Chist voluminos de uracã la o femeie adultã

Introducere
În 1550 a fost raportat primul caz de anomalie uracalã la un pacient care urina simultan prin ombilic si uretrã (1). Persistenta uracãi poate fi secundarã unui esec al procesului embriologic obliterativ care survine în primele patru luni de gestatie. Anomaliile uracei sunt relativ rar diagnosticate la adult, ele fiind diagnosticate mult mai des în copilãrie; la adult ele sunt mai frecvente la bãrbat (1, 2). Neavând o simptomatologie si un tablou clinic caracteristic, diagnosticul anomaliilor uracale este relativ dificil. Determinati de raritatea patologiei la femeia adultã si de amintitele dificultãti diagnostice, prezentãm în continuare cazul unei paciente cu un chist voluminos de uracã urmat de o rapidã trecere în revistã a literaturii relevante.

Prezentare de caz
În clinicã s-a internat o pacientã în vârstã de 35 ani care acuza aparitia, de aproximativ 6 luni, a unei dureri abdominale moderate, ca o senzatie de tensiune, însotitã de mãrirea progresivã de volum a abdomenului. Pacienta nu prezenta febrã sau nici alte simptome clinice eventual asociate cu o suferintã de tip urinar sau gastrointestinal. La examenul clinic s-a constatat o pacientã de constitutie astenicã, cu tegumente si mucoase normal colorate, echilibratã cardio-respirator si hemodinamic, cu abdomenul destins. La palpare s-a constatat o formatiune voluminoasã, nedureroasã, de consistentã renitent-elasticã, care pãrea sã ocupe întreg abdomenul. Analizele hematologice si biochimice au prezentat valori normale, ca si testele urinare.
Ecografia efectuatã a oferit relatii normale despre uter si ovarul drept; ovarul stâng nu a fost vizualizabil; s-a evidentiat o formatiune hipoecogenã, de 26/23/12 cm, relativ bine delimitatã, cu ecostructurã omogenã, transonicã si absenta de lichid în fundul de sac Douglas. Originea chistului nu a putut fi stabilitã ecografic.
Datele de anamnezã, examen clinic si examenele paraclinice au permis conturarea diagnosticului de tumorã chisticã gigantã pelviabdominalã si s-a decis practicarea unei laparotomii cu dublu scop - diagnostic si terapeutic.
Explorarea chirurgicalã abdominalã a relevat o formatiune tumoralã ocupând întreg spatiul operator preperitoneal. Formatiunea era chisticã, voluminoasã, cu pereti subtiri, transparenti, plinã cu un lichid clar, seros, fãrã pedicul vascular aparent, fãrã aderente la organele abdominale dar pãrea a prezenta o zonã aderentã inferior, la nivelul uracei. Formatiunea s-a decolat digital cu usurintã, permitând excizia uracãi începând de la nivelul ombilicului si continuând în jos spre vezicã, de manierã extraperitonealã iar piesa operatorie (fig. 1) a fost trimisã la examenul histopatologic extemporaneu, care a pus diagnosticul de chist seros.
Interventia a continuat cu deschiderea si explorarea cavitãtii peritoneale si a relevat modificarea pozitiei normale a organelor intraperitoneale de cãtre formatiunea tumoralã anterior excizatã. Organele genitale interne erau cuprinse într-un sindrom aderential. Dupã adeziolizã acestea au apãrut de aspect normal. S-a decis si realizat un drenaj asociat intraperitoneal si subaponevrotic.
Evolutia postoperatorie a pacientei (imediatã si îndepãrtatã) a fost favorabilã, fãrã alterãri ale mictiunii. Examenul histopatologic dupã includere la parafinã a confirmat rezultatul intraoperator.

