Carcinom pancreatic pleomorf cu celule gigante multinucleate osteoclast-like cu fistulã vascularã portalã
M. Ionescu, M. Ionescu, T. Dumitrascu, C. Stroescu, V. Herlea, Ioana LupescuCazuri clinice, no. 2, 2005
* Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic, Institutul Clinic Fundeni, Bucuresti
* Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic
* Departamentul de Anatomie patologicã
* Clinica de Radiologie si Imagisticã medicalã
* Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic
* Departamentul de Anatomie patologicã
* Clinica de Radiologie si Imagisticã medicalã
Introducere
Cancerul pancreatic a fost si rãmâne una din marile provocãri în ceea ce priveste strategia terapeuticã si poate crea mari probleme de diagnostic pentru patologie. Cancerele pancreasului exocrin sunt un grup de tumori cu mare diversitate histologicã fiind reprezentate în 90% din cazuri de adenocarcinoame (1). Între cancerele pancreasului exocrin carcinomul pancreatic pleomorf cu celule gigante multi-nucleate"osteoclast-like" (CPCGO) reprezintã o entitate histologicã foarte rarã, pânã în anul 2003 fiind raportate în literaturã doar 80 de cazuri (2). Tratamentul este similar adenocarcinomului pancreatic, chirurgia rãmânând veriga terapeuticã de bazã în formele rezecabile. Datoritã raritãtii acestei tumori precum si datoritã prezentei unei complicatii neobisnuite pentru un cancer pancreatic (fistula vascularã porto-pancreaticã) am considerat oportunã prezentarea acestui caz.
Prezentarea cazului
Pacienta I.E., de 64 de ani, se interneazã în Centrul de Gastroenterologie al Institutului Clinic Fundeni în iulie 2003 (FO 6459) pentru dureri în hipocondrul drept, cu caracter lancinant, cu orar exclusiv diurn, neinfluentate de alimentatie, cu debut în urmã cu aproximativ 2 ani de zile. Durerile s-au accentuat în ultimele 6 luni când s-au asociat inapetenta si scãderea ponderalã semnificativã (18 kg/ 6 luni).
Examenul obiectiv al abdomenului deceleazã formatiune tumoralã epigastricã, consistentã ferm-elasticã, contur regulat, mobilã fatã de planul superficial, imobilã fatã de planul profund, sensibilã la palpare, având dimensiuni de 15/10 cm.
Din antecedentele personale patologice mentionãm: hipertensiune arterialã esentialã, cardiopatie ischemicã cronicã dureroasã, insuficientã cardiacã clasa II NYHA (sub tratament).
Probele biologice au fost în limite normale cu exceptia unui sindrom anemic usor (Hb=10 g/dl); markerii tumorali nu s-au putut determina din motive administrative.
Ecografia abdominalã (dr. Liana Gheorghe) deceleazã formatiune tumoralã de 78/68 mm, bine delimitatã, cu usor contur neregulat, continut transonic alternând cu arii hiperecogene, dense, situatã în aria de proiectie a capului pancreatic (fãrã a se putea preciza apartenenta de organ) si care comprimã anterior vena portã; fãrã alte modificãri decelabile ecografic.
Examenul computer tomograf (CT) abdominal cu substantã de contrast (Conf. Dr. Ioana Lupescu) deceleazã formatiune înlocuitoare de spatiu cu aspect (pseudo)chistic delimitatã de un perete propriu, dezvoltatã în extremitatea cefalicã pancreaticã fatã de care prezintã interfatã stearsã de demarcatie; formatiunea înglobeazã trunchiul venei porte extinzându-se dorsal de acesta (Fig. 1); formatiunea are un aspect heterogen prin prezenta de mici imagini dense, slab iodofile, procidente intralumenal în treimea sa posterioarã; artera hepaticã pare înglobatã de tumorã; vezicula biliarã, portiunea orizontalã a stomacului si duodenul 2 sunt amprentate de leziune (Fig.2); artera mezentericã superioarã este respectatã (Fig.3) iar vena mezentericã superioarã se aflã în contact intim cu tumora dar are morfologie si opacifiere omogenã (Fig. 4). Lipsa netitãtii conturului posterior al formatiunii, anfractuozitãtile parietale si aspectul de înglobare a trunchiului venei porte si a arterei hepatice orienteazã diagnosticul spre o leziune tumoralã agresivã diferentiind-o de un pseudochist pancreatic matur. De mentionat cã pe imaginile CT achizitionate post contrast nu se pun în evidentã extravazãri patente de contrast iodat sau procese lezionale intens iodofile în sânul leziunii cefalice pancreatice. Concluzia examenului CT- tumorã chisticã invazivã cefalicã pancreaticã.
