Chirurgia generalã - prezent si viitor

Stimati colegi,

Ne reîntâlnim astãzi, ca membri ai Societãtii Române de Chirurgie, la Conferinta Nationalã a acestei prestigioase societãti. Manifestarea din aceastã primãvarã reprezintã, în acelasi timp, si cel de-al treilea simpozion national al Asociatiei Române de Chirurgie Hepato-bilio-pancreaticã si transplant hepatic, asociatie înfiintatã în anul 2005.
De aceea mi-am propus sã vorbesc despre raporturile care existã în prezent între chirurgia generalã, ca trunchi de bazã al medicinei si supraspecializãrile care, au din ce în ce mai mult tendinta sã se desprindã, tot asa cum ramurile unui copac se desprind din trunchi.
Chirurgii bãrbieri ai evului mediu operau, dupã cum se stie, totul. Orice bolnav a cãrui vindecare tinea de utilizarea bisturiului, era trimis de medic la chirurg. Chirurgul era obligat, în principiu, sã respecte indicatiile medicului. Inversul nu era obligatoriu, ceea ce pe regele Frantei Francisc al II-lea l-a costat chiar viata: desi Ambroise Pare, cel mai renumit chirurg bãrbier din toate timpurile, a fost de pãrere cã regele trebuie operat pentru drenajul unui abces; medicii s-au opus, si regele a murit prin septicemie.
Mai târziu, chirurgii au ajuns ei însisi medici. La început, lucrurile decurgeau la fel: chirurgii erau medici care vindecau cu ajutorul bisturiului toate afectiunile care aveau o astfel de indicatie. Încet-încet, însã, pe mãsurã ce indicatiile actului operator s-au extins, conditiile create de anestezia generalã si instrumentarul chirurgical au progresat, iar rezultatele au devenit tot mai bune, o serie de specialitãti au cãpãtat statut separat: ortopedia, neurochirurgia, urologia, chirurgia cardio-vascularã. Toate s-au desprins din trunchiul generos al celei ce s-a numit, si încã se mai numeste "chirurgie generalã", fie în cea de-a doua jumãtate a secolului al XIX-lea, fie în prima jumãtate a secolului XX.
Asa încât, în a doua jumãtate a secolului trecut, chirurgia generalã s-a identificat, mai mult sau mai putin, cu chirurgia digestivã.
Iatã însã, cã pe mãsurã ce ne apropiam de secolul XXI si cu atât mai mult de când acesta a început, asistãm la un fenomen interesant: chirurgia esofagului, chirurgia colo-rectalã, chirurgia hepato-bilio-pancreaticã, chirurgia oncologicã digestivã, sunt doar câteva din ramurile care încep sã se contureze ca posibile speciali-tãti de sine stãtãtoare. Argumentele sunt cât se poate de serioase: complexitatea procedeelor chirurgicale, dotarea specificã a sãlilor de operatie si, în final, responsabilitatea fatã de prognosticul bolnavului si de rezultatul operator. Este astãzi un lucru dovedit cã rezultatele chirurgicale se raporteazã la numãrul de operatii efectuate de echipa chirurgicalã si de sectia din care face parte. Cel mai cunoscut exemplu este al relatiei dintre rezultate si numãrul de cazuri operate în cazul duodenopancreatectomiei cefalice. Studii ulterioare au confirmat aceeasi relatie si pentru alte tipuri de interventii, nu numai pentru cele complexe, dar chiar pentru unele relativ simple, cum ar fi herniorafiile; exemplul clinicii Shouldice este semnificativ.
La fel proctologia, devine un câmp fertil de activitate, cu predominentã în sectorul privat. Desi abordeazã o gamã relativ îngustã de afectiuni (fisuri anale, hemoroizi), rezultatele practice dovedesc cã în locuri dedicate rezultatele sunt mai bune decât în servicii de chirurgie generalã iar pacientii au învãtat si ei sã se adreseze preferential unor asemenea locuri.
