Chirurgia conservatoare a sanului - 7 ani de experientã
D. Mogos, D. Vîlcea, I. Vasile, M. Ionescu, I. Pãun, M. Teodorescu, M. Florescu, Mihaela TenoviciStudii clinice, no. 3, 2003
* Clinica de chirurgie generalã, Spitalul Clinic CFR
* Clinica de chirurgie generalã, Spitalul Clinic CFR
* Sectia oncologie, Spitalul Clinic Filantropia, Craiova
* Clinica de chirurgie generalã, Spitalul Clinic CFR
* Laboratorul de anatomie patologicã, Spital Clinic CFR
* Clinica de chirurgie generalã, Spitalul Clinic CFR
* Sectia oncologie, Spitalul Clinic Filantropia, Craiova
* Clinica de chirurgie generalã, Spitalul Clinic CFR
* Laboratorul de anatomie patologicã, Spital Clinic CFR
Introducere
Cancerul mamar reprezintã o importantã problemã de sãnãtate publicã, avand o incidentã si o prevalentã foarte ridicatã în întreaga lume; practic la ora actualã cancerul mamar reprezintã 20 - 25% din cancerele femeii, si aproximativ 15 - 20% din decesele prin cancer (1, 2).
Din punct de vedere terapeutic actul chirurgical continuã sã se situeze în centrul mijloacelor terapeutice, desi importante descoperiri s-au fãcut în chimioterapia cancerului mamar. Desi la ora actualã în tratamentul chirurgical existã tendinta de trecere de la maximum posibil la minimum eficient si deci de restrangere a numãrului de interventii mutilante, în cancerul mamar se
manifestã încã retinere în adoptarea unor tehnici conservatoare, cel putin în tara noastrã.
Ultimele studii apãrute au demonstrat clar, pe studii prospective, cu un numãr important de paciente, cã la 20 de ani terapia conservatoare (lumpectomie sau quadrantectomie + evidare ganglionarã axilarã + radioterapie postoperatorie pe san) în cancerul mamar în stadiul I si II se soldeazã cu rezultate similare în ceea ce priveste supravietuirea globalã si intervalul liber de boalã cu mamectomiile radicale.
Singurul contra-argument real, care este adus chirurgiei conservatoare, este reprezentat de un procent mai mare de recidive locale, dar asocierea radioterapiei postoperatorii duce la scãderea semnificativã a acestora, astfel chirurgiei conservatoare a cancerului mamar în prezent i se mai opune doar “conservatorismul“ unora dintre chirurgi (3).
Practic la ora actualã nu se mai admite ca din optiunile terapeutice puse la dispozitia pacientelor cu neoplasm mamar în stadiile I si II sã lipseascã tratamentului conservator (4).
Material si Metodã
Prezentul studiu a fost realizat prin analiza retrospectivã a foilor de observatie si a fiselor oncologice ale pacientelor care au suferit o interventie conservatoare pentru cancer mamar, interventie realizatã în Clinica IV Chirurgie (Spital CFR) Craiova.
Pacientele alfate în studiu au fost internate si operate în perioada 1995 - 2002, urmãrind protocolul operator elaborat de Istituto Clinici di Perfezionamento din Milano, protocol practicat cu intentie de radicalitate, si care prevede practicarea chirurgiei conservatoare pentru tumori în stadiul I sau II (T1N0,1M0 sau T2 (< 3 cm)N0,1M0) (secto-rectomie + evidare ggl. axilarã + radioterapie pe san; postoperator dacã N+ chimio si hormono- terapie, dacã N- dispensarizare si control periodic) (5).
Respectarea în totalitate a protocolului s-a realizat în primii 3 ani, ulterior încurajati de literaturã dar si de rezultatele personale (absenta recidivelor locale) am lãrgit aria interventiilro conservatoare si pentru tumorile peste 3 cm, panã la 5 cm, dupã cum reiese si din tabelul 1. Desi recomandatã, nu am efectuat de principiu mamografia, aprecierea dimensiunilor tumorii fiind
realizatã cel mai frecvent clinic.
În ceea ce priveste stadiul T4b, în cele douã cazuri, a fost vorba de tumori de 2 cm, respectiv 4 cm, care infiltrau tegumentul supraiacent si care au beneficiat de chimioterapie preoperatorie.
Perioada de supraveghere a fost situatã între 12 luni si 7 ani iar numãrul de cazuri operate si supravegheate postoperator sunt cuprinse în tabelul 2.
Dupã cum se observã au fost pierdute din evidentã un numãr de 14 cazuri (tratament oncologic în altã localitate, pacientele nu s-au mai prezentat la controalele periodice), dar am urmãrit între 4 si 7 ani un numãr de 62 cazuri. În plus, în afara celor 14 cazuri pierdute din evidentã, am înregistrat un deces ca urmare a evolutiei rapide a neoplaziei, respectiv alte 3 decese din alte cauze decat cancerul mamar initial.
Repartitia cazurilor pe medii de provenientã este ilustratã în tabelul 3, iar distributia pe grupe de varstã în graficul 1. Dupã cum se observã s-a constatat un varf de incidentã între 40 - 50 de ani si un altul între 60 - 70 de ani.
În primii 3 ani ai studiului au dominat stadiile I si II, dupã care, din 1998 am început practicarea chirurgiei conservatoare si în stadiul III, pentru tumori cu dimensiuni panã la 5 cm, dar cu adenopatii axilare (3 cazuri cu blocuri adenopatice - N2) si 2 cazuri cu T4b, în toate cazurile dupã tratament chimioterapic neoadjuvant.
De tratament conservator în stadiul 0 (carcinoame in situ) au beneficiat 4 bolnave, din care 3 paciente internate în perioada 1999 - 2002, ca urmare a unei atitudini mai incisive fatã de mastoza sclerochisticã, reusind astfel depistarea unui numãr mai important de cazuri incipiente.
În raport cu localizarea tumorii primare am întalnit urmãtoarea distributie: cadran supero-extern 78 cazuri (55,3%), cadran supero-intern 17 cazuri (12%), cadran infero-extern 22 de cazuri (15,6%), cadran infero-intern 9 cazuri (6,4%), cadran central 15 cazuri (10,6%).
Tipurile histopatologice de carcinoame întalnite sunt redate în tabelul 5. În 6 cazuri am întalnit zone de carcinom in situ asociate cu zone de carcinom invaziv, iar într-un caz de carcinom in situ la examenul histopatologic extemporaneu, examenul la parafinã a evidentiat zone de carcinom invaziv.
În cursul “evidãrii“ ganglionare axilare au fost extirpati si examinati histopatologic între 4 si 18 ganglioni axilari, omolaterali tumorii; în perioada 1995 - 1998 s-a practicat de rutinã evidarea ganglionarã axilarã a statiilor I si II, ulterior si a statiei ganglionare III.
Referitor la starea ganglionilor axilari am constatat invazia ganglionarã în 51 de cazuri din cele 141 urmãrite, dintre care în 23 de cazuri axila era pozitivã în prezenta unor tumori sub 2 cm (30% din tumorile sub 2 cm au avut metastaze ganglionare axilare); la un caz de carcinom ductal in situ s-au constatat micrometastaze în ganglionii statiei I. Din cele 51 de cazuri cu axila pozitivã în 2 cazuri am constatat invazia izolatã a statiei II, fãrã invazie în statia I; din 1998, cand am extins evidarea axilei si pentru statia III s-au înregistrat 5 cazuri cu metastaze în varful axilei.
În perioada 2001 - 2002 am practicat chirurgie conservatoare si pentru blocuri adenopatice de tip N2 dupã chimioterapie adjuvantã.
În plus, în clinicã am practicat evidare ganglionarã axilarã în 3 cazuri de cancere mamare tratate conservator într-o altã clinicã de chirurgie (tratament constand doar în sectorectomie), iar într-un caz axila a fost pozitivã.
Asociat chirurgiei tumorii primare si ganglioni-lor axilari am indicat, în colaborare cu medicul oncolog, radioterapia (în toate cazurile, conform protocolului standard); chimioterapia si hormono-terapia au fost indicate de oncolog în cazurile cu axila pozitivã sau în absenta altor markeri histopatologici de prognostic nefavorabil (invazia intravascularã sau limfaticã peritumoralã, gradul de diferentiere moderat si slab diferentiat).
Astfel, protocolul terapeutic complet include aplicarea postoperatorie a iradierii pe glanda mamarã cu o dozã de 5000 cGy, cu supraimpresia patului tumoral cu încã 1000 cGy.
Protocoalele de chimioterapie utilizate au fost:
- CMF: Cyclophosphamid (600 mg/m2) în ziua 1 + Methotrexat (40 mg/m2) în ziua 1 si 8 + 5-Fluorouracil (600 mg/m2) în ziua 1 si 8 a curei; s-au practicat 6 secvente terapeutice cu pauzã de 3 sãptãmani.
- FEC: 5-Fluorouracil (600 mg/m2) în ziua 1 + Epirubicin (60 mg/m2) în ziua 1 + Cyclophosphamid (600 mg/m2) în ziua 1;
s-au administrat 6 secvente cu pauzã de 3 sãptãmani.
Rezultate
În perioada 1995 - 2002 în Clinica IV Chirurgie (Spital CFR) Craiova s-au efectuat 159 de interventii chirurgicale conservatoare pentru cancer mamar aflat în stadiile I, II si III; din acestea au putut fi urmãrite la distantã, între 12 luni si 7 ani un numãr de 141 de bolnave.
Începand din 2000 practicãm recupe si examen histopatologic extemporaneu din marginile cavi-tãtii restante dupã sectorectomie; astfel, la 5 cazuri care se pretau la chirurgie conservatoare, s-au putut identifica placarde de celule neoplazice la marginile piesei de rezectie si în cavitatea restantã, ceea ce a condus la transformarea rezectiei sectoriale în mamectomie tip Madden.
În evolutia postoperatorie imediatã nu s-a înregistrat mortalitate. La distantã am înregistrat 4 decese, dintre care unul imputabil bolii neoplazice (1 deces prin cancer) si 3 decese de altã cauzã.
Evolutia postoperatorie la distantã a fost grevatã de aparitia urmãtoarelor complicatii:
- Edemul postoperator al sanului: 13 cazuri; aparitia a fost constatatã între 2 si 11 luni de la operatie.
- Bratul gros a fost înregistrat în 4 cazuri; debutul a fost precoce într-un caz (la 3 sãptãmani postoperator), în celelalte cazuri aparitia lui fiind constatatã panã la 9 luni de la operatie.
