Colecistectomia laparoscopicã în cursul sarcinii
M. Grigoriu, R. Palade, D. Vasile, C. GrigoriuCazuri clinice, no. 5, 2003
* Spitalul Universitar de Urgentã, Clinica Chirurgie I
* Clinica Chirurgie I
* Clinica Obstetricã-Ginecologie
* Clinica Chirurgie I
* Clinica Obstetricã-Ginecologie
Lucrarea aduce în discutie indicatiile colecistectomiei
laparoscopice la pacienta gravidã cu litiazã vezicularã
manifestã clinic prin colici biliare repetate sau complicatii acute (colecistitã
acutã, colecistopancreatitã acutã, etc).
Am considerat pe de altã parte cã este bine sã prezentãm problemele de tacticã si tehnicã chirurgicalã, aspectele ce tin de anestezie si monitorizarea materno-fetalã perioperatorie, care s-au ivit pe parcursul îngrijirii pacientelor si care constituie particularitãti de atitudine terapeuticã în astfel de situatii.
Material si Metodã
În experienta noastrã au fost înregistrate douã cazuri de colecistitã acutã litiazicã la femeia gravidã, care au fost operate laparoscopic.
Vîrsta pacientelor a fost de 26 si respectiv 30 de ani.
Ambele cazuri au fost internate pentru dureri în epigastru si hipocondrul drept, greturi, vãrsãturi, momente în cadrul unor episoade colicative dureroase intermitente, repetitive în ultimele trei luni.
De remarcat cã la una dintre paciente s-au consemnat antecedente patologice importante, atît pentru o eventualã viitoare interventie celios-copicã (apendicectomie urmatã de rezolvarea laparoscopicã a unui sindrom aderential postoperator), cît si din punct de vedere al riscului materno-fetal (stenozã mitralã, hepatitã viralã A).
Antecedentele fiziologice ale celor douã gravide nu au evidentiat elemente de interes particular.
Consultul obstetrical (clinic si echografic) a identificat în primul caz o sarcinã de 9-10 sãptãmîni în evolutie, iar în al doilea caz o sarcinã de 20-21 sãptãmîni, fãt viu, BCF prezente, placentã inseratã anterior.
La ambele gravide echografia abdominalã a evidentiat modificãri sugestive pentru diagnosticul de colecistitã acutã litiazicã : veziculã biliarã destinsã, cu peretii îngrosati, hiperechogeni, multipli calculi în interior.
Analizele de laborator au arãtat în amîndouã observatiile hiperleucocitozã secundarã procesului inflamator septic colecistic, precum si un grad de anemie prin hemodilutie, modificare fiziologicã specificã graviditãtii.
La gravida ce urmeazã sã fie operatã laparos-copic în sfera abdominalã si mai ales dacã sarcina a depãsit primul trimestru, probele functionale respiratorii sunt de mare importantã. Uterul gravid dislocã un volum apreciabil din cavitatea peritonealã, astfel încît componenta abdominalã a excursiilor respiratorii este mult diminuatã. Dacã la aceasta se adaugã si o afectiune cronicã cardiorespiratorie, asa cum a fost cazul celei de-a doua paciente, capacitatea respiratorie este serios afectatã. La pacienta cu sarcinã de 20 sãptãmîni s-a consemnat o reducere a VEMS cu 31%, în timp ce gravida cu stenozã mitralã prezenta o scãdere a ventilatiei maxime indirecte cu 57%. Aceste modificãri pot pune serioase probleme de ventilatie pe perioada interventiei laparoscopice, în special dacã tinem seama cã de aceasta depinde prevenirea hipercapniei, hipoxiei si tahicardiei fetale.
Antibioticoprofilaxia s-a efectuat în amîndouã cazurile, utilizînd Unasyn-ul, antibiotic permis pe timpul sarcinii, cu efect bactericid asupra majoritãtii germenilor implicati în mod obisnuit în infectiile biliare. S-au administrat doze de 3 grame cu 30 minute înaintea inductiei anesteziei generale. Postoperator, la intervale de 8 ore, au mai fost administrate alte douã doze de 1,5 grame de Unasyn.
Anestezia generalã cu intubatie orotrahealã a utilizat droguri fãrã efecte toxice sau teratogene asupra fãtului: Succinilcholina, Fentanyl, Atracurium.
Pe parcursul inductiei anestezice s-a avut permanent în vedere riscul aspiratiei de continut gastric în cãile respiratorii. Hiperprogesteronemia din sarcinã produce o inhibitie reversibilã a activitãtii contractile a musculaturii netede.
