Chirurgia colo-rectalã pe cale laparoscopicã. Reflectii apropo de o experientã personalã de 613 cazuri
Ch. Meyer, S. Dragomir, M.A. Kanor, F. Reche, S. RohrArticole originale, no. 5, 2003
* Service de Chirurgie Générale et Digestive. C.H.U. de Strasbourg - Hautepierre
* Service de Chirurgie Générale et Digestive. C.H.U. de Strasbourg - Hautepierre
* Service de Chirurgie Générale et Digestive. C.H.U. de Strasbourg - Hautepierre
Introducere
Din 1990, data primei colectomii pe cale laparoscopicã (1), majoritatea interventiilor chirurgicale, care au fost practicate la nivelul colonului si rectului, a putut fi realizatã pe aceastã cale de abord (2). Dupã exemplul altor operatii realizate la nivelul aparatului digestiv (colecistectomia, refluxul gastro-esofagian, ...), avantajele chirurgiei miniinvazive colo-rectale sunt reprezentate de diminuarea durerii si duratei ileusului postoperator, o spitalizare mai scurtã, o morbiditate parietalã mai micã si o reluare mai rapidã a activitãtilor fizice (3 - 4). Spre deosebire si comparativ cu chirurgia “deschisã“, se dovedeste cã durata operatorie este mai mare, costurile directe în special cele ale blocului operator sunt mai ridicate (5-6), chirurgul poate, cateodatã, sã întalneascã dificultãti în a repera topografic leziuni strict intraluminale, cã trebuie tinut cont de curba de învãtare lungã (7) si, în final, cã rãmane neclarificatã problematica cancerului (8).
Cu sprijinul unei experiente de 10 ani de practicã a chirurgiei colo-rectale pe cale laparoscopicã si tinand seama de avantul previzibil al acestei chirurgii în anii urmãtori, ni s-a pãrut interesant sã facem o analizã criticã asupra practicii noastre personale si de a compara cu marile serii publicate pe acest subiect.
Experientã personalã
Între 1.01.1993 si 31.12.2002 am operat, pe cale laparoscopicã, 613 pacienti prezentand o patologie colo-rectalã.
În ceea ce priveste afectiunile benigne, au fost 228 (49%) bãrbati
si 244 (51%) femei, cu varsta medie de 58 ani (extreme 19 - 89). Indicatia a
fost în majoritate pentru diverticulita sigmoidianã în faza
quiascenta (307 cazuri - 50%); în acest sens tinem sã precizãm
cã indicatia chirurgicalã a fost, în general, pusã:
fie în prezenta mai multor pusee de diverticulitã sigmoidianã,
tratate de fiecare datã cu antibiotice (60% din cazuri), fie 2 luni dupã
un prim puseu de diverticulitã sigmoidianã documentat tomografic
si fãcand obiectul unei antibioterapii pe cale intravenoasã timp
de 5 - 7 zile si apoi continuatã pe cale oralã încã
21 zile (40% din cazuri). Notãm cã nu am recurs niciodatã
la laparoscopie în urgentã pentru complicatii acute ale diverticulozei
sigmoidiene (important abces pericolic, peritonitã generalizatã
sau hemoragie importantã). A doua principalã indicatie a fost
reprezentatã de polipii nerezecabili prin colonoscopie (67 cazuri - 11%)
ale cãror localizare a fost în 26 de cazuri (39%) pe colonul drept,
în 33 de cazuri (49%) pe colonul sigmoid si în 8 cazuri (12%) pe
rect.
În ceea ce priveste cancerele colo-rectale, au fost 68 bãrbati (48%) si 73 femei (52%), cu o varstã medie de 64 ani (extreme 38 - 86).
Tehnicile chirurgicale folosite (tabelul 2) au fost reprezentate, în prima
linie, de rezectia de sigmoid si a jonctiunii recto-sigmoidiene (389 cazuri
- 63,5%), urmatã de rezectia ileocolicã dreaptã (127 cazuri
- 20,7 %) si de rezectia anterioarã de rect (44 cazuri - 7,2 %); alte
tehnici chirurgicale au fost folosite în mod ocazional.
Rezultate
Durata operatiei a fost, în medie, de 220 minute (extreme 75 - 695); ea se repartizeazã în 180 minute pentru rezectiile ileocolice drepte si de 240 minute pentru colectomia stangã si rezectia anterioarã de rect.
Cifra conversiilor a scãzut cu timpul si a acumulãrii
experientei chirurgicale, trecand de la 26% în prima perioadã
(1993 - 1998) la 15% în a doua (1999 - 2002) si atingand 11% pentru
ultimele 50 de cazuri.
Mortalitatea si morbiditatea globale au fost de 0,3% (2 cazuri) si, respectiv, de 12% (72 cazuri), aceasta din urmã repartizandu-se în complicatii nespecifice (infectii urinare, pulmonare, la nivelul cateterului, tromboflebite, ...) fiind de 61% din morbiditate si de complicatiile specifice reprezentate de 14 cazuri (2,3%) de fistule anastomotice, de 9 cazuri (1,5%) de stenoze anastomotice si de 5 cazuri (0,8%) de infectia parietalã la locul extractiei piesei. În ceea ce priveste afectiunile benigne, mortalitatea si morbiditatea au fost de 0,1% si, respectiv, de 10% si pentru cancer de 0% si de 16%, cu un caz (0,7%) de metastaze la orificiile de trocar (la începutul experientei noastre). Cele 2 decese au fost consecinta unei infectii pelviene la o femeie de 89 de ani, operatã de un prolaps rectal prin promonto-fixare proteticã si altul datoritã unei cardiopatii ischemice la o femeie de 85 de ani operatã de un cancer de sigmoid cu metastaze hepatice.
Comentarii
În momentul actual, pentru majoritatea echipelor chirurgicale, principala indicatie a laparoscopiei este patologia colo-rectalã benignã (77% din cazuri în seria noastrã), printre care diverticulitele sigmoidiene necomplicate sunt pe primul loc (50% din cazurile noastre), urmate de polipii nerezecabili prin colonoscopie, de boala Crohn ileocecalã si, mai rar, de prolapsul rectal (5% din cazurile noastre). De-o manierã mai putin curentã putem cita bolile inflamatorii cronice de colon si de rect (boala Crohn si rectocolita ulceroasã) si constipatia rebelã prin inertie colicã. Distributia acestor diverse indicatii variazã în functie de serii si în cea a lui Hong (9) avand 136 cazuri, gãsim 27,2% de diverticulite sigmoidiene, 25% de boala Crohn ilealã, 21,3 % polipi, 8,8% inertie colicã si 7,4% prolaps rectal. În aceastã serie rata complicatiilor, fie ele minore (15,4%) sau majore (14%), nu diferã semnificativ de cea din chirurgia deschisã.
Pentru acela care se raporteazã la diverticulitele sigmoidiene operate în afara urgentei, rezultatele apar ca satisfãcãtoare, cu o duratã operatorie variind între 120 si 180 minute, cu o ratã de conversie de 5 panã la 10%, o morbiditate de 5 panã la 21% si o spitalizare de 4 la 8,2 zile (tabelul 4). Legat de acest aspect, trebuie precizat cã pentru majoritatea autorilor, printre care si noi, laparoscopia se adreseazã preferential diverticulitei sigmoidiene necomplicate, cum am precizat deja, operandu-le în chirurgie reglatã si la distantã de un puseu acut de diverticulitã. În fapt, indicatia cãii laparoscopice în urgentã ni se pare hazardatã, mai ales cã peritonitele se opereazã prin laparotomie si abcesele de talie mare (de peste 5 cm) fac obiectul, într-un prim timp, unei punctii ghidate ecografic sau tomografic. Cat despre hemoragiile severe, ele nu indicã, în opinia noastrã, laparoscopia tinand cont de instabilitatea hemodinamicã a acestor bolnavi. În schimb, fistulele sigmoido-vezicale sau vaginale sunt o bunã indicatie pentru chirurgia laparoscopicã.
