Cancerul vezical este o problemã majorã de sãnãtate publicã cu incidentã si mortalitate în continuã crestere (1, 2).
Peste 90% din cancerele vezicale primare sunt carcinoame cu celule tranzitionale, majoritatea superficiale la momentul primului diagnostic. Recidiva si invazia sunt regula evolutivã în special pentru carcinoamele uroteliale cu grad înalt de malignitate (3).
Cistectomia radicalã este standardul terapeutic pentru cancerul vezical invaziv, cu cele mai bune rezultate oncologice comparativ cu oricare alternativã terapeuticã (4, 5, 6).
Datele recente, sugereazã cã cistectomia radicalã realizatã precoce fatã de momentul diagnosticului invazivitãtii, îmbunãtãteste prognosticul oncologic (7). Derivatiile urinare ortotopice continente oferã la ora actualã alternative viabile de stocare si excretie a urinii, fãrã a compromite radicalitatea oncologicã.
Cistectomia radicalã este o operatie de amploare, asociatã cu complicatii semnificative chiar în maini experimentate (8). Perfectionarea tehnicii chirurgicale si a îngrijirii postoperatorii, au redus semnificativ morbiditatea si mortalitatea la sub 10%, respectiv 2% (5).
Experienta acumulatã în chirurgia urologicã demonstreazã cã operatiile laparoscopice sau retroperitoneoscopice permit respectarea principiilor radicalitãtii oncologice dar cu avantajul minim invazivitãtii.
Prima cistectomie laparoscopicã a fost realizatã în 1992 de cãtre Parra O. si colab. la o pacientã paraplegicã de 27 ani, cu piocistitã (9). Prima cistectomie radicalã asistatã laparoscopic a fost realizatã în 1995 la o femeie de 64 de ani cu cancer invaziv (10).
Dacã cistectomia radicalã laparoscopicã este la ora actualã o tehnicã chirurgicalã bine definitã, realizarea intracorporealã a derivatiei urinare continuã sã fie o provocare datoritã dificultãtilor tehnice. La ora actualã derivatia urinarã se realizeazã fie extracorporeal (9, 10, 11, 12), fie complet intracorporeal cu conduct ileal (13, 14) sau diferite tipuri de diversie urinarã continentã (15, 16). Realizarea diversiei urinare complet intracorporeal sau la nivelul unei mici incizii, rãmane un subiect deschis discutiilor.
Dupã o cãutare extensivã în literatura de specialitate, nu am gãsit nici un articol sau prezentare de caz privind experienta autohtonã referitoare la cistectomia radicalã laparoscopicã cu derivatie urinarã continentã.
Obiectiv
Prezentãm prima serie de cistectomii radicale laparoscopice cu ureterosigmoidostomie.
|
|
|
Începand din mai 2004 au fost realizate 7 cistectomii radicale laparoscopice (5 bãrbati si 2 femei) (Gr. A). Varsta medie a fost 57 ani (interval 44-68). Toate cazurile au fost stadiu clinic T2N0. Simptomatologia clinicã a fost dominatã de prezenta hematuriei macroscopice nedureroase cu exceptia unui caz la care simptomul principal a fost colica nefreticã stangã (tumorã localizatã în vecinãtatea orificiului ureteral stang) fiind exclus un carcinom urotelial de tract urinar superior. Pacientii au fost evaluati clinic, prin analize de laborator, radiografie simplã toracicã si abdominalã, ecografie, urografie, cistoscopie, CT sau RMN si examen histopatologic (fig. 1). Dacã examinarea CT sau RMN a ridicat suspiciunea invaziei ganglionilor regionali, s-a practicat punctia aspiratie cu ac fin, ghidatã tomografic. Pentru comparatie a fost folosit un lot retrospectiv de 50 de pacienti operati deschis (Gr. B) urmãrindu-se durata operatiei, pierderea de sange, necesarul de analgezice, durata spitalizãrii si frecventa complicatiilor.