Astfel, reducerea tonusului sfincterului esofagian inferior, prelungirea accentuatã a timpului de golire gastricã, cresterea presiunii intra-abdominale se constituie în tot atîtea mecanisme prin care este favorizatã apritia unui sindrom Mendhelson la gravidã în timpul inductiei anestezice [1].
Monitorizarea materno-fetalã pe parcursul colecistectomiei laparoscopice a constituit un element extrem de important pentru prevenirea suferintei fetale intra si postoperatorii, pentru reducerea la maxim a riscului de avort sau nastere prematurã [2]. Parametrii functiilor vitale ai pacientei au fost urmãriti permanent cu ajutorul monitorului atasat aparatului de anestezie, la care s-a adãugat si monitorizarea gazelor respiratorii prin intermediul unui capnograf (PaO2, PaCO2, End Tidal CO2) [3].
La gravida cu sarcinã de 20 sãptãmîni, utilizînd un cardiotocograf extern s-au urmãrit permanent, din momentul inductiei anestezice, bãtãile cordului fetal în timp real, în corelatie cu activitatea contractilã a uterului. Cînd este necesar, o activitate contractilã ritmicã, exccesivã a uterului poate fi stopatã prin administrarea unui agonist ß - adrenergic (ritodrinã) sau sulfat de magnesiu intravenos [4].
Rezultate
Anestezia generalã si interventia laparoscopicã pot avea efecte nedorite asupra fãtului, atît imediat cît si ulterior pe parcursul dezvoltãrii sale intrauterine. Hipotensiunea, hipovolemia, anemia, hipoxemia, precum si exacerbarea tonusului simpatic, constituie principalele verigi fiziopatologice ce pot compromite serios transferul de oxigen si substante nutritive prin circulatia uteroplacentarã, esentiale în determinismul asfixiei fetale [5].
În cazul pacientei gravide, principalul dezavantaj al insuflatiei cu CO2 îl constituie riscul acidozei fetale. Modalitãtile prin care acest inconvenient poate fi evitat este oxigenarea adecvatã si mentinerea unei usoare / moderate hiperventilatii a pacientei pe parcursul interventiei, pozitia pacientei în anti Trendelenburg si rotatã lateral stînga, precum si limitarea presiunii de insuflatie [6]. În cursul celor douã colecistectomii laparoscopice efectuate de noi la pacientele gravide, s-a limitat presiunea de insuflatie la 8-10 mm Hg, fãrã inconveniente majore din punct de vedere al camerei de lucru si accesibilitãtii în spatiul subhepatic. Un alt aspect extrem de important este reducerea pe cît posibil a duratei interventiei, evident fãrã a face compromisuri de naturã tacticã sau tehnicã. Aceasta presupune ca astfel de cazuri sã fie operate de echipe cu experientã în chirurgia celioscopicã.
Una dintre problemele importante ale colecistectomiei laparoscopice în timpul sarcinii este riscul de lezare a uterului gravid în cursul anumitor manevre oarbe : insuflarea cu acul Verres si introducerea primului trocar. Pentru prevenirea unor astfel de accidente, se preconizeazã fie insuflatia în hipocondrul drept, fie poate mai bine, introducerea la vedere a primului trocar, în maniera Hasson, urmatã de insuflare prin lumenul trocarului [7].
Inspectia cavitãtii peritoneale a constituit primul timp al interventiei, ce a urmãrit aprecierea aspectului si dimensiunilor uterului gravid, modificãrile anatomopatologice ale veziculei biliare, inventarul celorlalte organe intraperitoneale, decelarea unor eventuale leziuni produse la introducerea acului Verres sau a primului trocar.
Disectia si cliparea ductului cistic nu au ridicat probleme tehnice deosebite, manevrele fiind usurate de absenta unuor remanieri inflamatorii severe la nivel infundibulo-cistic.
Disectia si cliparea arterei cistice au fost relativ facile. Identificarea si izolarea prin disectie a structurilor din triunghiul Calot au fost simtitor usurate de edemul tesutului conjunctiv lax.
A urmat decolarea bipolarã a colecistului. Un aspect particular întîlnit la ambele cazuri, a fost edemul marcat al tesutului conjunctiv lax din foseta cisticã. Retentia hidro-salinã la femeia gravidã poate atinge aproximativ 6-8 litri apã si 800 - 900 mEq de Na. Acest fenomen este datorat dezechilibrului dintre actiunea progesteronului, prostaglandinelor si dopaminei ca hormoni implicati în deperditia de sodiu si pe de altã parte cortizolul, estrogenii, prolactina, HPG cu efecte contrare [8].