În ceea ce priveste bolile inflamatorii cronice ale intestinului, rezecia
ileocecalã pentru boala Crohn este la originea unei morbiditãti
de 10%, în timp ce interventiile mai complexe, cum ar fi colectomia totalã
cu anastomoza ileo-analã, sunt caracterizate de o morbiditate mult mai
ridicatã, ajungand la 30% (16); cat despre rata de conversie, ea oscileazã
între 5% si 19% (17 - 18).
Pentru polipii nerezecabili prin colonoscopie (11% din cazurile noastre), una din dificultãtile laparoscopiei rezidã în localizarea preoperatorie a leziunii, fapt pentru care recurgem fie la o clismã baritatã în dublu contrast, procedeu preferat de noi, fie realizarea unei colonoscopii în preoperator, cu executarea unui “tatuaj“ a tumorii cu cernealã de China (albastrul-metilen ne-a deceptionat datoritã faptului cã difuzeazã panã în mezou), sau mai bine în per-operator, dar cu inconvenientul prelungirii operatiei datoritã dilatãrii intestinului dupã insuflatia de aer (19). Astfel, din punct de vedere tehnic, localizarea cea mai bunã a polipului pentru exerezã laparoscopicã este, în opinia noastrã, cecul si colonul sigmoid, tinand cont de usurinta reperajului preoperator si unei bune codificãri tehnice a rezectiei cecale si sigmoidiene.
Problematica cancerului
În legãturã cu întrebãrile ce se pun, douã par esentiale:
- respectã chirurgia laparoscopicã regulile oncologice ale chirurgiei colo-rectale?
- ce stim de metastazele parietale în chirurgia laparoscopicã si cum le prevenim?
În ceea ce priveste regulile chirurgiei oncologice, e bine de a reaminti pe de o parte necesitatea marginilor de securitate oncologicã superioarã si inferioarã tumorii, si pe de altã parte obligatia ligaturilor vasculare la originea lor pentru a obtine o limfadenectomie largã. Aceasta din urmã a fost si cazul în serviciul nostru, pentru cã numãrul ganglionilor prelevati, 13 pentru rezectiile ileocolice drepte si, respectiv, 14 pentru rezectiile recto-sigmoidiene, corespund criteriilor cerute. În acest sens, anumite serii prospective au demonstrat cã marile principii oncologice sunt respectate în laparoscopie (20 - 21), rezultate coroborate prin 3 studii randomizate (22 - 23 - 24). Însã ce stim în ceea ce priveste supravietuirea la 5 ani? Ea variazã în rezectia cu vizã curativã de la 64% la 73% (25 - 26). Ori, aceste cifre sunt analoage celor din chirurgia prin laparotomie. Dar singure studiile multicentrice, actual în curs de desfãsurare în mai multe tãri si cuprinzand un numãr important de pacienti si statistic exploatabil, vom permite o judecatã definitivã cat de bine fondatã este laparoscopia în tratamentul cancerului colo-rectal. Putem nota încã de pe acum cã într-un studiu randomizat monocentric incluzand 219 pacienti (111 în laparoscopie si 118 în laparotomie) s-a arãtat absenta diferentelor semnificative asupra supravietuirii globale la 5 ani, ci chiar un avantaj al acestei supravietuiri pentru cancerele avansate de stadiu III (27).
În ceea ce priveste metastazele la orificiile de trocar, acestea au avut o ratã anormal de ridicatã în primele serii de colectomii laparoscopice (28 - 29), ceea ce a impus prudentã în indicatiile chirurgicale pentru cancer. Acelasi a fost si cazul nostru în experienta noastrã initialã, martor stand rata ridicatã a conversiilor care erau decise cand tumora depãsea seroasa colicã, o situatie dificil de apreciat prin stadializarea preoperatorie a tumorii doar prin simpla imagerie (ecografie si tomografie). Totusi, anumite serii aduc cifre mult mai mici pentru metastazele la orificiile de trocar, de ordinul a 0% panã la 2,5 (30 - 31 - 32), ceea ce vine sã confirme un studiu cumulativ recent insumand 3942 de cazuri si raportand o ratã de 0,3% (30). Acest procent este superpozabil, dacã nu inferior, celui ale metastazelor parietale observate dupã laparotomie si care variazã între 0,9 % si 1,5% (33 - 34). În seria noastrã, rata metastazelor la orificiile de trocar este 0,7% (1/141 de cazuri) si l-am înregistrat la începutul practicii noastre. Un mare numãr de lucrãri experimentale au fost efectuate pe acest subiect si astfel au putut fi evocate diferite ipoteze patogenice: efectul de “semineu“ (celule canceroase care circulau în sanul pneumoperitoneului fiind susceptibile de a se fixa pe tesuturile deschise ale orificiilor de trocar), actiunea nocivã a CO2, nivelul presiunii pneumoperitoneului dar mai ales implantarea directã de celule canceroase de instrumentele chirurgului la manipularea tumorii (8 - 30). Mãsuri de prevenire au fost propuse si, în particular, absenta manipulãrii tumorii prin instrumente, protectia locului de extractie printr-un dispozitiv din material plastic si închiderea orificiilor de trocar dupã aplicarea unui produs citolitic (8). Dar în definitiv, factorul determinat pare sã fie lipsa de experientã chirurgicalã care duce la manipulãri intempestive ale tumorii si ale ganglionilor (30).
A fost, de asemenea, avansatã ideea cã laparoscopia ar antrena o mai micã depresie imunitarã postoperatorie decat chirurgia deschisã, lucru care ar da un interes, cel putin teoretic, laparoscopiei în tratamentul cancerului. În acest sens, numeroase studii au fost realizate, unele studiind rãspunsul imunitar al fazei inflamatorii acute (36), altele imunitatea umoralã si celularã (35 - 37). Dar nici unul din studii nu a putut confirma un real avantaj în acest domeniu în favoarea laparoscopiei.
În definitiv, putem opera cancerele colo-rectale pe cale laparoscopicã?
Rãspunsul este afirmativ, dar necesita ca operatorul sã posede o excelentã stãpanire a chirurgiei colo-rectale, la fel de bine în laparotomie cat si în laparoscopie, ca el sã fie capabil sã respecte strict regulile chirurgiei oncologice si cu conditia sã opereze tumorile de talie micã (inferioarã a 3 - 4 cm) sau care n-au depãsit în totalitate peretele intestinal.
Mortalitatea si rata complicatiilor sunt indicatori obisnuiti pentru a judeca rezultatele imediate ale unei operatii. Dacã facem referire la chirurgia deschisã, majoritatea marilor serii raporteazã o mortalitate osciland între 2% si 5% si o morbiditate în jur de 20% (38 - 39). În chirurgia laparoscopicã, aceste cifre sunt similare, mai ales într-o serie multicentricã (2), pe cand în seriile monocentrice îngloband mai mult de 100 operati, cel mai adesea tratati de aceeasi chirurgi, mortalitatea se situeazã între 0% si 1,6% (3), iar morbiditatea între 6% si 30% (40-2). În seria noastrã aceste rate sunt de 0,3%, respectiv de 12%. Fistulele anastomotice sunt o complicatie specificã chirurgiei colo-rectale si, dacã tinem cont si de anastomozele colo-colice, putem nota în seriile de laparotomie un procentaj între 1,9% si 7,3% (41 - 42) si în chirurgia laparoscopicã între 0% si 4,2% (2 - 43); el este de 2,3% în seria noastrã. Este cunoscut cã rata fistulelor poate fi mai ridicatã în cazul anastomozelor colo-rectale, tinand cont de o serie de factori care pot împiedica cicatrizarea (situatia extraperitonealã a anastomozei - vascularizatia precarã a rectului - dificultãtile tehnice de realizare a anastomozei); ea variazã între 11,4% si 21,4% (38 - 41) pentru laparotomie si de 12,7% panã la 20% (2 - 44) pentru laparoscopie. Referindu-ne la 3 serii randomizate publicate pe acest subiect, în 2 dintre ele (22-45) morbiditatea nu diferã între laparotomie si laparoscopie, singurul, studiul lui Lacy (23), aratã un avantaj pentru laparoscopie. În revansã, durata ileusului postoperator si a spitalizãrii sunt mult mai scurte pentru laparoscopie (tabelul 5).