Endoscopia digestivã superioarã (dr. C. Gheorghe) deceleazã deformarea duodenului 1 si 2 prin compresie tumoralã extrinsecã.
Radiografia cord-pulmon (dr. Alina Oancea) - fãrã modificãri patologice.
Consultul cardiologic preoperator (dr. Camelia Ionescu) deceleazã hipertensiune arterialã esentialã formã severã clasã de risc C, boalã cardiacã ischemicã cronicã dureroasã, hemibloc stâng anterior, insuficientã cardiacã clasa II NYHA.
Cu diagnosticul de tumorã chisticã cefalicã pancreaticã pacienta se transferã în Centrul de Chirurgie generalã si Transplant Hepatic (FO 2279) unde, în consult interdisciplinar anestezico-chirurgical (anestezist - dr. Dorina Enescu) se decide interventia chirurgicalã (scor de risc anestezic ASA III). De mentionat cã preoperator nu s-a efectuat punctionarea tumorii în scopul obtinerii de material pentru examenul
citologic în vederea transãrii diagnosticului benign/malign. La baza indicatiei chirurgicale a stat imposibilitatea transãrii caracterului tumorii (benign/malign) precum si prezenta
compresiei tumorale asupra organelor din jur (duoden si stomac în special).
Se intervine chirurgical prin laparotomie medianã xifo-subombilicalã, intraoperator decelându-se la nivel cefalic pancreatic formatiune tumoralã chisticã de 12/11 cm, cu suprafata regulatã, consistenta ferm elasticã, continut hematic, cu compresie pe duodenul 1 si 2; restul viscerelor abdominale de aspect macroscopic normal; nu se constatã criterii locale de nerezecabilitate (pachetul mezenteric superior, vena portã, artera hepaticã neinvadate de tumorã). Datã fiind prezenta continutului hematic al tumorii (prin prezenta unei posibile fistule vasculare) precum si suspiciunea clinico-imagisticã de malignitate, având în vedere absenta criteriilor locale si la distantã de nerezecabilitate, se decide ridicarea leziunii prin efectuarea unei duodenopancreatectomii cefalice tip Whipple. De mentionat cã la manevra de eliberare a portiunii cefalice pancreatice de pe versantul lateral al venei porte (dupã sectionarea istmului pancreatic) se constatã prezenta unei comunicãri vasculare cu diametrul de 10 mm între vena portã si formatiunea tumoralã cefalicã pancreaticã (fistulã vascularã portalã activã) (Fig. 5); se practicã sutura fistulei vasculare portale cu surjet prolene 5/0. Restul timpilor operatori ai interventiei s-au desfãsurat dupã procedura cunoscutã. S-au efectuat urmãtoarele anastomoze: pancreatico-jejunalã t-l cu fire separate prolene 5/0, monostrat (s-a optat pentru acest tip de anastomozã întrucât ductul Wirsung nu a putut fi evidentiat pe transa pancreaticã restantã, nefiind dilatat); hepatico-jejunoanastomozã t-l cu surjet pds 5/0, monostrat; gastro-jejunoanastomozã tip Hoffmeister-Finsterer cu prolene 4/0, surjet, dublu strat (toate anastomozele au fost efectuate pe ansã jejunalã în continuitate).
Macroscopic formatiunea tumoralã, dupã sectionare, prezenta în interior cheaguri de sânge (Fig. 6, 7); un
examen histopatologic extemporaneu al piesei nu s-a putut realiza din motive administrative.
Examenul histopatologic la parafinã (dr. V. Herlea) a evidentiat proliferare difuzã cu celule gigante multinucleate ("osteoclast-like"), celule pleomorfe fuziforme si poligonale si focal cuiburi de adenocarcinom ductal bine diferentiat (G1). Concluzie: carcinom pancreatic pleomorf cu celule gigante multinucleate "osteoclast-like" stadiul I B (pT2 pN0 pM0) (Fig. 8).