- Aparitia unor false recidive s-a înregistrat în 7 cazuri:
· în 5 cazuri a fost vorba de tumori imprecis delimitate, 3 la nivelul cicatricii postsectorectomie si 2 la nivelul cicatricii axilare;
· secretie mamelonarã sangvinolentã postoperatorie - 1 caz;
· mastodinie asociatã cu edem postoperator al sanului - 1 caz. În aceste ultime 2 cazuri s-a practicat mamectomie la cererea pacientelor.
- Recidive “adevãrate“ la nivelul sanului operat au fost înregistrate în 3 cazuri; în toate cazurile pacientele nu au urmat tratament conform protocolului (nu au beneficiat de radioterapie).
- Într-un caz la doi ani de la operatia conservatoare a fost diagnosticat un neoplasm de corp uterin, pentru care s-a practicat tratament adecvat, bolnava fiind în viatã la 24 de luni, fãrã semne de recidivã a tumorii mamare.
- Într-un caz s-a înregistrat postoperator aparitia unei adenopatii supraclaviculare, care s-a remis spontan, bolnava fiind la acea datã în curs de chimio si hormono-terapie.
Discutii
Chirurgia conservatoare a cancerului mamar îsi are începutul în urmã cu peste 40 de ani, ca alternativã la operatiile mutilante, de tipul operatiei Halsted, sau chiar mamectomiilor supraradicale, urmate de sechele functionale severe si rezultate la distantã, uneori nu din cele mai bune. Lipsa unor studii prospective efectuate pe termen lung a împiedicat însã popularizarea si stabilirea fermã a indicatiilor operatiilor conservatoare în tratamentul cancerului mamar.
În ultimii ani au apãrut numeroase lucrãri, studii prospective, care demonstreazã pe statistici importante, cu urmãrire la 20 de ani si peste a pacientelor incluse în studiu, cã aplicarea corectã a chirurgiei conservatoare a cancerului mamar (extirparea tumorii în limite de sigurantã, asocierea evidãrii ganglionare a axilei omolaterale si radioterapiei) poate fi urmatã de rezultate similare din punct de vedere al supravietuirii globale, asociind în plus efecte cosmetice, o reducere a complicatiilor postoperatorii legate de actul chirurgical si o compliantã crescutã din partea pacientelor (salvarea sanului si a feminitãtii) (3, 6, 7, 8).
Desi diversi autori au raportat date similare mamectomiei radicale în ceea ce priveste supravietuirea globalã dupã chirurgia conservatoare, în aplicarea acesteia persistã totusi unele controverse, legate atat de chirurgia tumorii primare si de chirurgia axilei, precum si de terapia asociatã actului chirurgical pentru consolidarea rezultatelor terapeutice (5, 9).
Probleme legate de chirurgia tumorii primare a sanului
Referitor la chirurgia tumorii mamare primare se ridicã o serie de probleme, legate de terminologia utilizatã pentru definirea diverselor tipuri de interventii practicate, legate a amploarei extensiei exciziei în tesut sãnãtos a tumorii si controlul cavitãtii restante pentru un control local mai bun al bolii (5, 10).
Autorii care practicã de electie chirurgie conservatoare a cancerului mamar în stadiile I si II utilizeazã diversi termeni pentru a defini amploarea rezectiei mamare; tylectomie, lumpectomie, sectorectomie, quadrantectomie, mamectomie segmentarã. Nici unul din acesti termeni nu este utilizat în consens, prin însãsi definitia lor: lumpectomia si tylectomia se referã la excizia tumorii si a unei cantitãti de tesut sãnãtos din jur, fãrã a preciza însã limite exacte ale rezectiei, mamectomia segmentarã este nejustificatã anatomic ca denumire (sanul nu are structurã segmentarã, spre deosebire de alte organe) iar termenul de quadrantectomie este considerat de unii autori excesiv, implicand rezectia tumorii si a minimum 2 cm de tesut sãnãtos din jur, cu rezultate cosmetice uneori deficitare.
Noi preferãm termenul de mamectomie conservatoare cu intentie de radicalitate pentru tumorile în stadiul I sau II si mamectomie conservatoare paleativã în stadii mai avansate, în care este posibilã chirurgia conservatoare (pentru ultima categorie anterior foloseam termenul de mamectomie atipicã de toaletã).
Rezultand direct din contradictiile în termeni de definire, apare o altã problemã, încã insuficient elucidatã si anume amploarea rezectiei mamare peritumorale si indicatia operatiilor conservatoare în raport cu mãrimea tumorii si volumul sanului.
Veronesi aplicã tratamentul conservator al cancerului mamar pentru tumori <2 cm si realizeazã excizia a 2 - 3 cm de tesut sãnãtos peritumoral împreunã cu tegumentul supraiacent si fascia marelui pectoral subiacentã tumorii; aceastã rezectie, soldatã cu îndepãrtarea unui cadran mamar, permite un control local bun al bolii, dar rezultatele cosmetice sunt uneori umbrite de amploarea exciziei mamare (3, 8).
Pe de altã parte, Fisher obtine rezultate similare în ceea ce priveste controlul local al bolii prin excizia tumorii cu tesut peritumoral suficient cat sã obtinã margini de rezectie negative (1 - 1,5 cm), cu rezultate cosmetice mai bune; în plus, realizeazã o extindere a actului chirurgical conservator pentru tumori peste 2 cm, panã la 4 - 5 cm diametru (6, 11).
În protocolul urmat de clinica noastrã de chirurgie am practicat excizia tumorii împreunã cu aproximativ 1,5 cm de tesut sãnãtos; din anul 2000 practicãm de rutinã examen histopatologic extemporaneu din marginile piesei de rezectie, dar mai ales din peretii cavitãtii restante dupã excizia glandularã; în acest fel am depistat în 5 cazuri care se pretau la operatie conservatoare margini pozitive si tesut rezidual microscopic în cavitatea restantã. Desi existã autori care considerã cã rata recidivelor locale dupã rezectiile cu margini pozitive nu este mai mare decat dupã rezectiile cu margini negative sau cu tesut neoplazic la limitã, mai ales dacã tumora prezintã receptori pentru estrogeni (estrogen-receptor pozitivã), experienta noastrã limitatã si imposibilitatea practicã de a determina de rutinã prezenta sau absenta estrogen -receptorilor tumorali, ne-au determinat sã practicãm în toate aceste cazuri mamectomie radicalã modificatã tip Madden (12).
În ceea ce priveste indicatia de operatie conservatoare nu ne limitãm numai la mãrimea tumorii, ci mai degrabã la raportul între mãrimea tumorii si volumul sanului; scopul principal al operatiei conservatoare fiind un bun control local al bolii în conditiile unui rezultat estetic satisfãcã-tor, au fost cazuri în care am putut extinde indicatia de operatie conservatoare pentru tumori mari (de circa 4 cm diametru), dupã cum au fost situatii în care interventia nu a putut fi practicatã în cazul unor tumori mici, de circa 2 cm diametru, dar situate în sani mici, astfel încat excizia unei sfere mamare cu diametrul de circa 5 cm s-ar fi soldat cu un rezultat estetic negativ, motiv pentru care am preferat mamectomia.
Ca o consecintã practicã, indicatia de operatie conservatoare si amploarea fragmentului excizat se stabilesc nu atat pe dimensiunile tumorii, cat mai ales pe raportul tumorã/san si, ulterior, pe existenta marginilor (sau a recupelor) negative din peretii cavitãtii restante. De aceea preferãm termenul de mamectomie conservatoare, pentru cã o cuantificare prealabilã nu are totdeauna o corespondentã practicã (într-un san mic o tumorã de 3 - 4 cm tratatã “conservator“ poate duce la o “hemimamectomie“, în timp ce aceeasi tumorã, situatã într-un san mare se poate trata conservator printr-o sectorectomie.
În ceea ce priveste localizarea tumorii în san nu am întampinat probleme deosebite pentru tumorile din cadranele centrale, considerate de unii autori contraindicatie relativã pentru chirurgia conservatoare, pacientele noastre privind îndepãrtarea areolei si a mamelonului (obligatorie în aceastã localizare) ca o mutilare mai usor de acceptat decat mamectomia (3, 4, 6).
Referitor la tipul histopatologic de cancer, nu am gãsit motive pentru a nu practica interventii conservatoare în cancerele lobulare; este adevãrat cã uneori am gãsit aceste cancere în forme mai agresive loco-regionale (din 15 cazuri de carcinom lobular, am gãsit metastaze masive ganglionare axilare în 6 cazuri, dintre care 4 cazuri erau cu tumora sub 2 cm), însã aceastã agresivitate loco-regionalã constituie poate un argument suplimentar pentru aplicarea chirurgiei conservatoare, întru-cat prognosticul pacientelor nu este determinat de agresivitatea actului chirurgical ci de prezenta sau absenta invaziei ganglionare. De
altfel recidivele înregistrate au apãrut în forma comunã a cancerului mamar - carcinomul ductal invaziv si nu în formele lobulare. În acest context nu vedem utilizarea unui act chirurgical agresiv local în prezenta unui cancer diseminat axilar sau sistemic (9).
La rezectia mamarã conservatoare am asociat totdeauna evidarea ganglionarã axilarã ipsilateralã si radioterapia postoperatorie; la indicatia medicului oncolog s-a aplicat si terapia adjuvantã (chimio si hormonoterapia) pentru cazurile cu axila pozitivã sau pentru cele invazive (protocoalele CMF sau FEC).
Din punct de vedere al elementelor de tehnicã chirurgicalã am realizat abordul tumorii fãrã a respecta o regulã strictã, asa cum procedeazã, de exemplu, Veronesi ci am încercat sã adaptãm tipul de incizie la fiecare caz. Au fost situatii în care tumora din cadranul supero-extern s-a extirpat prin aceeasi incizie cu evidarea ganglionarã axilarã (fie o incizie radiarã comunã, fie o incizie curbã pentru tumora mamarã prelungitã ulterior în “coadã de rachetã“ pentru a realiza evidarea axilarã). Pentru celelalte cadrane am preferat inciziile curbe. Pentru tumorile din cadranul central am realizat extirparea tumorii printr-o incizie circumareolarã.
Problema limfadenectomiei axilare în chirurgia conservatoare a cancerului mamar
Evidarea ganglionarã axilarã o realizãm de principiu, în toate operatiile conservatoare si indiferent de tipul histologic de tumorã.