Mortalitatea si morbiditatea colectomiei pe cale laparoscopicã sunt,
deci, cel putin egale, dacã nu inferioare, celor din laparotomie.
Conversia reflectã, în general, dificultãtile întalnite în realizarea unei operatii. În primii ani de practicã a acestei chirurgii, conversia era de ordinul a 25% (46), dar experienta crescutã a chirurgilor face ca, actual, acest nivel sã varieze între 5% si 15% (47 - 48). Procentul nostru de conversie, initial relativ ridicat (19,5%) a diminuat de-a lungul timpului ajungand actual la 11%, este în mare parte imputabil rolului nostru de formare a internilor si proaspetilor chirurgi, ceea ce impune din partea chirurgilor seniori prudentã si disponibilitate. Dintre factorii principali ce pot determina conversia putem cita: superponderabilitatea, indicatia unei rezectii rectale, aparitia complicatiilor peroperatorii si numãrul de operatii practicate de echipa chirurgicalã (± 100) (47). Conversia este un factor agravant al interventiei, morbiditatea postoperatorie trecand de la 26,1% la 47,7%, în cazurile unde a fost necesarã o conversie. Din contrã, aceasta nu mãreste mortalitatea postoperatorie (47). Dacã o conversie se dovedeste necesarã, atunci ea trebuie sã fie cat mai precoce, înainte de a cumula morbiditatea laparoscopiei cu cea a laparotomiei.
Fiind o chirurgie complexã, existã o curbã de învãtare care se mãsoarã prin rata de conversie si prin morbiditate. Astfel, tinand cont de 2 perioade succesive (1991 - 1994 si 1995 - 1996) s-a constatat trecerea ratei conversiei de la 7,3% la 1,4% si a morbiditãtii de la 13,8% la 2,8% (49). Aceastã curbã de învãtare a fost, de asemenea, judecatã bazandu-se pe anumite criterii (durata operatiei, complicatiile peroperatorii, rata conversiei, morbiditatea peroperatorie) si s-a arãtat cã între 30 si 40 de operatii ar fi necesare pentru optimizarea tehnicii (50 - 51 - 52). Dupã modelul chirurgiei deschise, aceea fãcutã pe cale laparoscopicã ne impune respectarea regulilor traditionale de spirit de echipã care au prezidat tot timpul calitatea formãrii chirurgilor.
Concluzii
Chirurgia laparoscopicã a colonului si rectului s-a impus progresiv ca procedeu terapeutic, lentoarea rãspandirii ei fiind în raport pe de o parte cu complexitatea realizãrii tehnice ce implicã o curbã de învãtare relativ lungã, si pe de altã parte cu indicatiile foarte selective în materie de cancer. Astfel cã, actual, locul dominant al chirurgiei laparoscopice este în afectiunile colo-rectale benigne, în particular al diverticulitei sigmoidiene, polipilor colici nerezecabili prin colonoscopie si a bolii Crohn ileocecalã. În acest domeniu, morbiditatea si mortalitatea sunt similare cu ale chirurgiei deschise, dar cu avantajele apreciabile ale laparoscopiei. Putem prevede în viitor o crestere a indicatiilor pentru cancerul de colon si rect, cãci publicatiile cele mai recente, dar care trebuie încã confirmate de studiile multicentrice în curs, nu demonstreazã efecte peiorative, nici în ceea ce priveste metastazele parietale si nici supravietuirea la 5 ani. Chirurgia laparoscopicã pentru cancer implicã, totusi, o învãtare serioasã si prelungitã încat sã permitã achizitia unei dexteritãti chirurgicale, esentialã în respectarea reguililor oncologice care garanteazã calitatea rezultatelor.
Bibliografie
1. JACOBS M., VERDAJA J.C., GOLDSTEIN H.S. - Minimally invasive colon resection (laparoscopic colostomy). Surg. Laparosc Endosc. 1991; 1:144 - 150
2. Köckerling F., ROSE J., SCHNEIDER C., SCHEIDBACH H., SCHEUERLEIN H. et al. - Laparoscopic colorectal anastomosis: risk of postoperative leakage. Surg. Endosc. 1999; 13:639 - 644
3. LUMLEY J.W., FIELDING G.A., RHODES M., NATHANSON L.K., SIU S., STITZ R.W. - Lessons leaened from 240 consecutive patients. Dis Colon Rectum 1996, 39:155 - 159
4. HUSCHER C., SILECCHIA G., FARELLO G.A., LEZOCHE E., MORINO M., AZZOLA M. et al. - Laparoscopic colorectal resection. A multicenter Italian study. Surg Endosc. 1996; 10:875 - 879
5. PHILIPSON B.M., BOKEY E.L., MOORE J.W.E., CHAPUIS P.H., BAGGE E. - Cost of Open versus Laparoscopically Assisted Right Hemicolectomy for Cancer. World J. Surg. 1997; 21:214 - 217
6. SENAGORE A.J., DUEPREE H.J., DELANEY C.P., DISSANAIKE S., BRADY K.M., FAZIO V.W. - Cost Structure of Lparoscopic and Open Sigmoid Colectomy for Diverticular Disease. Dis Colon Rectum 2002; 45:485 - 490
7. SIMONS A.J., ANTHONE G.J., ORTEGA A.E., FRANKLIN M., FLESHMANN J., GEIS P. et al. - Laparoscopic-assisted colectomy learning curve. Dis Colon Rectum 1995; 38/600 - 603
8. STOCCHI L., NELSON H. - Wound recurrences following laparoscopic-assisted colectomy for cancer. Arch Surg. 2000; 135:984 - 958
9. HONG D., LEWIS M., TABET J., ANVARI M. - Prospective comparison of laparoscopic versus open resection for bening colorectal disease. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2002; 12:238 - 242
10. SIRISER F., DROISSART R., BOKOBZA B., HERBIERE P., BELOUARD A., AUVRAY S. et al. - Colectomie coelio-assistée pour diverticu-lose sigmoïdienne: Résultats d’une étude multicentrique à propos de 226 patients. J. Coelio Chir 2000; 35:37 - 40
11. BERTHOU J.C., CHARBONNEAU P. - Elective laparoscopic management of sigmoid diverticulitis. Surg Endosc 1999; 13-5:457 - 460
12. SCHLACHTA C.M., MAMAZZA J., POULIN E.C. - Laparoscopic sigmoid resection for acute and chronic diverticulitis. An outcomes comparison with laparoscopic resection for nondiverticular disease. Surg Endosc. 1999; 13-7:639 - 644
13. KöCKERLING F., SCHNEIDER C., REYMOND M.A., SCHEIDBACH H., SCHEUERLEIN H., KONRADT J. et al. - Laparoscopic resection of sigmoid diverticulitis. Results of a multicenter study. Surg. Endosc. 1999; 13-6:567 - 571
14. STEVENSON A.R.L., STITZ R.W., LUMLEY J.W., FIELDING G.A. - Laparoscopically assisted anterior resection for diverticular disease. Follow-up of 100 consecutive patients. Ann. Surg. 1998; 227-3:335 - 342
15. FRANKLIN V.E.Jr., DORMAN J.P., JACOBS M., PLASENCIA G. - Is laparoscopic surgery applicable to complicated colonic diverticular disease? Surg. Endosc. 1997; 11:1021 - 1025
16. REISSMAN P., SALKY B.A., PFEIFER J., EDYE M., JAGELMAN D.G., WEXNER S.D. - Laparoscopic Surgery in the management of inflammatory bowel disease. Am J Surg. 1996; 171:47 - 51
17. MEIJERINK W.J.H., EIJSBOUTS Q.A.J., CUESTA M.A. et al. - Laparoscopically assisted bowel surgery for inflammatory bowel disease. Surg Endosc. 1999; 13:882 - 886
18. LUDWIG K.A., MILSOM J.W., CHURCH J.M. et al. - Preliminary experience with laparoscopic intestinal surgery for Crohn’s disease. Am J Surg 1996; 171:52 - 56
19. ZMORA O., DINNEWITZER A.J., PIKARSKY A.J., EFRON J.E., WEISS E.G., NOGUERAS J.J., et al. - Intraoperative endoscopy in laparoscopic colectomy. Surg Endosc 2002; 16:808 - 811
20. DARZI A., LEWIS C., MENZIES-GOW N. et al. - Laparoscopic abdominoperineal excision of the rectum. Surg Endosc 1995; 9:414 - 417
