Chirurgia bazatã pe dovezi: abordarea contemporanã a practicii medicale

Introducere
Stiintele medicale si biologice s-au aflat într-o permanentã revolutie pe parcursul secolului XX, beneficiind de descoperiri ingenioase de la an la an, de la deceniu la deceniu. Modali-tatea în care medicii îsi însuseau cunostintele din literaturã spre a le transforma în practicã medicalã a rãmas neschimbatã pânã în anii '90 când o reformã substantialã s-a produs si în acest domeniu. Conceptul de la baza practicii medicale de astãzi a fost introdus si explicat în 1992 de cãtre un grup condus de Gordon Guyatt, McMaster University, Canada, care a publicat în JAMA un articol cu titlul "Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine"(1). In 1993, conceptul a apãrut si în alte articole. De atunci evidence-based medicine a rãmas un termen de circulatie internationalã ce stã la baza practicii medicale în toate tãrile dezvoltate din lume.
Evidence-based medicine reprezintã integrarea în practica medicalã a celor mai valoroase concluzii din cercetare, a expertizei clinice si a particularitãtilor fiecãrui pacient. De aceea, traducerea corectã în limba românã este medicina bazatã pe dovezi (produse de articolele din jurnale internationale), nu pe evidente. Ceea ce propune medicina bazatã pe dovezi (MBD) este tocmai evitarea capcanei evidentelor, asa cum apar ele prin confruntarea cu experienta subiectivã a medicului, si rezolvarea cazurilor pe baza cunostintelor documentate.
Desigur cã nu a trecut mult timp pânã sã putem vorbi separat despre chirurgia bazatã pe dovezi (CBD). In mod traditional, practica chirurgicalã se baza pe întelegerea fizio-patologiei unei boli, pe introducerea de noi procedee si tehnici chirurgicale si pe evaluarea rezultatelor tratamentului asa cum apãreau ele raportate în serii de cazuri (2). Numai cã se ridicã mai multe probleme: pe de o parte, astãzi literatura se dubleazã cantitativ aproape anual asadar chirurgul nu poate citi tot ceea ce apare, deci are nevoie de niste criterii pe baza cãrora sã selecteze ceea ce este relevant; pe de altã parte, datã fiind heterogenitatea seriilor de cazuri din articolele vechi si subiectivismul alegerii lor nu avem criterii pe baza cãrora sã ne putem da seama dacã putem aplica respectivele procedee chirurgicale pacientilor nostri de astãzi.
Chirurgia bazatã pe dovezi reprezintã un model în formarea chirurgului expert din punct de vedere profesional (2). Din pãcate, acum câtiva ani, principiile medicinei bazate pe dovezi erau aplicate mai frecvent în specialitãtile medicale decât în cele chirurgicale (3): 50% din practica medicalã era bazatã pe studii temeinice fatã de numai 24% din practica chirurgicalã (4). In 2003 s-a constatat cã, dintre articolele publicate în jurnale de chirurgie, numai 3,4% sunt studii randomizate spre deosebire de frecventa coplesitor mai mare din jurnalele dedicate specialitãtilor medicale (5). De atunci, toate marile jurnale de chirurgie din lume au avut serii dedicate chirurgiei bazate pe dovezi (2, 3, 6, 7, 8).

Definirea conceptului
Conform întemeietorilor conceptului (1, 9, 10), MBD reprezintã "utilizarea judicioasã a dovezilor de cercetare clinicã în managementul fiecãrui pacient". MBD integreazã practic cele mai valoroase concluzii de cercetare, expertiza clinicã si particularitãtile fiecãrui pacient.
Cele mai valoroase concluzii din cercetare se referã la datele furnizate de studii atât clinice cât si fundamentale. Ele se pot referi la precizia si acuratetea testelor diagnostice, impactul markerilor prognostici, utilitatea, eficacitatea si siguranta interventiilor chirurgicale etc. Particularizând, CBD presupune lectura criticã din punct de vedere stiintific a studiilor publicate în literatura de specialitate si acceptarea rezultatelor numai pe baza criteriilor metodologice si de corectitudine stiintificã.
Expertiza clinicã reprezintã abilitatea chirurgului de a-si folosi experienta si cunostintele clinice pentru a identifica diagnosticul fiecãrui pacient în parte. Ea este " arbitrul " care decide în ce mãsurã investigatiile clinice si interventiile chirurgicale disponibile pentru o anumitã boalã pot fi utilizate în cazul specific al unui pacient.