Chirurgia oncologicã si-a câstigat un loc binemeritat deoarece, în acest caz, nu numai rezultatul imediat al interventiei, dar, mai ales, prognosticul la distantã al bolnavului, depinde în mod esential de calitatea actului operator. O interventie oncologicã corectã poate oferi bolnavului sansã de vindecare, de multe ori chiar în absenta tratamentului adjuvant. Invers, o interventie incorectã, poate lua bolnavului aceastã sansã, în ciuda unor tratamente adjuvante de tip radio- sau chimioterapie, care, pe lângã toxicitate, sunt încãrcate si de costuri semnificative.
Chirurgia hepato-bilio-pancreaticã s-a conturat ca o specialitate în sine, pe baza acelorasi argumente expuse mai sus, la care se poate adãuga si o tehnologie de salã operatorie specificã. Trusele de chirurgie hepaticã au un instrumentar special, actul anestezic are anumite caracteristici iar, în unele cazuri, poate fi nevoie chiar de circulatie extracoroporealã.
Ca sã complice si mai mult lucrurile, a apãrut chirurgia laparos-copicã. În anumite ramuri, cum ar fi chirurgia colo-rectalã, existã, în prezent, o competitie între abordul laparoscopic si cel deschis, care, de multe ori înseamna o competitie între douã echipe diferite, una operând laparoscopic, cealaltã deschis.
Trepat-treptat, o serie de chirurgi au ales sã se dedice uneia sau alteia dintre domeniile enuntate mai sus. Pe mãsurã ce gradul lor de pregãtire si complexitatea respectivului domeniu au crescut, s-a pus problema organizãrii si la nivel conceptual.
Începând cu pregãtirea, care, de cele mai multe ori se obtine prin asa numite studii de supraspecializare (mai recent numite în România studii aprofundate) la sfârsitul cãrora, pe baza unui examen se obtine un certificat corespunzãtor.
Ajungându-se, apoi, la educatia medicalã continuã, pentru organizarea cãreia au apãrut societãti savante corespunzãtoare si chiar publicatii de profil.
La nivel international existã în prezent societãti si reviste de chirurgie esofagianã, colo-rectalã, hepato-bilio-pancreaticã, etc, se organizeazã congrese de herniologie si colo-proctologie, etc.
În România existã Asociatia de Chirurgie Hepato-bilio- pancreaticã si Transplant Hepatic, Societatea de Chirurgie de Urgentã, Societatea de Chirurgie Oncologicã, Asociatia Românã de Chirurgie Laparoscopicã si alte Tehnici Interventionale (ARCE).
S-a discutat înfiintarea unor societãti de chirurgie colo-rectalã si esofagianã.
Toate acestea sunt necesare, pe de o parte pentru cã reprezintã suportul stiintific al supraspecialitãtilor respective, pe de altã parte pentru cã permit insertia segmentelor repective ale chirurgiei românesti în circuitele internationale.
Avem nevoie sã aprofundãm domeniile respective, nu numai la nivel practic, dar si la nivel conceptual.
În asemenea conditii, s-ar pãrea cã evolutia naturalã este una singurã: asa cum s-au desprins din chirurgia generalã ortopedia, urologia si celelalte, tot asa se vor desprinde, chirurgia colo-rectalã, hepato-bilio-pancreaticã, chirurgia esofagului, etc., cu probabilitatea ca, în urmãtorii 10-15 ani, chirurgii sã posede abilitãti în ambele tipuri de abord (atât deschis cât si laparoscopic) pentru domeniul respectiv.
Apare însã, în aceste conditii, inevitabil pericolul "atomizãrii" chirurgiei în ramuri nenumãrate si foarte mãrunte, între care, posibilitatea de a nu mai exista nici o legãturã se profileazã ca un real pericol, atât pentru medici, cât si pentru pacienti.
Asa încât, cel putin pentru perioada imediat urmãtoare, viitorul chirurgiei se profileazã ceva mai complex.
În acest moment este cazul sã ne raportãm la un alt fenomen, tot atât de evident ca si cel descris anterior si anume, necesitatea de integrare a unor arii de supraspecializare, atunci când e vorba de tratamentul unui bolnav.