Abordul axilei l-am realizat printr-o incizie verticalã, pe marginea externã a marelui pectoral, cu lungimea adaptatã la fiecare caz; firul conducãtor al disectiei axilare a fost vena axilarã, realizand disectia si limfadenectomia în bloc, începand de la varful axilei cãtre bazã, cu marcarea statiilor, pentru semnificatia prognosticã a acestora. Am menajat nervul toracic lateral si toraco-dorsal, iar de cate ori a fost posibil am pãstrat si pachetul vascular subscapular (absenta adenopatiilor de-a lungul acestor vase). Drenajul axilei îl realizãm de principiu dupã limfadenectomie cu 3 - 4 tuburi dispuse în “nai“, a la Chiricutã, fãrã a monta tuburile la un sistem de aspiratie. Limforagia dureazã în medie 14 zile, dupã care începem suprimarea progresivã a tuburilor de dren. Nu recurgem la imobilizarea postoperatorie a bratului ci, dimpotrivã recomandãm mobilizarea precoce, activã. Fãrã a dispune de o statisticã în acest sens putem afirma din experienta proprie cã aceastã metodã ne-a dat satisfactie fatã de cea practicatã anterior, panã în 1986 si care se solda mai frecvent cu limfocele axilare supãrãtoare si care impuneau repetate punctii evacuatoare.
Aceastã metodã de disectie a tuturor statiilor ganglionare axilare o realizãm de principiu, pentru cã ne oferã atat elemente prognostice semnificative (invazia statiei III are un prognostic prost) dar permite si un control local bun al bolii neoplazice.
Nu avem experientã în sampling axilar - recoltarea de mostre ganglionare suspecte - si care pentru chirurgi antrenati, care uzeazã de aceastã tehnicã are aceeasi semnificatie ca si evidarea tuturor statiilor ganglionare; de asemenea nu dispunem de experienta si nici de aparatura necesarã pentru detectia si extirparea ganglionului sentinelã, care de altfel nu dispunem nici de trialuri suficiente si concludente (9, 13).
Trebuie specificat cã evidarea ganglionarã axilarã are mai mult semnificatie prognosticã, iar din punct de vedere terapeutic are importantã prin controlul local, axilar al bolii, dar si prin indicatia pe care o stabileste pentru chimioterapie adjuvantã. Viza radicalã, curativã a limfadenectomiei axilare este pusã sub semnul întrebãrii de eludarea în cazul cancerului mamar a unei statii principale ganglionare - lantul ganglionar mamar intern. De altfel, existã autori care au demonstrat cã invazia ganglionilor axilari este proportionalã cu invazia limfaticelor mamare interne, iar Veronesi considerã cã indiferent de topografia tumorii, si mai ales dacã tumora este situatã în cadranele central sau interne, sansele de metastazare în lantul mamar intern sunt similare cu cele axilare ipsilaterale (9, 10, 13).
În acest context nu vedem cum mamectomia în locul operatiei conservatoare (atunci cand aceasta din urmã are indicatie) ar putea modifica prognosticul cancerului mamar, din moment ce în nici unul din cazuri nu ne atingem de statia mamarã internã, iar evidarea axilarã se realizeazã similar în ambele cazuri.
În privinta complicatiilor postoperatorii dupã chirurgia conservatoare am înregistrat o complicatie pe care o considerãm specificã acestui tip de operatie: edemul postoperator al sanului. Edemul postoperator al sanului a apãrut la un interval variabil dupã operatia conservatoare, întins panã la un an, dar majoritatea cazurilor au apãrut în primele 3 luni si a fost întotdeauna declansat sau accentuat de radioterapie. Intensitatea sa a fost variabilã: în majoritatea cazurilor s-a înregistrat o discretã mãrire de volum a sanului, însã au fost cazuri în care a luat aspectul unei veritabile “mastite carcinomatoase“. În primele 2 astfel de cazuri, impresionati de aspectul sanului am recurs la mamografie si punctia în zona cea mai densã (ca pentru o mastitã carcinomatoasã), dar rezultatul a fost negativ; mai mult, o pacientã care a prezentat o astfel de formã de edem al sanului s-a prezentat într-un alt serviciu de chirurgie, în care nu se practicau operatii conservatoare si unde pentru suspiciunea de mastitã carcinomatoasã i
s-a efectuat mamectomie (probabil dupã punctii neconcludente). Examenul histopatologic ulterior nu a evidentiat prezenta de tesut neoplazic la nivelul sanului extirpat.
Considerãm cã aceastã complicatie specificã interventiilor conservatoare pentru cancer mamar are o patogenie limfaticã, legatã de interceptarea drenajului limfatic axilar al sanului în cursul limfadenectomiei; variabilitatea acestui edem de la caz la caz o punem pe seama variabilitãtii individuale a distributiei limfaticelor sanului (compensarea circulatiei limfatice prin calea principalã mamarã internã si prin cãile accesorii de drenaj limfatic al sanului, rãmase neinterceptate).
Aparitia edemului sanului operat la 3 luni postoperator, deci dupã începerea radioterapiei ridicã si ipoteza cã acest edem este o complicatie mai degrabã a radioterapiei pe san decat a operatiei conservatoare propriu-zise.
Intensitatea acestui edem postoperator scade progresiv, eventual ajutat, dar fãrã a dispune de date concludente în acest sens, de terapia anti-inflamatorie, trofice vasculare (Detralex).
Edemul de brat (“bratul gros“) postoperator nu a reprezentat o problemã semnificativã în cazuistica noastrã - doar 4 cazuri de intensitate scãzutã, fãrã probleme speciale de terapeuticã sau functionalitate a membrului superior; în plus, el nu poate fi imputat interventiei conservatoare fiind întalnit în orice interventie chirurgicalã de evidare ganglionarã axilarã (si dupã interventiile radicale pentru cancer mamar).
Problema recidivelor locale ale bolii neoplazice mamare dupã chirurgia conservatoare
Dacã în privinta supravietuirii la distantã toti autorii sunt de acord în prezent cã nu existã diferente semnificative între mamectomiile radicale si operatiile conservatoare pentru cancer mamar în stadiul I si II, în ceea ce priveste recidivele locale majoritatea autorilor care practicã acest tip de chirurgie recunosc rata mai mare de recidive locale, imputabilã chirurgiei conservatoare (1, 3, 4, 6, 7).
Totusi, chiar si în acest context existã diferente importante între raportãrile diversilor autori care practicau operatii conservatoare în ceea ce priveste frecventa cu care survin aceste recidive. Mai mult, existã diferente de definire a recidivelor locale: Veronesi considerã recidiva localã dupã chirurgia conservatoare doar tumorile apãrute în patul fostei neoplazii (pe cicatrice sau 2 cm în jurul acesteia), în timp ce neoplaziile apãrute în alt cadran decat cel operat le considerã ca neoplasme primitive ipsilaterale (ca argument, în statistica pe 20 de ani a aceluiasi autor, este faptul cã incidenta localizãrii neoplaziei în alt cadran al sanului operat este similarã incidentei neoplaziei în sanul controlate-ral) (3, 8).
Indiferent de modul de “definire“ al recidivei toti autorii sunt de acord cã rata recurentei neoplaziei în acelasi san este mai mare în cazurile care nu au beneficiat de radioterapie postoperator fatã de cazurile la care chirurgia conservatoare a fost urmatã de radioterapie (tabelul 6). Diferentele sunt explicate de tipul diferit de încadrare a recidivei locale dar si de tipul de interventie practicatã (quadrantectomie - Veronesi, lumpectomie - Fisher).
Astfel, este evident cã riscul de aparitie a recidivei locale dupã chirurgia conservatoare a cancerului mamar este semnificativ mai mare la pacientele care nu au efectuat radioterapie.
Un alt perimetru care a reprezentat un factor de risc constant pentru aparitia recidivelor locale în toate statisticile a fost varsta tanãrã (sub 45 ani) a pacientei. În acest sens Veronesi obtine dupã quadrantectomia simplã o ratã de recidivã la 10 ani de 17,5% la pacientele sub 45 de ani, fatã de numai 3,5% la pacientele peste 45 de ani. Acest aspect ridicã douã probleme: explicatia fenomenului si necesitatea radioterapiei dupã chirurgia conservatoare la pacientele varstnice. Probabil cã aparitia mai frecventã a recidivelor locale la paciente tinere se datoreazã unor elemente de biologie a cancerului mamar, care se stie cã este mai agresiv la varste tinere, dar este posibil sã se datoreze si unor rezectii mai limitate, în dorinta de a obtine un rezultat estetic mai bun.
Alti factori care predispun la aparitia recidivelor locale dupã chirurgia conservatoare, dar mai putin evident implicati pot fi: dimensiunile mari ale tumorii; existenta marginilor pozitive dupã rezectie (parametru valabil, dupã unele statistici, doar dacã se coreleazã cu absenta receptorilor pentru estrogeni la nivelul celulelor tumorale si asociat cu eludarea radioterapiei din secventele terapeutice); prezenta invaziei intravasculare si limfatice, si gradul scãzut de diferentiere al tumorii primare; invazia ganglionarã axilarã (parametru valabil în aceeasi mãsurã si pentru mamectomiile radicale) (3, 6, 7, 8, 9, 11).
În ceea ce priveste am considerat recidiva localã tumora apãrutã în sanul operat indiferent de localizarea acesteia în san; am înregistrat un numãr de 3 recidive locale “adevãrate“ din 141 de paciente urmãrite între 12 luni si 7 ani postopera-tor (2,12% rata de recidivã). În toate cazurile pacientele nu au urmat tratament complet (radioterapie). Recidiva a fost constatatã la 8 luni postoperator într-un caz, la 11 luni în alt caz si într-un alt caz la 15 luni postoperator. Douã paciente au refuzat radioterapia (cele cu recidivã la 11, respectiv la 15 luni), iar a treia pacientã a fost diagnosticatã la examenul histopatologic extemporaneu ca leziune benignã (hiperplazie ductalã atipicã) si nu s-a prezentat pentru rezultatul la parafinã (carcinom invaziv); a revenit la 8 luni postoperator prezentand o tumorã în cadranul central, pozitivã la examenul extemporaneu, pentru care s-a practicat mamectomia Madden.
Tratamentul recidivelor locale a fost în toate cazurile reprezentat de mamectomie, desi în litera-turã sunt citate cazuri în care recidivele locale au beneficiat de reexcizie (chirurgie conservatoare) si radioterapie (3, 6).
