Chistele splenice neparazitare - solutii terapeutice

Introducere
Chistele splenice neparazitare sunt boli rare, dar care, odatã cu utilizarea pe scarã largã a ecografiei abdominale, au început sã fie mai frecvent diagnosticate incidental la pacienţi asimptomatici. Tratamentul nonchirurgical al traumatismelor splenice a favorizat creşterea numãrului cazurilor diagnosticate de chiste posttraumatice. Nu existã consens în privinţa tratamentului optim. Printre opţiunile terapeutice sunt splenectomia totalã sau parţialã, pe cale deschisã sau minim invazivã (laparoscopic sau robotic), precum şi diverse procedee de excizie a chistului, cu conservarea parenchimului splenic indemn. Abordul percutan prin puncţia şi scleroza chistului sub ghidaj ecografic reprezintã o altã variantã de tratament citatã în literaturã (1,2).
În perioada iniţialã a chirurgiei minim invazive, abordul laparoscopic era evitat în tratamentul patologiei splenice datoritã riscului de hemoragie masivã. Odatã cu dezvoltarea tehnicii şi a instrumentarului, chirurgia splenicã laparoscopicã a devenit metoda de elecţie (3).
Splenectomia totalã reprezintã o metodã eficientã de tratament a chistelor splenice, a unor boli hematologice (purpura trombocitopenicã idiopaticã, sferocitoza ereditarã, anemia hemoliticã autoimunã, thalasemiile), a abceselor, sau traumatismelor splenice, însã rolul terapeutic al acestui tip de intervenţie este limitat de expunerea pacienţilor la infecţii severe. Splina reprezintã principalul teritoriu de expunere precoce a sistemului imun la bacteriile aflate în torentul sangvin, iar îndepãrtarea sa duce la apariţia unui sindrom septic cunoscut sub numele de infecţie masivã post-splenectomie (overwhelming post-splenectomy infection sau OPSI). OPSI prezintã un curs fulminant şi o mortalitate cuprinsã între 50% şi 60%. Splenectomia parţialã reprezintã un deziderat, în acest mod conservându-se suficient ţesut splenic pentru pãstrarea unei imunitãţi eficiente (4,5).

Material şi Metodã
Centrul de Chirurgie Generalã şi Transplant Hepatic (CCGTH) din Institutul Clinic Fundeni are o bogatã experienţã în chirurgia minimal invazivã a splinei. Pânã în prezent s-au efectuat peste 280 de splenectomii laparoscopice şi 35 de splenectomii robotice pentru diverse indicaţii. În perioada 2002-2009 în clinica noastrã au fost operate 25 de cazuri de chiste splenice neparazitare. Dintre acestea, 11 au fost abordate prin chirurgie deschisã: 8 splenectomii totale şi 3 chistectomii parţiale. 14 pacienţi au beneficiat de intervenţii minimal invazive laparoscopice sau robotice. Doar ultimele 2 cazuri au fost rezolvate prin chirurgie roboticã practicându-se o splenectomie totalã şi o splenectomie par tialã. Toţi pacienţii au fost incluşi într-o bazã de date în care s-au înregistrat variabilele personale (vârstã, sex, mediu de provenienţã), variabile legate de boalã (diagnostic, simptomatologie, investigaţii imagistice, comorbiditãţi), variabile legate de intervenţia chirurgicalã (aspectul intraoperator, tipul operaţiei, tip de abord, timp operator, complicaţii intraoperatorii), variabile legate de urmãrire (complicaţii postoperatorii imediate şi la distanţã, timp de spitalizare, timp de urmãrire în secţia de reanimare).