Ca urmare a acestui fapt, disectia veziculei biliare nu a întîmpinat dificultãti, chiar dacã aceasta era sediul unui proces inflamator acut.
Manevrele de prehensiune, manipulare si disectie a colecistului s-au executat cu o acuratete maximã pentru a preveni spargerea accidentalã a veziculei biliare si deversarea bilei infectate în cavitatea peritonealã. Contaminarea septicã intraperitonealã constituie o spinã iritativã extrem de puternicã pentru uterul gravid, existînd posibilitatea aparitiei hipertoniei si chiar a contractiilor uterine.
Ca în orice altã colecistectomie laparoscopicã, s-a efectuat o atentã toaletã cu ser fiziologic cãldut a spatiilor supra si subhepatic, urmatã de un drenaj subhepatic cu tub de politen exteriorizat prin orificiul lateral de 5 mm din flancul drept.
Din punct de vedere anatomopatologic s-au remarcat: hiperemia si edemul parietal important, care au realizat o îngrosare evidentã a peretilor colecistului, vizibilã în special în regiunea sa fundicã. La examenul histopatologic al colecistului s-au constatat în zona intramuscularã:
- aspecte de adenozã cu glande tapetate de epiteliu cilindric, fãrã atipii nucleare;
- infiltrat limfocitar cu dispozitie nodularã.
- fragment litiazic inclavat in peretele colecistului.
În ambele cazuri, diagnosticul clinic preoperator de colecistitã acutã litiazicã a fost confirmat intraoperator: piocolecistitã acutã litiazicã în primul caz, colecistitã acutã litiazicã - hidrops vezicular, în cel de-al doilea caz.
Postoperator, la pacienta cu piocolecistitã, a fost continuatã antibioterapia parenteralã timp de trei zile cu Unasyin 1,5 gr la interval de 8 ore.
Pentru prevenirea accidentelor tromboembolice am recurs la administrarea de heparinã cu greutate molecularã micã de tipul Fraxiparinei 1 fiolã de 0,4 ml la 24 ore subcutanat, mobilizare si gimnasticã pasivã imediat postoperator.
Medicatia antispasticã (Papaverinã si Scobutil injectabil) a fost utilizatã la nevoie, cînd pacientele au resimtit tranzitor o crestere moderatã a tonusului uterin.
Discutii
Dupã sãptãmîna a 13-a de gestatie, majoritatea proceselor de organogenezã sunt încheiate, astfel încît riscul malformatiilor congenitale este minim. Între 13 si 23 sãptãmîni, uterul gravid este cel mai putin sensibil la stimulii indusi de actul chirurgical si anestezic, existînd un pericol mai redus de declansare a unui travaliu înainte de termen. De asemenea, dimensiunile uterului gravid nu sunt atît de mari încît sã jeneze mobilitatea instrumentelor sau sã reducã semnificativ spatiul de lucru subhepatic.
Dupã sãptãmîna a 24-a, sunt posibile trei complicatii majore:
· hipotensiunea în pozitia de decubit dorsal a gravidei, din cauza compresiei venei cave inferioare de cãtre uterul gravid. De aceea, pacientei i se va imprima si o pozitie de înclinare lateralã spre sînga, în scopul de a elibera vena cavã inferioarã de compresia exercitatã de uterul gravid [9].
· risc de întîrziere în dezvoltarea neuronalã
· declansarea unui travaliu înainte de termen
Problema momentului colecistectomiei în sarcinã este încã controversatã. Majoritatea autorilor considerã cã trimestrul al doilea este perioada cea mai propice tratamentului chirurgical, datoritã riscurilor minime de avort sau de nastere prematurã [10].
Perioperator s-a acordat o atentie deosebitã prevenirii accidentelor tromboembolice. Riscul acestor complicatii este semnificativ mai ridicat, deoarece la pacienta gravidã se regãsesc douã dintre componentele triadei Virchow: staza venoasã si hipercoagulabilitatea. Uterul gravid comprimã vena cavã inferioarã si mãreste de trei ori presiunea în sistemul venos profund al membrelor inferioare (de la 8 la 24 mm Hg). În acelasi timp, hiperestrogenemia determinã o crestere cu 30% a sintezei hepatice a fibrinogenului si a factorilor VII, VIII, IX, X. Pe de altã parte, activitatea fibrinoliticã este diminuatã pe parcursul trimestrelor doi si trei [11].
Evolutia postoperatorie a fost favorabilã, cu mobilizare la 12 ore dupã operatie, reluarea progresivã a alimentatiei din dimineata zilei urmãtoare, externare la trei, respectiv patru zile si extragerea firelor de suturã tegumentarã la o sãptãmînã dupã operatie. Consultul si echografia obstetricalã au fost repetate la 24 ore postoperator.
