Chirurgia endoscopicã a tumorilor benigne rinosinusale

Introducere
Deşi relativ rare, reprezentând aproximativ 3% din totalul patologiei tumorale a capului şi gâtului (1), tumorile rino-sinusale reprezintã un subiect de mare interes pentru specialitatea ORL. Preocuparea tot mai intensã pentru asigurarea calitãţii vieţii pacienţilor, precum şi pentru reducerea costurilor sociale şi de spitalizare, dublate de progresul tehnic şi de creşterea gradului de antrenament chirurgical, au condus la înlocuirea treptatã a tehnicilor de abord chirurgical extern transfacial, (considerate pânã în urmã cu aproximativ 10 ani „standardul de aur” în managementul tumorilor rinosinusale), cu tehnici moderne de chirurgie endoscopicã rinosinusalã (2).
Avantajele nete ale metodei endoscopice, precum lipsa cicatricilor faciale, trauma minimã a ţesuturilor vecine, pãstrarea parţialã a funcţionalitãţii nazosinuzale, o mai bunã iluminare şi vizualizare a zonei de examinat şi a câmpului operator, au fãcut ca în cazul patologiei tumorale benigne rinosinusale pãrerile exprimate în literatura de specialitate sã fie convergente în alegerea acestei tehnici, în special în entitãţi precum papilomul inversat (3). Totuşi, nu trebuie omise limitele metodei, succesul terapeutic fiind un rezultat al evaluãrii atente a tipului tumorii, a dimensiunilor, invaziei sau proximitãţii tumorale cu structuri vitale adiacente, a dotãrii tehnice, precum şi a experienţei şi gradului de antrenament al chirurgului.
Am urmãrit ca în aceastã lucrare sã prezentãm rezultatele obţinute în Clinica ORL “Sfânta Maria” prin abordul endosopic al formaţiunilor tumorale benigne rinosinusale, realizând un studiu retrospectiv pe o perioadã de 12 luni, cu o perioadã de urmãrire cuprinsã între 14-26 luni (media de 17,2 luni), pentru a evalua eficacitatea metodei comparativ cu datele din literatura de specialitate.

Material şi metodã
Am efectuat un studiu retrospectiv pe un lot de 31 pacienţi consecutivi cu tumori benigne rinosinusale, internaţi în Clinica ORL “Sfânta Maria” în perioada ianuarie 2005 – ianuarie 2006 şi care au beneficiat de tratament chirurgical endoscopic.
Parametrii luaţi în considerare au fost:
· Date demografice;
· Motivele prezentãrii/simptome;
· Extensia rinosinusalã;
· Procedeul chirurgical folosit;
· Perioada de urmãrire.
Din punct de vedere al datelor demografice, din cei 31 pacienţi, raportul bãrbaţi/femei a fost de 1,07/1 (16 bãrbaţi/15 femei), cu vârste cuprinse între 7 şi 71 ani (vârsta medie de 50,4 ani).
Toţi pacienţii au beneficiat de urmãtorul algoritm diagnostic: examen clinic ORL, evaluare endoscopicã minuţioasã şi examene imagistice (examen CT, RMN, angiografie, angio-RMN – în funcţie de dimensiunile, topografia şi suspiciunea clinicã de diagnostic), completate de examenul histopatologic şi imunohistochimic care au pus şi diagnosticul de certitudine.
Intervenţiile chirurgicale au fost efectuate de cãtre o echipã condusã de acelaşi medic operator principal şi s-au realizat sub anestezie generalã prin intubaţie orotrahealã. Dupã inducţia anesteziei generale s-a practicat în toate cazurile anemizarea mucoasei nazale şi a ţesuturilor tumorale cu soluţie de ser-adrenalinat. Intraoperator au fost utilizate pentru vizualizare endoscoape de 0 respectiv 30 grade, folosindu-se instrumentar specific pentru chirurgia endos-copicã rinosinusalã. La finalul intervenţiilor chirurgicale, tuturor pacienţilor li s-a efectuat, în scop hemostatic, tamponament nazal anterior sau nazosinuzal, care a fost îndepãrtat la 24-48 ore postoperator în funcţie de particularitãţile fiecãrui caz.