Rezultate
În cele 25 de cazuri studiate, raportul pe sexe bãrbaţi: femei a fost de 1:4. Vârsta pacienţilor s-a încadrat între 16 şi 69 de ani, cu o medie de 34,3 ani (±12.5). 2 pacienţi prezentau chiste splenice posttraumatice, unul un chist splenic recidivat, restul de 22 fiind chiste splenice esenţiale. Dintre chistele esenţiale, unul a fost suprainfectat şi unul a fost multilocular. Dimensiunea medie a chistelor a fost de 12.5 cm. Intervenţiile chirurgicale efectuate apar în Tabelul 1. Timpul operator mediu a fost de 120 min (± 85 min) variabilitatea fiind foarte mare în funcţie de tipul de abord şi tipul de intervenţie efectuatã. În lotul analizat s-au înregistrat 3 complicaţii postoperatorii, 2 recidive şi un abces, toate 3 au apãrut dupã chistectomia parţialã şi drenajul pe cale deschisã. Timpul de spitalizare mediu a fost de 5 zile (± 2.5 zile).

Discuţii
Prima abordare laparoscopicã a chistelor splinei a fost raportatã la pacientul adult şi ulterior adoptatã şi în practica pediatricã, cu rezultate foarte bune (6). Deşi au existat temeri ale pediatrilor ca splenectomia ar putea compromite funcţia imunologicã a copilului, pânã în prezent nu existã dovezi certe în acest sens. Odatã cu utilizarea pe scarã largã a procedurilor minim-invazive, s-a dezvoltat interesul pentru splenectomia pe cale laparoscopicã (3,7).
Chistele splenice pot fi de douã tipuri: parazitare (ce au ca etiologie infecţiile cu paraziţi, cel mai frecvent Echinococcus granulosus) şi neparazitare. Chistele splenice determinate de infecţia echinococicã reprezintã 70% din chistele de etiologie parazitarã şi se întâlnesc cu frecvenţã mai mare în regiunile endemice.
Chistele splenice neparazitare sunt clasic împãrţite în douã categorii: chistele primare, ce includ chiste congenitale (epidermoide), hemangioame chistice, limfangioame, chiste dermoide, chiste neoplazice, tapetate la interior de un strat celular epitelial/mezotelial, şi chistele secundare (pseudo-chiste), ce se dezvoltã în parenchimul splenic posttraumatic sau postinfecţios, şi care nu prezintã formal un strat celular bazal (1). Existã autori care împartãşesc altã opinie: toate chistele neparazitare sunt de origine congenitalã şi traumatismul nu este un factor patogenic principal în apariţia chistului (8). Chistele splenice primare (epidermoide) sunt considerate de origine embrionarã (disontogenetice), prezintã un vârf al frecvenţei în copilãrie şi sunt o patologie mai des întâlnitã în populaţia pediatricã (9), spre deosebire de pseudochistele secundare care totalizeazã peste 80% dintre chistele splenice neparazitare la adulţi.
Cea mai frecventã metoda de dignosticare a chistelor splinei este reprezentatã de examinarea CT (1). Doar în cazuri rare ultrasonografia este suficientã. Examinarea CT este net superioarã ecografiei pentru cã poate stabili mult mai precis raporturile chistului faţã de structurile invecinate şi de asemenea ajutã la stabilirea planului terpeutic şi alegerea intervenţiei chirurgicale optime mai ales în cazul laparoscopiei (Fig. 1).
Dimensiunea medie a chistelor splenice este de 13 cm, cu o variaţie între 4 şi 20 cm (10). Cei mai mulţi autori opteazã pentru intervenţia chirurgicalã dacã pacientul este simptomatic sau dacã dimensiunile chistului depãşesc 4-5 cm (1). Formaţiunile sub dimensiunile indicate la pacienţi simptomatici sau pacienţi asimptomatici trebuie urmãriţi în mod regulat. Datoritã funcţiilor multiple şi complexe ale splinei, apar frecvent complicaţii hematologice şi infecţioase post-splenectomie, citate în special la copii (10). Prima intenţie chirurgicalã o reprezintã conservarea unei fracţiuni cât mai mari a parenchimului splenic normal (8,11). Fie cã este vorba de primul eveniment, sau o recidivã, la cazurile asimptomatice simpla supraveghere clinicã şi paraclinicã a chistului splenic este suficientã. Intervenţia chirurgicalã, oricare ar fi ea, nu aduce beneficii pacientului.