Falsele recidive locale reprezintã o problemã în mãsura în care pot “compromite“ încrederea pacientei în operatia conservatoare; am întalnit aceastã situatie în 2 cazuri, soldate cu mamectomii “abuzive“, dar solicitate de bolnave pentru confortul psihic si siguranta oncologicã. Într-un caz a fost vorba de aparitia unei scurgeri mamelonare sangvinolente postoperatorii, iar în alt caz aparitia mastodiniei asociatã cu un grad de edem postopera-tor al sanului. În ambele cazuri examenul histopatologic nu a pus în evidentã prezenta leziunii maligne la nivelul sanului extirpat. În alte 5 cazuri am întalnit false recidive locale reprezentate de tumori cu dimensiuni ce au variat între 2 si 4 cm, iar diagnosticul a fost transat de examenul histopatologic (dupã extirparea tumorilor în 4 cazuri, iar la 1 caz dupã punctie si examen citologic negativ tratamentul antiinflamator a dus la disparitia formatiunii).
Studiind mortalitatea am înregistrat un singur deces (0,7% decese prin cancer mamar) apãrut la o pacientã operatã conservator pentru un stadiu presupus initial II, dar la care la scurt timp postoperator a apãrut o “explozie“ de metastaze osoase si viscerale care au dus la decesul bolnavei; evident, acest deces nu poate fi imputat tehnicii (cu operatie conservatoare sau cu mamectomie cazul era deja depãsit în momentul interventiei) fiind de fapt vorba de un defect de stadializare preoperatorie, imputabil bolii dar si mijloacelor insuficiente de explorare preoperatorie.
Am înregistrat alte 3 decese (2,12%), prin alte cauze decat neoplazia, dar ar fi imprudent sã emitem cifre asupra mortalitãtii globale în cancerul mamar operat conservator datoritã numãrului mic de cazuri urmãrite la distantã (doar 62 de cazuri urmãrite la 5 ani).
Discutie asupra indicatiilor operatiilor conservatoare în cancerul mamar
Panã în prezent au fost efectuate numeroase studii în ceea ce priveste aplicarea tratamentului chirurgical conservator în stadiile I si II ale cancerului mamar; toate concluziile converg cãtre ideea cã aplicarea chirurgiei conservatoare nu influenteazã negativ supravietuirea la distantã, iar o ratã de recidivã localã mai mare decat dupã mamectomiile radicale nu se coreleazã negativ cu supravietuirea globalã si nu justificã abandonarea metodei. Mai mult, rezultatele studiului pe 20 de ani întreprins de Veronesi îi permit sã afirme: “Acest rezultat (n.a.: supravietuirea globalã la 20 de ani similarã în interventiile conservatoare si mamectomia Halsted) ar trebui sã risipeascã orice îndoialã care persistã asupra eficientei si sigurantei chirurgiei conservatoare a sanului ca tratament al cancerului mamar“ (3, 4, 6).
Considerãm astfel cã, în prezent, pe baza statisticilor importante ale altor autori, dar bazandu-ne si pe modesta noastrã experientã, chirurgia conservatoare a sanului trebuie sã devinã tratamentul de electie al cancerului mamar în stadiile I si II.
Odatã stabilitã atitudinea în stadiile I si II se ridicã problema indicatiei de interventie conservatoare (mamectomie conservatoare si limfadenectomie axilarã) în stadii mai avansate - stadiul IIIa sau IIIb - notiunea de mamectomie conservatoare paleativã.
Acest lucru îl considerãm logic, în special în stadiile cu blocuri adenopatice axilare si tumorã micã, pretabilã la chirurgie conservatoare a sanului, sau în situatia unor tumori în stadiul T4b de dimensiuni mai reduse. Principalul argument în aceste stadii depãsite din punct de vedere curabil ar fi nu atat de ordin estetic, cat mai degrabã chirurgical - o interventie mai limitatã, cu o duratã mai scurtã si complicatii postoperatorii mai putine, la paciente de multe ori cu un teren fragil, în iminenta unei “mizerii fiziologice“ (tumori ulcerate, infectate, sangerande; blocuri adenopatice axilare care pot avea aceeasi soartã). În plus, uneori, mamectomia conservatoare paleativã apare ca o necesitate, oferind o modalitate de rezolvare a unor probleme tehnice intraoperatorii (rezolvarea unor defecte tegumentare care ar fi consecinta unei mamectomii totale, altãdatã rezolvate prin plastii ulterioare).
În situatia stadiului IIIa (tumorã micã si bloc adenopatic axilar sau chiar cu T3 dar care rãspunde bine la chimioterapie, prin reducerea dimensiunilor) reconvertit la operabilitate chirurgia conservatoare poate dobandi din nou valente curative, mai ales dacã rãspunsul initial la chimioterapie a fost satisfãcãtor, situatie în care putem conta pe un rezultat terapeutic mai bun. În cazurile cu tumorã micã si bloc adenopatic axilar mamectomia nu pare superioarã chirurgiei conservatoare, problema principalã fiind de fapt “curãtirea“ axilei, care se realizeazã oricum si prin chirurgie conservatoare.
De principiu, atunci cand contãm pe un rezultat estetic bun, indicãm mamectomia conservatoare; în acest fel, mamectomia radicalã (modificatã sau nu) o considerãm ca o alternativã la chirurgia conservatoare, atunci cand aceasta din urmã este contraindicatã, iar principala contraindicatie a mamectomiei conservatoare o reprezintã rezultatul cosmetic nesatisfãcãtor, dupã asigurarea marginilor negativeale piesei de rezectie. În aceastã situatie chirurgia reconstructivã a sanului reprezintã o solutie agreabilã.
În încheiere putem afirma cã existã în continuare în tratamentul cancerului mamar (chirurgie conservatoare sau nu) o serie de neconcordante, datorate unor fapte relative legate de:
- amploarea exciziei mamare, despre care am discutat anterior si ne-am spus punctul de vedere: de principiu conservator indiferent de mãrimea tumorii, dacã rezultatul estetic este bun (aspect dictat de volumul tumorii raportat la volumul sanului);
- neconcordante ce tin de stadializarea pre si postoperatorie: adenopatiile palpabile preoperatorii sau ganglionii aparent invadati intraoperator nu au totdeuna corespondent histopatologic si conduc frecvent la supra-stadializãri; de asemenea, volumul tumorii nu se coreleazã totdeauna cu gradul extensiei regionale sau la distantã;
- modul practic de efectuare a examenului histopatologic extemporaneu si chiar la parafinã, pentru evaluarea exactã a
marginilor piesei, si mai ales imposibilitatea practicã a testãrii peretilor cavitãtii restante dupã sectorectomei);
- ignorarea de principiu a ganglionilor mamari interni si supraclaviculari;
- corectitudinea stadializãrii este relativã si de obicei retrospectivã. Oricum gestul chirurgical rareori, sau niciodatã, pe
argumente sigure (histopatologice) nu are certitudinea radicalitãtii; radicalitatea, ca si stadialitatea, este o notiune retrospectivã.
Concluzii
1. Tratamentul conservator al cancerului mamar în stadiile I si II reprezintã o optiune viabilã, care oferã pacientelor aceleasi sanse de supravietuire postoperatorie ca si chirurgia mutilantã.
2. Elementul esential de care trebuie sã se tinã seama în aplicarea chirurgiei conservatoare în cancerul mamar în stadiile I si II, pe langã optiunea pacientei, este reprezentat de raportul dintre volumul tumorii si mãrimea sanului; dispare în acest fel stabilirea arbitrarã a dimensiuni-lor maxime pentru care se poate opta pentru chirurgia conservatoare; indiferent de mãrimea tumorii conteazã obtinerea unui rezultat estetic, în caz contrar fiind preferabilã mamectomia urmatã de reconstructie.
3. Radioterapia postoperatorie pe san este obligatorie pentru a obtine o ratã de recidivã localã satisfãcãtoare.
4. Aplicarea tratamentului oncologic complex preoperator poate permite convertirea unor cazuri cãtre “operabilitate conservatoare“, dupã cum în cazurile incipiente poate permite consolidarea rezultatelor chirurgicale.
5. Chirurgia conservatoare în stadiile I si II trebuie sã devinã “gold standard“ în tratamentul cancerului mamar, rezultatele prospective obtinute îndreptãtind aceastã afirmatie.
6. Notiunea de mamectomie conservatoare paleativã este o idee originalã, asupra cãreia credem cã meritã sã mai reflectãm.
Bibliografie
1. Bãlãnescu I., Blidaru Al. - Cancerul sanului. În Angelescu N (sub red.): Tratat de patologie chirurgicalã. Editura Medicalã, Bucuresti, 2001, 1187-1206
2. ANGELESCU N., JITEA N, CRISTIAN D. - Actualitãti în diagnosticul si tratamentul cancerului mamar. În Dragomirescu C., Popescu I. (sub red.): Actualitãti în chirurgie. Ed. Celsius, Bucuresti, 1998, 48-58
3. VERONESI U. - Twenty Year follow-up of a randomized study comparing breast - conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. NEJM, 2002, 347 (16):1227 - 1232
4. MORROW M. - Rational local therapy for breast cancer. NEJM, 2002, 347(16):1270 - 1271
5. MOGOS D., VASILE I., PÃUN I. - Pledoarie pentru chirurgia conservatoare a sanului. Chirurgia (Bucuresti), 1998, 93(4):239 - 247
6. FISHER B. (NSABP study - protocol B06) - Twenty Year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. NEJM, 2002 347(16):1233 - 1241
7. JACOBSON A.J. - Ten year results of a comparison of conservation with mastectomy in the treatment of stage I and II breast cancer. NEJM, 1995, 332 (14):907-911
8. VERONESI U. - Radiotherapy after breast- preserving surgery in women with localized cancer of the breast. NEJM, 1993, 328(22):1587 - 1591
9. GREENALL M.J. - Cancer of the breast. In “Oxford Textbook of Surgery“ on CD-ROM. Oxford University Press, 1995
10. GUGILà I., CALOTà F., ANCA RUXANDRA, MÃNESCU P., VERA DItà - Argument pentru chirurgia conservatoare în cancerul de san. Medicina Modernã, vol. IX (1):15 - 18, 2002
11. FISHER B. - Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. NEJM, 1995, 333 (22):1456 - 1461
12. TARTTER P.I., KAPLAN J., BLEIWEISS I. - Lumpectomy margins, reexcizion and local recurrence of breast cancer. The American Journal of Surgery, 2000, 179:81 - 85
13. BURAK W.E., HOLLENBECK S.T., ZERVOS E.E. - Sentinel lymph node biopsy results in less postoperative morbidity compared with axillary lymph node dissection for breast cancer. the American Journal of Surgery, 2002 183:23 - 27
Cancerul mamar reprezintã o importantã problemã de sãnãtate publicã, avand o incidentã si o prevalentã foarte ridicatã în întreaga lume; practic la ora actualã cancerul mamar reprezintã 20 - 25% din cancerele femeii, si aproximativ 15 - 20% din decesele prin cancer (1, 2).
