Colangioscopia peroralã

Introducere
Colangioscopia endoscopicã retrogradã sau colangioscopia peroralã este metoda prin care se exploreazã in viziune directã, pe cale endoscopicã digestivã superioarã, endoscopic retrograd, cãile biliare extrahepatice si intrahepatice. Introducerea colangioscopului in lumenul cãii biliare principale se face retrograd, transpapilar, cu sau fãrã papilosfincterotomie efectuatã premergãtor explorãrii (1). Introducerea la inceputul deceniului al saptelea al secolului trecut a colangiografiei endoscopice retrograde (CER) si a papilosfincterotomiei endoscopice a revolutionat metodele de diagnostic si tatament ale afectiunilor cãilor biliare extra si intrahepatice. Calea biliarã principalã (CBP) a devenit segmentul cel mai accesibil si cel mai explorat prin aceste metode, determinand dezvoltarea rapidã a tehnologiilor de productie a instrumentarului si accesoriilor destinate explorãrii si terapiei endoscopice ale acestui segment al arborelui biliar. Totusi, uneori, interpretarea imaginilor radiologice obtinute era dificilã, diferentierea clarã intre unele defecte de umplere sau stricturi nefiind posibilã (1). Colangioscopia (coledocoscopia) flexibilã intraoperatorie (2) si percutanã ofereau deja imagini directe ale lumenului CBP de la acestea panã la a cateteriza cu un colangioscop CBP transpapilar pe cale endoscopicã nemaifiind decat un pas: producerea de cãtre industria specializatã in miniendoscoape a unui colangioscop care putea fi dirijat endoscopic retrograd, transpapilar, in CBP. Prima colangioscopie peroralã in sistem "mother and baby" a fost raportatã de Nakajima si col. in anul 1976 (1). El a modificat un duodenoscop ("mother-scopul") prin lãrgirea canalului de lucru la 2,8 mm prin care a introdus un minifibroscop cu diametru de 2,3 mm ("baby-scopul") pe care l-a dirijat sub control endoscopic, prin tehnica canulãrii CER, in lumenul CBP. Posibilitãtile de explorare a CBP cu acest sistem endoscopic a fost mult timp descurajante pentru endoscopisti datoritã problemelor tehnice ale colangioscoapelor din prima generatie, care erau extrem de fragile, greu de manuit, foarte scumpe si cu rezolutie opticã redusã. Au fost efectuate (si comunicate) colangioscopii perorale directe cu un singur miniendoscop (endoscop pediatric cu diametrul de 7-8 mm) cu papilosfincterotomie efectuatã in prealabil (3, 4). Prima colangioscopie peroralã directã a fost comunicatã de Takekoshi si Takagi in 1977 (1). Colangioscopia peroralã directã a fost mentinutã si a avut adepti care au perfectionat aparatura incã 10-12 ani, fiind fabricate colangioscoape cu unghi oblic de vedere pentru a ameliora rata de succes a canulãrii papilei,care cu aceastã metodã nu depãsea totusi 50% (1, 3). Progresul tehnologic din ultimul deceniu a permis producerea de colangioscoape din categoria "fine-caliber flexible scopes" (miniscoape) prevãzute si cu canal de lucru, destinate colangioscopiei in sistem "mother & baby", care au surmontat partial dezavantajele acestui sistem, impunandu-l ca medodã de electie pentru efectuarea colangioscopiei perorale (1, 5). Obiectivele colangiscopiei perorale sunt in legãturã directã cu obiectivele celorlalte metode imagistice de explorare a CBP fiind folositã in prezent ca metodã complementarã asociatã ultrasonografiei, CER, colangiografiei percutanate transhepatice, tomografiei computerizate, rezonantei magnetice nucleare sau colangiografiei prin rezonantã magneticã nuclearã. Vizualizarea directã a lumenului CBP si a continutului acesteia poate conduce la recunoasterea si diagnosticarea cu precizie a tipului de patologie care este mai greu de stabilit prin mijloacele imagistice indirecte, care necesitã interpretare. Totodatã, se pot recolta biopsii sub control direct, endoscopic si se pot efectua manevre terapeutice de dezobstructie sau repermeabilizare a CBP (extragere de calculi cu sonda cu cosulet sau balon, litotripsie electrohidraulicã sau laser, foraj tumoral cu laser).