Evolutia postoperatorie a fost favorabilã cu reluarea tolerantei digestive si a tranzitului intestinal. Tranzitul baritat de control efectuat în ziua a 9-a postoperator (dr. M. Ghinea) evidentiazã gastro-jejunoanastomozã permeabilã, fãrã traiecte fistuloase, cu pasaj normal al substantei de contrast din stomac în jejun. Pacienta a fost externatã în stare vindecatã chirurgical în ziua a 11-a postoperator.
Nu a urmat postoperator tratament adjuvant radio sau chimioterapic, neconsiderându-se indicat datoritã stadiului incipient al tumorii (consult oncologic dr.Adina Croitoru).
Pacienta se aflã în continuare sub monitorizare clinico-biologicã aflându-se în viatã la 16 luni postoperator, cu stare generalã bunã, fãrã semne de recidivã localã sau la distantã a bolii.
Discutii
Carcinomul pancreatic pleomorf cu celule gigante multi-nucleate "osteoclast-like" (CPCGO) reprezintã o formã rarã de carcinom ductal pancreatic, constituind între 2,1 si 12,8% din totalitatea cancerelor pancreatice (4, 5, 6). Este mai frecvent în decada 6-7 de viatã, raportul bãrbati /femei fiind de 1/1 (2).
CPCGO se localizeazã cel mai frecvent la nivel cefalic pancreatic si este de dimensiuni relativ mari comparativ cu adenocarcinomul ductal (2, 4). Existã autori care-l identificã mai frecvent în corpul si coada pancreasului (6).
Macroscopic tumora are culoare galben-albicioasã cu multiple zone de necrozã, dar poate fi si gri-albicioasã, bine conturatã sau hemoragicã cu modificãri chistice (2), acest din urmã aspect fiind întâlnit si în cazul prezentat.
Din punct de vedere microscopic CPCGO reprezintã o entitate histopatologicã bine definitã caracterizatã printr-un pattern asemãnãtor sarcoamelor, cu celule gigante mono si multinucleate cu citoplasmã abundent eozinofilã (6). Asemãnarea cu celulele gigante tumorale ale osului poate fi frapantã si se poate asocia cu adenocarcinomul (3) si neoplaziile chistice pancreatice. Este important de diferentiat aceastã variantã de carcinom ductal de alte leziuni pancreatice cu celule gigante (8) deoarece celulele gigante multi-nucleate pot fi puse în evidentã si în cadrul abceselor pancreatice, necrozei grãsoase, pseudochistelor, leziunilor tuberculoase, sarcoidozei sau infectiilor fungice.
Originea acestei tumori (epitelialã sau mezenchimalã) ramâne însã controversatã (7) fiind sugeratã posibila histogenezã comunã cu adenocarcinomul ductal pancreatic (9). Imunohistochimia acestor tumori nu a rezolvat complet controversa legatã de histogenezã. Se considerã cã celulele tumorale sunt originare din douã populatii celulare (2): celulele gigante osteoclast-like, care diferã ca origine de celulele ductale, fiind considerate nonneoplazice si de origine mezenchimalã în timp ce celulele mari pleomorfe sunt neoplazice si prezintã descendentã din celulele carcinomatoase ductale (10).
Investigatiile clinico-paraclinice în cazul CPCGO se suprapun în mare parte cu cele din forma comunã de cancer pancreatic.
Principalele manifestãri clinice ale CPCGO sunt reprezentate de durerea abdominalã (73,7%) si scãderea ponderalã (36,8%), (4) fiind prezente si în cazul pacientei noastre.
În ceea ce priveste determinarea markerilor tumorali nu existã diferente între CPCGO si forma comunã de cancer pancreatic. Determinarea markerilor tumorali (mai frecvent CA 19-9) în cazul prezentat ar fi fost utilã, decelarea unor titruri crescute, coroborat cu imagistica, crescând probabilitatea prezentei unei leziuni maligne.