Perioada de urmãrire a fost cuprinsã între 14-26 luni (în medie 17,2 luni), evaluarea vindecãrii sau recidivelor post-operatorii a fost realizatã prin monitorizare clinicã, endoscopicã şi radiologicã (examene CT sau RMN).

Rezultate
La lotul de pacienţi studiat, simptomatologia dominantã a fost reprezentatã, în ordinea frecvenţei, de obstrucţie nazalã (27 de cazuri, reprezentând 87,1%), rinoree de variate aspecte – seroasã, sero-mucoasã, mucoasã, muco-purulentã sau purulentã (26 de cazuri, reprezentând 83,9%), hiposmie/anosmie (23 de cazuri, reprezentând 74,2%), epistaxis (12 cazuri, 38,7%), disfuncţie tubarã (8 cazuri, 25,8%), afectare ocularã – edem al pleoapelor, exoftalmie, diplopie (5 cazuri, 16,1%), epiforã (4 cazuri, 12,9%). (Tabelul 1)
Din punct de vedere al extensiei tumorale evaluate atât preoperator, prin examenele clinico-paraclinice enunţate anterior, cât şi intraoperator, s-a constatat cã la 9 pacienţi (29,03%) localizarea a fost doar la nivelul foselor nazale, iar restul de 22 (70,97%) au avut şi extensie endosinusalã. Dintre aceştia din urmã, 16 pacienţi (51,61%) au avut un singur sinus afectat, iar restul de 19,35% (6 pacienţi) au avut o extensie tumoralã polisinusalã. (Tabelul 2)

Rezultatele histopatologice obţinute din piesele de biopsie au indicat faptul cã patologia benignã ce a beneficiat de tratament chirurgical endoscopic a cuprins 14 cazuri de papilom inversat (45,16%) (Fig. 1), 7 cazuri de hemangiom (22,58%), câte 3 cazuri de neurofibroame (Fig. 2), respectiv angiofibroame juvenile (reprezentând câte 9,67%), câte 2 cazuri de fibroame osifiante, respectiv ameloblastoame (Fig. 3) (reprezentând câte 6,45%). (Tabelul 2)
În cazul lotului de pacienţi implicaţi în studiu, pentru ablaţia endoscopicã a formaţiunilor tumorale s-a încercat şi realizat tehnica de “rezecţie în bloc” ori de câte ori dimensiunea tumorii şi localizarea acesteia a permis (la un numãr de 8 cazuri, 25,8% ), restul beneficiind de rezecţii în manierã “pieace-meal” (Tabel 2). De menţionat cã în cazul celor 3 cazuri de angiofibroame juvenile, pentru reducerea hemoragiei intraoperatorii, s-a practicat embolizare selectivã artera maxilarã internã cu 24 ore preoperator (1 caz), respectiv ligaturã artera carotidã externã la începutul intervenţiei chirurgicale (2 cazuri).
Din punct de vedere al complicaţiilor, nu au fost consemnate intraoperator sau imediat postoperator complicaţii majore (fistule LCR, lezare glob ocular, hemoragii importante). În perioada de urmãrire postoperatorie, au fost constatate apariţia de sinechii la un numãr de 5 cazuri, ce au necesitat vaporizare LASER diode a celor ce impietau asupra drenajului sinusal, respectiv cruste nazale (11 pacienţi) datoritã cavitãţilor restante mari, pentru care s-au recomandat tratamente locale cu substanţe emoliente şi lavaj salin.
Perioada de spitalizare a fost cuprinsã între 2-6 zile (medie 3,8 zile).