Particularitãtile pacientului reprezintã setul sãu de credinte, valori, idei si preocupãri la care practica medicalã trebuie adaptatã pentru a servi mai bine intereselor acestuia.
Expertiza clinicã si particularitãtile pacientului sunt elemente cu o mare componentã subiectivã. Ceea ce CBD încearcã este sã reducã pânã la eliminare subiectivismul din identificarea celor mai valoroase concluzii de cercetare si sã învete chirurgii sã le aplice în practica lor clinicã.
Informarea medicalã
Scolile traditionale vehiculau ideea cã este necesar ca medicul sã citeascã cel putin o orã pe zi pentru a se mentine la curent cu noutãtile. Acesta ar fi idealul si astãzi numai cã timpul de care dispune chirurgul si aglomerarea unitãtilor sanitare nu o permit. În cazul în care medicul aplicã standardele CBD, ar deveni suficiente 30-60 minute pe sãptãmânã pentru a-si mentine un nivel de informare de bazã (9).
Necesitatea de a te mentine informat la zi este binecunoscutã în medicinã. Exemplul dat de Pickering a devenit deja antologic(11). Doctorul Sydney Burwell, fost decan la Harvard Medical School, obisnuia sã le spunã studentilor sãi: "Jumãtate din ceea ce învãtati în timpul facultãtii va fi considerat incorect peste 10 ani. Problema este cã nimeni dintre noi profesorii nu stie despre care jumãtate este vorba".
Problema nu se pune numai în sens cantitativ - cât avem nevoie sã citim?, ci si calitativ - de ce fel de informatie avem nevoie? Nevoia de informatie variazã de-a lungul carierei, în functie de nivelul de specializare. Studentii la medicinã au nevoie sã-si însuseascã preponderent informatia de bazã si foarte putinã informatie specializatã. Medicii rezidenti au nevoie sã-si consolideze anumite informatii de fond dar trebuie sã acumuleze si informatii specializate (într-un raport aproximativ 50%-50%). Medicul specialist/primar necesitã predominant informatie specializatã (Fig. 1).

Sackett si colaboratorii (9) au definit care sunt principalele aspecte ale practicii medicale ce pun probleme de perfectionare, adaptate în Tabelul 1 pentru o specialitate chirurgicalã.
Pasii pentru o corectã informare medicalã sunt reprezentati de (9, 10, 12):
· Formularea corectã a întrebãrilor clinice;
· Cãutarea celor mai valoroase dovezi/ rezultate de cercetare care rãspund întrebãrilor formulate;
· Întelegerea/interpretarea criticã a informatiei gãsite.
Informarea medicalã dupã standardele CBD conduce la luarea deciziilor clinice. Fiecare etapã presupune urmarea mai multor pasi inclusiv o informare corespunzãtoare. În Tabelul 2 se regãsesc pasii pentru luarea deciziilor clinice bazate pe dovezi, comparativ dupã Porzsolt si Sackett (13, 9). Se observã cã etapele sunt similarea cu exceptia pasului 2 dupã Porzsolt. Acesta introduce analiza experientei medicului înainte de informarea medicalã. Autorii îsi motiveazã propunerea prin argumentul cã medicul are astfel posibilitatea de a verifica permanent stadiul cunostintelor sale. Un contraargument ar fi acela cã, prin introducerea acestui pas, medicul are tendinta sã trieze informatiile externe nu numai în functie de validitatea lor, ci si în functie de similitudinea lor cu cunostintele anterioare ale medicului. Deoarece tendinta naturalã a medicilor este sã compare cazul în primul rând cu propria experientã si apoi cu datele relevante din literaturã, putem spune cã algoritmul lui Porzsolt este mai aproape de ceea ce se întâmplã în realitate iar algoritmul lui Sackett este mai apropiat de ceea ce ar trebui sã se întâmple.
Chirurgia bazatã pe dovezi versus experienta personalã
O atitudine în spiritul CBD ar fi ca, în acest moment, cei care citesc acest articol sã-si punã întrebarea urmãtoare: practicarea medicinei dupã standardele CBD îmbunãtãteste cu adevãrat rezultatele din clinicã? Nu s-au realizat studii randomizate pentru cã ar fi fost lipsit de eticã sã existe pacienti tratati în conformitate cu cele mai noi standarde si pacienti deliberat tratati dupã standarde "demodate" (14). In schimb, s-au realizat studii care au arãtat cã accesul la tratamente moderne si la un personal specializat creste sansele de supravietuire si îmbunãtãteste prognosticul. Spre exemplu, o recenzie sistematicã publicatã recent (15) aratã cã tratarea traumatismelor în centre specializate (care aplicã reguli CBD) fatã de centre nespecializate în traumã este asociatã cu: scãderea riscului de deces si scãderea costurilor globale ale sistemului deoarece scade rata de invaliditate posttraumaticã.