21. TATE J.J., KWOK S., DAWSON J.W. et al. - Prospective comparison of laparoscopic and conventional anterior resection. Br J Surg 1993; 80: 1396 - 1398
22. MILSOM J.W., BöHM B., HAMMERHOFER K.A., FAZIO V., STEIGER E., ELSON P. - A prospective randomized trial comparing laparoscopic versus conventional techniques in colorectal cancer surgery: a preliminary report. J Am Coll Surg 1998; 187:46 - 57
23. LACY A.M., GARCIA-VALDECASAS J.C., DELGADO S., GRANDE L., FUSTER J., TABET J. et al. - Postoperative complications of laparoscopic assisted colectomy. Surg Endosc 1997; 11:119-22
24. STAGE J.G., SCHULTZE s., MOLLER P., OVERGAARD H., ANDERSEN M., REBSDORF-PERDERSEN V.B. et al. - Prospective randomized study of laparoscopic versus open colonic resection for adenocarcinoma. Br J Surg 1997; 84:391 - 6
25. LUJAN H.J., PLASENCIA G., JACOBS M., VIAMONTE M., HARTMANN R.F. - Long-term Survival after laparoscopic colon resection for cancer. Dis Colon Rectum 2002; 45:491 - 501
26. TREBUCHET G., LE CALVE J.L. - Bilan de 10 ans de chirurgie recto-colique par voie laparoscopique. J Coelio Chir 2002; 44:26 - 33
27. LACY A.M., GARCIA-VALDECASAS J.C., DELGADO S., CASTELLS A., TAURA P., PIQUE J.M. et al. - Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of nonmestastatic colon cancer: a randomized trial. Lancet 2002; 359:2224 - 2229
28. BERENDS F.J., KAZEMIER G., BONJER H.J. et al. - Subcutaneous metastases after laparoscopic colectomy. Lancet 1994; 344:58
29. WEXNER S.D., COHEN S.M. - Port site metastases after laparoscopic colorectal surgery for cure of malignancy. Br J Surg 1995; 82:295 - 298
30. ZIPRIN P., RIDGWAY P.F., PECK D.H., DARZI A.W. - The theories and realities of portsite metastases: A critical appraisal. J Am Coll Surg 2002; 195:395 - 408
31. BOULEZ J. - Chirurgie du cancer colo-rectal par voie coelioscopique. Ann. Chir. 1996; 50:219-230
32. POULIN E.C., MAMAZZA J., SCHLACHT C.M., GREGOIRE R., ROY N. - Laparoscopic resection does not adversely affect early survival curves in patients undergoing surgery for colorectal adenocarcinoma. Ann. Surg. 1999; 229:487 - 492
33. HUGHES E.S., Mc DERMOTT F.T., POLGLASE A.L., JOHNSON W.R. - Tumor recurrence in the abdominal wall scar tissue after large-bowel cancer surgery. Dis Colon Rectum 1983; 26:571 - 572
34. REILLY W.T., NELSON H., SCHROEDER G. et al. - Wound recurrence following conventional treatment of colorectal cancer. A rate but perhaps underestimated problem. Dis Colon Rectum 1996; 39:200 - 207
35. TANG C.L., EU K.W., TAI B.C., SOH J.G.S., MACHIN D., SEOW-CHOEN F. - Randomized clinical trial of the effect of open versus laparos-copically assisted colectomy on systemic immunity in patients with colorectal cancer. Br. J Surg 2001; 88:801 - 07
36. DELGADO S., LACY A.M., FILELLA X., CASTELLS A., GARCIA-VALDECASAS J.C., PIQUE J.M. et al. - Acute phase response in laparoscopic and open colectomy in colon cancer. Dis Colon Rectum 2001; 44:638 - 646
37. HEWITT P.M., KWOK S.P.Y., SOMERS S.S., LI K., LEUNG K.L., LAU W.Y. et al. - Laparoscopic-assisted vs. open surgery for colorectal cancer comparative study of immune effects. Dis Colon Rectum 1998; 41:901 - 909
38. DETRY R.J., KARTHEUSER A., DELRIVIERE L., SABA J., KESTENS P.J. - Use of the circular stapler in 1000 consecutive colorectal anastomoses: experience of one surgical team. Surgery 1995; 117:140 - 145
39. WEST OF SCOTLAND AND HIGHLAND ANASTOMOSIS STUDY GROUP - Suturing or stapling in gastrointestinal surgery: a prospective randomized study. Br J Surg 1991; 78:337 - 341
40. TUCKER J.G., AMBROZE W.L., ORANGIO G.R., DUNCAN T.D., MANSON E.M., LUCAS G.W. - Laparoscopic-assisted bowel surgery: analysis of 114 cases. Surg Endosc 1995; 9:297 - 300
41. LAXAMANA A., SALOMON M.J., COHEN Z., FEINBERG S.M., STERN H.S., MC LEOD R.S. - Long term results of anterior resection using the double-stapling technique. Dis Colon Rectum 1995; 38:1246 - 1250
42. MERKLE P. - Entero-enterale anastomoses. Chirurg. 1984; 55:632-637
43. Franklin M.E., ROSENTHAL D., ABREGO-MEDINA D., DORMAN J.P., GLASS J.L., NOREM R. et al. - Prospective comparison of open vs. laparoscopic colon surgery for carcinoma. Dis Colon Rectum 1996; 39:35 - 46
44. MONSON J.R.T., DARZI A., DECLAN CAREY P., GUILLOU P.J. - Prospective evaluation of laparoscopic-assisted colectomy in an unselected group of patients. Lancet 1992; 340:831 - 833
45. SCHWENK W., BöHM B., HAASE O., JUNGHANS T., MüLLER J.M. - Laparoscopic versus conventional colorectal resection: a prospective randomised study of postoperative ileus and early postoperative feeding. Langenbecks Arch Surg 1998; 383:49 - 55
46. ORTEGA A.E., BEART R.W.Jr., STEELE G.D.Jr., WINCHESTER D.P., GREENE F.L. - Laparoscopic bowel surgery registry: preliminary results. Dis Colon Rectum 1995; 38:681 - 686
47. MARUSCH F., GASTINGER I., SCHNEIDER C., SCHEIDBACH H., KONRADTJ, BRUCH H.P., KöHLER L. et al. - Importance of conversion for results obtained with laparoscopic colorectal surgery. Dis Colon Rectum 2001; 44:207 - 216
48. GERVAZ P., PIKARSKY A., UTECH M., SECIC M., EFRON J., BERLIN B. et al. - Converted laparoscopic colorectal surgery: a meta-analysis. Surg Endosc 2001; 15:827 - 832
49. LARACH S.W., PATANKAR S.K., FERRARA A., WILLIAMSON P.R., PEROZO S.E., LORD A.S. - Complications of Laparoscopic Colorectal Surgery. Dis Colon Rectum 1997; 40:592 - 596
50. SCHLACHTA C.M., MAMAZZA J., SESHADRI P.A., CADEDDU M., GREGOIRE R., POULIN E.C. - Defining a learning curve for laparoscopic colorectal resections. Dis Colon Rectum 2001; 44:217 - 222
51. SENAGORE A.J., LUCHTEFELD M.A., MACKEIGAN J.M. - What is the learning curve for laparoscopic colectomy? Am Surg 1995; 61:681:685
52. BENNETT C.L., STRYKER S.J., FERREIRA M.R., ADAMS J., BEART R.W.Jr. - The learning curve for laparoscopic colorectal surgery. Preliminary results from a prospective analysis of 1194 laparoscopic-assisted colectomies. Arch Surg 1997; 132:41 - 44
Din 1990, data primei colectomii pe cale laparoscopicã (1), majoritatea interventiilor chirurgicale, care au fost practicate la nivelul colonului si rectului, a putut fi realizatã pe aceastã cale de abord (2). Dupã exemplul altor operatii realizate la nivelul aparatului digestiv (colecistectomia, refluxul gastro-esofagian, ...), avantajele chirurgiei miniinvazive colo-rectale sunt reprezentate de diminuarea durerii si duratei ileusului postoperator, o spitalizare mai scurtã, o morbiditate parietalã mai micã si o reluare mai rapidã a activitãtilor fizice (3 - 4). Spre deosebire si comparativ cu chirurgia “deschisã“, se dovedeste cã durata operatorie este mai mare, costurile directe în special cele ale blocului operator sunt mai ridicate (5-6), chirurgul poate, cateodatã, sã întalneascã dificultãti în a repera topografic leziuni strict intraluminale, cã trebuie tinut cont de curba de învãtare lungã (7) si, în final, cã rãmane neclarificatã problematica cancerului (8).