Perioada de urmãrire a fost cuprinsã între 14-26 luni (în medie 17,2 luni), evaluarea vindecãrii sau recidivelor postoperatorii a fost realizatã prin monitorizare clinicã, endoscopicã şi imagisticã. Urmãrirea clinicã şi endoscopicã a fost efectuatã prin controale lunare în primele 3 luni postoperator, urmate ulterior de controale la 3-6 luni (fig. 4). Evaluarea radiologicã (examen CT şi/sau RMN craniofacial) s-a realizat în medie la 6 luni postoperator, sau ori de câte ori a existat suspiciunea clinicã de recidivã. Rata de recidivã a fost de 4 cazuri (12,90%) ce au necesitat reintervenţii prin abord combinat endoscopic şi extern (câte 2 cazuri de papilom inversat, respectiv fibrom osifiant). (Tabelul 2)

Discuţii
Apãrutã iniţial ca o modalitate terapeuticã adresatã rino-sinuzitelor cronice refractare la tratament medicamentos, chirurgia endoscopicã rinosinusalã a devenit în timp, datoritã progreselor tehnice şi a creşterii antrenamentului chirurgical, o alternativã la chirurgia prin abord deschis pentru tratamentul patologiei tumorale rinosinusale sau a patologiei de graniţã (patologie orbitarã, a bazei craniului, etc.) (4, 5).
Utilizatã cu succes de mulţi autori pentru ablaţia formaţiunilor tumorale rinosinusale (4, 6, 7), chirurgia endos-copicã rinosinusalã implicã o bunã cunoaştere a condiţiilor în care aceastã metodã şi-a dovedit viabilitatea. Astfel, dintre condiţiile obligatorii pentru asigurarea reuşitei se impune experienţa îndelungatã în chirurgia endonazalã, dublatã de experienţa în chirurgia tumoralã, împreunã cu asigurarea unei dotãri tehnice corespunzãtoare. Toate acestea sunt necesare pentru a putea asigura controlul complicaţiilor intra- şi postoperator. Totodatã, monitorizarea atentã a evoluţiei postoperatorii imediate şi la distanţã, folosind endoscopia şi examenul CT sau RMN, face parte din algoritmul postterapeutic obişnuit (4).
Scopul intervenţiei chirurgicale este reprezentat de ablaţia în totalitate a formaţiunii tumorale pentru evitarea apariţiei recidivelor locale. Decizia pentru alegerea cãii de abord chirurgical (deschis vs. endoscopic) este luatã în funcţie de dimensiunea, localizarea şi tipul histologic al tumorii. Vizualizarea originii formaţiunii tumorale (fie “per primam”, fie dupã un debulking tumoral prealabil) ne poate asigura garanţia unei rezecţii complete. Nu trebuie pierdut din vedere faptul cã uneori o formaţiune tumoralã exofiticã voluminoasã se dovedeşte a avea o bazã micã de implantare, perfect rezecabilã endoscopic, la fel cum o formaţiune tumoralã de dimensiuni reduse, dar aflatã într-o zonã greu abordabilã endoscopic, poate reprezenta o indicaţie pentru chirurgia deschisã.
Considerãm cã, pentru reuşita unei intervenţii chirurgicale endoscopice, aceasta trebuie sã urmeze, pe cât posibil, unele etape aproape “obligatorii”. Astfel, în primul rând trebuie realizatã o cât mai bunã evaluare preoperatorie endoscopicã şi radiologicã, urmatã de o bunã expunere a câmpului operator, cu o rezecţie a ţesuturilor peritumorale pentru vizualizarea marginilor tumorii. Se continuã cu rezecţia porţiunilor exofitice ale tumorii, excizia pediculului tumoral cu margini de siguranţã pentru evitarea recidivelor locale.
În literatura de specialitate sunt raportate numeroase tipuri de tumori benigne rinosinusale (osteom, papilom inversat, meningiom, ameloblastom, fibrom osifiant) care au fost abordate cu succes endoscopic transnazal (2, 8, 9, 10, 11). Papilomul inversat reprezintã tipul de tumorã benignã rinosinusalã dintre cele mai des abordate endoscopic. Datoritã potenţialului de recidivã şi de transformare malignã, în literatura de specialitate se recomandã utilizarea tratamentului endoscopic în cazurile cu invazie limitatã la fosa nazalã, celule etmoidale şi parţial la nivelul sinusurilor maxilar, sfenoidal şi frontal (9). Rata de recidivã variazã între 0-27% (9, 10). În studiul nostru s-au înregistrat recidive în 2 cazuri (14,28%) din cele 14 rezolvate endoscopic, ambele necesitând reintervenţii prin abord combinat extern şi endoscopic la 18, respectiv 21 luni dupã prima intervenţie chirurgicalã. Odatã cu dezvoltarea tehnicii de maxilectomie medialã endoscopicã nu am mai înregistrat recidive în lotul nostru de papiloame inversate.
