Chirugia endoscopicã transorificialã transluminalã: prezent si perspective

Înlocuirea procedeelor chirurgicale clasice cu alternative mai putin invazive a reprezentat tinta majorã a dezvoltãrii chirurgiei în ultimele trei decade.
Progresele importante de care au beneficiat procedeele terapeutice miniminvazive au permis sã fie imaginate noi cãi de abord pentru tehnicile videoasistate. În aceastã evolutie spectaculoasã se includ atât tehnicile laparoscopice, dar si cele de endoscopie interventionalã, pentru care, atât chirurgii cât si gastro-enterologii au acumulat o largã experientã. Suportul tehnologic a contribuit major la aceasta evolutie, prin îmbunãtãtirea continuã a calitãtii imaginilor din câmpul operator, dar si a performantelor instrumentelor de lucru.
Întrebarea care se pune acum este "Succesul deosebit al chirurgiei laparoscopice va conduce la dezvoltarea chirurgiei fãrã cicatrici?"
Din ce în ce mai multe articole prezintã rezultate ale chirurgiei transluminale transorificiale experimentale si a aplicatiilor acesteia în medicinã. Astfel dând o cãutare pe site-ul Pubmed dupã termenul "chirurgie transluminalã transorificialã endoscopicã" a relevant un numãr de 47 de articole publicate doar în ultimul an (decembrie 2006 - decembrie 2007).
Lucrarea de fatã doreste sã prezinte câteva din tehnicile endoluminale care si-au gãsit aplicabilitatea clinicã cât si tehnicile endoscopice transluminale aflate în stadiul experimental precum si noi tehnologii si posibile directii de viitor ale acestei noi ramuri chirurgicale.
Protagonistii unor astfel de tehnici transgastrice, transvaginale sau transrectale sunt, pe de o parte, chirurgi cu obisnuinta tehnicilor avansate de chirurgie laparoscopicã si pe de altã parte, gastroenterologi sau chirurgi cu experientã în endoscopia interventionalã. Din acest motiv, bazele organizãrii protocoalelor de atitudine pentru NOTES trebuie stabilite deopotrivã de medici experimentati în endoscopia rigidã, dar si în cea flexibilã.
Ceea ce trebuie de la început sã realizãm sunt limitele endoscopiei terapeutice indentificând barierele tehnologice, dar si de mentalitate ce ar trebui depãsite de utilizatorii endoscopiei flexibile, si pe de altã parte limitele actuale ale chirurgiei miniminvazive. Posibilitãtile actuale de a practica interventii endoscopice extralumenale, sunt legate de aparitia noilor tehnologii si instrumente recent lansate sau aflate încã în faza de prototip dar si datoritã dezvoltãrii si cresterii experientei în utilizarea tehnicilor avansate de endoscopie interventionalã si chirurgie laparoscopicã. Totodatã tehnicile novatoare de chiurgie endoscopicã transorificialã transluminalã trebuie sã ofere cel putin sigurantã tehnicilor laparos-copice cu beneficiul absentei cicatricilor postoperatorii.
Instruirea medicilor pentru a efectua tehnici miniinvazive a fost una dintre cele mai sensibile probleme ale laparoscopiei. Dificultãtile actuale în a stabili modele de training si de a acredita experti si medici cu drept de a utiliza procedele NOTES sunt mult mai mari întrucât trebuie sã fie medici cu expertizã atât în chirurgia laparoscopicã avansatã cât si în tehnicile de endoscopie interventionalã iar riscului de a efectua la om procedee insuficient verificate, de cãtre echipe insuficient pregãtite, fãrã exercitiu în laboratorul experimental, utilizând instrumente nesigure poate avea consecinte deosebit de grave. Astfel de atitudini, stimulate doar de dorinta de a stabili premiere tehnice, pot influenta negativ toate eforturile internationale pentru implementarea tehnicilor NOTES.
Dacã discutãm despre NOTES poate ca ar trebui în primul rând sã ne gândim la motivele care ar putea justifica o astfel de modalitate de abord.
