Chistul hidatic. Forme rare de prezentare

Introducere
Boala hidaticã este o infestare parazitarã cauzatã de stadiul larvar al germenilor Echinococcus, E.granulosus fiind specia care infecteazã, cel mai frecvent, omul (1).
Infectia este endemicã în special în ariile agricole din Orientul Mijlociu, India, America de Sud, Noua Zeelandã si Australia fiind întalnitã, însã, pe arii largi si în tara noastrã (2).
În ciclul sãu de viatã parazitul necesitã douã gazde: una definitivã (caninã) si alta intermediarã (omul). Omul poate fi infectat prin contact direct cu animalul sau prin ingestia de alimente contaminate. Embrionii migreazã prin peretele intestinal ajungand, prin circulatia portalã, la ficat unde este, de obicei, retinut (acest fapt se exprimã prin frecventa cea mai mare a localizãrii hepatice a chistului hidatic). Parazitii care depãsesc filtrul hepatic ajung, cel mai adesea, la plãmani, localizarea pulmonarã a histului hidatic fiind a II-a ca frecventã (1). Odatã strãbãtute aceste organe embrionii ajung în circulatia sistemicã si sunt condusi de fluxul sangvin spre orice organ sau tesut din organism explicandu-se, astfel, localizãrile rare, surprinzãtoare si, deseori, nediagnosticate preoperator, descrise în literaturã (3) si care constituie subiectul acestei lucrãri. S-au descris localizãri primare cardiace, cerebrale (4), diafragmatice, splenice, renale, pancreatice (5) salpingeale, ureterale, uterine, ori presupun
implicarea în bloc a mai multor organe (6).

Prezentare de caz
Cazul 1 este al unui pacient în varstã de 4 ani la care s-a constatat, în urmã cu circa o lunã, o tumorã abdominalã fãrã manifestãri clinice subiective, motiv pentru care se adreseazã clinicii noastre. Examenul local a evidentiat abdomenul global mãrit de volum, cu oarecare predominentã la nivelul flancului si hipocondrului stang unde se percepe palpator o formatiune tumoralã de cca. 18/14 cm, relativ omogenã, cu contur regulat, nedureroasã, cu mobilitate limitatã fatã de structurile învecinate, delimitabilã de ficat (fig.1).

S-a insistat asupra antecedentelor familiale si personale, asupra eventualului contact cu animale de casã dar si asupra eventualelor antecedente heredo-colaterale, evolutia sarcinii si a nasterii dar fãrã a constata elemente semnificative pentru diagnostic. Ecografia abdominalã constatã o formatiune chisticã gigantã (15/12 cm) care ocupã hemi-abdomenul stang, tangentã la peretele abdominal, splinã si polul inferior al rinichiului stang, cu sediment hipoecogen mobil, fãrã septuri (fig. 2). CT abdominal evidentiazã: 1. chist gigant ce ocupã hemiabdomenul stang, cu apartenentã foarte probabilã de rinichiul stang (chist hidatic) sau de coadã de pancreas (chist congenital ?); 2.formatiune chisticã cu perete gros ce ocupã aproape în totalitate lobul stang hepatic; 3. Formatiune rotundã cu perete calcificat, cu diametrul de 2 cm situatã în lobul hepatic drept, segmentul VI (chist hidatic calcificat?) (fig. 3).

Figura 1

Dintre examenele de laborator mentionãm VSH=56/75 mm, Hb=8,4 g/dl, Ht=27,8%, L = 11100/mmc (dintre care eozinofile 15%), fibrinogen = 1050 mg/100ml, GPT = 17,6 UI/l (N = 0-12), GOT = 32,2 UI/l (N = 0-12), Examenul sumar de urinã: rare leucocite si celule epiteliale.
Intraoperator s-a constatat o tumorã chisticã renalã de cca. 20/15 cm (fig. 4) din care, dupã inactivare cu alcool 90%, s-au evacuat cca. 200 ml lichid clar (chist hidatic renal), eliminand apoi membrana proligerã. Peretele chistului, extrem de gros si aderent la tesuturile învecinate (colon descendent, ureter stang), s-a disecat cu dificultate. La nivelul ficatului s-au constatat alte douã formatiuni tumorale chistice, una de 6/5 cm situatã în lobul stang pe care îl dezorganizeazã complet (si pentru care s-a practicat hepatectomie atipicã stangã) si alta de cca. 2 cm diametru localizatã în lobul drept (segmentul VI) care s-a excizat complet dupã inactivare cu alcool.
Terapia intensivã postoperatorie a urmãrit corectarea pierderilor volemice si mentinerea echilibrului fluido-coagulant fiind, totodatã, evaluatã activ functia hepato-renalã [7,8]. Dupã externarea din clinica de chirurgie pacientul a fost inclus într-un protocol de dispensarizare efectuat prin Clinica de Pediatrie.