Dupã externare, ambele gravide au fost în continuare dispensarizate si urmãrite periodic de medicul specialist obstetrician.
Prima pacientã gravidã colecistectomizatã a nãscut la termen, pe cale vaginalã, un fãt viu, de 3400 grame, scor Apgar 10.
Cea de-a doua gravidã, la începutul lunii mai, intrase deja în sãptãmîna 37-a, avînd de asemenea pînã atunci, o evolutie normalã, fãrã probleme obstetricale.
Concluzii
Monitorizarea materno-fetlã perioperatorie trebuie axatã în primul rînd pe riscul de hipoxie fetalã, hipertonie uterinã, pericolul pneumoniei de aspitatie în momentul intubatiei si riscului tromboembolic postoperator.
Din punct de vedere al precautiilor tehnico-tactice, gravida va fi pozitionatã în anti-Trendelenburg si rotatã lateral stînga. In trimestrul al III -lea, insuflatia si insertia primului trocar este preferabil sã fie efectuate prin metoda Hasson. Presiunea de insuflatie trebuie limitatã la 8-10 mm Hg [12].
Comparativ cu operatia clasicã, avantajele colecistectomiei laparoscopice la pacienta gravidã sunt:
· inventar mult mai putin traumatizant pentru mamã si fãt în cazul unui abdomen acut de etiologie neprecizatã.
· mobilizare mai redusã a uterului
· scurtarea timpului operator si implicit a necesarului de droguri anestezice.
· mobilizare postoperatorie mult mai precoce, convalescentã scurtã
· absenta unei plãgi parietale postoperatorii insuficient cicatrizatã, cu rezistentã scãzutã, în perspectiva efortului sustinut ce îl va efectua parturienta în cursul expulziei.
· durerea postoperatorie mult diminuatã, cu risc mai mic de hipertonie uterinã.
La femeia gravidã, tratamentul chirurgical rãmîne în continuare rezervat cazurilor refractare la tratamentul conservator, cu episoade colicative repetate sau dacã survin complicatii acute ale litiazei veziculare.
Colecistectomia laparoscopicã este mai avantajoasã pentru mamã si fãt în comparatie cu interventia clasicã, în conditiile în care printr-o atentã monitorizare materno-fetalã riscul unor accidente obstetricale nu este semnificativ mai mare.
Bibliografie
1. STEINBROOK, R.A., BROOKS, D.C., DATTA, S. - Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy: review of anesthetic management, surgical conditions. Surgical Endoscopy, 1996; 10: 511-515
2. ABUABARA, S., GROSS, G., SIRINEK, K. - Laparoscopic cholecystectomy in pregnancy is safe for both mother and fetus, Jurnal of Gastrointestinal Surgery 1997; 1: 48-52
3. LANZAFAME, R.J. - Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy. Surgery, 1995 ; 118(4): 627-631
4. VISSER, B.C., GLASGOW, R.E., MULVINHILL, K.K. - Safety and timing of nonobstetric abdominal surgery in pregnancy. Digestive Surgery, 2001; 18(5) : 409-418
5. DARADKEH, S., SUMREIN, I., DAOUD, F., ZAIDIN, K., ABU-KHALAF, M., - Management of gallbladder stones during pregnancy: conservative treatment or laparoscopic surgery? Hepato-Gastroenterology, 1999, vol. 46, Nov-Dec : 3074-3076
6. WISHNER, J. D., ZOLAGHARI, D., WOHLGEMUTH, S. D., BAKER, J. W. - Laparoscopic cholecystectomy in pregnancy, Surgical Endoscopy, 1996; 10: 314-318
7. GOULDMAN, J. N., STICCA, R. P., RIPPON, M. B., ALBANY, J. K. - Laparos-copic cholecystectomy in pregnancy, American Jurnal of Surgery, 1998; 64(1) : 93-97
8. GRAHAM, G., BAXU, L., THARKAN, T. - Laparoscopic cholecystectomy in pregnancy - a case series and review of the literature. Obstet. Gynecol. Surv. , 1998; 53(9) :566-574
9. AMOS, J. D., SCHORR, S. J., NORMAN, P. F., POOLE, G. V. - Laparoscopic surgery during pregnancy, American Jurnal of Surgery, 1996; 171(4) : 435-437
10. GHUMANN, E., BARRY, M., GRACE, P.A. - Management of gallstones in pregnancy, Br. J. Surgery, 1997; 84(12) : 1646-1650
11. GLASGOW, R.E., VISSER, B.C., HARRIS, H.W., PATTI, M.G., MULVIHILL, S.J. - Changing management of gallstones during pregnancy, Surgical Endoscopy, 1998; 12(3): 241-246
12. HALPERN, N.B. - Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy: a review of published experiences and clinical considerations. Semin. Laparosc. Surg. 1998; 5(5) : 129-134
Am considerat pe de altã parte cã este bine sã prezentãm problemele de tacticã si tehnicã chirurgicalã, aspectele ce tin de anestezie si monitorizarea materno-fetalã perioperatorie, care s-au ivit pe parcursul îngrijirii pacientelor si care constituie particularitãti de atitudine terapeuticã în astfel de situatii.