Diagnosticul este completat de investigatiile imagistice: ecografia, computer tomografia si rezonanta magneticã. Imagistica (îndeosebi examenul computer tomograf si rezonanta magneticã) are rol în bilantul preterapeutic de a stadializa si caracteriza procesul tumoral pancreatic. CPCGO se prezintã de obicei sub forma unei tumori heterogene cu zone necrotice si portiuni tisulare cu iodofilie/gadofilie intensã (11). Examenul CT poate evidentia prezenta criteriilor locale de nerezecabilitate sau prezenta metastazelor la distantã; uneori invazia localã este greu de evaluat imagistic. În cazul prezentat aspectul CT pleda cãtre o tumorã invazivã local în vena portã si artera hepaticã comunã fapt neconfirmat de explorarea intraoperatorie care rãmâne metoda cea mai corectã de evaluare a rezecabilitãtii într-un cancer pancreatic. De altfel invazia venei porte nu mai constituie un criteriu de nerezecabilitate localã în cancerul pancreatic putându-se efectua rezectii de venã portã cu reconstructii vasculare cu sau fãrã interpozitie de grefon (16). Prezenta invaziei tumorale a arterei hepatice comune în acest caz ar fi constituit un criteriu de nerezecabilitate local; rezectia de arterã hepaticã comunã este posibilã dar numai în cazul prezervãrii arterei gastroduodenale fapt imposibil de realizat în cazul duodenopancreatectomiei cefalice.
Examenele imagistice pot decela uneori prezenta unor complicatii mai putin obisnuite în patologia pancreasului: prezenta fistulelor vasculare. Un rol important în aceste cazuri revine arteriografiei. În literaturã sunt raportate cazuri de pseudochiste pancreatice cu hemoragie intrachisticã în care sursa hemoragiei poate fi arterialã sau venoasã (17), eroziunea arterialã fiind cauza cea mai frecventã a sângerãrii (surse: artera splenicã, gastroduodenalã, gastricã stângã, hepaticã, colicã dreaptã, gastroepiploicã, mezentericã superioarã). În cazul pseudochistelor cauza acestor eroziuni pare a fi digestia enzimaticã datã de elastazã sau alte proteaze (18). Frecventa hemoragiei este mai crescutã în pseudochistele cefalice datoritã vascularizatiei bogate de la acest nivel. Sunt citate si fistule între pseudochiste pancreatice si vena portã (19,20,21). Diagnosticul clinic al hemoragiei intratumorale este greu de realizat putând fi însã sugerat de mãrirea în dimensiuni a tumorii care devine pulsatilã sau de prezenta unei anemii. Ecografia conventionalã are sensibilitate scãzutã în detectarea leziunilor vasculare intratumorale. Computer tomografia cu substantã de contrast este metoda imagisticã de primã linie în evaluarea hemoragiei intra-tumorale însã arteriografia abdominalã (celiacã, mezentericã superioarã) rãmâne procedura optimã pentru stabilirea diagnosticului în cazul fistulelor arteriale putând fi utilizatã si ca metodã terapeuticã (embolizare) în unele cazuri (17). Fistulele portale sunt mai greu de evidentiat chiar si imagistic. Si în cazul prezentat examenul computer tomograf cu substantã de contrast nu a putut evidentia fistula portalã activã desi diametrul ei era destul de important (10 mm); un examen de rezonantã magneticã ar fi putut aduce, poate, date suplimentare desi singurul element preoperator care ar fi putut atrage atentia asupra unei eventuale sângerãrii ar fi fost anemia (usoarã, dificil de interpretat ca etiologie în contextul unei leziuni maligne). În concluzie în cazul nostru nu am avut suspiciunea preoperatorie de fistulã vascularã. Nu am întâlnit în literatura consultatã de noi cazuri de cancere pancreatice cu fistulã vascularã portalã singurul caz raportat fiind al unui pacient cu neoplasm pancreatic invaziv în marile vase cu fistulã aorto-duodenalã (22).
Alte investigatii precum radiografia pulmonarã, endoscopia (eventual ecoendoscopia) pot evidentia prezenta metastazelor pleuropulmonare sau compresia/ invazia duodenului sau stomacului.
Se poate spune cã investigatiile preoperatorii sunt utile în stabilirea diagnosticului de tumorã pancreaticã precum si în aprecierea rezecabilitãtii tumorii, neexistând practic nici o diferentã, din acest punct de vedere, între CPCGO si forma comunã de cancer pancreatic.