Cu sprijinul unei experiente de 10 ani de practicã a chirurgiei colo-rectale pe cale laparoscopicã si tinand seama de avantul previzibil al acestei chirurgii în anii urmãtori, ni s-a pãrut interesant sã facem o analizã criticã asupra practicii noastre personale si de a compara cu marile serii publicate pe acest subiect.
Experientã personalã
Între 1.01.1993 si 31.12.2002 am operat, pe cale laparoscopicã, 613 pacienti prezentand o patologie colo-rectalã.
Varsta medie
a fost 57 ani (extreme 17 - 89), fiind vorba de 292 (48%) bãrbati
si de 321 (52%) femei, cu un sex-ratio de 1,1. Clasificarea dupã
criteriul ASA (American Society of Anesthesiology) a fost urmãtoarea:
I (58%), II (36%), III (6%), IV (0%). Indicatiile chirurgicale sunt
marcate în tabelul 1 si putem constata cã majoritatea lor
a fost pentru afectiuni benigne (472 cazuri - 77%), chirurgia de exerezã
pentru cancer colo-rectal (141 cazuri - 23%) fãcand obiectul
unor indicatii foarte selective. |
|
||||||||||||||||||
În ceea ce priveste cancerele colo-rectale, au fost 68 bãrbati (48%) si 73 femei (52%), cu o varstã medie de 64 ani (extreme 38 - 86).
Localizarea cancerului a fost la nivelul colonului drept (43 de
cazuri - 30%), al colonului stang si jonctiunii recto-sigmoidiene (71
de cazuri - 50%) si a rectului (27 de cazuri - 20%). Stadializarea cancerului
a fost urmãtoarea: stadiul I 43% (T1T2No), stadiul II 17% (T3T4No),
stadiul III 19% (toate T, N+), stadiul IV 21% (toate T, No sau +, M+).
Numãrul ganglionilor excizati cu piesa operatorie a fost, în
medie, de 13 (extreme 5 - 21) pentru rezectiile ileocolice drepte si de
14 (extreme 6 - 20) pentru rezectiile recto-sigmoidiene. |
|
||||||||||||||||||||
Rezultate
Durata operatiei a fost, în medie, de 220 minute (extreme 75 - 695); ea se repartizeazã în 180 minute pentru rezectiile ileocolice drepte si de 240 minute pentru colectomia stangã si rezectia anterioarã de rect.
Rata globalã de conversie a fost de 19,5%
(120 cazuri), fiind în raport cu dificultãtile tehnice
inerente patologiei colice (62 cazuri - 52%), dificultãtile de
expunere (33 cazuri - 27%), complicatiile per-operatorii (14 cazuri
- 12%) sau cu intolerantã la pneumoperitoneu, în special
sub forma unei hipercapnii cu modificãri de ritm cardiac (11
cazuri - 9%) (tabelul 3). Pentru cancerul colo-rectal rata conversiei
a fost de 29% (39 cazuri), aceastã cifrã relativ mare
este legatã mai ales de faptul cã noi am practicat foarte
des o laparoscopie pentru “a vedea“ înainte de a judeca
posibilitatea exerezei în respectul regulilor oncologice. În
diverticulitele sigmoidiene, aceastã ratã a fost de 17%
(81 cazuri). |
|
||||||||||||||||||
Mortalitatea si morbiditatea globale au fost de 0,3% (2 cazuri) si, respectiv, de 12% (72 cazuri), aceasta din urmã repartizandu-se în complicatii nespecifice (infectii urinare, pulmonare, la nivelul cateterului, tromboflebite, ...) fiind de 61% din morbiditate si de complicatiile specifice reprezentate de 14 cazuri (2,3%) de fistule anastomotice, de 9 cazuri (1,5%) de stenoze anastomotice si de 5 cazuri (0,8%) de infectia parietalã la locul extractiei piesei. În ceea ce priveste afectiunile benigne, mortalitatea si morbiditatea au fost de 0,1% si, respectiv, de 10% si pentru cancer de 0% si de 16%, cu un caz (0,7%) de metastaze la orificiile de trocar (la începutul experientei noastre). Cele 2 decese au fost consecinta unei infectii pelviene la o femeie de 89 de ani, operatã de un prolaps rectal prin promonto-fixare proteticã si altul datoritã unei cardiopatii ischemice la o femeie de 85 de ani operatã de un cancer de sigmoid cu metastaze hepatice.
Comentarii
În momentul actual, pentru majoritatea echipelor chirurgicale, principala indicatie a laparoscopiei este patologia colo-rectalã benignã (77% din cazuri în seria noastrã), printre care diverticulitele sigmoidiene necomplicate sunt pe primul loc (50% din cazurile noastre), urmate de polipii nerezecabili prin colonoscopie, de boala Crohn ileocecalã si, mai rar, de prolapsul rectal (5% din cazurile noastre). De-o manierã mai putin curentã putem cita bolile inflamatorii cronice de colon si de rect (boala Crohn si rectocolita ulceroasã) si constipatia rebelã prin inertie colicã. Distributia acestor diverse indicatii variazã în functie de serii si în cea a lui Hong (9) avand 136 cazuri, gãsim 27,2% de diverticulite sigmoidiene, 25% de boala Crohn ilealã, 21,3 % polipi, 8,8% inertie colicã si 7,4% prolaps rectal. În aceastã serie rata complicatiilor, fie ele minore (15,4%) sau majore (14%), nu diferã semnificativ de cea din chirurgia deschisã.
Pentru acela care se raporteazã la diverticulitele sigmoidiene operate în afara urgentei, rezultatele apar ca satisfãcãtoare, cu o duratã operatorie variind între 120 si 180 minute, cu o ratã de conversie de 5 panã la 10%, o morbiditate de 5 panã la 21% si o spitalizare de 4 la 8,2 zile (tabelul 4). Legat de acest aspect, trebuie precizat cã pentru majoritatea autorilor, printre care si noi, laparoscopia se adreseazã preferential diverticulitei sigmoidiene necomplicate, cum am precizat deja, operandu-le în chirurgie reglatã si la distantã de un puseu acut de diverticulitã. În fapt, indicatia cãii laparoscopice în urgentã ni se pare hazardatã, mai ales cã peritonitele se opereazã prin laparotomie si abcesele de talie mare (de peste 5 cm) fac obiectul, într-un prim timp, unei punctii ghidate ecografic sau tomografic. Cat despre hemoragiile severe, ele nu indicã, în opinia noastrã, laparoscopia tinand cont de instabilitatea hemodinamicã a acestor bolnavi. În schimb, fistulele sigmoido-vezicale sau vaginale sunt o bunã indicatie pentru chirurgia laparoscopicã.
| Tabel 4 - Rezultatele tratamentului laparoscopic al diverticulitei sigmoidiene | ||||||
| Autori | Anul | N | Conversie % | Durata op.(min) | Morbiditate % | Spitalizare (zile) |
| Franklin (15) | 1997 | 148 | 10 | 120 | 5 | 4,5 |
| Stevenson (14) | 1998 | 100 | 8 | 180 | 21 | 4 |
| Siriser (10) | 1999 | 65 | 5 | 179 | 18 | 7,6 |
| Schlachta (12) | 1999 | 92 | 7 | 165 | 18 | 6 |
| Berthou (11) | 1999 | 110 | 8 | 167 | 7 | 8,2 |
| Köckerling (13) | 1999 | 304 (M) | 7 | 164 | 15 | ? |
Pentru polipii nerezecabili prin colonoscopie (11% din cazurile noastre), una din dificultãtile laparoscopiei rezidã în localizarea preoperatorie a leziunii, fapt pentru care recurgem fie la o clismã baritatã în dublu contrast, procedeu preferat de noi, fie realizarea unei colonoscopii în preoperator, cu executarea unui “tatuaj“ a tumorii cu cernealã de China (albastrul-metilen ne-a deceptionat datoritã faptului cã difuzeazã panã în mezou), sau mai bine în per-operator, dar cu inconvenientul prelungirii operatiei datoritã dilatãrii intestinului dupã insuflatia de aer (19). Astfel, din punct de vedere tehnic, localizarea cea mai bunã a polipului pentru exerezã laparoscopicã este, în opinia noastrã, cecul si colonul sigmoid, tinand cont de usurinta reperajului preoperator si unei bune codificãri tehnice a rezectiei cecale si sigmoidiene.