În 2000, Djulbergovic (16) a sistematizat si comparat punctele de vedere ale medicilor traditionalisti fatã de cei devotati CBD. Ideile principale sunt rezumate în tabelul 3 (adaptat dupã 17).
În 2004, Stirrat a sintetizat într-un jurnal din grupul BMJ (14) posibilele motive pentru care câtiva dintre chirurgi au rãmas încã atasati paradigmei traditionale, nereusind sã punã în practicã suficient de bine principiile CBD. Motivele propuse tin de perceptia si autoperceptia grupului de referintã dar si de modalitatea clasicã a organizãrii rezidentiatului în specialitãtile chirurgicale, mai ales de cea în care chirurgul era elevul unei singuri scoli si ducea mai departe procedeele si atitudinile învãtate de la mentorul sãu fãrã sã le punã în discutie. Articole ulterioare (2, 3, 18) aratã cã astãzi multe clinici au depãsit stilul traditional de organizare a trainingului chirurgical si aplicã principiile CBD cu succes.
Alti autori (19, 20, 21, 22, 23) iau de asemenea apãrarea chirurgiei bazate pe dovezi arãtând cã între principiile CBD si pacientul individual a apãrut un fals conflict deoarece rezultatele studiilor valide nu fac decât sã ne arate cum sã rationãm la patul pacientului sau înaintea unei interventii chirurgicale în mod corect si reproductibil.
Chirurgul practician versus chirurgul cercetãtor
Unii medici ar putea contesta utilitatea unor astfel de articole motivând cã nu sunt interesati de latura de cercetare a medicinei. Argumentul este fals si necesitã o mai bunã clarificare a termenilor.
Chirurgia bazatã pe dovezi se adreseazã medicului practician care trebuie sã îsi întemeieze educatia medicalã continuã pe lectura criticã a unor studii valide si importante si sã aplice practic aceste noi cunostinte în situatiile adecvate. Chirurgul practician trebuie sã înteleagã si sã poatã opera cu conceptele utilizate în studiile stiintifice. Detaliind, el trebuie sã stie sã formuleze corect o întrebare clinicã pe baza cãreia va cerceta literatura stiintificã alegând sã citeascã doar acele studii care sunt bine realizate si îi oferã rãspunsul la întrebare. Mai departe, folosind criteriile privind calitatea studiilor va aprecia rezultatele acestora pentru care are nevoie de întelegerea unor termeni precum p-value, interval de încredere, NNT (number needed to treat). Apoi, chirurgul practician trebuie sã poatã compara starea pacientului sãu cu caracteristicile pacientilor din studiu pentru a hotãrî dacã rezultatele studiului se aplicã la întrebarea sa clinicã. In final, chirurgul practician trebuie sã aibã competenta tehnicã de a executa o anume interventie chirurgicalã sau un anumit test diagnostic/ tratament.
In plus fatã de chirurgul practician, chirurgul cercetãtor trebuie sã aibã cunostinte de metodologie stiintificã ca sã poatã realiza singur designul unui studiu, cunostinte de statisticã medicalã pentru a putea selecta testele statistice necesare si a le aplica, cunostinte de epistemologie pentru a putea interpreta rezultatele obtinute (Tabel 4).
Asadar notiunile de chirurgie bazatã pe dovezi se adreseazã tuturor medicilor chirurgi si sunt obligatorii pentru o bunã practicã medicalã.
Limitele chirurgiei bazate pe dovezi
Orice inovatie adoptatã imediat are o gamã largã de avantaje dar si o serie de limite care trebuie cunoscute. Unii autori (19, 23, 24, 25) au reusit sã sintetizeze într-o manierã foarte clarã dezavantajele CBD.
Din cauza cerintelor sistemului, chirurgul devine superchirurg pentru cã trebuie sã facã fatã solicitãrilor din sala de operatie, consultatiilor, contravizitelor, constrângerilor administrative, cercetãrii, informãrii sistematice si lecturii critice a literaturii, costurilor legate de CBD dar si sã îsi acorde putin timp liber pentru odihnã si relaxare (24). Asadar un prim dezavantaj al CBD este faptul cã este consumatoare de timp. Organizarea sectiilor de chirurgie în subsectii destinate chirurgiei esogastrice, colorectale, hepatice, pancreatice etc este menitã sã reducã din amploarea domeniului în care chirurgul trebuie sã fie expert si sã transforme, în consecintã, acest ideal din irealizabil în realizabil. Un medic de medicinã generalã ar trebui sã citeascã 19 articole pe zi, cel putin 362 de zile pe an pentru a fi la curent cu evolutia medicinei (26). Este evident cã, dacã se restrânge putin câmpul de preocupãri si se tine seama de principiile CBD, volumul de informatie scade.