Indicatiile colangioscopiei perorale Indicatiile si rolul colangioscopiei perorale sunt in prezent in evaluare. Metoda este utilizatã in cateva centre din lume cel mai frecvent pentru a recolta biopsii din formatiunile ocluzive inlocuitoare de spatiu sau stenozante ale CBP, pentru extragerea de calculi intrahepatici sau paraziti biliari. În prezent, in mod sintetic, indicatiile colangioscopiei perorale sunt urmãtoarele (1, 5, 6): - defecte de umplere nespecifice ale CBP identificate prin alte explorãri imagistice. - stenozã biliarã de cauzã obscurã. - parazitoze cu colestazã. - tratamentul litiazei "dificile" a CBP (fig. 1) - tratamentul paliativ al stenozelor maligne ale CBP. Imaginile radiologice obtinute prin colangio-grafie pot avea caracter nespecific, putand conduce la interpretãri eronate. Unele tumori cu dezvoltare intraductalã pot fi confundate cu calculi voluminosi, iar pentru unele stenoze ale CBP nu se poate stabili cu certitudine caracterul benign sau malign al leziunii (1).

Figura 1

Prelevarea de biopsii prin colangioscopie peroralã poate stabili diagnosticul de certitudine al acestor leziuni. Colangioscopia peroralã s-a dovedit a fi o metodã eficientã pentru rezolvarea cazurilor de litiazã a CBP dificil sau imposibil de extras prin CER. În asociere cu metodele de litotripsie internã (electrohidraulicã sau laser) a avut o ratã de succes a dezobstructiei CBP de 85-97% (1, 5, 7, 8, 9). Paraziti precum Fasciola hepatica si Ascaris lumbricoides se pot cantona la nivelul CBP producand prin obstructie colestazã, icter, angiocolitã, litiazã, sau pancreatitã. În zonele endemice (Asia de S-E) au fost raportate cazuri de rezolvare a obstructiei CBP prin extragerea parazitilor prin colangioscopie peroralã (1). Pentru tratamentul paliativ al tumorilor CBP colangiscopia peroralã se foloseste in asociere cu laserul pentru repermeabilizarea prin foraj tumoral a lumenului ductal (1, 5).
Contraindicatii
Contraindicatiile specifice ale metodei sunt legate de deficientele factorilor tehnici de dotare si de antrenament a echipei de endoscopisti. Practic dacã au fost respectate contraindicatiile efectuãrii unei explorãri digestive superioare care poate depãsi 20-30 de minute, ale CER si ale papilosfincterotomiei endoscopice procedura pote fi aplicatã fãrã alte contraindicatii.
Pregãtirea
Pregãtirea pacientului este comunã cu cea pentru CER atat din punct de vedere al repausului digestiv alimentar cat si al sedãrii. Explorarea poate fi fãcutã cu pacientul venit din ambulator. Supravegherea timp de 24-48 de ore postexplorare este necesarã pentru a detecta precoce complica-tiile septice care pot fi o consecintã a explorãrii endoscopice a CBP, a complicatiilor CER si ale papilosfincterotomiei premergãtoare efectuãrii colangiosco- piei. Fiind o metodã invazivã pacientul trebuie informat despre modul de efectuare a explorãrii, obiectivul, avantajele si dezavantajele metodei (1).
Aparaturã si instrumentar
Colangiscopia peroralã se efectueazã in spatiul destinat si dotat corespunzãtor explorãrii CER. Sunt necesare o masã radiotransparentã reglabilã in plan vertical si orizontal, un aparat de radio-logie cu monitor pentru fluoro- scopie, aparaturã pentru inregistrarea si stocarea imaginilor video. Duodenoscopul cu vedere lateralã (fig. 2) este identic cu cel pentru efectuarea CER, dar trebuie sã fie prevãzut cu un canal de lucru suficient de larg care sã permitã introducerea colangioscopului (fig. 3) si exteriorizarea acestuia prin orificiul distal al aparatului. Cele douã endoscoape astfel asamblate alcãtuiesc sistemul "mother & baby" (fig. 4).

