Colangioscopia endoscopicã percutanatã (Colangioscopia percutanatã)

Introducere
Colangioscopia endoscopicã percutanatã este explorarea endoscopicã a cãilor biliare pe cale transparietalã. În prezent metoda este cunoscutã sub denumirea de olangioscopie percutanatã, tremen folosit în toate lucrãrile de specialitate. Mai este folositã si denumirea de coledocoscopie percutanatã atunci cand tinta aplicãrii metodei este canalul coledoc. Accesul endoscopului la calea biliarã se face printr-un traiect preformat realizat în cursul unei interventii chirurgicale antecedente. Aceastã metodã de explorare a cãilor biliare este foarte rãspanditã în tãrile din extremul orient unde unele lucrãri comunicate cuprind serii care depãsesc o mie de cazuri. Metoda este mai putin folositã în tãrile occidentale, ea a început a fi folositã din anul 1980 de cãtre chirurgii nord-americani pentru tratarea litiazei coledociene postoperatorii reziduale,calea de abord fiind traiectul drenajului biliar extern tip Kehr (1). În prezent, exceptand zona extremului orient, colangioscopia percutanatã (CP) se efectueazã în cateva centre europene si americane, tehnica fiind amelioratã si codificatã pentru a putea deveni aplicabilã de rutinã. Asemenea celorlalte metode endoscopice de explorare a cãii biliare principale colangioscopia percutanatã are ca scop vizualizarea directã a modificãrilor patologice intralumenale. Este o metodã complementarã care se asociazã metodelor imagistice neinvazive de diagnostic a patologiei cãii biliare principale (ecografia, tomografia computerizatã, rezonanta magneticã nuclearã, colangio-grafia prin rezonantã magneticã nuclearã) si invazive endoscopice (colangiografia endoscopicã retrogradã, colangioscopia peroralã). În cazul în care datele obtinute prin aceste metode nu aduc elemente de diagnostic suficiente sau convingãtoare CP poate stabili odatã cu diagnosticul de certitudine a tipului de patologie si gradul de extindere a acesteia la nivelul cãii biliare principale sau în teritoriul cãilor biliare intrahepatice. Al doilea obiectiv al CP este de a trata pe aceastã cale miniinvazivã, definitiv sau paleativ, afectiuni de regulã obstructive si/sau asociate cu sepsis localizate la nivelul cãilor biliare intra sau extrahepatice. Canalul de lucru al colangioscopului permite pe langã recoltarea cu pensa de biopsie a fragmentelor de tesuturi în scop diagnostic si introducerea unor instrumente cu care se pot efectua extrageri de calculi, litotripsie mecanicã, electrohidraulicã sau laser, dezobstructii prin foraj tumoral sau tratament tumoral endolumenal, dialatatii, instalarea de stenturi, papilosfincterotomii sau instalarea la nivelul cãilor biliare a cateterelor pentru drenaj biliar extern în scop decompresiv.
Cãile de abord pentru efectuarea colangioscopiei percutanate
Sunt în numãr de trei (2):
1. Traiectul drenajului biliar extern tip Kehr. Colangioscopia percutanatã poate fi efectuatã la trei sãptãmani de la data instalãrii drenajului, timp necesar maturãrii traiectului asfel ca explorarea sã poatã fi executatã în conditii de sigurantã evitand riscul angajãrii endoscopului pe o cale falsã intraperitonealã (fig. 1).
2. Traiectul unui drenaj biliar extern transparietohepatic (1, 3, 4). Este calea de abord cel mai des utilizatã de radiologi. Procedura poate fi aplicatã cel mai devreme la 7-8 zile dupã instalarea drenajului biliar extern transparieto-hepatic (fig. 2).
A treia cale de acces este enterostomia dupã o anastomozã terminolateralã cledoco(hepatico)-jejunalã cu ansã jejunalã defunctionalizatã (în "Y") la care extremitatea liberã închisã este fixatã la peritoneul parietal (1, 2). Enterostomia se efectueazã în timpul doi la nivelul fundului de sac al ansei jejunale anastomotice (fig. 3).