Din punct de vedere terapeutic actul chirurgical continuã sã se situeze în centrul mijloacelor terapeutice, desi importante descoperiri s-au fãcut în chimioterapia cancerului mamar. Desi la ora actualã în tratamentul chirurgical existã tendinta de trecere de la maximum posibil la minimum eficient si deci de restrangere a numãrului de interventii mutilante, în cancerul mamar se
manifestã încã retinere în adoptarea unor tehnici conservatoare, cel putin în tara noastrã.
Ultimele studii apãrute au demonstrat clar, pe studii prospective, cu un numãr important de paciente, cã la 20 de ani terapia conservatoare (lumpectomie sau quadrantectomie + evidare ganglionarã axilarã + radioterapie postoperatorie pe san) în cancerul mamar în stadiul I si II se soldeazã cu rezultate similare în ceea ce priveste supravietuirea globalã si intervalul liber de boalã cu mamectomiile radicale.
Singurul contra-argument real, care este adus chirurgiei conservatoare, este reprezentat de un procent mai mare de recidive locale, dar asocierea radioterapiei postoperatorii duce la scãderea semnificativã a acestora, astfel chirurgiei conservatoare a cancerului mamar în prezent i se mai opune doar “conservatorismul“ unora dintre chirurgi (3).
Practic la ora actualã nu se mai admite ca din optiunile terapeutice puse la dispozitia pacientelor cu neoplasm mamar în stadiile I si II sã lipseascã tratamentului conservator (4).
Material si Metodã
Prezentul studiu a fost realizat prin analiza retrospectivã a foilor de observatie si a fiselor oncologice ale pacientelor care au suferit o interventie conservatoare pentru cancer mamar, interventie realizatã în Clinica IV Chirurgie (Spital CFR) Craiova.
Pacientele alfate în studiu au fost internate si operate în perioada 1995 - 2002, urmãrind protocolul operator elaborat de Istituto Clinici di Perfezionamento din Milano, protocol practicat cu intentie de radicalitate, si care prevede practicarea chirurgiei conservatoare pentru tumori în stadiul I sau II (T1N0,1M0 sau T2 (< 3 cm)N0,1M0) (secto-rectomie + evidare ggl. axilarã + radioterapie pe san; postoperator dacã N+ chimio si hormono- terapie, dacã N- dispensarizare si control periodic) (5).
Respectarea în totalitate a protocolului s-a realizat în primii 3 ani, ulterior încurajati de literaturã dar si de rezultatele personale (absenta recidivelor locale) am lãrgit aria interventiilro conservatoare si pentru tumorile peste 3 cm, panã la 5 cm, dupã cum reiese si din tabelul 1. Desi recomandatã, nu am efectuat de principiu mamografia, aprecierea dimensiunilor tumorii fiind
realizatã cel mai frecvent clinic.
| Tabel 1 - Extinderea dimensiunilor tumorii pentru care s-au practicat operatii conservatoare | ||||
| Anul | T<2 cm | T intre 2 - 3 cm | T intre 3-5 cm | T4b |
| 1995 | 8 | 4 | - | - |
| 1996 | 7 | 5 | - | - |
| 1997 | 9 | 6 | 1 | - |
| 1998 | 11 | 5 | 3 | - |
| 1999 | 7 | 7 | 6 | - |
| 2000 | 12 | 7 | 2 | - |
| 2001 | 10 | 5 | 3 | - |
| 2002 | 11 | 7 | 3 | 2 |
| Total | 75 (53,2%) | 46 (32,6%) | 18 (12,8%) | 2 (1,4%) |
În ceea ce priveste stadiul T4b, în cele douã cazuri, a fost vorba de tumori de 2 cm, respectiv 4 cm, care infiltrau tegumentul supraiacent si care au beneficiat de chimioterapie preoperatorie.
Perioada de supraveghere a fost situatã între 12 luni si 7 ani iar numãrul de cazuri operate si supravegheate postoperator sunt cuprinse în tabelul 2.
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Dupã cum se observã au fost pierdute din evidentã un numãr de 14 cazuri (tratament oncologic în altã localitate, pacientele nu s-au mai prezentat la controalele periodice), dar am urmãrit între 4 si 7 ani un numãr de 62 cazuri. În plus, în afara celor 14 cazuri pierdute din evidentã, am înregistrat un deces ca urmare a evolutiei rapide a neoplaziei, respectiv alte 3 decese din alte cauze decat cancerul mamar initial.
Repartitia cazurilor pe medii de provenientã este ilustratã în tabelul 3, iar distributia pe grupe de varstã în graficul 1. Dupã cum se observã s-a constatat un varf de incidentã între 40 - 50 de ani si un altul între 60 - 70 de ani.
În primii 3 ani ai studiului au dominat stadiile I si II, dupã care, din 1998 am început practicarea chirurgiei conservatoare si în stadiul III, pentru tumori cu dimensiuni panã la 5 cm, dar cu adenopatii axilare (3 cazuri cu blocuri adenopatice - N2) si 2 cazuri cu T4b, în toate cazurile dupã tratament chimioterapic neoadjuvant.
De tratament conservator în stadiul 0 (carcinoame in situ) au beneficiat 4 bolnave, din care 3 paciente internate în perioada 1999 - 2002, ca urmare a unei atitudini mai incisive fatã de mastoza sclerochisticã, reusind astfel depistarea unui numãr mai important de cazuri incipiente.
În raport cu localizarea tumorii primare am întalnit urmãtoarea distributie: cadran supero-extern 78 cazuri (55,3%), cadran supero-intern 17 cazuri (12%), cadran infero-extern 22 de cazuri (15,6%), cadran infero-intern 9 cazuri (6,4%), cadran central 15 cazuri (10,6%).
Tipurile histopatologice de carcinoame întalnite sunt redate în tabelul 5. În 6 cazuri am întalnit zone de carcinom in situ asociate cu zone de carcinom invaziv, iar într-un caz de carcinom in situ la examenul histopatologic extemporaneu, examenul la parafinã a evidentiat zone de carcinom invaziv.
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
În cursul “evidãrii“ ganglionare axilare au fost extirpati si examinati histopatologic între 4 si 18 ganglioni axilari, omolaterali tumorii; în perioada 1995 - 1998 s-a practicat de rutinã evidarea ganglionarã axilarã a statiilor I si II, ulterior si a statiei ganglionare III.
Referitor la starea ganglionilor axilari am constatat invazia ganglionarã în 51 de cazuri din cele 141 urmãrite, dintre care în 23 de cazuri axila era pozitivã în prezenta unor tumori sub 2 cm (30% din tumorile sub 2 cm au avut metastaze ganglionare axilare); la un caz de carcinom ductal in situ s-au constatat micrometastaze în ganglionii statiei I. Din cele 51 de cazuri cu axila pozitivã în 2 cazuri am constatat invazia izolatã a statiei II, fãrã invazie în statia I; din 1998, cand am extins evidarea axilei si pentru statia III s-au înregistrat 5 cazuri cu metastaze în varful axilei.
În perioada 2001 - 2002 am practicat chirurgie conservatoare si pentru blocuri adenopatice de tip N2 dupã chimioterapie adjuvantã.
În plus, în clinicã am practicat evidare ganglionarã axilarã în 3 cazuri de cancere mamare tratate conservator într-o altã clinicã de chirurgie (tratament constand doar în sectorectomie), iar într-un caz axila a fost pozitivã.
Asociat chirurgiei tumorii primare si ganglioni-lor axilari am indicat, în colaborare cu medicul oncolog, radioterapia (în toate cazurile, conform protocolului standard); chimioterapia si hormono-terapia au fost indicate de oncolog în cazurile cu axila pozitivã sau în absenta altor markeri histopatologici de prognostic nefavorabil (invazia intravascularã sau limfaticã peritumoralã, gradul de diferentiere moderat si slab diferentiat).
Astfel, protocolul terapeutic complet include aplicarea postoperatorie a iradierii pe glanda mamarã cu o dozã de 5000 cGy, cu supraimpresia patului tumoral cu încã 1000 cGy.
Protocoalele de chimioterapie utilizate au fost:
- CMF: Cyclophosphamid (600 mg/m2) în ziua 1 + Methotrexat (40 mg/m2) în ziua 1 si 8 + 5-Fluorouracil (600 mg/m2) în ziua 1 si 8 a curei; s-au practicat 6 secvente terapeutice cu pauzã de 3 sãptãmani.
- FEC: 5-Fluorouracil (600 mg/m2) în ziua 1 + Epirubicin (60 mg/m2) în ziua 1 + Cyclophosphamid (600 mg/m2) în ziua 1;
s-au administrat 6 secvente cu pauzã de 3 sãptãmani.
Rezultate
În perioada 1995 - 2002 în Clinica IV Chirurgie (Spital CFR) Craiova s-au efectuat 159 de interventii chirurgicale conservatoare pentru cancer mamar aflat în stadiile I, II si III; din acestea au putut fi urmãrite la distantã, între 12 luni si 7 ani un numãr de 141 de bolnave.
Începand din 2000 practicãm recupe si examen histopatologic extemporaneu din marginile cavi-tãtii restante dupã sectorectomie; astfel, la 5 cazuri care se pretau la chirurgie conservatoare, s-au putut identifica placarde de celule neoplazice la marginile piesei de rezectie si în cavitatea restantã, ceea ce a condus la transformarea rezectiei sectoriale în mamectomie tip Madden.
În evolutia postoperatorie imediatã nu s-a înregistrat mortalitate. La distantã am înregistrat 4 decese, dintre care unul imputabil bolii neoplazice (1 deces prin cancer) si 3 decese de altã cauzã.
Evolutia postoperatorie la distantã a fost grevatã de aparitia urmãtoarelor complicatii:
- Edemul postoperator al sanului: 13 cazuri; aparitia a fost constatatã între 2 si 11 luni de la operatie.
- Bratul gros a fost înregistrat în 4 cazuri; debutul a fost precoce într-un caz (la 3 sãptãmani postoperator), în celelalte cazuri aparitia lui fiind constatatã panã la 9 luni de la operatie.