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Colangioscopul apartíne categoriei miniscoapelor, generatia actualã avand diametrul extern de 2.0-3,5 mm si canal de lucru cu diametrul de 0,72-1,7 mm. Segmentul terminal al aparatului poate fi angulat de la nivelul unitãtii de control (segmentul proximal al endoscopului) in douã directii panã la unghiuri de 1600. Transmiterea luminii si a imaginilor se face pe calea fibrelor optice, iar captarea si redarea imaginii se face prin videoendosco- pie indirectã. Sistemul complet mai trebuie sã cuprindã minicamerã video care se cupleazã la ocularul colangioscopului, unitatea de procesare video a camerei video, unitate de aspiratie, irigatie si sursã de luminã, monitor video. Monitorul video poate fi propriu sistemului colangioscopic sau comun cu cel al duodenos-copului, dacã acesta are capacitatea de a reda simultan imagini din douã surse (split). Trusa de instrumentar proprie colangioscopului trebuie sã cuprindã pense de biopsie, sonde extractoare de calculi cu cosulet sau balon, sonde cu perie pentru recoltare citologicã, fibre laser si sonde pentru litotripsie electrohidraulicã. O nouã generatie de minien -doscoape este in curs de evaluare (1, 5). Unele au diametrul extern cuprins intre 0,5 si 0,8 mm care permite efectuarea colangiscopiei farã a fi necesarã papilosfincterotomia, dar nu au canal de lucru. Sunt deasemenea in curs de evaluare videominiendoscoape cu diametrul de 2,1mm dotate cu minicamere CCD la nivelul segmentului distal care preiau imginea direct, eliminand interpozitia de fibre optice (videoendoscopie directã).

Tehnica efectuãrii colangioscopiei perorale Colangiscopia peroralã este asociatã colangio-grafiei endoscopice retrograde si de regulã urmeazã acesteia in timpul aceleiasi explorãri endoscopice. Pentru a putea afi efectuatã este necesarã o echipã formatã din doi endoscopisti experimentati si a douã sau trei cadre medii antrenate in tehnicile CER. Dupã efectuarea CER care este necesarã evaluãrii din punct de vedere morfologic si a patologiei existente la nivelul CBP, colangioscopia trebuie precedatã de efectuarea unei papilosfincterotomii. Majoritatea colangioscoapelor folosite in prezent nu pot fi introduse in CBP printr-o papilã Vater normalã. Pasajul transpapilar fãrã papilosfincterotomie poate reusi in 97% din cazuri doar cu miniscoape cu diametrul extern sub 2 mm (1). Un alt avantaj al acestora este cã explorarea pote fi fãcutã de un singur endoscopist. Timpul duodenoscopic si pozitionarea duodenoscopului in fata papilei sunt identice cu cele ale CER. Este la fel de important ca si la CER ca bolnavul sã fi bine sedat si duodenul sã fie mentinut akinetic prin administrarea de Scobutil sau Glucagon.