Cazul 2 este al unei paciente de 71 ani ce a constatat, de cca. 2 luni, prezenta unei formatiuni tumorale dezvoltate la nivelul soldului drept unde prezintã, în ultima perioadã, jenã dureroasã. Examenul local constatã, pe fata antero-externã a coapsei drepte, în 1/3 superioarã, o formatiune tumoralã relativ omogenã, cu contururi regulate, ovalarã, de 16/10 cm, elasticã, nedureroasã (fig. 5). Radiografia coapsei drepte evidentiazã o formatiune tumoralã de pãrti moi bine conturatã, cu calcificãri la polul inferior si jumãtatea inferioarã, cu diametrul de 17/10 cm si osteoliza marelui trohanter cu contur neregulat, cu finã reactie de osteocondensare interioarã (suspiciune de sarcom periostal al soldului drept). Ecografia constatã o formatiune lichidianã la nivelul soldului drept Printre explorãrile biologice, VSH = 37/48 mm, Hb = 8,5 g/dl, Ht = 24,4%, L = 6400/mmc (dintre care eozinofile 2%).

Figura 2

Intraoperator s-a constatat o formatiune chisticã de cca. 17/10 cm cu continut lichid, infectat si prezentand, la periferie, o membranã proligerã (fig. 6). Dupã evacuarea continutului si a membranei proligere s-a disecat un perichist fin, excizandu-se.

Figura 3

Figura 4

Figura 5

Figura 6

Discutii
Expresia clinicã a bolii hidatice depinde de dimensiunile chistului si de localizarea acestuia, dar si de accesibilitatea organului respectiv la examenul clinic. Diagnosticul preoperator al chistului hidatic, avand în vedere localizarea acestuia predominent la nivelul organelor parenchimatoase, se poate face ultrasonografic, eventual computer-tomografic (respectiv prin radiografie pulmonarã în cazul chisturilor cu aceastã localizare) (9).
În cazul chistului hidatic localizat la nivelul coapsei (în descrierea noastrã) investigatiile preoperatorii nu au permis decat eventual suspiciu-nea de diagnostic confirmarea fãcandu-se intra-operator si, ulterior, prin examen histopatologic.
Eozinofilia este un alt element de sustinere a diagnosticului de chist hidatic. Am constatat o eozinofilie semnificativã pentru diagnostic doar în primul caz, literatura de specialitate constatand, de asemenea, o frecventã crescutã a cazurilor de chist hidatic fãrã eozinofilie semnificativã (2).
Tratamentul chistului hidatic este, în principal, chirurgical însã, în scopul sterilizãrii sale, se descriu tratamente pre- si postoperatorii pentru perioade de panã la o lunã folosind produse de tipul Albendazolului (10). Tratamentul medical efectuat pre-operator are ca obiective reducerea riscului de anafilaxie, diminuand, totodatã tensiunea din peretele chistului.
Intraoperator obtinem sterilizarea veziculelor fiice cu solutie salinã hipertonã sau alcool 90%.
Mortalitatea directã datoratã echinococozei, desi descrisã, este redusã (0,29 - 0,60%) însã tratamentul se însoteste de o ratã a recidivei de cca. 10%. În cele douã cazuri prezentate de noi nu am constatat recidive dupã 6 si respectiv 7 luni de urmãrire, însã durata este, încã, nesemnificativã din acest punct de vedere.

Concluzii
1. Echinococcus granulosus poate afecta orice organ, boala trebuind sã fie suspicionatã în cazul constatãrii unei eozinofilii semnificative iar confirmarea fãcutã imagistic (ecografie, CT).
2. Tratamentul medical pre- si postoperator are din ce în ce mai multi adepti ; cu toate acestea îi revine chirurgului rolul realizãrii tratamentului radical al chistului hidatic.
3. Considerãm interesante cazurile prezentate pe de o parte prin prisma raritãtii chistului hidatic de coapsã si, pe de altã parte, datoritã complexitãtii cazului descris la un copil de numai 4 ani (chist hidatic gigant, în conditiile în care literatura descrie cresteri anuale ale diametrului de doar 1-2 cm).

Bibliografie
1. Angelescu, N. (sub red.) - Tratat de patologie chirurgicalã vol.II. Ed. Medicalã (Buc.) 2001.
2. Bresson-Hadni, S., Laplante, J.J., Lenys, D., Rohmer, P., Gottstein, B., Jacquier, P. - Seroepidemiologic screening of alveolar Echinococcus multilocularis infection in a European area endemic for alveolar echino- coccosis. Am. J. Trop. Med. Hyg., 51: 837-846.
3. Abu-Eshy, S.A. - Some rare presentations of hydatid cyst. J. R. Coll. Surg. (Edinburgh), 1988, 43:347 - 352.
4. Altinors, N., Senveli, E., Donmez, T., Bavbek, M., Kars, Z., Sanli, M. - Management of problematic intracranial hydatid cysts. Infection, 1995, 23:283 - 287.
5. Lemmer, E.R., Krige, J.E., Price, S.K. - Hydatid cyst in the head of the pancreas with obstructive jaundice. J. Clin. Gastroenterol., 1995, 20:136 - 138.
6. Kir, A., Baran, E. - Simultaneous operation for hydatid cyst of right lung and liver. Thorac Cardiovasc. Surgeon, 1995, 43:62 - 64.
7. Cristea, I., Ciobanu, M. - Ghid de anestezie. Ed. Medicalã (Bucuresti) 2003, pag. 723.
8. Acalovschi, I. (sub red.) - Anestezie clinicã. Ed. Clusium (Cluj) 2001, pag. 770.
9. Sinner, W.N. - Imaging of cystic echinococcosis. Acta. Trop., 67: 67 - 89.
10. Horton, R.J. - Albendazole in treatment of human cystic echinococcosis: 12 years of experience. Acta. Trop. 64:79 - 93.