- Aparitia unor false recidive s-a înregistrat în 7 cazuri:
· în 5 cazuri a fost vorba de tumori imprecis delimitate, 3 la nivelul cicatricii postsectorectomie si 2 la nivelul cicatricii axilare;
· secretie mamelonarã sangvinolentã postoperatorie - 1 caz;
· mastodinie asociatã cu edem postoperator al sanului - 1 caz. În aceste ultime 2 cazuri s-a practicat mamectomie la cererea pacientelor.
- Recidive “adevãrate“ la nivelul sanului operat au fost înregistrate în 3 cazuri; în toate cazurile pacientele nu au urmat tratament conform protocolului (nu au beneficiat de radioterapie).
- Într-un caz la doi ani de la operatia conservatoare a fost diagnosticat un neoplasm de corp uterin, pentru care s-a practicat tratament adecvat, bolnava fiind în viatã la 24 de luni, fãrã semne de recidivã a tumorii mamare.
- Într-un caz s-a înregistrat postoperator aparitia unei adenopatii supraclaviculare, care s-a remis spontan, bolnava fiind la acea datã în curs de chimio si hormono-terapie.
Discutii
Chirurgia conservatoare a cancerului mamar îsi are începutul în urmã cu peste 40 de ani, ca alternativã la operatiile mutilante, de tipul operatiei Halsted, sau chiar mamectomiilor supraradicale, urmate de sechele functionale severe si rezultate la distantã, uneori nu din cele mai bune. Lipsa unor studii prospective efectuate pe termen lung a împiedicat însã popularizarea si stabilirea fermã a indicatiilor operatiilor conservatoare în tratamentul cancerului mamar.
În ultimii ani au apãrut numeroase lucrãri, studii prospective, care demonstreazã pe statistici importante, cu urmãrire la 20 de ani si peste a pacientelor incluse în studiu, cã aplicarea corectã a chirurgiei conservatoare a cancerului mamar (extirparea tumorii în limite de sigurantã, asocierea evidãrii ganglionare a axilei omolaterale si radioterapiei) poate fi urmatã de rezultate similare din punct de vedere al supravietuirii globale, asociind în plus efecte cosmetice, o reducere a complicatiilor postoperatorii legate de actul chirurgical si o compliantã crescutã din partea pacientelor (salvarea sanului si a feminitãtii) (3, 6, 7, 8).
Desi diversi autori au raportat date similare mamectomiei radicale în ceea ce priveste supravietuirea globalã dupã chirurgia conservatoare, în aplicarea acesteia persistã totusi unele controverse, legate atat de chirurgia tumorii primare si de chirurgia axilei, precum si de terapia asociatã actului chirurgical pentru consolidarea rezultatelor terapeutice (5, 9).
Probleme legate de chirurgia tumorii primare a sanului
Referitor la chirurgia tumorii mamare primare se ridicã o serie de probleme, legate de terminologia utilizatã pentru definirea diverselor tipuri de interventii practicate, legate a amploarei extensiei exciziei în tesut sãnãtos a tumorii si controlul cavitãtii restante pentru un control local mai bun al bolii (5, 10).
Autorii care practicã de electie chirurgie conservatoare a cancerului mamar în stadiile I si II utilizeazã diversi termeni pentru a defini amploarea rezectiei mamare; tylectomie, lumpectomie, sectorectomie, quadrantectomie, mamectomie segmentarã. Nici unul din acesti termeni nu este utilizat în consens, prin însãsi definitia lor: lumpectomia si tylectomia se referã la excizia tumorii si a unei cantitãti de tesut sãnãtos din jur, fãrã a preciza însã limite exacte ale rezectiei, mamectomia segmentarã este nejustificatã anatomic ca denumire (sanul nu are structurã segmentarã, spre deosebire de alte organe) iar termenul de quadrantectomie este considerat de unii autori excesiv, implicand rezectia tumorii si a minimum 2 cm de tesut sãnãtos din jur, cu rezultate cosmetice uneori deficitare.
Noi preferãm termenul de mamectomie conservatoare cu intentie de radicalitate pentru tumorile în stadiul I sau II si mamectomie conservatoare paleativã în stadii mai avansate, în care este posibilã chirurgia conservatoare (pentru ultima categorie anterior foloseam termenul de mamectomie atipicã de toaletã).
Rezultand direct din contradictiile în termeni de definire, apare o altã problemã, încã insuficient elucidatã si anume amploarea rezectiei mamare peritumorale si indicatia operatiilor conservatoare în raport cu mãrimea tumorii si volumul sanului.
Veronesi aplicã tratamentul conservator al cancerului mamar pentru tumori <2 cm si realizeazã excizia a 2 - 3 cm de tesut sãnãtos peritumoral împreunã cu tegumentul supraiacent si fascia marelui pectoral subiacentã tumorii; aceastã rezectie, soldatã cu îndepãrtarea unui cadran mamar, permite un control local bun al bolii, dar rezultatele cosmetice sunt uneori umbrite de amploarea exciziei mamare (3, 8).
Pe de altã parte, Fisher obtine rezultate similare în ceea ce priveste controlul local al bolii prin excizia tumorii cu tesut peritumoral suficient cat sã obtinã margini de rezectie negative (1 - 1,5 cm), cu rezultate cosmetice mai bune; în plus, realizeazã o extindere a actului chirurgical conservator pentru tumori peste 2 cm, panã la 4 - 5 cm diametru (6, 11).
În protocolul urmat de clinica noastrã de chirurgie am practicat excizia tumorii împreunã cu aproximativ 1,5 cm de tesut sãnãtos; din anul 2000 practicãm de rutinã examen histopatologic extemporaneu din marginile piesei de rezectie, dar mai ales din peretii cavitãtii restante dupã excizia glandularã; în acest fel am depistat în 5 cazuri care se pretau la operatie conservatoare margini pozitive si tesut rezidual microscopic în cavitatea restantã. Desi existã autori care considerã cã rata recidivelor locale dupã rezectiile cu margini pozitive nu este mai mare decat dupã rezectiile cu margini negative sau cu tesut neoplazic la limitã, mai ales dacã tumora prezintã receptori pentru estrogeni (estrogen-receptor pozitivã), experienta noastrã limitatã si imposibilitatea practicã de a determina de rutinã prezenta sau absenta estrogen -receptorilor tumorali, ne-au determinat sã practicãm în toate aceste cazuri mamectomie radicalã modificatã tip Madden (12).
În ceea ce priveste indicatia de operatie conservatoare nu ne limitãm numai la mãrimea tumorii, ci mai degrabã la raportul între mãrimea tumorii si volumul sanului; scopul principal al operatiei conservatoare fiind un bun control local al bolii în conditiile unui rezultat estetic satisfãcã-tor, au fost cazuri în care am putut extinde indicatia de operatie conservatoare pentru tumori mari (de circa 4 cm diametru), dupã cum au fost situatii în care interventia nu a putut fi practicatã în cazul unor tumori mici, de circa 2 cm diametru, dar situate în sani mici, astfel încat excizia unei sfere mamare cu diametrul de circa 5 cm s-ar fi soldat cu un rezultat estetic negativ, motiv pentru care am preferat mamectomia.
Ca o consecintã practicã, indicatia de operatie conservatoare si amploarea fragmentului excizat se stabilesc nu atat pe dimensiunile tumorii, cat mai ales pe raportul tumorã/san si, ulterior, pe existenta marginilor (sau a recupelor) negative din peretii cavitãtii restante. De aceea preferãm termenul de mamectomie conservatoare, pentru cã o cuantificare prealabilã nu are totdeauna o corespondentã practicã (într-un san mic o tumorã de 3 - 4 cm tratatã “conservator“ poate duce la o “hemimamectomie“, în timp ce aceeasi tumorã, situatã într-un san mare se poate trata conservator printr-o sectorectomie.
În ceea ce priveste localizarea tumorii în san nu am întampinat probleme deosebite pentru tumorile din cadranele centrale, considerate de unii autori contraindicatie relativã pentru chirurgia conservatoare, pacientele noastre privind îndepãrtarea areolei si a mamelonului (obligatorie în aceastã localizare) ca o mutilare mai usor de acceptat decat mamectomia (3, 4, 6).
Referitor la tipul histopatologic de cancer, nu am gãsit motive pentru a nu practica interventii conservatoare în cancerele lobulare; este adevãrat cã uneori am gãsit aceste cancere în forme mai agresive loco-regionale (din 15 cazuri de carcinom lobular, am gãsit metastaze masive ganglionare axilare în 6 cazuri, dintre care 4 cazuri erau cu tumora sub 2 cm), însã aceastã agresivitate loco-regionalã constituie poate un argument suplimentar pentru aplicarea chirurgiei conservatoare, întru-cat prognosticul pacientelor nu este determinat de agresivitatea actului chirurgical ci de prezenta sau absenta invaziei ganglionare. De
altfel recidivele înregistrate au apãrut în forma comunã a cancerului mamar - carcinomul ductal invaziv si nu în formele lobulare. În acest context nu vedem utilizarea unui act chirurgical agresiv local în prezenta unui cancer diseminat axilar sau sistemic (9).
La rezectia mamarã conservatoare am asociat totdeauna evidarea ganglionarã axilarã ipsilateralã si radioterapia postoperatorie; la indicatia medicului oncolog s-a aplicat si terapia adjuvantã (chimio si hormonoterapia) pentru cazurile cu axila pozitivã sau pentru cele invazive (protocoalele CMF sau FEC).
Din punct de vedere al elementelor de tehnicã chirurgicalã am realizat abordul tumorii fãrã a respecta o regulã strictã, asa cum procedeazã, de exemplu, Veronesi ci am încercat sã adaptãm tipul de incizie la fiecare caz. Au fost situatii în care tumora din cadranul supero-extern s-a extirpat prin aceeasi incizie cu evidarea ganglionarã axilarã (fie o incizie radiarã comunã, fie o incizie curbã pentru tumora mamarã prelungitã ulterior în “coadã de rachetã“ pentru a realiza evidarea axilarã). Pentru celelalte cadrane am preferat inciziile curbe. Pentru tumorile din cadranul central am realizat extirparea tumorii printr-o incizie circumareolarã.
Problema limfadenectomiei axilare în chirurgia conservatoare a cancerului mamar
Evidarea ganglionarã axilarã o realizãm de principiu, în toate operatiile conservatoare si indiferent de tipul histologic de tumorã.