O mentiune aparte trebuie acordatã în explorarea preoperatorie punctiei-biopsie cu ac fin din tumorã. În transarea diagnosticului de leziune pancreaticã benignã sau malignã aceastã metodã are o sensibilitate de 88% si specificitate de 100%; aprecierea diverselor tipuri de celule gigantice în pancreas este importantã în acuratetea diagnosticului si prognostic (12). Metoda nu este lipsitã însã de complicatii (hemoragice, fistula pancreaticã) care chiar dacã nu sunt frecvent întâlnite pot avea uneori consecinte importante. Astfel în cazul nostru efectuarea unei punctii preoperatorii din tumorã în conditiile prezentei fistulei vasculare oculte ar fi putut conduce la accidente hemoragice majore cu consecinte neprevãzute, greu controlabile terapeutic.
În concluzie prin asocierea manifestãri clinice, nivel seric al markerilor tumorali, imagisticã si punctie-biopsie cu ac fin din tumorã (cu analiza ultrastructuralã a materialului recoltat) se poate ajunge la un diagnostic cât mai precis de CPCGO si la diferentierea acestei entitãti de altele (4, 3).
Diagnosticul diferential si stadializarea CPCGO sunt similare formei comune de cancer pancreatic.
Un diagnostic cât mai precoce în CPCGO este important pentru atitudine terapeuticã imediatã si îmbunãtãtirea prognosticului acestor pacienti.
Tratamentul CPCGO este similar formei comune de cancer pancreatic, exereza tumoralã rãmânând unica modalitate terapeuticã cu potential curativ (26), desi doar 20-35% din cazuri sunt rezecabile (14, 15).
În cazul localizãrilor cefalice pancreatice a CPCGO duodenopancreatectomia cefalicã tip Whipple cu evidare ganglionarã standard rãmâne procedeul de referintã în chirurgia radicalã a acestor tipuri de tumori. Interventia presupune ridicarea monobloc a capului pancreatic, duodenului, portiunii distale a stomacului, colecistului si cãii biliare principale distale; se vor ridica si grupele ganglionare peripancreatice (statia I)- pancreatico-duodenali anteriori si posteriori, ai ligamentului hepatoduodenal, arterei hepatice comune, venei porte si mezentericei superioare. În prezent duodenopancreatectomia cefalicã cu prezervare de pilor este utilizatã din ce în ce mai mult chiar si în leziunile maligne (15).
Duodenopancreatectomia cefalicã cu sau fãrã prezervare de pilor reprezintã astãzi o interventie chirurgicalã cu morbiditate si mortalitate acceptabile dacã este efectuatã în centre experimentate în chirurgia pancreasului (16).
În cazul prezentat explorarea intraoperatorie amãnuntitã în vederea aprecierii rezecabilitãtii tumorii, precum si evidentierea continutului hemoragic (care a ridicat suspiciunea unei comunicãri vasculare) au permis realizarea unei rezectii în conditii de sigurantã cu evitarea pierderilor sangvine masive chiar în conditiile prezentei fistulei portale. Realizarea unei biopsii din tumorã în acest caz ar fi putut avea consecinte nefavorabile prin cantitatea de sânge care s-ar fi putut pierde, controlul hemostazei în conditiile prezentei fistulei portale fiind cel mai probabil extrem de dificil de realizat; impactul hemodinamic ar fi avut consecinte imprevizibile mai ales la o pacientã cu un grad preexistent de anemie si cu patologie cardiacã asociatã.
În ceea ce priveste comportamentul biologic al CPCGO studiile initiale au arãtat un prognostic mai favorabil decât adenocarcinomul ductal obisnuit (7, 24) însã ulterior s-a demonstrat cã CPCGO tinde sã fie un neoplasm agresiv majoritatea pacientilor decedând în primul an de la diagnostic (rata supravietuirii la un an- 17,6%, mai scãzutã ca în forma comunã de cancer pancreatic) (4, 5, 6). Se pare cã metastazarea apare mai frecvent în CPCGO, calea hematogenã fiind cea mai frecventã (6); metastazarea limfaticã si în vezica biliarã este posibilã (24). Au fost raportatate însã si supravietuiri pe termen lung (14-15 ani) (23). Se pare cã acest comportament biologic diferit al CPCGO fatã de carcinomul ductal obisnuit este rezultatul modificãrilor unor gene functionale diferite (25).