Tehnica chirurgicalã laparoscopicã
Pacientul este pregãtit preoperator similar interventiei deschise: pregãtirea colonului (regim alimentar, antibioterapie oralã si parenteralã, purgative), administrare oralã de neomicinã si metronidazol în ziua premergãtoare interventiei si antibioterapie parenteralã preoperator. Continenta sfincterului anal pentru lichide a fost testatã preoperator cu 250 ml solutie salinã pe care pacientul trebuie sã o retinã cel putin 2 ore.
În anestezie generalã cu IOT, pacientul este plasat în pozitie de litotomie cu membrele inferioare în abductie care permite un acces simultan abdominal si perineal. Masa de operatie este înclinatã la 30 grade Trendelemburg. Se monteazã cateter Foley la nivelul vezicii urinare, în conditii de sterilitate. Pneumoperitoneul este introdus prin plasarea a unui ac Veress la nivelul ombilicului la o presiune de 15 mmHg. Abordul laparoscopic a fost realizat prin 6 trocare (fig. 2). Un trocar de 12 mm, pentru opticã este plasat imediat subombilical, douã trocare de 12 mm au fost plasate în flancuri, subombilical. Un trocar de 10 mm a fost plasat în fosa iliacã stangã iar unul de 5 mm, în fosa iliacã dreaptã. Un trocar aditional de 5 mm a fost plasat median suprapubian (fig. 1). Initial se realizeazã inspectia cavitãtii abdominale pentru depistarea de eventuale leziuni metas-tatice. Dupã identificarea si izolarea ureterelor se efectueazã limfadenectomia pelvinã bilateral (fig. 3).
Dupã incizia peritoneului la nivelul fundului de sac Douglas, la pacientii de sex masculin, se disecã si izoleazã vasele deferente si veziculele seminale. Se identificã fascia Denonvilliers, incizia acesteia permitand pãtrunderea în spatiul rectoprostatic panã la nivelul apexului prostatei (fig. 4). La femei, disectia se realizeazã în planul dintre vagin si rect.
Se identificã pediculii vezicali posteriori si laterali care sunt clipati si sectionati, evidentiindu-se fascia endopelvicã si muschii ridicãtori anali.
Ureterele sunt clipate si sectionate, cu prelevarea de material bioptic pentru examen histopatologic extemporaneu. Ambele ducte deferente sunt clipate si sectionate.
Incizia peritonealã este extinsã la nivelul peretelui abdominal anterior panã la nivelul uracãi care este sectionatã în vecinãtatea ombilicului.
Vezica urinarã este detasatã de peretele anterior abdominal împreunã cu grãsimea perivezicalã, disectia progresand panã la nivelul spatiului lui Retzius, manevrã facilitatã de umplerea vezicii urinare cu solutie sterilã (aprox. 150 ml.) (fig. 5). Ligamentele pubo-prostatice si fascia endopelvicã sunt sectionate cu evidentierea apexului prostatic.
|
|
|
|
La femei, vezica este detasatã de peretele anterior vaginal continuat panã la nivelul colului uterin. Vaginul este sectionat transversal iar piesa chirurgicalã incluzand vezica urinarã, portiunea anterioarã a vaginului, uterul si anexele sunt introduse imediat în sacul de extractie.
Extragerea piesei operatorii s-a realizat trans-rectal sau trans-vaginal pentru piesele operatorii mici si la nivelul unei incizii minime prin prelungirea orificiului de trocar supra-pubian, pentru cele de dimensiuni mari.
Ureterosigmoidostomia a fost realizatã intracorporeal la douã cazuri si extracorporeal la 5 cazuri la care extragerea piesei operatorii a necesitat incizie medianã minimã supra-pubianã. Protectia anastomozei ureterosigmoidiene a fost realizatã prin plasarea de stenturi ureterale extrase transrectal.
|
|
|
Cistectomia radicalã laparoscopicã a avut o duratã mai mare decat operatia deschisã în special cand ureterosigmoidostomia a fost realizatã intracorporeal, dar cu pierdere de sange, necesar de analgezice si duratã a spitalizãrii semnificativ statistic mai mici (tabel 1). Toate piesele de cistectomie radicalã au avut margini de rezectie libere la examenul histopatologic (fig. 9). Stadierea postoperatorie si numãrul de ganglioni examinati sunt prezentate în tabelul 2.