Discutii
Din punct de vedere embriologic, vezica urinarã se dezvoltã din cloaca ventralã ca o structurã trilaminarã. Uraca reprezintã o relicvã embriologicã a alantoidei si a cloacei ventrale adiacente. Are o structurã tubularã, lumenul ei obliterându-se odatã cu înaintarea în vârstã. Se descriu cinci tipuri de anomalii de dezvoltare a uracei care includ: uraca patentã, sinusul uracal care comunicã cu ombilicul, diverticulul vezicouracal, un sinus alternant care dreneazã cãtre vezica urinarã sau ombilic si chistul uracal situat între cele douã capete închise (3).
Patologia apare de obicei în copilãrie si este mai frecventã la bãrbati fatã de femei (sex ratio = 2:1). Incidenta este micã, de 2% la adult sau un caz la 16.000 internãri (2, 3). Cazul nostru este cu atât mai rar cu cât a fost identificat la un adult - si femeie.
Chistele de uracã se prezintã sub o varietate de tablouri clinice incluzând infectii recurente de tract urinar, hematurie macroscopicã, tensiune medianã hipogastricã asociatã adesea cu o formatiune tumoralã, secretii ombilicale si chiar peritonitã. La adulti prevaleazã chistele uracale, deseori suprainfectate (4) cu (în ordine descrescãtoare) stafilococ, eschericia coli, pseudomonas, streptococ (1). Morbiditatea este legatã de aparitia infectiei si transformarea malignã tardivã. Dupã suprainfectie, piouraca poate apoi sã stabileascã comunicãri cu ombilicul, vezica urinarã, intestinele sau se poate complica prin rupturã intraperitonealã (5). Adenocarcinomul de uracã este neoplazia cel mai frecvent asociatã cu chistul de uracã. Din fericire, pacienta descrisã nu prezenta nici una dintre complicatiile descrise.
Când nu sunt infectate, chistele de uracã pot atinge dimensiuni impresionante - pânã la chiar 55 de litri (6) - continând o cantitate mare de lichid, datoritã unei activitãti secretorii continue a epiteliului, fãrã drenaj sau a potentialului neoplazic al celulelor epiteliale (4).
Cel mai util examen paraclinic pentru diagnosticarea chistului uracal sau a abcesului s-a dovedit a fi ecografia, fapt evidentiat si de cazul nostru. Desi literatura mai consemneazã ca utile tomografia computerizatã, cistografia mictionalã (1), nu am considerat necesarã o explorare imagisticã mai pretentioasã si mai costisitoare, având în vedere perspectiva necesitãtii si a fiabilitãtii examenului intraoperator si, consecutiv, histopatologic.
Tratamentul nu a inclus, preoperator, antibioterapie intravenoasã, asa cum ar fi fost necesar în caz de supra-infectie (7). Desi existã recomandãri de excizie completã a tractului ombilicovezical (7), pentru leziunile care nu comunicã cu vezica urinarã este suficientã excizia conservatoare a leziunii remanente (1) - optiune pe care am adoptat-o si noi, datã fiind particularitatea cazului. Tehnica a fost si ea concordantã cu unele procedee din literaturã (1). Eliminarea tuturor elementelor uracale a fost necesarã pentru a evita recurenta chistului sau aparitia adenocarcinomului pe leziunile restante (2). Datoritã neclaritãtii diagnosticului, a dimensiunilor si preferintei medicului curant, s-a optat pentru laparotomie, desi este raportatã excizia laparoscopicã a leziunii uracale - cu avantajele implicite ale interventiei minim invazive (8).

Concluzie
Prezentãm un caz rar de chist de uracã pentru a semnaliza cã, desi anomaliile uracale la femeia adultã sunt o cauzã rarã de durere abdominalã si se pot prezenta într-o varietate de forme clinice, ele trebuie avute în vedere în diagnosticul diferential al formatiunilor chistice din aceastã regiune. În majoritatea cazurilor diagnosticul poate fi evocat prin examen clinic si imagistic. Totusi, în cazul unor formatiuni voluminoase, ca si în cazul nostru, este dificil de stabilit preoperator originea formatiunii tumorale - el este clarificat prin explorarea intraoperatorie, care precede rezolvarea sa chirurgicalã.

Bibliografie
1. CHARLES, W.P., PHILLIPS, B.J. - Clinical management of urachal cysts. The Internet Journal of Urology, 2001, 1. www.ispub.com
2. BLICHERT-TOFT, M., NIELSON, O. - Diseases of the urachus simulating intraabdominal disorders. Amercian Journal of Surgery, 1971, 122:123.
3. GURAY, A., SOGUT, A., ERMIS, B., OZDEMIR, O., OZBEY, H. - Urachal Cyst. Eastern J. of Medicine, 2000, 5:76.
4. FRANGANDREAS, G., FLARIS, N., TSANTILAS, D., SPIRIDIS, C.H. - Large serous urachal cyst in an adult. Hippokratia, 2002, 6:167.
5. HUANG, C.S., LUO, C.C., CHAO, H.C., CHEN, H.M., CHU, S.M. - Urachal Anomalies in Children: Experience at One Institution. Chang Gung Med. J., 2003, 26:412.
6. HERBUT, P.A. - Urological pathology. Lea & Feabiger, (Philadelphia) 1952.
7. WARD, T.T., SALTZMAN, E., CHIANG, S. - Infected urachal remnants in the adult: case report and review. Clinical Infectious diseases, 1993, 16:26.
8. STONE, N.N., GARDEN, R.J., WEBER, H. - Laparoscopic excision of a urachal cyst. Urology, 1995, 45:161.

• Timeviewed: 11918 times