Cele 3 principale justificãri pentru NOTES sunt: aspectul cosmetic superior, accesul facil si nu în ultimul rând conceptul cã inteligenta umanã si avansul tehnologic continuã sã lupte pentru scãderea traumei si disconfortului asociat cu actul chirurgical (1).
Cu toate acestea orice astfel de procedeu trebuie sã fie cel putin la fel de sigur si eficient ca oricare din procedeele chirurgicale clasice sau laparoscopice, si sã ofere cel putin adiacent si alte avantaje noncosmetice. Care ar putea fi aceste avantaje?
În primul rând la pacientii obezi chiar si inciziile laparos-copice dupã chirurgia bariatricã determinã aparitia durerii la tuse si impun rãmânerea o duratã de timp mai lungã în sectia de terapie intensivã datoritã faptului cã refuzã mobilizarea.
Pacientii cu sepsis abdominal, arsuri ale peretelui abdominal, sau multiple interventii care necesitã interventii chirurgicale viscerale si la care chirurgia transgastricã cu sigurantã ar putea fi de preferat, reprezintã potential candidati dar numãrul acestor cazuri cu sigurantã este redus.
Trebuie sã luãm în considerare cã anumiti pacienti la care o interventie chirurgicalã de amploare sub anestezie generalã este contraindicatã ar putea fi rezolvati prin tehnici mai putin invazive prin abord transgastric, tehnici care ar putea fi rezolvate doar sub anestezie intravenoasã.
Nu este de uitat faptul cã infectiile cu stafilococ multiplu rezistent (MRSA) si infectiile nosocomiale ar putea scãdea prin reducerea numãrului de interventii chirurgicale.
Reprezintã NOTES viitorul în chirurgie? Nimeni nu poate da un rãspuns la acest moment dar, cu sigurantã va conduce la îmbunãtãtirea multor tehnici deja existente. Chirurgia bariatricã este una din aceste directii si tehnicile endoscopice endoluminale au cu sigurantã un viitor. Tratamentul endoluminal al afectiunilor gastroesofagiene este o realitate iar instrumentele existente la ora actualã pe piatã (Endoclinch, Stretta, NDO plicator, si Enteryx) si-au dovedit utilizarea si importanta si în închiderea sigurã a peretelui gastric. Rezectiile integrale de perete gastric si eventual exciziile locoregionale de ganglioni ar putea sã conducã la un management mai putin invaziv la anumiti pacienti.
Un element deosebit de important este legat de dezvoltarea tehnologicã ce poate fi stimulatã în domeniul endoscopiei flexibile. La ora actualã instrumentele de suturã sunt la început iar tehnicile sunt greoaie iar instrumentele endoscopice de suturã mecanicã de abia au apãrut si trebuie sã îsi dovedeascã valoarea.
Ceea ce trebuie subliniat este cã, chiar dacã nici una din tehnicile transluminale nu îsi va dovedi utilitatea tot va rãmâne beneficiul obtinut prin faptul cã gastroenterologii vor putea sã rezolve rapid si eficient orice complicatie de tip perforatie dupã excizia unui polip colonic sau dupã exciziile mucozale gastrice, vor putea opri sângerãrile din vase importante si vor putea efectua tehnici combinate endoscopice si laparoscopice de o mai mare amploare.
Desi abordarea unui alt organ dupã perforarea unui organ sãnãtos pare un nonsens acest tip de chirurgie nu este nou. Drenajul endoscopic transgastric al pseudochistelor pancreatice se efectueazã de 30 de ani, iar gastrostomia percutanã de 25 de ani.
În 1983 Buess prezinta pentru prima datã tehnica exciziilor microchirurgicale transanale TEM (2, 3). Leziunile rectale localizate între 4 si 18 cm de linia anopectineatã pot fi excizate cu aceastã tehnicã. O analizã retrospectivã a 1900 cazuri operate în 57 clinici din Germania, comunicatã de Salm (4) aratã cã 1411 adenoame si 433 carcinoame au fost excizate cu TEM, cu o mortalitate de 0.2% si o morbiditate de 6.3%. Cu toate acestea extinderea utilizãrii TEM este limitatã de curba lungã de învãtare si costurile relativ ridicate, desi morbiditatea si costurile per pacient par sã fie mult inferioare celor asociate rezectiei anterioare de rect. (5)
Necrosectomia pancreaticã si peripancreaticã retroperitonealã transgastricã a fost comunicatã pentru prima datã în anul 2000 de Seifert(6). A fost utilizatã o sondã Dormia iar la unul dintre pacienti a fost decrisã extragerea transgastricã a unei spline necrozate.