Indicatiile colangioscopiei percutanate diagnostice
Colangioscopia percutanatã succede, de regulã, metodelor chirurgicale clasice sau mininvazive de abord al cãilor biliare, care sunt finalizate cu drenaj biliar extern. Este consideratã abuzivã realizarea unui drenaj transparieto-hepatic numai pentru efectuarea unei colangioscopii percutanate, desi, în cazul tumorilor situate la nivelul segmentului proximal al cãii biliare principale, aceastã atitudine poate fi justificatã (1). Existã autori (Nymura) care recomandã cu tãrie efectuarea de rutinã a colangioscopiei percutanate pe cale transparietohepaticã pentru stadializrea preoperatorie a carcinoamelor situate în segmentul proximal al cãii biliare principale (1). Din punct de vedere al indicatiilor cu scop diagnostic CP este recomandatã pentru identificarea precoce a formatiunilor tumorale aflate în stadiu incipient precum si pentru diagnosticul altor leziuni de tip obstructiv. Unele leziuni obstructive sunt greu de diferentiat prin metodele imagistice care necesitã interpretare (ecografie, colangiografie, tomografie computerizatã). Chiar dacã formatiunea stenozantã este o tumorã identificabilã prin metode imagistice neinvazive colangioscopia percutanatã permite recol-tarea de material biopsic pentru stabilirea diagnosticului histo-patologic, a caracterului benign sau malign al formatiunii. Uneori tumorile cu caracter infiltrativ au aspect colangiografic nespecific, care nu permite diferentierea între o stenozã neoplazicã si una benignã diagnosticul de certitudine putandu-se stabili numai prin prelevãri biopsice sau citologice pe cale colangioscopicã (1, 2, 3). Diagnosticul caracterului malign sau benign al formatiunii stenozante are importantã deosebitã din punct de vedere al alegerii tratamentului final. În cazul stenozelor benigne, dacã se preconizeazã un tratament nechirurgical cum ar fi mentinerea prelungitã în timp a unui drenaj biliar extern transcutanat, examenul biopsic este indispensabil pentru excluderea caracterului malign al leziunii. Dacã malignitatea este confirmatã biopsic, se pot face aprecieri prognostice ale evolutiei bolii pentru a stabili oportunitatea aplicãrii unui tratament chirurgical radical sau miniinvaziv paleativ. În afara diagnosticului leziunilor stenozante CP permite diagnosticul imaginilor anormale identificate prin colangiografie. Acestea pot corespunde unei litaze a cãii biliare principale (fig. 4), unei parazitoze (echinococozã) sau mai rar, unor adenoame secretante de mucus ale cãii biliare principale.
Coledocoscopia percutanatã poate fi utilizatã pentru a întocmi o adevãratã hartã a extinderii intralumenale a tumorilor de tip colangiocarcinom în scopul stabilirii limitelor precise a rezectiei pe cale chirurgicalã.

Contraindicatiile colangioscopiei percutanate
Metoda este contraindicatã la pacientii cu coagulo-patie necorectabilã (timpul de protrombinã <50%, numãrul trombocitelor < 50.000 /ml). Riscul de sangerare este mare la bolnavii cu tumori vasculare sau malformatii arteriovenoase hepatice si cu cirozã avansatã. Prezenta ascitei impune mãsuri speciale de precautie cum ar fi efectuarea explorãrii pe un tub cu calibru corespunzãtor diametrului miniscopului si numai în situatia în care este certã existenta traiectului maturat. Calea transparietohepaticã trebuie evitatã la pacientii necooperanti sau agitati pentru cã sporeste riscul aparitiei complicatiilor.
Pregãtirea pacientului
Pacientul trebuie informat cu cel putin o zi înaintea efectuãrii preocedurii despre scopul, riscurile, durata si alternativele posibile metodei. Explorarea se poate efectua dupã sase ore de abstentie totalã de la ingestia de lichide sau solide pentru a reduce riscul aspiratiei continutului gastric. Se va instala o linie venoasã pentru administrarea sedativelor si analgezicelor. În timpul explorãrii pacientul trebuie monitorizat din punct de vedere al functiilor vitale (puls, tensiune, constientã), iar bolnavii cu patologie asociatã cardio-pulmonarã si electrocadiografic. Antibioterapia profilacticã este obligatorie. Administrarea antibioticului începe cu 48 de ore premergãtor explorãrii si trebuie continuatã încã 48 de ore dupã efectuarea explorãrii.
Aparaturã, accesorii
Colangioscopul: apartine categoriei "mini-scoapelor". În prezent sunt disponibile cele cu un diametru extern cuprins între 3,0 si 4,9 - 5 mm si 35 -40 cm lungime, cu transmiterea imaginilor si a luminii prin fibre de sticlã (minifibroscoape).