Material si Metodã
În experienta noastrã au fost înregistrate douã cazuri de colecistitã acutã litiazicã la femeia gravidã, care au fost operate laparoscopic.
Vîrsta pacientelor a fost de 26 si respectiv 30 de ani.
Ambele cazuri au fost internate pentru dureri în epigastru si hipocondrul drept, greturi, vãrsãturi, momente în cadrul unor episoade colicative dureroase intermitente, repetitive în ultimele trei luni.
De remarcat cã la una dintre paciente s-au consemnat antecedente patologice importante, atît pentru o eventualã viitoare interventie celios-copicã (apendicectomie urmatã de rezolvarea laparoscopicã a unui sindrom aderential postoperator), cît si din punct de vedere al riscului materno-fetal (stenozã mitralã, hepatitã viralã A).
Antecedentele fiziologice ale celor douã gravide nu au evidentiat elemente de interes particular.
Consultul obstetrical (clinic si echografic) a identificat în primul caz o sarcinã de 9-10 sãptãmîni în evolutie, iar în al doilea caz o sarcinã de 20-21 sãptãmîni, fãt viu, BCF prezente, placentã inseratã anterior.
La ambele gravide echografia abdominalã a evidentiat modificãri sugestive pentru diagnosticul de colecistitã acutã litiazicã : veziculã biliarã destinsã, cu peretii îngrosati, hiperechogeni, multipli calculi în interior.
Analizele de laborator au arãtat în amîndouã observatiile hiperleucocitozã secundarã procesului inflamator septic colecistic, precum si un grad de anemie prin hemodilutie, modificare fiziologicã specificã graviditãtii.
La gravida ce urmeazã sã fie operatã laparos-copic în sfera abdominalã si mai ales dacã sarcina a depãsit primul trimestru, probele functionale respiratorii sunt de mare importantã. Uterul gravid dislocã un volum apreciabil din cavitatea peritonealã, astfel încît componenta abdominalã a excursiilor respiratorii este mult diminuatã. Dacã la aceasta se adaugã si o afectiune cronicã cardiorespiratorie, asa cum a fost cazul celei de-a doua paciente, capacitatea respiratorie este serios afectatã. La pacienta cu sarcinã de 20 sãptãmîni s-a consemnat o reducere a VEMS cu 31%, în timp ce gravida cu stenozã mitralã prezenta o scãdere a ventilatiei maxime indirecte cu 57%. Aceste modificãri pot pune serioase probleme de ventilatie pe perioada interventiei laparoscopice, în special dacã tinem seama cã de aceasta depinde prevenirea hipercapniei, hipoxiei si tahicardiei fetale.
Antibioticoprofilaxia s-a efectuat în amîndouã cazurile, utilizînd Unasyn-ul, antibiotic permis pe timpul sarcinii, cu efect bactericid asupra majoritãtii germenilor implicati în mod obisnuit în infectiile biliare. S-au administrat doze de 3 grame cu 30 minute înaintea inductiei anesteziei generale. Postoperator, la intervale de 8 ore, au mai fost administrate alte douã doze de 1,5 grame de Unasyn.
Anestezia generalã cu intubatie orotrahealã a utilizat droguri fãrã efecte toxice sau teratogene asupra fãtului: Succinilcholina, Fentanyl, Atracurium.
Pe parcursul inductiei anestezice s-a avut permanent în vedere riscul aspiratiei de continut gastric în cãile respiratorii. Hiperprogesteronemia din sarcinã produce o inhibitie reversibilã a activitãtii contractile a musculaturii netede.
Astfel, reducerea tonusului sfincterului esofagian inferior, prelungirea accentuatã a timpului de golire gastricã, cresterea presiunii intra-abdominale se constituie în tot atîtea mecanisme prin care este favorizatã apritia unui sindrom Mendhelson la gravidã în timpul inductiei anestezice [1].