Abordul axilei l-am realizat printr-o incizie verticalã, pe marginea externã a marelui pectoral, cu lungimea adaptatã la fiecare caz; firul conducãtor al disectiei axilare a fost vena axilarã, realizand disectia si limfadenectomia în bloc, începand de la varful axilei cãtre bazã, cu marcarea statiilor, pentru semnificatia prognosticã a acestora. Am menajat nervul toracic lateral si toraco-dorsal, iar de cate ori a fost posibil am pãstrat si pachetul vascular subscapular (absenta adenopatiilor de-a lungul acestor vase). Drenajul axilei îl realizãm de principiu dupã limfadenectomie cu 3 - 4 tuburi dispuse în “nai“, a la Chiricutã, fãrã a monta tuburile la un sistem de aspiratie. Limforagia dureazã în medie 14 zile, dupã care începem suprimarea progresivã a tuburilor de dren. Nu recurgem la imobilizarea postoperatorie a bratului ci, dimpotrivã recomandãm mobilizarea precoce, activã. Fãrã a dispune de o statisticã în acest sens putem afirma din experienta proprie cã aceastã metodã ne-a dat satisfactie fatã de cea practicatã anterior, panã în 1986 si care se solda mai frecvent cu limfocele axilare supãrãtoare si care impuneau repetate punctii evacuatoare.
Aceastã metodã de disectie a tuturor statiilor ganglionare axilare o realizãm de principiu, pentru cã ne oferã atat elemente prognostice semnificative (invazia statiei III are un prognostic prost) dar permite si un control local bun al bolii neoplazice.
Nu avem experientã în sampling axilar - recoltarea de mostre ganglionare suspecte - si care pentru chirurgi antrenati, care uzeazã de aceastã tehnicã are aceeasi semnificatie ca si evidarea tuturor statiilor ganglionare; de asemenea nu dispunem de experienta si nici de aparatura necesarã pentru detectia si extirparea ganglionului sentinelã, care de altfel nu dispunem nici de trialuri suficiente si concludente (9, 13).
Trebuie specificat cã evidarea ganglionarã axilarã are mai mult semnificatie prognosticã, iar din punct de vedere terapeutic are importantã prin controlul local, axilar al bolii, dar si prin indicatia pe care o stabileste pentru chimioterapie adjuvantã. Viza radicalã, curativã a limfadenectomiei axilare este pusã sub semnul întrebãrii de eludarea în cazul cancerului mamar a unei statii principale ganglionare - lantul ganglionar mamar intern. De altfel, existã autori care au demonstrat cã invazia ganglionilor axilari este proportionalã cu invazia limfaticelor mamare interne, iar Veronesi considerã cã indiferent de topografia tumorii, si mai ales dacã tumora este situatã în cadranele central sau interne, sansele de metastazare în lantul mamar intern sunt similare cu cele axilare ipsilaterale (9, 10, 13).
În acest context nu vedem cum mamectomia în locul operatiei conservatoare (atunci cand aceasta din urmã are indicatie) ar putea modifica prognosticul cancerului mamar, din moment ce în nici unul din cazuri nu ne atingem de statia mamarã internã, iar evidarea axilarã se realizeazã similar în ambele cazuri.
În privinta complicatiilor postoperatorii dupã chirurgia conservatoare am înregistrat o complicatie pe care o considerãm specificã acestui tip de operatie: edemul postoperator al sanului. Edemul postoperator al sanului a apãrut la un interval variabil dupã operatia conservatoare, întins panã la un an, dar majoritatea cazurilor au apãrut în primele 3 luni si a fost întotdeauna declansat sau accentuat de radioterapie. Intensitatea sa a fost variabilã: în majoritatea cazurilor s-a înregistrat o discretã mãrire de volum a sanului, însã au fost cazuri în care a luat aspectul unei veritabile “mastite carcinomatoase“. În primele 2 astfel de cazuri, impresionati de aspectul sanului am recurs la mamografie si punctia în zona cea mai densã (ca pentru o mastitã carcinomatoasã), dar rezultatul a fost negativ; mai mult, o pacientã care a prezentat o astfel de formã de edem al sanului s-a prezentat într-un alt serviciu de chirurgie, în care nu se practicau operatii conservatoare si unde pentru suspiciunea de mastitã carcinomatoasã i
s-a efectuat mamectomie (probabil dupã punctii neconcludente). Examenul histopatologic ulterior nu a evidentiat prezenta de tesut neoplazic la nivelul sanului extirpat.
Considerãm cã aceastã complicatie specificã interventiilor conservatoare pentru cancer mamar are o patogenie limfaticã, legatã de interceptarea drenajului limfatic axilar al sanului în cursul limfadenectomiei; variabilitatea acestui edem de la caz la caz o punem pe seama variabilitãtii individuale a distributiei limfaticelor sanului (compensarea circulatiei limfatice prin calea principalã mamarã internã si prin cãile accesorii de drenaj limfatic al sanului, rãmase neinterceptate).
Aparitia edemului sanului operat la 3 luni postoperator, deci dupã începerea radioterapiei ridicã si ipoteza cã acest edem este o complicatie mai degrabã a radioterapiei pe san decat a operatiei conservatoare propriu-zise.
Intensitatea acestui edem postoperator scade progresiv, eventual ajutat, dar fãrã a dispune de date concludente în acest sens, de terapia anti-inflamatorie, trofice vasculare (Detralex).
Edemul de brat (“bratul gros“) postoperator nu a reprezentat o problemã semnificativã în cazuistica noastrã - doar 4 cazuri de intensitate scãzutã, fãrã probleme speciale de terapeuticã sau functionalitate a membrului superior; în plus, el nu poate fi imputat interventiei conservatoare fiind întalnit în orice interventie chirurgicalã de evidare ganglionarã axilarã (si dupã interventiile radicale pentru cancer mamar).
Problema recidivelor locale ale bolii neoplazice mamare dupã chirurgia conservatoare
Dacã în privinta supravietuirii la distantã toti autorii sunt de acord în prezent cã nu existã diferente semnificative între mamectomiile radicale si operatiile conservatoare pentru cancer mamar în stadiul I si II, în ceea ce priveste recidivele locale majoritatea autorilor care practicã acest tip de chirurgie recunosc rata mai mare de recidive locale, imputabilã chirurgiei conservatoare (1, 3, 4, 6, 7).
Totusi, chiar si în acest context existã diferente importante între raportãrile diversilor autori care practicau operatii conservatoare în ceea ce priveste frecventa cu care survin aceste recidive. Mai mult, existã diferente de definire a recidivelor locale: Veronesi considerã recidiva localã dupã chirurgia conservatoare doar tumorile apãrute în patul fostei neoplazii (pe cicatrice sau 2 cm în jurul acesteia), în timp ce neoplaziile apãrute în alt cadran decat cel operat le considerã ca neoplasme primitive ipsilaterale (ca argument, în statistica pe 20 de ani a aceluiasi autor, este faptul cã incidenta localizãrii neoplaziei în alt cadran al sanului operat este similarã incidentei neoplaziei în sanul controlate-ral) (3, 8).
Indiferent de modul de “definire“ al recidivei toti autorii sunt de acord cã rata recurentei neoplaziei în acelasi san este mai mare în cazurile care nu au beneficiat de radioterapie postoperator fatã de cazurile la care chirurgia conservatoare a fost urmatã de radioterapie (tabelul 6). Diferentele sunt explicate de tipul diferit de încadrare a recidivei locale dar si de tipul de interventie practicatã (quadrantectomie - Veronesi, lumpectomie - Fisher).
| Tabel 6 - incidenta recidivelor locale fara/cu radioterapie postoperatorie | ||
| Autorul | Recidive fara RT | Recidive dupa RT |
| Veronesi | 8.8% | 0.3% |
| Fisher | 39.2% | 14.3% |
Astfel, este evident cã riscul de aparitie a recidivei locale dupã chirurgia conservatoare a cancerului mamar este semnificativ mai mare la pacientele care nu au efectuat radioterapie.
Un alt perimetru care a reprezentat un factor de risc constant pentru aparitia recidivelor locale în toate statisticile a fost varsta tanãrã (sub 45 ani) a pacientei. În acest sens Veronesi obtine dupã quadrantectomia simplã o ratã de recidivã la 10 ani de 17,5% la pacientele sub 45 de ani, fatã de numai 3,5% la pacientele peste 45 de ani. Acest aspect ridicã douã probleme: explicatia fenomenului si necesitatea radioterapiei dupã chirurgia conservatoare la pacientele varstnice. Probabil cã aparitia mai frecventã a recidivelor locale la paciente tinere se datoreazã unor elemente de biologie a cancerului mamar, care se stie cã este mai agresiv la varste tinere, dar este posibil sã se datoreze si unor rezectii mai limitate, în dorinta de a obtine un rezultat estetic mai bun.
Alti factori care predispun la aparitia recidivelor locale dupã chirurgia conservatoare, dar mai putin evident implicati pot fi: dimensiunile mari ale tumorii; existenta marginilor pozitive dupã rezectie (parametru valabil, dupã unele statistici, doar dacã se coreleazã cu absenta receptorilor pentru estrogeni la nivelul celulelor tumorale si asociat cu eludarea radioterapiei din secventele terapeutice); prezenta invaziei intravasculare si limfatice, si gradul scãzut de diferentiere al tumorii primare; invazia ganglionarã axilarã (parametru valabil în aceeasi mãsurã si pentru mamectomiile radicale) (3, 6, 7, 8, 9, 11).
În ceea ce priveste am considerat recidiva localã tumora apãrutã în sanul operat indiferent de localizarea acesteia în san; am înregistrat un numãr de 3 recidive locale “adevãrate“ din 141 de paciente urmãrite între 12 luni si 7 ani postopera-tor (2,12% rata de recidivã). În toate cazurile pacientele nu au urmat tratament complet (radioterapie). Recidiva a fost constatatã la 8 luni postoperator într-un caz, la 11 luni în alt caz si într-un alt caz la 15 luni postoperator. Douã paciente au refuzat radioterapia (cele cu recidivã la 11, respectiv la 15 luni), iar a treia pacientã a fost diagnosticatã la examenul histopatologic extemporaneu ca leziune benignã (hiperplazie ductalã atipicã) si nu s-a prezentat pentru rezultatul la parafinã (carcinom invaziv); a revenit la 8 luni postoperator prezentand o tumorã în cadranul central, pozitivã la examenul extemporaneu, pentru care s-a practicat mamectomia Madden.
Tratamentul recidivelor locale a fost în toate cazurile reprezentat de mamectomie, desi în litera-turã sunt citate cazuri în care recidivele locale au beneficiat de reexcizie (chirurgie conservatoare) si radioterapie (3, 6).