Tratamentul minim-invaziv al chistelor splenice neparazi-tare este descris amplu în literaturã şi cuprinde splenectomia totalã, parţialã şi fenestrarea chistului (mai corect denumitã chistectomie parţialã cu drenaj, aşa cum ne vom referi la ea în întreaga lucrare) (12). Abordul laparoscopic este acceptat ca o metodã sigurã şi eficientã pentru chirurgia splinei. Avantajele laparoscopiei se materializeazã în reducerea perioadei de spitalizare şi scãderea infecţiilor postsplenectomie (8).
Rolul important al splinei în protecţia individului împotriva agenţilor patogeni din sânge a fost evidenţiat în studii pe pacienţi splenectomizaţi la care s-a demonstrat un deficit în formarea rãspunsurilor imune împotriva câtorva produse bacteriene şi necesitã, aşadar, profilaxie antibioticã pe termen lung a infecţiilor. In urma splenectomiilor totale s-a înregistrat apariţia unui sindrom septic cunoscut sub numele de infecţie masivã post-splenectomie (overwhelming post-splenectomy infection sau OPSI). Defectele apãrute la nivelul barierei fagocitice pot predispune pacienţii splenectomizaţi la infecţii provocate de o multitudine de agenţi patogeni exogeni sau endogeni (4).

Funcţiile imune ale splinei sunt demonstrate atât de datele experimentale, cât şi de realitatea clinicã. Ele sunt dependente de existenţa unui volum suficient de ţesut splenic, bine vascularizat. Se justificã, astfel, efortul chirurgical de conservare a ţesutului splenic prin splenectomie partialã sau splenectomie subtotalã (4,5,13).
Splenectomia parţialã poate fi efectuatã deschis sau minim invaziv, abordul laparoscopic cãştigând din ce în ce mai mult teren datoritã progresului rapid al video-chirurgiei (3). Din dorinţa de a pãstra cât mai mult parenchim splenic, cunoscut fiind rolul imunologic important al splinei la copii şi tineri, rezecţia laparoscopicã este o metodã sigurã şi eficientã ce reduce la minim morbiditatea postoperatorie. Existã dovezi cã faţã de chistectomia parţialã cu drenaj (fenestrare), splenectomia parţialã scade ratele de recidivã post laparoscopie (14).
Unul din motivele care a limitat iniţial acceptarea laparos-copiei ca tratament de elecţie a fost neîncrederea în calitatea hemostazei efectuate comparativ cu chirurgia deschisã, dar aceste suspiciuni sunt la ora actualã considerate depãşite, splenectomia parţialã fiind încurajatã de apariţia metodelor noi de hemostazã intraoperatorie şi al hemostaticelor topice.
Aceastã intervenţie rãmâne rezervatã centrelor speciali-zate şi cu experienţã în chirurgia minimal invazivã avansatã. Centrul de Chirurgie Generalã şi Transplant Hepatic din cadrul Institutului Clinic Fundeni a acumulat o bogatã experienţã în splenectomia subtotalã laparoscopicã, cu indicaţie hematologicã în microsferocitoza ereditarã, experienţã publicatã în reviste internaţionale de specialitate (5,13).
Abordul robotic aduce în plus faţã de laparoscopie o mai bunã vizualizare a vascularizaţiei splinei şi o disecţie precisã şi minuţioasã a structurilor vasculare fapt ce ajutã la conservarea a cât mai mult parenchim splenic şi obţinerea unei hemostaze net superioare (Fig. 2). De asemnea roboticã aduce avantajele deja cunoscute de vizualizare 3D, înlãturarea tremorului fiziologic, instrumente articulate cu 7 grade de libertate, scalarea mişcãrii (15,16).
Una din metodele alternative folosite este reprezentatã de ablaţia chistului splenic prin radiofrecvenţã, încurajatã de succesul avut pe diverse modele experimentale. Folositã în special pentru parenchimul hepatic, metoda este utilã şi în cazul parenchimului splenic unde se urmãreşte reducerea pierderilor de sânge precum şi a complicaţiilor postoperatorii hemoragice (9).