Monitorizarea materno-fetalã pe parcursul colecistectomiei laparoscopice a constituit un element extrem de important pentru prevenirea suferintei fetale intra si postoperatorii, pentru reducerea la maxim a riscului de avort sau nastere prematurã [2]. Parametrii functiilor vitale ai pacientei au fost urmãriti permanent cu ajutorul monitorului atasat aparatului de anestezie, la care s-a adãugat si monitorizarea gazelor respiratorii prin intermediul unui capnograf (PaO2, PaCO2, End Tidal CO2) [3].
La gravida cu sarcinã de 20 sãptãmîni, utilizînd un cardiotocograf extern s-au urmãrit permanent, din momentul inductiei anestezice, bãtãile cordului fetal în timp real, în corelatie cu activitatea contractilã a uterului. Cînd este necesar, o activitate contractilã ritmicã, exccesivã a uterului poate fi stopatã prin administrarea unui agonist ß - adrenergic (ritodrinã) sau sulfat de magnesiu intravenos [4].
Rezultate
Anestezia generalã si interventia laparoscopicã pot avea efecte nedorite asupra fãtului, atît imediat cît si ulterior pe parcursul dezvoltãrii sale intrauterine. Hipotensiunea, hipovolemia, anemia, hipoxemia, precum si exacerbarea tonusului simpatic, constituie principalele verigi fiziopatologice ce pot compromite serios transferul de oxigen si substante nutritive prin circulatia uteroplacentarã, esentiale în determinismul asfixiei fetale [5].
În cazul pacientei gravide, principalul dezavantaj al insuflatiei cu CO2 îl constituie riscul acidozei fetale. Modalitãtile prin care acest inconvenient poate fi evitat este oxigenarea adecvatã si mentinerea unei usoare / moderate hiperventilatii a pacientei pe parcursul interventiei, pozitia pacientei în anti Trendelenburg si rotatã lateral stînga, precum si limitarea presiunii de insuflatie [6]. În cursul celor douã colecistectomii laparoscopice efectuate de noi la pacientele gravide, s-a limitat presiunea de insuflatie la 8-10 mm Hg, fãrã inconveniente majore din punct de vedere al camerei de lucru si accesibilitãtii în spatiul subhepatic. Un alt aspect extrem de important este reducerea pe cît posibil a duratei interventiei, evident fãrã a face compromisuri de naturã tacticã sau tehnicã. Aceasta presupune ca astfel de cazuri sã fie operate de echipe cu experientã în chirurgia celioscopicã.
Una dintre problemele importante ale colecistectomiei laparoscopice în timpul sarcinii este riscul de lezare a uterului gravid în cursul anumitor manevre oarbe : insuflarea cu acul Verres si introducerea primului trocar. Pentru prevenirea unor astfel de accidente, se preconizeazã fie insuflatia în hipocondrul drept, fie poate mai bine, introducerea la vedere a primului trocar, în maniera Hasson, urmatã de insuflare prin lumenul trocarului [7].
Inspectia cavitãtii peritoneale a constituit primul timp al interventiei, ce a urmãrit aprecierea aspectului si dimensiunilor uterului gravid, modificãrile anatomopatologice ale veziculei biliare, inventarul celorlalte organe intraperitoneale, decelarea unor eventuale leziuni produse la introducerea acului Verres sau a primului trocar.
Disectia si cliparea ductului cistic nu au ridicat probleme tehnice deosebite, manevrele fiind usurate de absenta unuor remanieri inflamatorii severe la nivel infundibulo-cistic.
Disectia si cliparea arterei cistice au fost relativ facile. Identificarea si izolarea prin disectie a structurilor din triunghiul Calot au fost simtitor usurate de edemul tesutului conjunctiv lax.
A urmat decolarea bipolarã a colecistului. Un aspect particular întîlnit la ambele cazuri, a fost edemul marcat al tesutului conjunctiv lax din foseta cisticã. Retentia hidro-salinã la femeia gravidã poate atinge aproximativ 6-8 litri apã si 800 - 900 mEq de Na. Acest fenomen este datorat dezechilibrului dintre actiunea progesteronului, prostaglandinelor si dopaminei ca hormoni implicati în deperditia de sodiu si pe de altã parte cortizolul, estrogenii, prolactina, HPG cu efecte contrare [8].
Ca urmare a acestui fapt, disectia veziculei biliare nu a întîmpinat dificultãti, chiar dacã aceasta era sediul unui proces inflamator acut.
Manevrele de prehensiune, manipulare si disectie a colecistului s-au executat cu o acuratete maximã pentru a preveni spargerea accidentalã a veziculei biliare si deversarea bilei infectate în cavitatea peritonealã. Contaminarea septicã intraperitonealã constituie o spinã iritativã extrem de puternicã pentru uterul gravid, existînd posibilitatea aparitiei hipertoniei si chiar a contractiilor uterine.