Anastomoza gastrojejunalã folosind butonii spirali de compresie sau magneti de compresie a fost comunicatã pentru prima datã de Swain si Milis în 1991 utilizând accesul endoscopic si minilaparotomia. Fritscher-Ravens a comunicat în 2003 tehnicile experimentale pe animale cu utilizarea ultrasonografiei pentru introducerea endoscopului transgastric pentru a executa anasomoze colecistogastrice sau gastro-enteroanastomoze (7). Rezultatele au fost deosebit de încurajatoare si s-au soldat cu efectuarea a colecistogastroanastomozei la 6 animale (porci) si gastroenteroanastomozã la alte 6 animale, anastomoze permeabile la o lunã postoperator. Rezultate similare au fost comunicate si de Kantsevoy (8) din grupul Apollo si de Park (9). Autorii concluzioneazã cã îmbunãtãtirea instrumentelor va conduce ca aceste tehnici sã devinã indicatia princeps pentru bypass-ul paliativ în cazul pacientilor cu neoplasm pancreatic.
Prima comunicare referitoare la peritoneoscopia transgastricã asociatã de biopsie hepaticã a fost comunicatã în 2004 de Kaloo (10) din grupul Apollo. Grupul Apollo este alcãtuit din gastroenterologi din 5 universitãti în colaborare cu Olympus Corporation si o bunã parte din tehnicile novatoare NOTES au fost efectuate de acest grup.
Chirurgia biliarã transgastricã a fost abordatã si evaluatã în mai multe studii pe animale. Grupul lui Swain din Londra comunica în 2005 studii cu si fãrã supravietuire cu porci l-a care s-a efectuat colecistectomie transgastricã sau colecistogastroanastomozã. (9) Experimentul a necesitat 3 chirurgi cu abilitate în chirurgia laparoscopicã si 2 gastroenterologi. Au fost folosite 1 sau 2 endoscoape în acelasi timp, si pe lângã instrumentele aflate în uzul endoscopiei interventionale la acel moment au fost folosite si instrumente special concepute pentru acest experiment - o masinã de cusut endoscopic cu ac plat si o combinatie fir ghid bisturiu. Incizia stomacului a fost fãcutã la nivelul peretelui anterior ala antrului, iar dupã introducerea unui fir ghid transgastric un balon introdus pe firul ghid largeste accesul în cavitatea peritonealã. Aceastã modalitate permite o mai usoarã închidere a peretelui gastric la final. Anastomozele biliodigestive au fost efectuate prin tragerea colecistului intragastric si sutura ulterioarã a acestuia. De remarcat cã tehnologia dezvoltatã cu aceastã ocazie poate sã devinã o solutie viabilã în închiderea peretelui gastric.
Jagannath (11) prezinta în 2005 un studiu de fesabilitate pe 6 porci a ligaturii transgastrice a tubelor uterine iar Kantsevoy (12) aratã într-u studiu experimental pe 3 porci posibilitatea efectuãrii splenectomiei transgastrice utilizând un endoscop cu 2 canale, sfincterotomul si multiple laturi pentru ligatura vaselor splenice.
Apendicectomia transgastricã a fost descrisã de Rao si Reddy în 2004 iar recent Merrifield (13) comunica abordarea prin chirurgia transgastricã a uterului.
Este de remarcat activitatea deosebitã a lui Ikeda (14, 15) în gãsirea unei solutii pentru închiderea portii de acces transgastrice. Solutia prezentatã de acesta poate fi consideratã un model de închidere sigurã a peretelui gastric, model care totusi necesitã sã fie evaluat si prin alte studii care sã dovedeascã cã modelul este reproductibil si de alte echipe cu experientã diferitã.