Figura 5

Figura 6

Figura 7

Figura 8

Figura 9

Dupã pozitionarea duodenoscopului al doilea endoscopist se plaseazã la dreapta endoscopistului care manevreazã duodenoscopul, preia colangioscopul, predã segmentul distal al aparatului duodenoscopistului care-l introduce in canalul de lucru al duodenoscopului. Exteriorizarea colangioscopului prin segmentul distal al duodenscopului aflat in pozitie de canulare poate fi dificilã si periculoasã pentru integritatea ambelor aparate, motiv pentru care este recomandabil sã se deflecteze segmentul distal al duodenoscopului panã la exteriorizarea colangioscopului, apoi fiind repozitionat in fata papilei. Duodenoscopistul orienteazã colangioscopul prin manevrarea elevatorului spre papilã in axul CBP si il avanseazã prin impingere in canalul de lucru ca pe o canulã de colangiografie (fig. 5), iar cel de al doilea endoscopist manevreazã segmentul distal al colangioscopului prin actionarea manetei de la nivelul unitãtii de comandã a colangioscopului, urmãrind aparitia pe ecranul monitorului a lumenului CBP (fig. 6, fig. 7, fig. 8) si continuã manevrarea aparatului in acelasi mod mentinand directia in axul lumenului CBP.
Avansarea retrogradã in lumen o efectueazã duodenoscopistul prin impingerea in canalul de lucru al duodenoscopului a colangioscopului, prin actionarea elevatorului si miscãri fine de retragere a duodenoscopului. Rezultatele manevrei se pot verifica prin fluoroscopie (fig. 9). Rolul celui de al doilea endoscopist este de a asigura mentinerea obiectivului colangioscopului in axul de vizibilitate pentru a nu se impacta in peretele ductal si de a efectua manevrele instrumentare intraductale (recoltare de biopsii, manevrarea sondelor extractoare de calculi, litotripsie, foraj tumoral, injectare de substantã de contrast) pe cale colangioscopicã. Explorarea si manevrele asociate intralumenale se efectueazã cu irigatie continuã asiguratã de sistemul de irigare prin canalul de lucru al colangioscopului. Este obligatorie continuarea explorãrii si in teritoriul intrahepatic al cãilor biliare panã la nivelul cãilor biliare intrahepatice de ordinul doi sau trei, sau atat cat permit performantele constructive ale colangioscopului. La final, mai intai se retrge colangioscopul in sens invers manevrelor de introducere in CBP si apoi din canalul de lucru al duodenoscopului. Este important ca explorarea sã fie fãcutã sub protectie antibioticã ad- ministratã parenteral pacientului la inceputul explorãrii si toatã aparatura si instrumentarul sã fie sterile sau desinfectate. Manevrarea colangioscopului
trebuie fãcutã cu multã grijã pentru cã toate tipurile de astfel de mini- scoape utilizate in prezent sunt foarte fragile.
Accidente, incidente
Nu au fost raportate accidente specifice colangioscopiei endoscopice retrograde. Executia corectã si dotarea corespunzãtoare exclude posibilitatea inregistrãrii unui astfel de eveniment.
Accidentele pot apãrea cand se asociazã manevre teraputice intraductale(biopsii, litotripsii, foraje tumorale) sub forma hemoragiilor intralumenale sau a perforatiilor peretelui CBP. Pot apãrea incidente, care sunt minore si pot fi depãsite prin corectarea tehnicii de efectuare a explorãrii. Cel mai frecvent incident este impactarea in peretele CBP a obiectivului aparatului datoritã manevrãrii improprii a colangioscopului, nesicronizãrii intre duodenoscopist si colangioscopist, sau irigãrii insuficiente. Tot ca incident poate fi consideratã si impingerea unui calcul de dimensiuni reduse in cãile biliare intrahepatice datoritã irigãrii continue cu presiune mare. Calculul poate fi recuperat prin continuarea irigãrii, dar cu presiune mai micã alternatã cu manevre de extragere a colangioscopu-lui si aspiratie.
Complicatiile colangiscopiei perorale sunt considerate a fi de fapt mai mult complicatiile CER si ale papilosfincterotomiei. Nu sunt descrise ca specifice si datorate acestei metode de explorare pancreatita acutã, sau accidente hemoragice.
Sepsisul local si sistemic legat de explorarea colangioscopicã peroralã este semnalat in lucrãrile de specialite sub formã de frisoane si febrã in 1% din cazuri (1), bacteriemie ocultã, in 15% din cazuri, 6% dezvoltand in final angiocolitã acutã (1).
Limitele metodei
Fragmentele biopsice prelevate prin aceastã metodã sunt de dimensiuni foarte reduse si nu sunt suficient de profunde pentru biopsiile din tumorile cu dezvoltare subepitelialã si ascendentã spre canalele biliare intrahepatice. Asocierea periajului biopsiei cu pensa poate ameliora semnificativ rezultatele diagnostice in asfel de cazuri (de la 10% pentru biosia simplã la 50% la cea la care s-a asociat periajul (1)]. Procedura este consumatoare de timp, scumpã si necesitã colaborarea a doi endoscopisti.
Anumite situatii anatomice si patologice pot impiedica efectuarea colangioscopiei perorale. Aceste situatii limitative pot fi: antecedente chirurgicale biliare si gastrice, stricturi ale CBP, tumori cu grad mare de stenozã care nu permit angajarea aparatului intraductal. În aceste situatii se recomandã asocierea colangioscopiei percutanate. Colangioscopia peroralã trebuie efectuatã in unitãti de endoscopie echipate cu instrumente si aparaturã modernã unde existã personal antrenat si experimentat in aplicarea acestei metode.
Fezabilitate, fiabilitate
Colangiscopia peroralã este tehnic fezabilã in marea majoritate a cazurilor. Datoritã si tuatiilor limitative descrise mai sus J.F. Riemann (1; 5) pe un lot de 255 de cazuri semnaleazã o ratã de esecuri de 15%. În afara situatiilor limitative toti autorii raporteazã rate de succes de 98-100%. Din punct de vedere al fiabilitãtii, in sta- diul actual, din cauza numãrului mic de observatii publicate, nu se pot face aprecieri statistice. J.F. Riemann foloseste colangioscopia peroralã pentru ameliorarea diagnosticului tumorilor localizate la nivelul CBP si comunicã obtinerea unor elemente noi de diagnostic in 67,5% din cazurile in care defectele de umplere evidentiate prin CER au fost neconcludente. I. Siddique si col. pentru aceeasi situatie, la 61 de colangioscopii perorale efectuate in 59 % din cazuri confirmã diagnosticul de tumorã a CBP si in 29,5% din cazuri obtine elemente noi de diagnostic (1). Si din lucrãrile altor autori se desprinde concluzia cã metoda este utilizatã in prezent in scop diagnostic pentru elucidarea cauzelor defectelor de umplere sau a stenozelor evidentiate prin CER dar dificil de interpretat (tabelul 1).