Unul din pacientii operati laparoscopic a decedat datoritã unei fistule rectale, secundare unei necroze tardive de perete anterior rectal. Pacientii au fost urmãriti la 3 luni postoperator prin evaluare completã clinicã, de laborator si imagisticã (fig. 10). Urmãrirea pe termen lung este în derulare.
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
La ora actualã, laparoscopia realizeazã progrese importante în chirurgia urologicã. Dacã tehnicile chirurgicale minim invazive au devenit standarde terapeutice pentru afectiunile suprarenale, rinichiului si prostatei, abordul laparoscopic al cancerului vezical a rãmas în urmã în special datoritã dificultãtilor si complexitãtii reconstructiei vezicale intracorporeale.
Cistectomia radicalã este standardul terapeutic pentru cancerul vezical invaziv dar cu complicatii frecvente si mortalitate crescutã, chiar dacã este realizatã de cei mai buni chirurgi. Pierderea de sange este importantã, multi pacienti necesitand una sau mai multe transfuzii. Ca urmare, nu este surprinzãtoare durata crescutã a spitalizãrii si a recuperãrii complete. În experienta noastrã, utilizarea bisturiului cu ultrasunete pentru cistectomia radicalã deschisã a permis reducerea semnificativã a pierderilor de sange.
Laparoscopia trebuie sã realizeze pasii oncologici ai operatiilor deschise. Abordul laparoscopic permite disectia minutioasã a vezicii urinare si a organelor genitale adiacente cu reducerea semnificativã a sangerãrii si a cauzelor de morbiditate postoperatorie. Disectia statiilor ganglionare este de asemenea accesibilã, cu respectarea prerogativelor radicalitãtii oncologice.
Realizarea intracorporealã a unui rezervor urinar continent este o procedurã mare consumatoare de timp. Gill a fost primul care a publicat realizarea intracorporealã a unui rezervor ileal la doi pacienti, ulterior realizand încã cinci astfel de operatii (13, 14). Turk a realizat intracorporeal primele derivatii urinare continente (rezervor rectosigmoi-dian), piesele fiind extrase rectosigmoidian (15).
Dacã cistectomia radicalã laparoscopicã în sine este o operatie relativ sigurã, majoritatea complicatiilor raportate se datoreazã derivatiei urinare intracorporeale, deoarece suturile necesitã o tehnicã complexã chiar si pentru un chirurg experimentat. Pe viitor, noi tehnici novatoare precum si îmbunãtãtirea instrumentarului laparoscopic vor îmbunãtãti fezabilitatea acestei proceduri.
Extragerea pieselor mari la nivelul unei minilaparotomii, creazã accesul pentru realizarea extracorporealã a derivatiei urinare. O astfel de abordare pãstreazã caracterul minim invaziv al cistectomiei radicale laparoscopice dar cu avantajul reducerii ratei complicatiilor postoperatorii. Realizarea derivatiei urinare complet intracorporeal sau extracorporeal rãmane un subiect de discutie deschis.
Este recomandabil ca aceste tipuri de operatii radicale oncologice realizate laparoscopic, sã fie executate dupã ce existã o experientã prealabilã cu operatiile clasice. Absenta experientei clasice, creeazã un teren labil pentru calitatea actului oncologic în sine realizat laparoscopic (6).
Ca aspect general, laparoscopia permite o disectie minutioasã, cu identificarea mai corectã a reperelor anatomice, cu o pierdere mai micã de sange ca o consecintã directã a minutiozitãtii absolut necesare (pasi mici, cu abordarea în secvente a reperelor anatomice). Nu este mai putin adevãrat cã pierderea reperelor anatomice mari determinã, nu de putine ori, mai ales la cei neexperimentati (inclusiv la cei lipsiti de experienta chirurgiei deschise) alunecarea în planuri de disectie gresite, care se pot termina cu un dezastru.
Concluzii
Pe termen scurt, rezultatele cistectomiei radicale laparoscopice sunt încurajatoare. În absenta experientei semnificative în chirurgia laparoscopicã, chirurgii trebuie sã manifeste prudentã privind realizarea intracorporealã a derivatiei urinare.