Problematica cancerului
În legãturã cu întrebãrile ce se pun, douã par esentiale:
- respectã chirurgia laparoscopicã regulile oncologice ale chirurgiei colo-rectale?
- ce stim de metastazele parietale în chirurgia laparoscopicã si cum le prevenim?
În ceea ce priveste regulile chirurgiei oncologice, e bine de a reaminti pe de o parte necesitatea marginilor de securitate oncologicã superioarã si inferioarã tumorii, si pe de altã parte obligatia ligaturilor vasculare la originea lor pentru a obtine o limfadenectomie largã. Aceasta din urmã a fost si cazul în serviciul nostru, pentru cã numãrul ganglionilor prelevati, 13 pentru rezectiile ileocolice drepte si, respectiv, 14 pentru rezectiile recto-sigmoidiene, corespund criteriilor cerute. În acest sens, anumite serii prospective au demonstrat cã marile principii oncologice sunt respectate în laparoscopie (20 - 21), rezultate coroborate prin 3 studii randomizate (22 - 23 - 24). Însã ce stim în ceea ce priveste supravietuirea la 5 ani? Ea variazã în rezectia cu vizã curativã de la 64% la 73% (25 - 26). Ori, aceste cifre sunt analoage celor din chirurgia prin laparotomie. Dar singure studiile multicentrice, actual în curs de desfãsurare în mai multe tãri si cuprinzand un numãr important de pacienti si statistic exploatabil, vom permite o judecatã definitivã cat de bine fondatã este laparoscopia în tratamentul cancerului colo-rectal. Putem nota încã de pe acum cã într-un studiu randomizat monocentric incluzand 219 pacienti (111 în laparoscopie si 118 în laparotomie) s-a arãtat absenta diferentelor semnificative asupra supravietuirii globale la 5 ani, ci chiar un avantaj al acestei supravietuiri pentru cancerele avansate de stadiu III (27).
În ceea ce priveste metastazele la orificiile de trocar, acestea au avut o ratã anormal de ridicatã în primele serii de colectomii laparoscopice (28 - 29), ceea ce a impus prudentã în indicatiile chirurgicale pentru cancer. Acelasi a fost si cazul nostru în experienta noastrã initialã, martor stand rata ridicatã a conversiilor care erau decise cand tumora depãsea seroasa colicã, o situatie dificil de apreciat prin stadializarea preoperatorie a tumorii doar prin simpla imagerie (ecografie si tomografie). Totusi, anumite serii aduc cifre mult mai mici pentru metastazele la orificiile de trocar, de ordinul a 0% panã la 2,5 (30 - 31 - 32), ceea ce vine sã confirme un studiu cumulativ recent insumand 3942 de cazuri si raportand o ratã de 0,3% (30). Acest procent este superpozabil, dacã nu inferior, celui ale metastazelor parietale observate dupã laparotomie si care variazã între 0,9 % si 1,5% (33 - 34). În seria noastrã, rata metastazelor la orificiile de trocar este 0,7% (1/141 de cazuri) si l-am înregistrat la începutul practicii noastre. Un mare numãr de lucrãri experimentale au fost efectuate pe acest subiect si astfel au putut fi evocate diferite ipoteze patogenice: efectul de “semineu“ (celule canceroase care circulau în sanul pneumoperitoneului fiind susceptibile de a se fixa pe tesuturile deschise ale orificiilor de trocar), actiunea nocivã a CO2, nivelul presiunii pneumoperitoneului dar mai ales implantarea directã de celule canceroase de instrumentele chirurgului la manipularea tumorii (8 - 30). Mãsuri de prevenire au fost propuse si, în particular, absenta manipulãrii tumorii prin instrumente, protectia locului de extractie printr-un dispozitiv din material plastic si închiderea orificiilor de trocar dupã aplicarea unui produs citolitic (8). Dar în definitiv, factorul determinat pare sã fie lipsa de experientã chirurgicalã care duce la manipulãri intempestive ale tumorii si ale ganglionilor (30).
A fost, de asemenea, avansatã ideea cã laparoscopia ar antrena o mai micã depresie imunitarã postoperatorie decat chirurgia deschisã, lucru care ar da un interes, cel putin teoretic, laparoscopiei în tratamentul cancerului. În acest sens, numeroase studii au fost realizate, unele studiind rãspunsul imunitar al fazei inflamatorii acute (36), altele imunitatea umoralã si celularã (35 - 37). Dar nici unul din studii nu a putut confirma un real avantaj în acest domeniu în favoarea laparoscopiei.
În definitiv, putem opera cancerele colo-rectale pe cale laparoscopicã?
Rãspunsul este afirmativ, dar necesita ca operatorul sã posede o excelentã stãpanire a chirurgiei colo-rectale, la fel de bine în laparotomie cat si în laparoscopie, ca el sã fie capabil sã respecte strict regulile chirurgiei oncologice si cu conditia sã opereze tumorile de talie micã (inferioarã a 3 - 4 cm) sau care n-au depãsit în totalitate peretele intestinal.
Mortalitatea si rata complicatiilor sunt indicatori obisnuiti pentru a judeca rezultatele imediate ale unei operatii. Dacã facem referire la chirurgia deschisã, majoritatea marilor serii raporteazã o mortalitate osciland între 2% si 5% si o morbiditate în jur de 20% (38 - 39). În chirurgia laparoscopicã, aceste cifre sunt similare, mai ales într-o serie multicentricã (2), pe cand în seriile monocentrice îngloband mai mult de 100 operati, cel mai adesea tratati de aceeasi chirurgi, mortalitatea se situeazã între 0% si 1,6% (3), iar morbiditatea între 6% si 30% (40-2). În seria noastrã aceste rate sunt de 0,3%, respectiv de 12%. Fistulele anastomotice sunt o complicatie specificã chirurgiei colo-rectale si, dacã tinem cont si de anastomozele colo-colice, putem nota în seriile de laparotomie un procentaj între 1,9% si 7,3% (41 - 42) si în chirurgia laparoscopicã între 0% si 4,2% (2 - 43); el este de 2,3% în seria noastrã. Este cunoscut cã rata fistulelor poate fi mai ridicatã în cazul anastomozelor colo-rectale, tinand cont de o serie de factori care pot împiedica cicatrizarea (situatia extraperitonealã a anastomozei - vascularizatia precarã a rectului - dificultãtile tehnice de realizare a anastomozei); ea variazã între 11,4% si 21,4% (38 - 41) pentru laparotomie si de 12,7% panã la 20% (2 - 44) pentru laparoscopie. Referindu-ne la 3 serii randomizate publicate pe acest subiect, în 2 dintre ele (22-45) morbiditatea nu diferã între laparotomie si laparoscopie, singurul, studiul lui Lacy (23), aratã un avantaj pentru laparoscopie. În revansã, durata ileusului postoperator si a spitalizãrii sunt mult mai scurte pentru laparoscopie (tabelul 5).