Ca în orice altã colecistectomie laparoscopicã, s-a efectuat o atentã toaletã cu ser fiziologic cãldut a spatiilor supra si subhepatic, urmatã de un drenaj subhepatic cu tub de politen exteriorizat prin orificiul lateral de 5 mm din flancul drept.
Din punct de vedere anatomopatologic s-au remarcat: hiperemia si edemul parietal important, care au realizat o îngrosare evidentã a peretilor colecistului, vizibilã în special în regiunea sa fundicã. La examenul histopatologic al colecistului s-au constatat în zona intramuscularã:
- aspecte de adenozã cu glande tapetate de epiteliu cilindric, fãrã atipii nucleare;
- infiltrat limfocitar cu dispozitie nodularã.
- fragment litiazic inclavat in peretele colecistului.
În ambele cazuri, diagnosticul clinic preoperator de colecistitã acutã litiazicã a fost confirmat intraoperator: piocolecistitã acutã litiazicã în primul caz, colecistitã acutã litiazicã - hidrops vezicular, în cel de-al doilea caz.
Postoperator, la pacienta cu piocolecistitã, a fost continuatã antibioterapia parenteralã timp de trei zile cu Unasyin 1,5 gr la interval de 8 ore.
Pentru prevenirea accidentelor tromboembolice am recurs la administrarea de heparinã cu greutate molecularã micã de tipul Fraxiparinei 1 fiolã de 0,4 ml la 24 ore subcutanat, mobilizare si gimnasticã pasivã imediat postoperator.
Medicatia antispasticã (Papaverinã si Scobutil injectabil) a fost utilizatã la nevoie, cînd pacientele au resimtit tranzitor o crestere moderatã a tonusului uterin.
Discutii
Dupã sãptãmîna a 13-a de gestatie, majoritatea proceselor de organogenezã sunt încheiate, astfel încît riscul malformatiilor congenitale este minim. Între 13 si 23 sãptãmîni, uterul gravid este cel mai putin sensibil la stimulii indusi de actul chirurgical si anestezic, existînd un pericol mai redus de declansare a unui travaliu înainte de termen. De asemenea, dimensiunile uterului gravid nu sunt atît de mari încît sã jeneze mobilitatea instrumentelor sau sã reducã semnificativ spatiul de lucru subhepatic.
Dupã sãptãmîna a 24-a, sunt posibile trei complicatii majore:
· hipotensiunea în pozitia de decubit dorsal a gravidei, din cauza compresiei venei cave inferioare de cãtre uterul gravid. De aceea, pacientei i se va imprima si o pozitie de înclinare lateralã spre sînga, în scopul de a elibera vena cavã inferioarã de compresia exercitatã de uterul gravid [9].
· risc de întîrziere în dezvoltarea neuronalã
· declansarea unui travaliu înainte de termen
Problema momentului colecistectomiei în sarcinã este încã controversatã. Majoritatea autorilor considerã cã trimestrul al doilea este perioada cea mai propice tratamentului chirurgical, datoritã riscurilor minime de avort sau de nastere prematurã [10].
Perioperator s-a acordat o atentie deosebitã prevenirii accidentelor tromboembolice. Riscul acestor complicatii este semnificativ mai ridicat, deoarece la pacienta gravidã se regãsesc douã dintre componentele triadei Virchow: staza venoasã si hipercoagulabilitatea. Uterul gravid comprimã vena cavã inferioarã si mãreste de trei ori presiunea în sistemul venos profund al membrelor inferioare (de la 8 la 24 mm Hg). În acelasi timp, hiperestrogenemia determinã o crestere cu 30% a sintezei hepatice a fibrinogenului si a factorilor VII, VIII, IX, X. Pe de altã parte, activitatea fibrinoliticã este diminuatã pe parcursul trimestrelor doi si trei [11].
Evolutia postoperatorie a fost favorabilã, cu mobilizare la 12 ore dupã operatie, reluarea progresivã a alimentatiei din dimineata zilei urmãtoare, externare la trei, respectiv patru zile si extragerea firelor de suturã tegumentarã la o sãptãmînã dupã operatie. Consultul si echografia obstetricalã au fost repetate la 24 ore postoperator.
Dupã externare, ambele gravide au fost în continuare dispensarizate si urmãrite periodic de medicul specialist obstetrician.
Prima pacientã gravidã colecistectomizatã a nãscut la termen, pe cale vaginalã, un fãt viu, de 3400 grame, scor Apgar 10.