Complicaţiile intraoperatorii cele mai frecvente în cazul abordului laparoscopic al chistelor splenice sunt: conversia operaţiei la laparotomie sau totalizarea de necesitate a splenectomiei. Totalizarea splenectomiei poate fi necesarã în cazul în care, dupã excizia chistului, nu mai existã suficient ţesut restant. De remarcat este faptul cã pentru chistele voluminoase, existã tendinţa de a face o splenectomie sub-totalã, ceea ce reduce rata de apariţie a recurenţelor, şi constituie este unul din argumentele în favoarea teoriei ţesutului restant chistic microscopic.
Rezultatele pozitive pe termen scurt în urma drenajului laparoscopic al chistelor splenice au fost umbrite de raportarea unor valori ale recurenţelor neaşteptat de mari. Recidiva chistelor splenice are o ratã de 50-80%, cu o medie de apariţie la 9,4 luni (între 3 şi 18 luni) de la momentul operator iniţial (10). Dimensiunea medie a chistului recidivat a fost de 5,6 cm, cu dimensiuni de la 3la 11 cm, în medie cu 57% mai mici decât dimensiunea iniţialã. Sunt cazuri consemnate în care chistul recidivat este mai mare decât chistul iniţial, farã a fi elucidatã o cauzã clarã ce ar putea determina nu numai recidivã, ci şi creşterea peste volumul iniţial (10).
Nu existã o explicaţie clarã şi unanim acceptatã a motivului pentru care drenajul percutan nu este o metodã eficientã în tratamentul primar. Cauza certã a recidivei chistelor rãmâne nedecelatã, cu toate cã s-au emis mai multe ipoteze. Chistul primar prezintã un epiteliu mucos care este greu de îndepãrtat prin drenaj şi sclerozã, spre deosebire de chistul secundar ce conţine mai degrabã o anvelopã inflamatorie şi mai puţin o tunicã mucoasã, mai uşor de îndepãrtat prin drenaj.
Ratele de reapariţie a bolii variazã în funcţie de operaţia efectuatã: fenestrarea chistului versus splenectomie parţialã. Cea mai probabilã explicaţie a recidivei bolii o reprezintã existenţa de ţesut chistic restant, microscopic, în ciuda exciziei totale a formaţiunii splenice. Ratele de recidivã variazã cu tactica operatorie folositã sau morfologia şi localizarea anatomicã a chistului splenic. Cele mai mici rate de recidivã se întâlnesc în cazul chistelor posttraumatice.
Pacienţii sunt sfãtuiţi sã revinã la control la 3, 6 şi 12 luni, când se efectueazã o ecografie pentru a evalua starea splinei restante şi a evidenţia eventuale chiste recurente. Aproximativ 50% dintre chistele recidivate sunt simptomatice şi prezintã aceleaşi semne clinice precum cele iniţiale. În cazul unei reintervenţii se practicã cel mai adesea splenectomia de totalizare, dacã simptomele revin sau persistã în ciuda unui tratament conservator.
Se poate tenta şi drenajul percutan sub control ecografic cu scleroza chistului. Este bine cunoscut faptul cã rezultatele drenajului sau sclerozei sunt suboptime în cazul tratamentului primar, dar cresc semnificativ în momentul în care sunt aplicate ca tratament secundar (al recurenţelor). Cu alte cuvinte, intervenţia chirurgicalã este de preferat ca prim timp al tratamentului, în timp ce abordãri minimale sunt preferate în timpii ulteriori, când intervenţia chirurgicalã poate sã nu aducã nici un beneficiu. Poate fi nevoie de mai multe intervenţii pentru a drena complet un chist splenic recidivat.
Chistele splenice simptomatice au indicaţie operatorie clarã. Chistectomia parţialã laparoscopicã (fenestrare) este o metodã sigurã şi eficientã, cu morbiditate minimã însã cu ratã de recidivã semnificativã. Recidivele pot fi de mici dimensiuni şi asimptomatice, astfel încât nu necesitã reintervenţii, urmãrirea fiind suficientã. Unele recidive simptomatice pot beneficia de drenajul percutan ecoghidat dar un numãr limitat de cazuri necesitã reintervenţie chirurgicalã. De aceea, tratamentul optim în aceastã patologie îl reprezintã splenectomia parţialã minim invazivã (11,17). Splenectomia parţialã realizeazã o chistectomie idealã la fel ca şi splenectomia totalã, însã are faţã de aceasta din urmã avantajul conservãrii funcţiei imune. Acest beneficiu este îndeosebi important la copii.