Alte limite ale CBD tin de:
· existenta dovezilor: numãrul de studii individuale de calitate (trialuri randomizate si controlate) si de meta-analize este de aproximativ 5 ori mai mic în chirurgie decât în specialitãti medicale;
· calitatea dovezilor: chiar si putinele trialuri care existã dovedesc adesea deficiente metodologice majore;
· dificultãtile legate de randomizare: este mult mai dificil ca un pacient sã îsi dea acordul sã fie inclus într-un lot operator sau altul în functie de sansã decât în cazul unui tratament. Spre exemplu, îsi poate da acordul pentru o interventie laparoscopicã antireflux dar sã se opunã unei interventii pe cale deschisã;
· dificultãtile legate de aplicarea rezultatelor pe pacient: de foarte multe ori vârsta, complicatiile, stadiile avansate sau cele incipiente reprezintã criterii de excludere în trialurile randomizate chirurgicale de aceea sunt dificil de gãsit pacientii cãrora sã le putem aplica rezultatele studiilor.
Includerea CBD în curricula de pregãtire medicalã
Asa cum am mentionat mai sus, nenumãrati autori au rãspuns criticilor privind lipsa implementãrii principiilor MBD în sectiile de chirurgie arãtând cã au introdus notiunile de CBD în curricula de pregãtire a rezidentilor si în educatia medicalã continuã a specialistilor/ primarilor (2, 3, 18, 27, 28, 29, 30, 31).
Spre exemplu o clinicã olandezã de chirurgie (3) a procedat în felul urmãtor: din 1999, se organizeazã anual pentru titularii nou veniti si pentru rezidenti un curs de lecturã criticã a literaturii medicale si de formulare a întrebãrilor clinice, rezidentii pregãtesc sãptãmânal recenzii ale articolelor sub formã de CAT (explicatii în urmãtorul articol) iar mesele rotunde lunare organizate de rezidenti pe teme de CBD care au ca scop încurajarea practicii medicale pe baza întrebãrilor clinice. Pentru a putea superviza aceste activitãti, 2 dintre membrii clinicii au aprofundat instruirea în CBD si sunt capabili sã corecteze eventualele erori. Din 2002, se organizeazã anual un curs national de instruire CBD pentru chirurgi iar din 2004 Societatea Olandezã de Chirurgie a introdus un curs de CBD în curricula pentru rezidenti. Programe similare au dezvoltat clinici din Franta, Germania, Statele Unite sau Canada.
Alte clinici utilizeazã principiile CBD pentru a introduce în curricula de pregãtire a rezidentilor tehnici noi (32, 33, 34).

Concluzii
Chirurgia bazatã pe dovezi reprezintã abordarea actualã a practicii medicale si ea este indispensabilã oricãrui chirurg ce doreste sã aibã statutul de expert în specialitatea sa si sã-si trateze pacientii în conformitate cu cele mai bune dovezi disponibile astãzi. De aceea vom continua în numerele ulterioare incursiunea în domeniul CBD, aducând în discutie, rând pe rând, toate conceptele cheie cu care opereazã astãzi medicina.

Bibliografie
1. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA, 1992, 268:2420.
2. Dziri, C., Fingerhut, A. - What should surgeons know about Evidence-based Surgery. World J. of Surg., 2005, 29:545.
3. Ubbink, D.T., Legemate, D.A. Evidence-based surgery. Br. J. of Surg., 2004, 91:1091.
4. Howes, N., Chagla, L., Thorpe, M., McCulloch, P. - Surgical practice is evidence-based. Br. J. Sur., 1997, 84:1220.
5. Wente, M.N., Seiler, C.M., Uhl, W., Buchler, M.W. - Perspectives on evidence-based surgery. Dig. Surg., 2003, 20:263.
6. Beger, H.G., Arbogast, R. - The art of surgery in the 21st century: based on natural sciences and new ethical dimensions. Langenbecks Arch. Surg., 2006, 391:143.