Falsele recidive locale reprezintã o problemã în mãsura în care pot “compromite“ încrederea pacientei în operatia conservatoare; am întalnit aceastã situatie în 2 cazuri, soldate cu mamectomii “abuzive“, dar solicitate de bolnave pentru confortul psihic si siguranta oncologicã. Într-un caz a fost vorba de aparitia unei scurgeri mamelonare sangvinolente postoperatorii, iar în alt caz aparitia mastodiniei asociatã cu un grad de edem postopera-tor al sanului. În ambele cazuri examenul histopatologic nu a pus în evidentã prezenta leziunii maligne la nivelul sanului extirpat. În alte 5 cazuri am întalnit false recidive locale reprezentate de tumori cu dimensiuni ce au variat între 2 si 4 cm, iar diagnosticul a fost transat de examenul histopatologic (dupã extirparea tumorilor în 4 cazuri, iar la 1 caz dupã punctie si examen citologic negativ tratamentul antiinflamator a dus la disparitia formatiunii).
Studiind mortalitatea am înregistrat un singur deces (0,7% decese prin cancer mamar) apãrut la o pacientã operatã conservator pentru un stadiu presupus initial II, dar la care la scurt timp postoperator a apãrut o “explozie“ de metastaze osoase si viscerale care au dus la decesul bolnavei; evident, acest deces nu poate fi imputat tehnicii (cu operatie conservatoare sau cu mamectomie cazul era deja depãsit în momentul interventiei) fiind de fapt vorba de un defect de stadializare preoperatorie, imputabil bolii dar si mijloacelor insuficiente de explorare preoperatorie.
Am înregistrat alte 3 decese (2,12%), prin alte cauze decat neoplazia, dar ar fi imprudent sã emitem cifre asupra mortalitãtii globale în cancerul mamar operat conservator datoritã numãrului mic de cazuri urmãrite la distantã (doar 62 de cazuri urmãrite la 5 ani).
Discutie asupra indicatiilor operatiilor conservatoare în cancerul mamar
Panã în prezent au fost efectuate numeroase studii în ceea ce priveste aplicarea tratamentului chirurgical conservator în stadiile I si II ale cancerului mamar; toate concluziile converg cãtre ideea cã aplicarea chirurgiei conservatoare nu influenteazã negativ supravietuirea la distantã, iar o ratã de recidivã localã mai mare decat dupã mamectomiile radicale nu se coreleazã negativ cu supravietuirea globalã si nu justificã abandonarea metodei. Mai mult, rezultatele studiului pe 20 de ani întreprins de Veronesi îi permit sã afirme: “Acest rezultat (n.a.: supravietuirea globalã la 20 de ani similarã în interventiile conservatoare si mamectomia Halsted) ar trebui sã risipeascã orice îndoialã care persistã asupra eficientei si sigurantei chirurgiei conservatoare a sanului ca tratament al cancerului mamar“ (3, 4, 6).
Considerãm astfel cã, în prezent, pe baza statisticilor importante ale altor autori, dar bazandu-ne si pe modesta noastrã experientã, chirurgia conservatoare a sanului trebuie sã devinã tratamentul de electie al cancerului mamar în stadiile I si II.
Odatã stabilitã atitudinea în stadiile I si II se ridicã problema indicatiei de interventie conservatoare (mamectomie conservatoare si limfadenectomie axilarã) în stadii mai avansate - stadiul IIIa sau IIIb - notiunea de mamectomie conservatoare paleativã.
Acest lucru îl considerãm logic, în special în stadiile cu blocuri adenopatice axilare si tumorã micã, pretabilã la chirurgie conservatoare a sanului, sau în situatia unor tumori în stadiul T4b de dimensiuni mai reduse. Principalul argument în aceste stadii depãsite din punct de vedere curabil ar fi nu atat de ordin estetic, cat mai degrabã chirurgical - o interventie mai limitatã, cu o duratã mai scurtã si complicatii postoperatorii mai putine, la paciente de multe ori cu un teren fragil, în iminenta unei “mizerii fiziologice“ (tumori ulcerate, infectate, sangerande; blocuri adenopatice axilare care pot avea aceeasi soartã). În plus, uneori, mamectomia conservatoare paleativã apare ca o necesitate, oferind o modalitate de rezolvare a unor probleme tehnice intraoperatorii (rezolvarea unor defecte tegumentare care ar fi consecinta unei mamectomii totale, altãdatã rezolvate prin plastii ulterioare).
În situatia stadiului IIIa (tumorã micã si bloc adenopatic axilar sau chiar cu T3 dar care rãspunde bine la chimioterapie, prin reducerea dimensiunilor) reconvertit la operabilitate chirurgia conservatoare poate dobandi din nou valente curative, mai ales dacã rãspunsul initial la chimioterapie a fost satisfãcãtor, situatie în care putem conta pe un rezultat terapeutic mai bun. În cazurile cu tumorã micã si bloc adenopatic axilar mamectomia nu pare superioarã chirurgiei conservatoare, problema principalã fiind de fapt “curãtirea“ axilei, care se realizeazã oricum si prin chirurgie conservatoare.
De principiu, atunci cand contãm pe un rezultat estetic bun, indicãm mamectomia conservatoare; în acest fel, mamectomia radicalã (modificatã sau nu) o considerãm ca o alternativã la chirurgia conservatoare, atunci cand aceasta din urmã este contraindicatã, iar principala contraindicatie a mamectomiei conservatoare o reprezintã rezultatul cosmetic nesatisfãcãtor, dupã asigurarea marginilor negativeale piesei de rezectie. În aceastã situatie chirurgia reconstructivã a sanului reprezintã o solutie agreabilã.
În încheiere putem afirma cã existã în continuare în tratamentul cancerului mamar (chirurgie conservatoare sau nu) o serie de neconcordante, datorate unor fapte relative legate de:
- amploarea exciziei mamare, despre care am discutat anterior si ne-am spus punctul de vedere: de principiu conservator indiferent de mãrimea tumorii, dacã rezultatul estetic este bun (aspect dictat de volumul tumorii raportat la volumul sanului);
- neconcordante ce tin de stadializarea pre si postoperatorie: adenopatiile palpabile preoperatorii sau ganglionii aparent invadati intraoperator nu au totdeuna corespondent histopatologic si conduc frecvent la supra-stadializãri; de asemenea, volumul tumorii nu se coreleazã totdeauna cu gradul extensiei regionale sau la distantã;
- modul practic de efectuare a examenului histopatologic extemporaneu si chiar la parafinã, pentru evaluarea exactã a
marginilor piesei, si mai ales imposibilitatea practicã a testãrii peretilor cavitãtii restante dupã sectorectomei);
- ignorarea de principiu a ganglionilor mamari interni si supraclaviculari;
- corectitudinea stadializãrii este relativã si de obicei retrospectivã. Oricum gestul chirurgical rareori, sau niciodatã, pe
argumente sigure (histopatologice) nu are certitudinea radicalitãtii; radicalitatea, ca si stadialitatea, este o notiune retrospectivã.
Concluzii
1. Tratamentul conservator al cancerului mamar în stadiile I si II reprezintã o optiune viabilã, care oferã pacientelor aceleasi sanse de supravietuire postoperatorie ca si chirurgia mutilantã.
2. Elementul esential de care trebuie sã se tinã seama în aplicarea chirurgiei conservatoare în cancerul mamar în stadiile I si II, pe langã optiunea pacientei, este reprezentat de raportul dintre volumul tumorii si mãrimea sanului; dispare în acest fel stabilirea arbitrarã a dimensiuni-lor maxime pentru care se poate opta pentru chirurgia conservatoare; indiferent de mãrimea tumorii conteazã obtinerea unui rezultat estetic, în caz contrar fiind preferabilã mamectomia urmatã de reconstructie.
3. Radioterapia postoperatorie pe san este obligatorie pentru a obtine o ratã de recidivã localã satisfãcãtoare.
4. Aplicarea tratamentului oncologic complex preoperator poate permite convertirea unor cazuri cãtre “operabilitate conservatoare“, dupã cum în cazurile incipiente poate permite consolidarea rezultatelor chirurgicale.
5. Chirurgia conservatoare în stadiile I si II trebuie sã devinã “gold standard“ în tratamentul cancerului mamar, rezultatele prospective obtinute îndreptãtind aceastã afirmatie.
6. Notiunea de mamectomie conservatoare paleativã este o idee originalã, asupra cãreia credem cã meritã sã mai reflectãm.
Bibliografie
1. Bãlãnescu I., Blidaru Al. - Cancerul sanului. În Angelescu N (sub red.): Tratat de patologie chirurgicalã. Editura Medicalã, Bucuresti, 2001, 1187-1206
2. ANGELESCU N., JITEA N, CRISTIAN D. - Actualitãti în diagnosticul si tratamentul cancerului mamar. În Dragomirescu C., Popescu I. (sub red.): Actualitãti în chirurgie. Ed. Celsius, Bucuresti, 1998, 48-58
3. VERONESI U. - Twenty Year follow-up of a randomized study comparing breast - conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. NEJM, 2002, 347 (16):1227 - 1232
4. MORROW M. - Rational local therapy for breast cancer. NEJM, 2002, 347(16):1270 - 1271
5. MOGOS D., VASILE I., PÃUN I. - Pledoarie pentru chirurgia conservatoare a sanului. Chirurgia (Bucuresti), 1998, 93(4):239 - 247
6. FISHER B. (NSABP study - protocol B06) - Twenty Year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. NEJM, 2002 347(16):1233 - 1241
7. JACOBSON A.J. - Ten year results of a comparison of conservation with mastectomy in the treatment of stage I and II breast cancer. NEJM, 1995, 332 (14):907-911
8. VERONESI U. - Radiotherapy after breast- preserving surgery in women with localized cancer of the breast. NEJM, 1993, 328(22):1587 - 1591
9. GREENALL M.J. - Cancer of the breast. In “Oxford Textbook of Surgery“ on CD-ROM. Oxford University Press, 1995
10. GUGILà I., CALOTà F., ANCA RUXANDRA, MÃNESCU P., VERA DItà - Argument pentru chirurgia conservatoare în cancerul de san. Medicina Modernã, vol. IX (1):15 - 18, 2002
11. FISHER B. - Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. NEJM, 1995, 333 (22):1456 - 1461
12. TARTTER P.I., KAPLAN J., BLEIWEISS I. - Lumpectomy margins, reexcizion and local recurrence of breast cancer. The American Journal of Surgery, 2000, 179:81 - 85
13. BURAK W.E., HOLLENBECK S.T., ZERVOS E.E. - Sentinel lymph node biopsy results in less postoperative morbidity compared with axillary lymph node dissection for breast cancer. the American Journal of Surgery, 2002 183:23 - 27