| Tabel 5 - Rezultatele rezectiei colo-rectale pentru cancer - laparoscopie versus laparotomie - studii randomizate - | |||||
| Autori | Anul | N | Morbiditate % | Ileus (zile) | Spitalizare (zile) |
| Lacy (23) | 1997 | 25/26 | 2/8 | 1,5/3 | 5/8 |
| Milson (22) | 1997 | 55/54 | 8/8 ns | 3/4 | 6/7 ns |
| Schwenk (45) | 1998 | 30/30 | 2/8 ns | 2/3 | 10/12 |
Conversia reflectã, în general, dificultãtile întalnite în realizarea unei operatii. În primii ani de practicã a acestei chirurgii, conversia era de ordinul a 25% (46), dar experienta crescutã a chirurgilor face ca, actual, acest nivel sã varieze între 5% si 15% (47 - 48). Procentul nostru de conversie, initial relativ ridicat (19,5%) a diminuat de-a lungul timpului ajungand actual la 11%, este în mare parte imputabil rolului nostru de formare a internilor si proaspetilor chirurgi, ceea ce impune din partea chirurgilor seniori prudentã si disponibilitate. Dintre factorii principali ce pot determina conversia putem cita: superponderabilitatea, indicatia unei rezectii rectale, aparitia complicatiilor peroperatorii si numãrul de operatii practicate de echipa chirurgicalã (± 100) (47). Conversia este un factor agravant al interventiei, morbiditatea postoperatorie trecand de la 26,1% la 47,7%, în cazurile unde a fost necesarã o conversie. Din contrã, aceasta nu mãreste mortalitatea postoperatorie (47). Dacã o conversie se dovedeste necesarã, atunci ea trebuie sã fie cat mai precoce, înainte de a cumula morbiditatea laparoscopiei cu cea a laparotomiei.
Fiind o chirurgie complexã, existã o curbã de învãtare care se mãsoarã prin rata de conversie si prin morbiditate. Astfel, tinand cont de 2 perioade succesive (1991 - 1994 si 1995 - 1996) s-a constatat trecerea ratei conversiei de la 7,3% la 1,4% si a morbiditãtii de la 13,8% la 2,8% (49). Aceastã curbã de învãtare a fost, de asemenea, judecatã bazandu-se pe anumite criterii (durata operatiei, complicatiile peroperatorii, rata conversiei, morbiditatea peroperatorie) si s-a arãtat cã între 30 si 40 de operatii ar fi necesare pentru optimizarea tehnicii (50 - 51 - 52). Dupã modelul chirurgiei deschise, aceea fãcutã pe cale laparoscopicã ne impune respectarea regulilor traditionale de spirit de echipã care au prezidat tot timpul calitatea formãrii chirurgilor.
Concluzii
Chirurgia laparoscopicã a colonului si rectului s-a impus progresiv ca procedeu terapeutic, lentoarea rãspandirii ei fiind în raport pe de o parte cu complexitatea realizãrii tehnice ce implicã o curbã de învãtare relativ lungã, si pe de altã parte cu indicatiile foarte selective în materie de cancer. Astfel cã, actual, locul dominant al chirurgiei laparoscopice este în afectiunile colo-rectale benigne, în particular al diverticulitei sigmoidiene, polipilor colici nerezecabili prin colonoscopie si a bolii Crohn ileocecalã. În acest domeniu, morbiditatea si mortalitatea sunt similare cu ale chirurgiei deschise, dar cu avantajele apreciabile ale laparoscopiei. Putem prevede în viitor o crestere a indicatiilor pentru cancerul de colon si rect, cãci publicatiile cele mai recente, dar care trebuie încã confirmate de studiile multicentrice în curs, nu demonstreazã efecte peiorative, nici în ceea ce priveste metastazele parietale si nici supravietuirea la 5 ani. Chirurgia laparoscopicã pentru cancer implicã, totusi, o învãtare serioasã si prelungitã încat sã permitã achizitia unei dexteritãti chirurgicale, esentialã în respectarea reguililor oncologice care garanteazã calitatea rezultatelor.
Bibliografie
1. JACOBS M., VERDAJA J.C., GOLDSTEIN H.S. - Minimally invasive colon resection (laparoscopic colostomy). Surg. Laparosc Endosc. 1991; 1:144 - 150
2. Köckerling F., ROSE J., SCHNEIDER C., SCHEIDBACH H., SCHEUERLEIN H. et al. - Laparoscopic colorectal anastomosis: risk of postoperative leakage. Surg. Endosc. 1999; 13:639 - 644
3. LUMLEY J.W., FIELDING G.A., RHODES M., NATHANSON L.K., SIU S., STITZ R.W. - Lessons leaened from 240 consecutive patients. Dis Colon Rectum 1996, 39:155 - 159
4. HUSCHER C., SILECCHIA G., FARELLO G.A., LEZOCHE E., MORINO M., AZZOLA M. et al. - Laparoscopic colorectal resection. A multicenter Italian study. Surg Endosc. 1996; 10:875 - 879
5. PHILIPSON B.M., BOKEY E.L., MOORE J.W.E., CHAPUIS P.H., BAGGE E. - Cost of Open versus Laparoscopically Assisted Right Hemicolectomy for Cancer. World J. Surg. 1997; 21:214 - 217
6. SENAGORE A.J., DUEPREE H.J., DELANEY C.P., DISSANAIKE S., BRADY K.M., FAZIO V.W. - Cost Structure of Lparoscopic and Open Sigmoid Colectomy for Diverticular Disease. Dis Colon Rectum 2002; 45:485 - 490
7. SIMONS A.J., ANTHONE G.J., ORTEGA A.E., FRANKLIN M., FLESHMANN J., GEIS P. et al. - Laparoscopic-assisted colectomy learning curve. Dis Colon Rectum 1995; 38/600 - 603
8. STOCCHI L., NELSON H. - Wound recurrences following laparoscopic-assisted colectomy for cancer. Arch Surg. 2000; 135:984 - 958
9. HONG D., LEWIS M., TABET J., ANVARI M. - Prospective comparison of laparoscopic versus open resection for bening colorectal disease. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2002; 12:238 - 242
10. SIRISER F., DROISSART R., BOKOBZA B., HERBIERE P., BELOUARD A., AUVRAY S. et al. - Colectomie coelio-assistée pour diverticu-lose sigmoïdienne: Résultats d’une étude multicentrique à propos de 226 patients. J. Coelio Chir 2000; 35:37 - 40
11. BERTHOU J.C., CHARBONNEAU P. - Elective laparoscopic management of sigmoid diverticulitis. Surg Endosc 1999; 13-5:457 - 460
12. SCHLACHTA C.M., MAMAZZA J., POULIN E.C. - Laparoscopic sigmoid resection for acute and chronic diverticulitis. An outcomes comparison with laparoscopic resection for nondiverticular disease. Surg Endosc. 1999; 13-7:639 - 644
13. KöCKERLING F., SCHNEIDER C., REYMOND M.A., SCHEIDBACH H., SCHEUERLEIN H., KONRADT J. et al. - Laparoscopic resection of sigmoid diverticulitis. Results of a multicenter study. Surg. Endosc. 1999; 13-6:567 - 571
14. STEVENSON A.R.L., STITZ R.W., LUMLEY J.W., FIELDING G.A. - Laparoscopically assisted anterior resection for diverticular disease. Follow-up of 100 consecutive patients. Ann. Surg. 1998; 227-3:335 - 342
15. FRANKLIN V.E.Jr., DORMAN J.P., JACOBS M., PLASENCIA G. - Is laparoscopic surgery applicable to complicated colonic diverticular disease? Surg. Endosc. 1997; 11:1021 - 1025
16. REISSMAN P., SALKY B.A., PFEIFER J., EDYE M., JAGELMAN D.G., WEXNER S.D. - Laparoscopic Surgery in the management of inflammatory bowel disease. Am J Surg. 1996; 171:47 - 51