7. Obertop, H. - How surgeons make decisions: authority and evidence. Ann. Surg., 2005, 242:753.
8. Dixon, E., Hameed, M., Sutherland, F., Cook, D.J., Doig, C. - Evaluating meta-analyses in the general surgical literature: a critical appraisal. Ann. Surg., 2005, 241: 450.
9. Sackett, D.L., Straus, S.E., Scott Richardson, W., Rosenborg, W., Haynes, R.B. - Evidence-Based Medicine. How to practice and teach EBM prima editie. Churchill Livingstone (Toronto), 2000.
10. Straus, S.E., Scott Richardson, W., Glasziou, P., Haynes, R.B. - Evidence-Based Medicine. How to practice and teach EBM prima editie. Churchill Livingstone (Toronto), 2005.
11. Pickering, G.W. - BMJ, 1956, 2:113.
12. Sgarburã, O., Popescu, B.O., Bãjenaru, O. - Medicina bazatã pe dovezi: o introducere. Revista Românã de Neurologie, 2005, 5:49.
13. Porzsolt, F., Ohletz, A., Thim, A., Gardner, D., Rualtti, H., Meier, H., Schlotz-Gordon, N., Schrott, L. - Evidence-based decision making - the six step approach. Evid. Based Med., 2003, 8:165.
14. Stirrat, G.M. - Ethics and Evidence-based Surgery. J. Med. Ethics., 2004, 30:160.
15. Durham, R., Pracht, E., Orban, B., Lottenburg, L., Tepas, J., Flint, L. - Evaluation of a mature trauma system. Ann. Surg., 2006, 243:775.
16. Djulbergovic, B., Morris, L., Lyman, G.H. -Evidentiary challenges to evidence-based medicine. J. Eval. Clin. Pract., 2000, 6:99.
17. Sgarburã, O., Popescu, B.O., Bãjenaru, O. - Neurologia bazatã pe dovezi: cãutarea informatiei. Revista Românã de Neurologie, 2005, 5:192.
18. Fingerhut, A., Borie, F., Dziri, C. - How to teach Evidence-based surgery. World J. of Surg., 2005, 29:592.
19. Sauerland, S., Lefering, R., Neugebauer, E.A.M. - The pros and cons of evidence-based medicine. Langenbeck's Archives of Surgery, 1999, 384:423.
20. Antes, G., Galandi, D., Bouillon, B. - What is evidence-based medicine? Langenbeck's Archives of Surgery, 1999, 384:409.
21. Eypasch, E. - The individual patient and evidence-based medicine - a conflict? Langenbeck's Archives of Surgery, 1999, 384:417.
22. Meakins, J.L. - Innovation in surgery: the rules of evidence. Am. J. Surg., 2002, 183:399.
23. Slim, K. - Medicine should be evidence-based, surgery too. Presse Med, 2003; 32:5.
24. Slim, K. - Limits of Evidence-based Surgery. World J. of Surg., 2005, 29:606.
25. Claridge, J.A., Fabian, T.C. - History and development of Evidence-based Medicine. World J. of Surg., 2005, 29:547.
26. Haynes, R.B. - Where's the meat in clinical journals? ACP J Club, 1993, 119:A23.
27. Claridge, J.A., Fabian, T.C. - History and development of Evidence-based Medicine. World J. of Surg., 2005, 29:547.
28. Coomarasamy, A., Khan, K.S. - What is the evidence that postgraduate teaching in evidence-based medicine changes anything? BMJ, 2004, 329:1017.
29. Green, M.L., Ruff, T.R. - Why do residents fail to answer their clinical questions? A qualitative study of barriers to practicing evidence-based medicine. Acad Med., 2005, 80:176.
30. Ramos, K., Linscheid, R., Schafer, S. - Real-time information-seeking behavior of residency physicians. Fam Med., 2003, 35:257.
31. Scott Richardson, W. - Teaching evidence-based practice on foot. Evid. Based Med., 2005, 10:98.
32. Panait, L., Rafiq, A., Tomulescu, V., Boanca, C., Popescu, I., Carbonell, A., Merrell, R.C. -Telmentoring versus on-site mentoring in virtual reality-based surgical training. Surg. Endosc., 2006, 20:113.
33. Tomulescu, V., Popescu, I. - The use of LapSim virtual reality simulator in the evaluation of laparoscopic surgery skill. Preliminary resultst Chirurgia (Bucur.), 2004, 99:523.
34. Aggarwal, R., Grantcharov, T.P., Eriksen, J.R. et al. - An evidence-based virtual reality training program for novice laparoscopic surgeons. Ann Surg., 2006, 244:310.

• Timeviewed: 4345 times