Tabelul 1 - [preluat si modif. (1)]
Autor	CER: defect de umplere	Rezultatele colangioscopiei perorale
Sander & Poesl	10	6 litiaza
		3 carcinoame
		1 biopsie negativa
Soda & col.	5	3 litiaza
		1 compresie extrinseca
		1 fara leziuni
Soda & col.	17	11 litiaza
		1 tumora
		4 compresie externa
		1 esec

În cazuistica personalã in perioada 2001-2002 am efectuat sase colangioscopii perorale pentru diagnosticarea unor defecte de umplere constatate la CER. Am identificat cinci litiaze ale CBP, dintre care trei au fost reziduale postoperatorii si un caz fãrã modificãri patologice. Toate cele cinci litiaze ale CBP au fost tratate pe cale colangioscopicã peroralã prin extragerea calculilor cu sonda cu cosulet. Evolutia bolnavilor postprocedurã a fost favorabilã, fãrã complicatii.

Concluzii
Colangiscopia peroralã reprezintã in prezent o explorare complementarã foarte valoroasã asociatã CER (1, 5, 10). Clarificã diagnosticul defectelor de umplere dificil de interpretat pe imaginile colangiografice (1, 5, 10, 11) si in asociere cu metodele de litotripsie internã actuale permite tratamentul mininvaziv al litiazelor dificile ale CBP(1). Metoda este foarte sigurã, farã mortalitate specificã, principalele riscuri fiind asociate papilosfincterotomiei endoscopice (1). Dezvoltarea tehnologicã va permite in scurt timp productia de miniscoape electronice care vor avea o rezolutie a imginii si o fiabilitate superioarã minifibroscoapelor exitente astãzi (5).

Bibliografie
1. Classen M., Tytgat G.N.J., Lightdale Ch.J. - Gastroentrerological Endoscopy. Ed. Thieme, 2002
2. Angelescu N. - Coledocoscopia - metodã modernã de diagnostic si tratament in afectiunile cãilor biliare. Chirurgia, 2003, vol. 98, martie-aprilie, nr. 2. Ed. Celsius Bucuresti.
3. Fuji T., Aryama S., Harima K., Aibe T., Amano H., Asagami F., Taker T - New development of peroral cholangioscopy - evaluation of double - angle, oblique viewing cholangioscope. Endoscopy 1984 Jan;16(1):26-9.
4. Urakami Y. - Peroral cholangiopancreato-scopy and peroral direct cholangioscopy. Endoscopy. 1980 Jan; 12(1):30-7.
5. Riemann F.J., Riemann A. - Cholangio-scopy and pancreatoscopy. Up To Date 2002 (800)998-6374. (781)237-4788.
6. Liguory C.L., Lefebrve J.F., Bonnel D., Cornud F., Etienne J.P. - Indication for cholangioscopy. Endoscopy 1989 Dec;21 Suppl. 1 : 341-3.
7. Wang H.P., Chen J.H.,Wu M.S., Wang H.H.,Chou A.L., Chang Y.S., Yang C.S., Shun C.T., Lin J.T. - Hepatogastroenterology 2000 Nov.-Dec., 47(36):1555-9 (ISSN: 0172-6390)
8. Tsuyuguchi T., Saisho H., Ishihara T., Yamaguchi T., Onuma E.K. - Gastrointest Endosc 2000 Nov, 52(5): 639-44 (ISSN: 0016-5107)
9. Okugava T., Tsuyuguchi T., K C.S., Ando T.,Ishihara T., Yamaguchi T., Yugi H., Saisho H. - Gastrintest Endosc 2002 Sep; 56(3):366-71 (ISSN: 0016-5107)
10. Matsumoto J., Kondo S.., Okushiba S., Morikawa T., Sugiura H., Omi A., Hirano S., Ambo Y., Katoh H., Fujita M., Shimizu M. - Hepatogastroenterology 2001 May-Jun; 48(39):647-9 (ISSN: 0172-6390)
11. Schmitt W., von Sanden H., Wegwrle W., Ottenjann R. - Leber Magen Darm 1991 May;21(3):116, 119-20, 122-4.