Pai si colaboratorii (16) comunicã în 2006 colecistectomia prin abord transcolonic iar Ryou din aceeasi echipã un an mai târziu pancreatectomia distalã prin abord mixt transcolonic si transvaginal (17).
Abordul transcolonic al colecistectomiei pare mai putin fezabil dacã ne gândim la cicatrizarea leziunilor colonice comparativ cu cele gastrice dar, nu este de neglijat faptul cã accesul transcolonic al veziculei biliare este mai usor si mai apropiat pentru chirurg de varianta laparoscopicã a colecistectomiei datoritã accesului direct asupra organului tintã si nu în "U-turn" ca în abordul transgastric.
În încercarea de a duce lucrurile înainte dar si de a gãsi noi rezolvãri ale unor probleme spinoase cum sunt abcesele mediastinale (18, 19) Sumiyama pe de o parte si Fritcher - Ravens pe de altã parte prezintã abordul mediastinului transesofagian cu mediastinoscopie, biopsie ganglionarã, amândouã studiile prezentând si supravietuirea la distanta a animalelor de laborator. Exceptional este faptul cã o comunicare recentã cu ocazia primei reuniuni comune EAES - ESGE pe tema chirurgiei endoscopice translumenale prin orificiile naturale, EURO-NOTES din 21-22 septembrie 2007 la Gothenburg, poate prezenta primele cazuri clinice de abcese mediastinale rezolvate prin abord trasesofagian de cãtre Fritcher - Ravens. Asfel cercetarea experimentalã de ani de zile îsi gãseste aplicabilitatea clinicã de exceptie.
O altã modalitate de abord este cea transvezicalã (prin vezica urinarã). Studiile au evaluat tehnici diferite de la peritoneoscopia în cele 4 cadrane (20) pânã la nefrectomia prin dublu abord transgastric si transvezical (21) sau chiar explorarea cavitãtii toracice (22).
Calea transvaginalã este cea mai facilã iar modalitatea de închidere a portii de acces la îndemâna chirurgului sau ginecologului (23-25). Pânã la acest moment pare cea mai accesibilã modalitate de abord transorificial cu tehnologia existentã actual, fie cã pentru interventia chirurgicalã este folosit instrumentarul laparoscopic introdus printr-un trocar transvaginal sau endoscopul interventional cu 2 canale de lucru. Acest lucru a fãcut posibilã si efectuarea primei colecistectomii pe cale transvaginalã cu ajutorul unui endoscop flexibil pe data de 2 aprilie 2007 la Spitalul Universitar din Strasbourg (proectul Anubis) (26). Implicatiile la distantã asupra fertilitãtii pacientelor si asupra frecventei aparitiei dispareuniei postoperatorii nu sunt de neglijat si necesitã studii adecvate pânã la validarea acestei modalitãti de abord.
Analiza literaturii în domeniu, literaturã care numai în ultimul an cuprinde 47 de articole în diferite publicatii ridicã 8 probleme clar definite la care toti cercetãtorii încearcã sã rãspundã:
1. Stabilirea indicatiilor pentru NOTES;
2. Modalitatea idealã de acces în cavitatea peritonealã;
3. Prevenirea infectiilor cauzate de contaminarea peritonealã;
4. Închiderea orificiilor de acces;
5. Optimizarea triangulatiei în NOTES;
6. Efectuarea suturilor translumenale;
7. Cum pot fi realizate anastomoze în tehnicile NOTES, utilizând instrumentele actuale sau viitoare;
8. Educatie si acreditare.
Pânã la rezolvarea acestor probleme putem considera cã recomandãrile "EURONOTES Gotheburg sept 2007" referitor la necesitatea continuãrii chirurgiei experimentale pe animal viu cel putin în urmãtorul an trebuie sã constituie o obligativitate pentru toate echipele implicate în dezvoltarea acestor tehnici, chirurgia transorificialã trebuind sã ofere rezultate cel putin la fel de bune ca si chirurgia laparoscopicã.
Colaborarea stransã cu cercetarea tehnologicã a acestor echipe mixte chirurg-endoscopist vor putea elabora platformele care sã permitã stabilizarea endoscoapelor flexibile, putându-se vizualiza si lucra concomitent, într-o manierã apropiatã chirurgiei laparoscopice.