În cazul pacientei prezentate evolutia postoperatorie a fost simplã, pacienta aflându-se în viatã la 16 luni post-operator, fãrã recidiva bolii.
Concluzii
Carcinomul pancreatic pleomorf cu celule gigante multinucleate osteoclast-like reprezintã o neoplazie pancreaticã rarã cu manifestãri clinice similare formei comune de carcinom pancreatic.
Diagnosticul de certitudine se stabileste numai în urma examenului histopatologic, investigatiile preoperatorii fiind similare formei comune de carcinom pancreatic.
Tratamentul cu vizã curativã este reprezentat de rezectia tumorii (duodenopancreatectomie cefalicã în cazul locali-zãrilor cefalice, cel mai frecvent întâlnite).
O particularitate a acestui caz de CPCGO este reprezentatã de prezenta fistulei vasculare portale, prezenta acestui tip de complicatie nefiind raportatã în literaturã pânã la acest moment.
Prognosticul acestor pacienti rãmâne incert, majoritatea autorilor asociind CPCGO cu un prognostic nefavorabil datoritã recurentei bolii precum si frecventei mari a metastazãrii, pe cale hematogenã cel mai adesea.
Am prezentat acest caz datoritã particularitãtiilor sale evolutive cu implicatii în strategia terapeuticã, evolutia favorabilã a pacientei fiind rezultatul unei excelente colaborãri multidisciplinare realizate în cadrul Institutului Clinic Fundeni.
Multumiri
Suntem recunoscãtori colegilor nostri din cadrul Institutului Clinic Fundeni care au contribuit la rezolvarea favorabilã a cazului prezentat: Dr. C. Gheorghe, Dr. Liana Gheorghe, Dr. Adina Croitoru (Centrul de Gastroenterologie si Hepatologie); Prof.dr. S.A. Georgescu, Dr. M. Ghinea, Dr. Alina Oancea (Clinica de Radiologie si Imagisticã Medicalã); Dr. Dorina Enescu (Centrul de Anestezie si Terapie Intensivã); Dr. Camelia Ionescu (Centrul de Medicinã Internã si Nefrologie).
Bibliografie
1. SIMON, B., PRINTZ, H. - Epidemiological trends in pancreatic neoplasias. In: Malfertheiner P. Pancreatic cancer - an update. Digestive diseases, 2001, 19:6.
2. LACK, E.E. - Pathology of the Pancreas, Gallbladder, Extrahepatic Biliary Tract and Ampullary Region, Oxford University Press, 2003.
3. NEWBOULD, M.J, BENBOW, E.W, SENE, A, YOUNG, M, TAYLOR, T.V. - Adenocarcinoma of the pancreas with osteoclast-like giant cells: a case report with immunocytochemistry. Pancreas, 1992, 7:611.
4. ZOU, X.P., YU, Z.L., LI, Z.S., ZHOU, G.Z. - Clinicopathological features of giant cell carcinoma of the pancreas. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2004, 3:300.
5. MOROHOSHI, T., HELD, G., KLOSPEL, G. - Exocrine pancreatic tumours and their histological classification - a study based on 167 autopsy and 97 surgical cases. Histopathology, 1983, 7:645.
6. TSCHANG, T.P, GORZA-GORZA, R, KISSONE, J.M. - Pleomorphic carcinoma of the pancreas - an analysis of 15 cases. Cancer, 1977, 39:2114.
7. FERNANDEZ, GARCIA, L.F, BLANCO, FERNANDEZ, G, GRACE, TOLEUS, J.E., CATALINA, I., VINAGRE, VELASCO, C.M., TELLEZ, DE PERALTA, F. - Osteoclastoide giant cell carcinoma of the pancreas. Rev Esp Enferm Dig, 2003, 95:294, 292.
8. MULLICK, S.S, MODY, D.R. - Osteoclastic giant cell carcinoma of the pancreas. Report of a case with aspiration cytology. Acta Cytol, 1996, 40:975.