Imaginile pot fi preluate de la nivelul ocularului endoscopului de o minicamerã video si transferate prin intermediul unitãtii de procesare video unui video-monitor. Majoritatea colangioscoapelor au performante optice foarte bune, au sistem de angulare a segmentului distal în douã directii cu unghiuri cuprinse între 100s si 160s si sunt
prevãzute cu un canal de lucru cu diametrul cuprins între 0,6 si 2,2 mm. Imaginea furnizatã de sistemul optic variazã în dimensiuni cu diametrul aparatului. Miniscoapele ultrafine (cu diametrul de 3 mm) oferã o suprafatã de imagine pe ecranul monitorului semnificativ mai redusã în dimensiuni si au un canal de lucru cu diametrul mai mic decat un miniscop cu diametrul de 5 mm. Miniscoapele ultrafine au însã avantajul manevrabilitãtii mai bune, sunt mai flexibile si pot fi introduse prin traiecte fistulare cu diametrul mai mic (1, 5, 6). Alãturi de sistemul videoelectronic si de posibili-tãtile de inregistrare video pe suport analogic sau digital, colangioscopul este însotit de o unitate de irigatie continuã si o sursã de luminã cu bec cu halogen sau xenon. Nu este necesar un sistem de aspiratie. Accesoriile sunt reprezentate de instrumente cu care se pot efectua manevre exploratorii si terapeutice endolumenale prin canalul de lucru al aparatului: perii pentru citologie, pense pentru biopsii, sonde ghid drepte sau cu varf în "J", catetere pentru lavaj si drenaj extern, sonde extactoare cu cosulet sau balon, sonde pentru litotripsie hidraulicã sau laser (1, 2, 7).
Tehnica efectuãrii colangioscopiei percutanate
Coledocoscopia percutanatã trebuie efectuatã în conditii de tip chirurugical: salã dedicatã manevrelor interventionale, campuri sterile, asepsie cutanatã a bolnavului si a mainilor operatorului, echipament si îmbrãcãminte de salã sterilã. Colangioscopul si instrumentarul se sterilizeazã. Unii autori recomandã ca procedura sã fie efectuatã numai sub anestezie generalã (1, 2). Sala trebuie sã fie dotatã cu aparat de radiologie mobil si cu masã operatorie radio-transparentã. Poate fi instalatã o sondã nazogastricã pentru a preveni aspiratia lichidului de irigatie refluat duodeno-gastro-esofagian. Procedura debuteazã cu o fistulo-colangiografie pentru a verifica etanseitatea traiectului fistular, topografia cãilor biliare si a modificãrilor patologice. Colangioscopia percutanatã transhepaticã se efectueazã conform tehnicii descrise initial de Nymura si col. la 7-8 zile de la instalarea drenajului biliar extern transparietohepatic (1). Colangioscopul se introduce prin orificiul cutanat în lumenul fistulei, care trebuie sã aibã diametrul intern superior celui extern al miniscopului. Adaptarea dimensiunilor canalului fistulos se poate obtine prin dilatatii repetate la douã zile cu canule dilatatoare si mentinerea drenajului biliar extern pana la atigerea dimensiunii optime. În mod frecvent sunt necesare 2-3 sedinte de dilatatie. În cazul în care abordul se face pe calea drenajului tip Kehr, timpul de maturare al traiectului fistulei este mai lung si se recomandã ca explorarea sã fie efectuatã la trei sãptãmani de la instalarea drenajului (2). Existã si tehnica colangioscopiei cu o singurã etapã de dilatare a traiectului fistulos, care necesitã instalarea unui tub cu rol de teacã prin care se va introduce colangio- scopul, pentru a evita scurgerea bilei în cavitatea peritonealã (1). Aparatul poate fi introdus si condus în lumenul biliar pe un fir ghid, care a fost instalat în prealabil, sub control fluoroscopic intraductal transfistulos. În lumenul biliar colangioscopul este manevrat pentru dirijare în axul ductal prin miscãri de rotatie în ax combinate cu orientarea segmentului distal prin angulare comandatã manual de la nivelul manetei aflatã la nivelul unitãtii de comandã a aparatului. Întreaga explorare se efectueazã sub irigatie continuã cu ser fiziologic. Pozitia aparatului în raport cu segmentele cãii biliare principale se verificã radiologic (fluoroscopic) (fig. 5a, 5b).
Explorarea video se poate rezuma la stabilirea diagnosticului afectiunii cãii biliare principale sau poate continua cu prelevarea de lichid biliar pentru examen citologic sau bacteriologic, cu biopsie tumoralã, sau cu timpul terapeutic al colangioscopiei: extragerea de calculi, litotripsie laser sau electrohidraulicã internã, dilatatii sau foraj tumoral, instalarea de stenturi. La sfarsitul procedurii traiectul fistulei se intubeazã cu un tub de drenaj biliar extern sau cu un tub tip Yamakawa (1). Acest tub este prevãzut cu sistem de fixare la piele si închidere a orificiului extern si cu gãuri laterale pentru drenaj biliar intern.