Iar dacã ne gândim cu adevãrat la acest viitor, atunci stabilirea unei curricule pentru rezidentiatul de chirurgie generalã în care sã nu lipseascã abordarea chirurgiei laparos-copice si a endoscopiei va permite aparitia generatiei tinere de chirurgi cu abilitãti în ambele domenii si care vor putea duce lucrurile mai departe.

Bibliografie
1. Swain, P. - A Justification for NOTES - Natural Orifice Translumenal Endosurgery. Gastrointest. Endosc., 2007, 65:514.
2. Buess, G., Theiss, R., Gunther, M., Hutterer, F., and Pichlmaier, H. - Endoscopic Surgery in the Rectum. Endoscopy, 1985, 17:31.
3. Buess, G., Theiss, R., Hutterer, F., Pichlmaier, H., Pelz, C., Holfeld, T., Said, S., Isselhard, W. - Transanal Endoscopic Surgery of the Rectum - Testing a New Method in Animal Experimentst. Leber Magen. Darm, 1983, 13:73.
4. Salm, R., Lampe, H., Bustos, A., Matern, U. - Experience With TEM in Germany. Endosc. Surg. Allied Technol., 1994, 2:251.
5. Malik, A., Mellinger, J.D., Hazey, J.W., Dunkin, B.J., MacFadyen, B.V. Jr. - Endoluminal and Transluminal Surgery: Current Status and Future Possibilities. Surg. Endosc., 2006, 20:1179.
6. Seifert, H., Wehrmann, T., Schmitt, T., Zeuzem, S., Caspary, W. F. - Retroperitoneal Endoscopic Debridement for Infected Peripancreatic Necrosis. Lancet, 2000, 356:653.
7. Fritscher-Ravens, A., Mosse, C.A., Mukherjee, D., Mills, T., Park, P.O., Swain, C.P. - Transluminal Endosurgery: Single Lumen Access Anastomotic Device for Flexible Endoscopy. Gastrointest. Endosc., 2003, 58:585.
8. Kantsevoy, S.V., Jagannath, S.B., Niiyama, H., Chung, S.S., Cotton, P.B., Gostout, C.J., Hawes, R.H., Pasricha, PJ., Magee, C.A., Vaughn, C.A., Barlow, D., Shimonaka, H., Kalloo, A.N. - Endoscopic Gastrojejunostomy With Survival in a Porcine Model. Gastrointest. Endosc., 2005, 62:287.
9. Park, P. O., Bergstrom, M., Ikeda, K., Fritscher-Ravens, A., Swain, P. - Experimental Studies of Transgastric Gallbladder Surgery: Cholecystectomy and Cholecystogastric Anastomosis (Videos). Gastrointest. Endosc., 2005, 61:601.
10. Kalloo, A.N., Singh, V.K., Jagannath, S.B., Niiyama, H., Hill, S.L., Vaughn, C.A., Magee, C.A., Kantsevoy, S.V. - Flexible Transgastric Peritoneoscopy: a Novel Approach to Diagnostic and Therapeutic Interventions in the Peritoneal Cavity. Gastrointest. Endosc., 2004, 60:114.
11. Jagannath, S.B., Kantsevoy, S.V., Vaughn, C.A., Chung, S.S., Cotton, P.B., Gostout, C.J., Hawes, R.H., Pasricha, P.J., Scorpio, D.G., Magee, C.A., Pipitone, L.J., Kalloo, A.N. - Peroral Transgastric Endoscopic Ligation of Fallopian Tubes With Long-Term Survival in a Porcine Model. Gastrointest. Endosc., 2005, 61:449.
12. Kantsevoy, S.V., Hu, B., Jagannath, S.B., Vaughn, C.A., Beitler, D.M., Chung, S.S., Cotton, P.B., Gostout, C.J., Hawes, R.H., Pasricha, P.J., Magee, C.A., Pipitone, L.J., Talamini, M.A., Kalloo, A.N. - Transgastric Endoscopic Splenectomy: Is It Possible? Surg. Endosc., 2006, 20:522.