Deşi splenectomia parţialã reduce rata de recidivã a chistelor splenice, totuşi datele din literaturã sunt încã insuficiente pentru a genera un algoritm terapeutic optim pentru tratamentul iniţial.

Bibliografie
1. Hansen, M.B., Moller, A.C. - Splenic cysts. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan Tech., 2004, 14:316.
2. Goktay, A.Y., Secil, M., Ozcan, M.A., Dicle, O. - Percutaneous treatment of congenital splenic cysts: drainage and sclerotherapy with polidocanol. Cardiovasc. Intervent. Radiol., 2006, 29:469.
3. Vasilescu, C. - Laparoscopic splenectomy. Chirurgia (Bucur.), 2005, 100:595.
4. Tiron, A., Vasilescu, C. - Role of the spleen in immunity. Immunologic consequences of splenectomy. Chirurgia (Bucur.), 2008, 103:255.
5. Vasilescu, C., Stãnciulea, O., Tudor, S., Stãnescu, D., Colitã, A., Stoia, R., Coriu, D., Colitã, A., Arion, C. - Laparoscopic subtotal splenectomy in hereditary spherocytosis: to preserve the upper or the lower pole of the spleen? Surg. Endosc., 2006, 20:748.
6. Posta, C.G. - Laparoscopic management of a splenic cyst. J. Laparoendosc. Surg., 1994, 4:347.
7. Vasilescu, C., Tomulescu, V., Ciurea, S., Popescu, I. - Laparoscopic splenectomy-lessons learned from a series of 40 cases. The advantages of the postero-lateral approach. Chirurgia (Bucur.), 2001, 96:231.
8. McColl, R.J., Hochman, D.J., Sample, C. - Laparoscopic management of splenic cysts: marsupialization, cavity lining with surgicel and omentopexy to prevent recurrence. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan Tech., 2007, 17:455.
9. Gumbs, A.A., Bouhanna, P., Bar-Zakai, B., Briennon, X., Gayet, B. - Laparoscopic partial splenectomy using radiofrequency ablation. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A, 2008, 18:611.
10. Fisher, J.C., Gurung, B., Cowles, R.A. - Recurrence after laparoscopic excision of nonparasitic splenic cysts. J. Pediatr. Surg., 2008, 43:1644.
11. Kaiser, M.M., Fischer, F., Wessel, L.M. - The laparos-copic spleen-preserving approach to splenic cysts: advantages and limitations. Zentralbl. Chir., 2008, 133:142.
12. Schier, F., Waag, K.L., Ure, B. - Laparoscopic unroofing of splenic cysts results in a high rate of recurrences. J. Pediatr. Surg., 2007, 42:1860.
13. Vasilescu, C., Stanciulea, O., Arion, C. - Laparoscopic subtotal splenectomy in hereditary spherocytosis. Surg. Endosc., 2007, 21:1678.
14. Mertens, J., Penninckx, F., DeWever, I., Topal, B. - Long-term outcome after surgical treatment of nonparasitic splenic cysts. Surg. Endosc., 2007, 21:206.
15. Vasilescu, C., Popescu, I. - Robotic surgery-possibilities and perspectives. Chirurgia (Bucur.), 2008, 103:9.
16. Tomulescu, V., Stanciulea, O., Balescu, I., Vasile, S., Tudor, S., Gheorghe, C., Vasilescu, C., Popescu, I. - First year experience of robotic-assisted laparos-copic surgery with 153 cases in a general surgery department: indications, technique and results. Chirurgia (Bucur.), 2009, 104:141.
17. Lunca, S., Bouras, G., Dumitru, L. - Laparoscopic splenectomy for epithelial cyst of the spleen. Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. (Iasi), 2005, 109:548.

• Timeviewed: 14087 times