Accidente, incidente
În timpul explorãrii pot apãrea accidente sau incidente minore datorate manevrãrii neadecvate a colangioscopului cum ar fi sangerãri la nivelul traiectului fistulos sau intraductale, imposibilitatea avansãrii în lumenul ductal, impactarea obiectivului aparatului în peretele ductal. Dacã timpul de maturare a traiectului fistulos este respectat si manevrarea aparatului este corectã, fãrã manevre intempestive, aceste accidente sau incidente au un caracter minor si pot fi corectate imediat. Un accident sever îl reprezintã angajarea colangioscopului pe o cale falsã, intraperitonealã. În acest caz traiectul fistulos a fost insuficient maturat sau manevrarea aparatului a fost incorectã. Pentru a preveni acest accident se recomadã introducerea colangioscopului pe un tub cu rol de teacã si folosirea tehnicii pe fir ghid.
Complicatiile colangioscopiei percutanate
Complicatiile imputabile strict metodei, sunt în prezent, foarte rare. Accidentele hemoragice severe de la nivelul traiectului fistulos, care au condus, în unele cazuri, la decesul pacientului în perioada postexploratorie, sunt în prezent evitate prin aprecierea corectã a etapelor de pregãtire prin dilatare a traiectului si evitarea efectuãrii procedurii într-un singur timp (imediat dupã înlãturarea drenajului biliar extern) (1, 2). Utilizarea mini-scoapelor ultrafine (3 mm) si perfectionarea tehnicii si instrumentarului de dilatare au înlãturat riscul înregistrãrii unei astfel de complicatii. În literatura de specialitate sunt comunicate complicatii septice sub forma bacteriemiei, abcesului subfrenic drept si angiocolitei în mai putin de 1% din cazuri (1, 2). Hemobilia, perforarea peretilor ductului biliar, accidente hemoragice severe prin leziuni vasculare care mai apar în prezent în timpul unei colangioscopii percutanate nu apartin metodei exploratorii ci procedurilor asociate metodei efectuate pe aceastã cale (litotripsie electrohidraulicã sau laser, biopsii tumorale, manevre de dilatatie endolumenale, foraj tumoral).
Avantajele metodei
Colangioscopia poate fi efectuatã si pe cãi naturale - colangioscopia peroralã. Aceastã metodã este mai greu acceptatã si suportatã de bolnav, foloseste un colangioscop cu lungime mult mai mare, care este mai greu manevrabil, mai scump si necesitã timp lung de efectuare. Procedurile asociate endolumenale sunt mai greu de efectuat, motiv pentru care metoda este rezervatã cazurilor simple. Colangioscopia percutanatã are avantajul utilizãrii unui sistem miniendo- scopic mai ieftin si mai fiabil. Explorarea este mult mai usor suportatã de bolnav. Canalul de lucru al colangioscopului permite efectuarea procedurilor endolumenale mai complicate si datoritã manevrabilitãtii mai bune, în toate planurile, cu mai multã usurintã. Imaginile obtinute sunt de foarte bunã calitate. Realizarea explorãrii colangioscopice pe cale transcutanatã nu necesitã tehnicitatea deosebitã necesarã explorãrii endoscopice perorale. Procedura poate fi repetitivã fãra a suscita ezitãri, ca în cazul colangioscopiei perorale (2).
Dezavantajele colangioscopiei percutanate
Principalul inconvenient al colangioscopiei percutanate este reprezentat de conditia obligatorie a existentei unei fistule biliare externe maturate si calibrate corespunzãtor dimensiunilor miniscopului. Metoda impune un act interventional pentru realizarea traiectului fistulos si parcurgerea etapelor obligatorii de timp si de pregãtire a acestuia pentru a putea efectua explorarea în conditii de sigurantã, ceea ce adaugã si dezavantajul cresterii costurilor de spitalizare. Un alt dezavantaj economic-financiar, este acela cã sistemul video-colangioscopic împreunã cu instrumentarul aferent sunt relativ costisitoare.