Cea de-a doua gravidã, la începutul lunii mai, intrase deja în sãptãmîna 37-a, avînd de asemenea pînã atunci, o evolutie normalã, fãrã probleme obstetricale.
Concluzii
Monitorizarea materno-fetlã perioperatorie trebuie axatã în primul rînd pe riscul de hipoxie fetalã, hipertonie uterinã, pericolul pneumoniei de aspitatie în momentul intubatiei si riscului tromboembolic postoperator.
Din punct de vedere al precautiilor tehnico-tactice, gravida va fi pozitionatã în anti-Trendelenburg si rotatã lateral stînga. In trimestrul al III -lea, insuflatia si insertia primului trocar este preferabil sã fie efectuate prin metoda Hasson. Presiunea de insuflatie trebuie limitatã la 8-10 mm Hg [12].
Comparativ cu operatia clasicã, avantajele colecistectomiei laparoscopice la pacienta gravidã sunt:
· inventar mult mai putin traumatizant pentru mamã si fãt în cazul unui abdomen acut de etiologie neprecizatã.
· mobilizare mai redusã a uterului
· scurtarea timpului operator si implicit a necesarului de droguri anestezice.
· mobilizare postoperatorie mult mai precoce, convalescentã scurtã
· absenta unei plãgi parietale postoperatorii insuficient cicatrizatã, cu rezistentã scãzutã, în perspectiva efortului sustinut ce îl va efectua parturienta în cursul expulziei.
· durerea postoperatorie mult diminuatã, cu risc mai mic de hipertonie uterinã.
La femeia gravidã, tratamentul chirurgical rãmîne în continuare rezervat cazurilor refractare la tratamentul conservator, cu episoade colicative repetate sau dacã survin complicatii acute ale litiazei veziculare.
Colecistectomia laparoscopicã este mai avantajoasã pentru mamã si fãt în comparatie cu interventia clasicã, în conditiile în care printr-o atentã monitorizare materno-fetalã riscul unor accidente obstetricale nu este semnificativ mai mare.
Bibliografie
1. STEINBROOK, R.A., BROOKS, D.C., DATTA, S. - Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy: review of anesthetic management, surgical conditions. Surgical Endoscopy, 1996; 10: 511-515
2. ABUABARA, S., GROSS, G., SIRINEK, K. - Laparoscopic cholecystectomy in pregnancy is safe for both mother and fetus, Jurnal of Gastrointestinal Surgery 1997; 1: 48-52
3. LANZAFAME, R.J. - Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy. Surgery, 1995 ; 118(4): 627-631
4. VISSER, B.C., GLASGOW, R.E., MULVINHILL, K.K. - Safety and timing of nonobstetric abdominal surgery in pregnancy. Digestive Surgery, 2001; 18(5) : 409-418
5. DARADKEH, S., SUMREIN, I., DAOUD, F., ZAIDIN, K., ABU-KHALAF, M., - Management of gallbladder stones during pregnancy: conservative treatment or laparoscopic surgery? Hepato-Gastroenterology, 1999, vol. 46, Nov-Dec : 3074-3076
6. WISHNER, J. D., ZOLAGHARI, D., WOHLGEMUTH, S. D., BAKER, J. W. - Laparoscopic cholecystectomy in pregnancy, Surgical Endoscopy, 1996; 10: 314-318
7. GOULDMAN, J. N., STICCA, R. P., RIPPON, M. B., ALBANY, J. K. - Laparos-copic cholecystectomy in pregnancy, American Jurnal of Surgery, 1998; 64(1) : 93-97
8. GRAHAM, G., BAXU, L., THARKAN, T. - Laparoscopic cholecystectomy in pregnancy - a case series and review of the literature. Obstet. Gynecol. Surv. , 1998; 53(9) :566-574
9. AMOS, J. D., SCHORR, S. J., NORMAN, P. F., POOLE, G. V. - Laparoscopic surgery during pregnancy, American Jurnal of Surgery, 1996; 171(4) : 435-437
10. GHUMANN, E., BARRY, M., GRACE, P.A. - Management of gallstones in pregnancy, Br. J. Surgery, 1997; 84(12) : 1646-1650
11. GLASGOW, R.E., VISSER, B.C., HARRIS, H.W., PATTI, M.G., MULVIHILL, S.J. - Changing management of gallstones during pregnancy, Surgical Endoscopy, 1998; 12(3): 241-246
12. HALPERN, N.B. - Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy: a review of published experiences and clinical considerations. Semin. Laparosc. Surg. 1998; 5(5) : 129-134