13. Merrifield, B.F., Wagh, M.S., Thompson, C.C. - Peroral Transgastric Organ Resection: a Feasibility Study in Pigs. Gastrointest. Endosc., 2006, 63:693.
14. Ikeda, K., Fritscher-Ravens, A., Mosse, C.A., Mills, T., Tajiri, H., Swain, C.P. - Endoscopic Full-Thickness Resection With Sutured Closure in a Porcine Model. Gastrointest. Endosc., 2005, 62:122.
15. Ikeda, K., Mosse, C.A., Park, P.O., Fritscher-Ravens, A., Bergstrom, M., Mills, T., Tajiri, H., Swain, C.P. - Endoscopic Full-Thickness Resection: Circumferential Cutting Method. Gastrointest. Endosc., 2006, 64:82.
16. Pai, R.D., Fong, D.G., Bundga, M.E., Odze, R.D., Rattner, D.W., Thompson, C.C. - Transcolonic Endoscopic Cholecystectomy: a NOTES Survival Study in a Porcine Model (With Video). Gastrointest. Endosc., 2006, 64:428.
17. Ryou, M., Fong, D.G., Pai, R.D., Tavakkolizadeh, A., Rattner, D.W., Thompson, C.C. - Dual-Port Distal Pancreatectomy Using a Prototype Endoscope and Endoscopic Stapler: a Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES) Survival Study in a Porcine Model. Endoscopy, 2007, 39:881.
18. Fritscher-Ravens, A., Patel, K., Ghanbari, A., Kahle, E., von Herbay, A., Fritscher, T., Niemann, H., Koehler, P. - Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES) in the Mediastinum: Long-Term Survival Animal Experiments in Transesophageal Access, Including Minor Surgical Procedures. Endoscopy, 2007, 39:870.
19. Sumiyama, K., Gostout, C.J., Rajan, E., Bakken, T.A., Knipschield, M.A. - Transesophageal Mediastinos-copy by Submucosal Endoscopy With Mucosal Flap Safety Valve Technique. Gastrointest. Endosc., 2007, 65:679.
20. Gettman, M.T., Blute, M.L. - Transvesical Perito-neoscopy: Initial Clinical Evaluation of the Bladder As a Portal for Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery. Mayo Clin. Proc., 2007, 82:843.
21. Lima, E., Rolanda, C., Pego, J.M., Henriques-Coelho, T., Silva, D., Osorio, L., Moreira, I., Carvalho, J.L., Correia-Pinto, J. - Third-Generation Nephrectomy by Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery. J. Urol., 2007, 178:2648.
22. Lima, E., Henriques-Coelho, T., Rolanda, C., Pego, J.M., Silva, D., Carvalho, J.L., Correia-Pinto, J. - Transvesical Thoracoscopy: a Natural Orifice Translumenal Endoscopic Approach for Thoracic Surgery. Surg. Endosc., 2007, 21:854.
23. Branco, A. W., Filho, A. J., Kondo, W., Noda, R. W., Kawahara, N., Camargo, A. A., Stunitz, L. C., Valente, J., Rangel, M. - Hybrid Transvaginal Nephrectomy. Eur. Urol., 2007.
24. Clayman, R.V., Box, G.N., Abraham, J.B., Lee, H.J., Deane, L.A., Sargent, E.R., Nguyen, N.T., Chang, K., Tan, A.K., Ponsky, L.E., McDougall, E.M. - Rapid Communication: Transvaginal Single-Port NOTES Nephrec-tomy: Initial Laboratory Experience. J. Endourol., 2007, 21:640.
25. Scott, D.J., Tang, S.J., Fernandez, R., Bergs, R., Goova, M.T., Zeltser, I., Kehdy, F.J., Cadeddu, J.A. - Completely Transvaginal NOTES Cholecystectomy Using Magnetically Anchored Instruments. Surg. Endosc., 2007, 21:2308.
26. Marescaux, J., Dallemagne, B., Perretta, S., Wattiez, A., Mutter, D., Coumaros, D. - Surgery Without Scars: Report of Transluminal Cholecystectomy in a Human Being. Arch. Surg., 2007, 142:823.