Fezabilitate, fiabilitate
Colangioscopia percutanatã este realizabilã în toate situatiile care respectã conditiile necesare aplicãrii metodei. Atat calea de abord transparietohepaticã cat si cea care urmeazã traiectul drenajului biliar extern tip Kehr oferã posibilitatea angajãrii relativ facile a miniscopului panã la nivelul cãilor biliare extra si intrahepatice. Metoda este deosebit de fiabilã atunci cand explorãrii video se asociazã si prelevarea de material citologic sau biopsic. Studiile efectuate în ultimul deceniu de autorii occidentali si japonezi sunt orientate cãtre stabilirea fiabilitãtii metodei în diagnosticarea leziunilor maligne. Acestea au stabilit o sensibilitate de 76-82% în detectarea diferitelor leziuni maligne de la nivelul cãii biliare principale. Un studiu relativ recent (Nymura si col. 1998) a demonstrat cã în detectarea colangiocarcinomului metoda are o acuratete si mai mare, sensibilitatea raportatã fiind de 98% (1). Aceste date indicã faptul cã colangioscopia percutanatã este cea mai fiabilã metodã nechirurgicalã de diagnosticare a cancerului cãii biliare principale. Existã o limitare a posibilitãtii de explorare în profunzime a arborelui biliar, în amonte si în aval, dar aceasta este datoratã în primul rand diametrului aparatului (peste 4 mm) si tehnicitãtii endoscopistului.
În perioada 2001 - 2002 am efectuat în scop diagnostic cinci colangioscopii percutanate pe calea tubului de drenaj biliar extern tip Kehr. Toate cele cinci cazuri au fost operate pentru litiazã colecisto - coledocianã. Examenul colangiogrfic de control pe calea tubului Kehr a stabilit la toate cazurile existenta unei litiaze reziduale localizate la nivelul coledocului distal. Explorarea colangioscopicã a confirmat diagnosticul si a fost finalizatã prin extragerea cu sonda cu cosulet pe aceastã cale a calculior coledocieni reziduali postoperator.

Concluzii
Dezvoltarea metodelor miniinvazive de explorare imagisticã a înregistrat un progres deosebit prin productia de miniendoscoape ale cãror performante imagistice si de manevrabilitate au reusit sã furnizeze imagini directe, în timp real si de foarte bunã calitate de la nivelul lumenului cãii biliare principale. Colangioscopia precutanatã oferã aceste imagini si poate aduce informatii importante diagnostice atunci cand metodele imagistice indirecte (ecografia, colangiografia) sunt neconcludente. Posibilitatea de a efectua si prelevãri biopsice pe cale colangioscopicã creste semnificativ importanta metodei în domeniul explorãrii mininvazive a cãii biliare principale. În prezent colangioscopia percutanatã este metoda cea mai fiabilã de diagnosticare precoce a leziunilor maligne de la acest nivel si de diferentiere a stenozelor maligne de cele benigne atunci cand celelate metode imagistice sunt neconcludente. Calea de abord transparieto- hepaticã permite diagnosticarea si stabilirea nivelului de extindere intrahepaticã a tumorilor de la nivelul hilului completand datele diagnostice obtinute prin colangiografie endoscopicã retrogradã sau colangioscopie peroralã. Calea colangioscopicã percutanatã oferã si posibilitãti de tratament definitiv sau paleativ a patologiei existente la nivelul cãii biliare principale. Extragerea de calculi, litotripsia laser sau electrohidraulicã, dilatatia stenozelor benigne, instalarea de stenturi sau forajul tumoral sunt proceduri care efectuate pe aceastã cale reprezintã alternative care pot evita chirurgia atunci cand manevrele miniinvazive transpapilare au esuat sau nu au fost posibile, sau dacã pacientul este un candidat cu risc crescut pentru chirurgia deschisã sau laparoscopicã. Rezultatele diagnostice si teraputice alãturi de experienta acumulatã panã în prezent au demonstrat cã explorarea colangioscopicã transcutanatã este relativ usor de efectuat din punct de vedere tehnic, dar necesitã experientã deosebitã în cazurile dificile si pentru evitarea si tratarea complicatiilor.

Bibliografie
1. Classen, M., Tytgat, G.N.J., Lightdale, Ch. J. Gastroenterological Endoscopy. Ed. Thieme (Stuttgart), 2002, pag. 167-177.
2. Ponchon, T. - Choledoscopie percutanee Revue: Hepato-Gastro, 1996, 3.
3. Reimann, J.F., Rosenbaum, A. - Percutaneous transhepatic cholangioscopy. Up To Date. 10.
4. Simon, T., Fink, A.S., Zuckerman, A.M. - Experience with percutaneous cholangioscopy in the management of biliary tract disease Surg. Endosc., 2002, 13:1199.
5. Reimann, J.F., Rosenbaum, A. - Cholangioscopy and Pancreatoscopy Up To Date, 2002, 10:998.
6. Simon, K. - Conference report. Pancreatic and biliary endoscopy: a clinical update. 8th International Symposium on Pancreatic and Biliary Endoscopy, 2001.
7. Hatziadakis, A.A. & col. - The role of percutaneous cholangiscopy in the management of patients with biliary disease, ECR 2000 - Presentation 1078, (www.ecr.org).