As da un exemplu: cancerul colo-rectal cu metastaze hepatice sincrone rezecabile. Sunt dovezi, din ce în ce mai clare, cã cea mai bunã sansã pentru bolnav o oferã rezectia colo-rectalã asociatã cu rezectia hepaticã simultanã. Acesta este doar un exemplu, la care mai pot fi adãugate multe altele. Este nevoie, în astfel de cazuri, fie de o echipã cu pregãtire multidisciplinarã, capabilã sã rezolve adecvat toate leziunile pe care le prezintã bolnavul, fie de mai multe echipe care sã efectueze interventiile necesare. Din capul locului trebuie spus cã cea de-a doua solutie, desi are multe pãrti bune, nu poate fi aplicatã oricând si oriunde.
Este si motivul pentru care, în ciuda evidentelor cã rezectia simultanã e mai bunã pentru bolnav, în multe zone ale lumii, cancerul colo-rectal cu metastaze hepatice este abordat seriat, mai întâi de echipa colo-rectalã si apoi de cea hepaticã.
Un alt exemplu se referã la faptul cã, pe mãsurã ce specializãrile si supraspecializãrile se adâncesc, chirurgia devine, la rândul ei tot mai îndrãzneatã si mai agresivã, fatã de leziuni considerate pânã nu de mult inoperabile, din cauza extensiei la mai multe organe si regiuni topografice. Chiar dacã existã si posibilitatea unor colaborãri interdisciplinare, este bine ca o leziune sã fie abordatã unitar si rezolvatã de cãtre aceeasi echipã. Poate cã douã echipe operatorii pot sã colaboreze la rezolvarea unui bolnav si, în practicã, acest lucru chiar se întâmplã de multe ori, dar cum ar fi ca o datã cu adâncirea supraspecializãrilor, sã se ajungã la trei, patru sau chiar mai multe echipe în aceeasi salã de operatie si pentru rezolvarea aceluiasi bolnav.
Tehnologia pe care o folosesc chirurgii devine si ea tot mai sofisticatã iar aplicatiile ei acopera o gamã foarte largã de leziuni si tipuri de interventii.
Apare astfel cu pregnantã necesitatea abordãrii simultane pluri-disciplinare si apare cu aceeasi pregnantã necesitatea unor echipe pregãtite sã o facã.
Asadar, pe de o parte ne îndepãrtãm de trunchiul chirurgiei generale, prin aparitia supraspecializãrilor, pe de altã parte, însã, revenim la el, ori de câte ori este nevoie de rezolvãri pluridisciplinare si de o viziune integratoare.
Se poate spune cã, cel putin în momentul de fatã, chirurgia generalã, nu a dispãrut în nici un caz. Cu toate progresele remarcabile în directia supraspecializãrii, clinicile si sectiile de chirurgie generalã nu au fost încã înlocuite, si nici nu se întrevede în viitorul apropiat înlocuira lor cu clinici de chirurgie a esofagului, colo- rectalã, hepato-bilio-pancreaticã, etc.
Rezidentiatul, atât în România si celelalte tãri europene, dar si în Statele Unite, pregãteste mai întâi un chirurg de chirurgie generalã, care, apoi, se supraspecializeazã, eventual, într-una din noile ramuri apãrute.
Chiar dacã avem societãti de chirurgie hepato-bilio-pancreaticã, oncologicã, de urgentã, de microchirurgie, etc., suntem cu totii membri ai Societãtii Române de Chirurgie, cu cei peste 100 de ani de traditie. Pãstrãm revista "Chirurgia", cu aceeasi vechime în aparitie, ca revistã purtãtoare de drapel a chirurgiei românesti.
Puternice ele însele printr-o dezvoltare autonomã care le permite sã-si regãseasca o identitate mai bine conturatã, societãtile de care vorbeam, revin sã întãreascã întregul din care s-au desprins doar pentru a-l face mai puternic si mai strãlucitor.
Iatã de ce, cred în continuare în viitorul chirurgiei generale si, ca atare, în viitorul Societãtii Române de Chirurgie.

__________________________
*Material prezentat în deschiderea Conferintei Nationale de Chirurgie, Al II-lea Simpozion National al Asociatiei Române de Chirurgie Hepato-Bilio-Pancreaticã si Transplant Hepatic, Conferinta Nationalã a Asistentilor de Chirurgie, Bucuresti, 18-21 aprilie 2007

• Timeviewed: 3155 times