Bibliografie
1. The European Health report 2002, WHO Regional Publications, European Series, No. 97.
2. BRAY, F., SANKILA, R., FERLAY, J., PARKIN, D.M. - Estimates of cancer incidence and mortality in Europe. European Journal of Cancer, 2002, 38:99.
3. JEMAL, A., MURRAY, T., SAMUELS, A., GHAFOR, A., WARD, E., and THUN, M.J. - Cancer statistics. CA Cancer J. Clin., 2003, 53:5.
4. QUEK, M.L., STEIN, J.P., CLARK, P.E., DANESHMAND, S., MIRANDA, G., CAI, J., GROSHEN, S., LIESKOVSKY, G., QUINN, D.I., RAGHAVAN, D., SKINNER, D.G. - Natural history of surgically treated bladder carcinoma with extravesical tumor extension. Cancer, 2003, 98:955.
5. STEIN, J.P., LIESKOVSKY, G., COTE, R., GROSHEN, S., FENG, A.C., BOYD, S., SKINNER, E., BOCHNER, B., THANGATHURAI, D., MIKHAIL, M., RAGHAVAN, D., SKINNER, D.G. - Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 patients. J. Clin. Oncol., 2001, 19:666.
6. LUCAN, M. - Tratat de tehnici chirurgicale urologice. Editia a 2-a, Ed. Infomedica (Bucuresti), 2000.
7. SANCHEZ-ORTIZ, R.F., HUANG, W.C., MICK, R., VAN ARSDALEN, K.N., WEIN, A.J., MALKOWICZ, S.B. - An interval longer than 12 weeks between the dignosis of muscle invasion and cystectomy is associated with worse outcome in bladder carcinoma. J. Urol., 2003, 169:110.
8. SKINNER, D.G., STEIN, J.P., LIESKOVSKY, G., SKINNER, E.C., BOYD, S.D., FIGUEROA, A., JONES, P., COTE, R., GROSHEN, S. - 25-year experience in the management of invasive bladder cancer by radical cystectomy. Eur. Urol., 1998, 33 Suppl. 4:25.
9. PARRA, R.O., ANDRUS, C.H., JONES, J.P., BOULLIER, J.A. - Laparoscopic cystectomy: initial report on a new
treatment for the retained bladder. J. Urol., 1992, 148:1140.
10. SANCHEZ DE BADAJOZ, E., GALLEGO, PERALES, J.L., RECHE ROSADO, A., GUTIERREZ DE LA CRUZ, J.M., JIMENEZ, GARRDIDO, A. - Laparoscopic cystectomy and ileal conduit: case report. J. Endourol., 1995, 9:59.
11. PUPPO, P., PERACHINO, M., RICCIOTTI, G., BOZZO, W., GALLUCCI, M., CARMIGNANI, G. - Laparoscopically assisted transvaginal radical cystectomy. Eur. Urol., 1995, 27:80.
12. HEMAL, A.K., SINGH, I. - Hand assisted laparoscopic radical cystectomy for cancer bladder. Int. Urol. Nephrol., 2004, 36:191.
13. GILL, I.S., KAOUK, J.H., MERANEZ, A.M., DESAI, M.M., ULCHAKER, J.C., KLEIN, E.A., SAVAGE, S.J., SUNG, G.T. - Laparoscopic radical cystectomy and continent arthotopic ileal neobladder performed completely intracorporeally: the initial experience. J. Urol., 2002, 168:13.
14. GUPTA, N.P., GILL, I.S., FERGANY, A., NABI, G. - Laparoscopic radical cystectomy with intracorporeal ileal conduit diversion: five cases with a 2-a year follow-up. BJU Int. 2002, 90:391.
15. TURK, I., DEGER, S., WINKELMANN, B., SCHONBERGER, B., LOENING, S.A. - Laparoscopic radical cystectomy with continent urinary diversion (rectal sigmoid pouch) performed completely intracorporeally: the initial 5 cases. J. Urol., 2001, 165:1863.
16. ABDEL-HAKIM, A.M., BASSIOUNY, F., ABDEL, AZIM, M.S., RADY, I., MOHEY, T., HABIB, I., FATHI, H
-Laparoscopic radical cystectomy with orthotopic neobladder. J. Endourol., 2002, 16:377.