17. MEIJERINK W.J.H., EIJSBOUTS Q.A.J., CUESTA M.A. et al. - Laparoscopically assisted bowel surgery for inflammatory bowel disease. Surg Endosc. 1999; 13:882 - 886
18. LUDWIG K.A., MILSOM J.W., CHURCH J.M. et al. - Preliminary experience with laparoscopic intestinal surgery for Crohn’s disease. Am J Surg 1996; 171:52 - 56
19. ZMORA O., DINNEWITZER A.J., PIKARSKY A.J., EFRON J.E., WEISS E.G., NOGUERAS J.J., et al. - Intraoperative endoscopy in laparoscopic colectomy. Surg Endosc 2002; 16:808 - 811
20. DARZI A., LEWIS C., MENZIES-GOW N. et al. - Laparoscopic abdominoperineal excision of the rectum. Surg Endosc 1995; 9:414 - 417
21. TATE J.J., KWOK S., DAWSON J.W. et al. - Prospective comparison of laparoscopic and conventional anterior resection. Br J Surg 1993; 80: 1396 - 1398
22. MILSOM J.W., BöHM B., HAMMERHOFER K.A., FAZIO V., STEIGER E., ELSON P. - A prospective randomized trial comparing laparoscopic versus conventional techniques in colorectal cancer surgery: a preliminary report. J Am Coll Surg 1998; 187:46 - 57
23. LACY A.M., GARCIA-VALDECASAS J.C., DELGADO S., GRANDE L., FUSTER J., TABET J. et al. - Postoperative complications of laparoscopic assisted colectomy. Surg Endosc 1997; 11:119-22
24. STAGE J.G., SCHULTZE s., MOLLER P., OVERGAARD H., ANDERSEN M., REBSDORF-PERDERSEN V.B. et al. - Prospective randomized study of laparoscopic versus open colonic resection for adenocarcinoma. Br J Surg 1997; 84:391 - 6
25. LUJAN H.J., PLASENCIA G., JACOBS M., VIAMONTE M., HARTMANN R.F. - Long-term Survival after laparoscopic colon resection for cancer. Dis Colon Rectum 2002; 45:491 - 501
26. TREBUCHET G., LE CALVE J.L. - Bilan de 10 ans de chirurgie recto-colique par voie laparoscopique. J Coelio Chir 2002; 44:26 - 33
27. LACY A.M., GARCIA-VALDECASAS J.C., DELGADO S., CASTELLS A., TAURA P., PIQUE J.M. et al. - Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of nonmestastatic colon cancer: a randomized trial. Lancet 2002; 359:2224 - 2229
28. BERENDS F.J., KAZEMIER G., BONJER H.J. et al. - Subcutaneous metastases after laparoscopic colectomy. Lancet 1994; 344:58
29. WEXNER S.D., COHEN S.M. - Port site metastases after laparoscopic colorectal surgery for cure of malignancy. Br J Surg 1995; 82:295 - 298
30. ZIPRIN P., RIDGWAY P.F., PECK D.H., DARZI A.W. - The theories and realities of portsite metastases: A critical appraisal. J Am Coll Surg 2002; 195:395 - 408
31. BOULEZ J. - Chirurgie du cancer colo-rectal par voie coelioscopique. Ann. Chir. 1996; 50:219-230
32. POULIN E.C., MAMAZZA J., SCHLACHT C.M., GREGOIRE R., ROY N. - Laparoscopic resection does not adversely affect early survival curves in patients undergoing surgery for colorectal adenocarcinoma. Ann. Surg. 1999; 229:487 - 492
33. HUGHES E.S., Mc DERMOTT F.T., POLGLASE A.L., JOHNSON W.R. - Tumor recurrence in the abdominal wall scar tissue after large-bowel cancer surgery. Dis Colon Rectum 1983; 26:571 - 572
34. REILLY W.T., NELSON H., SCHROEDER G. et al. - Wound recurrence following conventional treatment of colorectal cancer. A rate but perhaps underestimated problem. Dis Colon Rectum 1996; 39:200 - 207
35. TANG C.L., EU K.W., TAI B.C., SOH J.G.S., MACHIN D., SEOW-CHOEN F. - Randomized clinical trial of the effect of open versus laparos-copically assisted colectomy on systemic immunity in patients with colorectal cancer. Br. J Surg 2001; 88:801 - 07
36. DELGADO S., LACY A.M., FILELLA X., CASTELLS A., GARCIA-VALDECASAS J.C., PIQUE J.M. et al. - Acute phase response in laparoscopic and open colectomy in colon cancer. Dis Colon Rectum 2001; 44:638 - 646
37. HEWITT P.M., KWOK S.P.Y., SOMERS S.S., LI K., LEUNG K.L., LAU W.Y. et al. - Laparoscopic-assisted vs. open surgery for colorectal cancer comparative study of immune effects. Dis Colon Rectum 1998; 41:901 - 909
38. DETRY R.J., KARTHEUSER A., DELRIVIERE L., SABA J., KESTENS P.J. - Use of the circular stapler in 1000 consecutive colorectal anastomoses: experience of one surgical team. Surgery 1995; 117:140 - 145
39. WEST OF SCOTLAND AND HIGHLAND ANASTOMOSIS STUDY GROUP - Suturing or stapling in gastrointestinal surgery: a prospective randomized study. Br J Surg 1991; 78:337 - 341
40. TUCKER J.G., AMBROZE W.L., ORANGIO G.R., DUNCAN T.D., MANSON E.M., LUCAS G.W. - Laparoscopic-assisted bowel surgery: analysis of 114 cases. Surg Endosc 1995; 9:297 - 300
41. LAXAMANA A., SALOMON M.J., COHEN Z., FEINBERG S.M., STERN H.S., MC LEOD R.S. - Long term results of anterior resection using the double-stapling technique. Dis Colon Rectum 1995; 38:1246 - 1250
42. MERKLE P. - Entero-enterale anastomoses. Chirurg. 1984; 55:632-637
43. Franklin M.E., ROSENTHAL D., ABREGO-MEDINA D., DORMAN J.P., GLASS J.L., NOREM R. et al. - Prospective comparison of open vs. laparoscopic colon surgery for carcinoma. Dis Colon Rectum 1996; 39:35 - 46
44. MONSON J.R.T., DARZI A., DECLAN CAREY P., GUILLOU P.J. - Prospective evaluation of laparoscopic-assisted colectomy in an unselected group of patients. Lancet 1992; 340:831 - 833
45. SCHWENK W., BöHM B., HAASE O., JUNGHANS T., MüLLER J.M. - Laparoscopic versus conventional colorectal resection: a prospective randomised study of postoperative ileus and early postoperative feeding. Langenbecks Arch Surg 1998; 383:49 - 55
46. ORTEGA A.E., BEART R.W.Jr., STEELE G.D.Jr., WINCHESTER D.P., GREENE F.L. - Laparoscopic bowel surgery registry: preliminary results. Dis Colon Rectum 1995; 38:681 - 686
47. MARUSCH F., GASTINGER I., SCHNEIDER C., SCHEIDBACH H., KONRADTJ, BRUCH H.P., KöHLER L. et al. - Importance of conversion for results obtained with laparoscopic colorectal surgery. Dis Colon Rectum 2001; 44:207 - 216
48. GERVAZ P., PIKARSKY A., UTECH M., SECIC M., EFRON J., BERLIN B. et al. - Converted laparoscopic colorectal surgery: a meta-analysis. Surg Endosc 2001; 15:827 - 832
49. LARACH S.W., PATANKAR S.K., FERRARA A., WILLIAMSON P.R., PEROZO S.E., LORD A.S. - Complications of Laparoscopic Colorectal Surgery. Dis Colon Rectum 1997; 40:592 - 596
50. SCHLACHTA C.M., MAMAZZA J., SESHADRI P.A., CADEDDU M., GREGOIRE R., POULIN E.C. - Defining a learning curve for laparoscopic colorectal resections. Dis Colon Rectum 2001; 44:217 - 222
51. SENAGORE A.J., LUCHTEFELD M.A., MACKEIGAN J.M. - What is the learning curve for laparoscopic colectomy? Am Surg 1995; 61:681:685
52. BENNETT C.L., STRYKER S.J., FERREIRA M.R., ADAMS J., BEART R.W.Jr. - The learning curve for laparoscopic colorectal surgery. Preliminary results from a prospective analysis of 1194 laparoscopic-assisted colectomies. Arch Surg 1997; 132:41 - 44