Rezecţia intranazalã a hemangioamelor se poate dovedi o sarcinã dificilã datoritã hipervascularizaţiei tumorii. Din aceastã cauzã este necesarã o rezecţie în bloc, tehnicã utilizatã cu succes de noi în cele 7 cazuri rezolvate endoscopic, fãrã recidive în perioada de urmãrire de 14-26 luni.
În literaturã sunt prezentate numeroase date despre utilizarea chirurgiei endoscopice în tratamentul angiofibromului nazofaringian juvenil (5, 11, 12). Aceasta este folositã în cazurile în care tumora este de dimensiuni reduse sau medii (stadiile I şi II dupã clasificarea Radkowski), fãrã extensie la nivelul fosei infratemporale sau a sinusului cavernos (11, 12), dupã întreruperea prealabilã a sursei de vascularizaţie prin embolizãri selective sau ligaturi vasculare. Ratele de recidivã raportate de diferiţi autori variazã de la 0 pânã la peste 50% (13-19). În lotul de pacienţi studiaţi nu am avut recidive în urma abordului endoscopic al celor 3 pacienţi cu fibrom nazofaringian, perioada de urmãrire fiind de 17, 19, respectiv 22 luni.
Fibromul osifiant este o tumorã benignã relativ rarã, agresivã din punct de vedere clinic, care poate produce infiltrarea zonelor învecinate (pereţi orbitari, baza de craniu, fosa cranianã anterioarã), cu potenţial de recidivã foarte pronunţat, la care excizia completã, prin chirurgie deschisã sau asistatã endoscopic, este obligatorie (20-22). Ambele cazuri de fibrom osifiant din studiul efectuat au fost la pacienţi pediatrici, (9, respeciv 12 ani), tentativa de management endoscopic datorându-se încercãrii de minimizare a defectelor estetice şi de dezvoltare pe care chirurgia deschisã practicatã la aceastã vârstã le-ar fi implicat. Ambele cazuri au recidivat, la 6 respectiv 9 luni postoperator, necesitând reintervenţii prin abord combinat (1 caz), respectiv endos-copic, fãrã recidive ulterioare pe perioada de urmãrire.

Concluzii
Abordul endoscopic transnazal al patologiei benigne rinosinusale este o metodã viabilã de tratament, având avantaje nete în ceea ce priveşte lipsa deficitelor estetice, a perioadei de spitalizare sau a calitãţii vieţii pacienţilor.
Varietatea histologicã a tumorilor benigne rinosinuzale este impresionantã iar extensia sinusalã este un factor important de decizie a tipului de intervenţie chirurgicalã ce va fi folositã.
Evaluarea riguroasã (clinicã, endoscopicã şi imagisticã) preoperator este obligatorie, iar dotarea tehnicã, abilitãţile chirurgicale şi experienţa echipei operatorii sunt esenţiale pentru asigurarea unor rezultate pe termen mediu şi lung comparabile sau superioare cu cele obţinute prin abord extern.
Rezecţia completã este dezideratul major, deoarece la chirurgia tumorilor benigne, din punctul nostru de vedere, nu existã recidivã tumoralã ci rezecţie incompletã.

Bibliografie
1. EUTENEUER, S., SUDHOFF, H., BERNAL-SPREKELSEN, M. - Malignomas of the nasal cavity and the paranasal sinuses; clinical characteristics and prognosis of different tumour types. Laryngorhinootologie, 2004, 83:33.
2. LONDON, S.D., SCHLOSSER, R.J., GROSS, C.W. - Endoscopic management of benigne sinonasal tumors: a decade of experience. Am. J. Rhinol., 2002, 16:221.
3. LLORENTE, J.L., DELEYIANNIS, F., RODRIGO, J.P. - Minimally invasive treatment of the nasal inverted papilloma. Am. J. Rhinol., 2003, 17:335.
4. DRAF, W. - Endonasal micro-endoscopic surgery of tumours: state of the art long-term results. În “The Centre of the Skull Base“. Under editorship of Fahlbusch R, Buchfelder M. Ed. Einhorn-Presse Verlag (Einhorn) 2000, pag. 78-82.
5. SCHOLTZ, A.W., APPENROTH, E., KAMMEN-JOLLY, K., SCHOLTZ, L.U., THUMFART, W.F., - Juvenile nasopharyngeal angiofibroma management and therapy. Laryngoscope, 2001, 111:681.
6. LUND, V.J. - Endoscopic management of paranasal sinus mococeles. J. Laryngol. Otol., 1998. 112:36.
7. JORISSEN, M. - The role of endoscopy in the management of paranasal sinus tumors. Acta Otorhinolaryngol. Belg., 1995, 49:225.
8. DAELE, J., ROMBAUX, P., MOREAU, P., EYMAEL, P. - ESS in rare benign tumors. Acta Otorhinolaryngol. Belg., 2000, 54:123.
9. LUND, V.J. - Optimum management of inverted papilloma. J. Laryngol. Otol., 2000, 114:194.
10. SCHLOSSER, R.J., MASON, J.C., GROSS, C.W. - Aggressive endoscopic resection of inverted papilloma: an update. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2001, 125:49.
11. NICOLAI, P., BERLUCCHI, M., TOMENZOLI, D., CAPPIELLO, J., TRIMARCHI, M., MAROLDI, R., BATTAGLIA, G., ANTONELLI, A.R. - Endoscopic surgery for juvenile angiofibroma: when and how. Laryngoscope, 2003, 113:775.
12. BERNAL-SPREKELSEN, M., VAZQUEZ, A.A., PUEYO, J., CARBONELL CASASUS, J. - Endoscopic resection of juvenile nasopharyngeal fibromas. HNO, 1998, 46:172.
13. JORISSEN, M., ELOY, P., ROMBAUX, P., BACHERT, C., DAELE, J. - Endoscopic sinus surgery for juvenile nasopharyngeal angiofibroma. Acta Otorhinolaryngol. Belg., 2000, 54:201.
14. ZICOT, A.F., DAELE, J. - Endoscopic surgery for nasal and sinusal vascular tumours: about 2 cases of nasopharyngeal angiofibromas and one case of turbinate angioma. Acta Otorhinolaryngol. Belg., 1996. 50:177.
15. FAGAN, J.J., SNYDERMAN, C.H., CARRAU, R.L., JANECKA, I.P. - Nasopharyngeal angiofibromas: selecting a surgical approach. Head Neck., 1997, 19:391.
16. PRYOR, S.G., MOORE, E.J., KASPERBAUER, J.L. - Endoscopic versus traditional approaches for excision of juvenile nasopharyngeal angiofibroma. Laryngoscope, 2005, 43:282.
17. MANN, W.J., JECKER, P., AMEDEE, R.G. - Juvenile angiofibromas: changing surgical concept over the last 20 years. Laryngoscope, 2004, 114:291.
18. NEWLANDS, S.D., WEYMULLER, E.A. - Endoscopic treatment of juvenile nasopharyngeal angiofibroma. Am. J. Rhinol., 1999. 13:213.
19. WORMALD, P.J., VAN HASSELT, A. - Endoscopic removal of juvenile angiofibroma. Otolaryngol. Head Neck Surg., 2003, 129:684.
20. MORRIS, M.R., BLAKESLEE, D.B., ZAJTCHUK, J.T. - Aggressive paranasal sinus ossifying fibroma. Ear Nose Throat J., 1989, 68:260.
21. JOHNSON, L.C. - Juvenile active ossifying fibroma. Its nature, dynamics and origin. Acta Otolaryngol. Suppl., 1991, 488:3.
22. ENGELBRECHT, V., PREIS, S., HASSLER, W., LENARD, H.G. - CT and MRI of congenital sinonasal ossifying fibroma. Neuroradiology, 1999, 41:526.

• Timeviewed: 9894 times