9. GOCKE, C.D, DABBS, D.J, BENKO, F.A, SILVERMAN, J.F. - KRAS oncogene mutation suggest a comon histogenic origin for pleomorphic giant cell tumor of the pancreas, osteoclastoma of the pancreas and pancreatic duct carcinoma. Hum Pathol, 1997, 28:80.
10. SAKAI, Y. et al. - Origin of giant cells in osteoclast-like giant cell tumors of the pancreas. Hum Pathol, 2000, 31:1223.
11. LUPESCU, I.G, CUZINO, D. - Rezonanta magneticã hepato-bilio-pancreaticã. Ed. Universitarã “Carol Davila“ (Bucuresti), 2003.
12. SILVERMAN, J.F, FINLEY, J.L, BERNS, L. - Significance of giant cell in fine needle aspiration biopsies of benign and malignant lesions of the pancreas. Diagn Cytopathol, 1989, 5:388.
13. PINTO, M.M, MONTEIRO, N.L, TIZOL, D.M. - Fine needle aspiration of pleomorphic giant cell carcinoma of the pancreas. Case report with ultrastructural observations. Acta Cytol, 1986, 38:430.
14. PEDRAZZOLI, S, BEGER, H.G, OBERTOP, H. - A surgical and pathological based classification of resective treatment of pancreatic cancer. Dig Surg, 1999, 16:337.
15. IONESCU, M., STROESCU, C., CIUREA, S., DRAGNEA, A., DUMITRASCU, T., TANASE, A.M, POPESCU, I. - Valoarea rezectiei în cancerul pancreatic - analiza unei experiente de 180 de cazuri în 10 ani. Chirurgia, 2004, 4:211.
16. IONESCU, M., STROESCU, C., BARBUTA, S., CIUREA, S., POPESCU, I. - Duodenopancreatectomia cefalicã - operatie de rutinã? Chirurgia, 2003, 2:103.
17. IONESCU, M., CIUREA, S., BAILA, S., GEORGESCU, S., FOTIADE, B., POPOVICI, A., POPESCU, I. - Evaluarea diagnosticã si tratamentul pseudochistelor pancreatice cu hemoragie intrachisticã acutã. Chirurgia, 1999, 3:453.
18. CANAKKALELIOGLU, L., GURKAN, A. - The management of bleeding from a pancreatic pseudocyst - a case report. Hepato-Gastroenterol, 1996, 43:278.
19. YOUNG, D.C, YOUNG, K.L. et al. - Pancreatic duct - portal vein fistula. Gastrointestinal Endoscopy, 2003, 58:1014.
20. HANMAR, A.M., SAND, J. et al. - Pancreatic pseudocyst portal vein fistula manifests as residivanti olygoarthritis, subcutaneous, bursal and osseal necrosis - a case report and review of literature. Hepatogastroenterology, 2002, 49:273.
21. TAKAYAMA, T., KATO, K., SANO, H. et al. - Spontaneous rupture of a pancreatic pseudocyst into portal venous system. Am J Roentgenol, 1986, 147:935.
22. GHAPHERY, A.D, GUPTA, R., CURRIE, R.A. - Carcinoma of the head of pancreas with aortoduodenal fistula. Am J Surg, 1966, 111:580.
23. DWORAK, O., WITTEKIND, C., KOERFGEN, H.P., GALL, F.P. - Osteoclastic giant cell tumour of the pancreas. An immunohistological study and review of the literature. Pathol Res Pract, 1993, 189:228.
24. SUN, A.P, OHTSUKI, Y, LIANG, S.B. et al. - Osteoclast-like giant cell tumor of the pancreas with metastases to gallbladder and lymph nodes. Pathol Res Pract, 1998, 194:587.
25. IMAI, Y., MORISHITA, S., IKEDA, Y. et al. - Immunohistochemical and molecular analysis of giant cell carcinoma of the pancreas - a report of three cases. Pancreas, 1999, 18:308.
26. YAMAMOTO, T., HIROHOSHI, K., TANAK, H., UENISHI, T. et al. - Resectable pleomorphic giant cell carcinoma of the pancreas. Int J Gastrointest Cancer, 2001, 29:63.
Cancerul pancreatic a fost si rãmâne una din marile provocãri în ceea ce priveste strategia terapeuticã si poate crea mari probleme de diagnostic pentru patologie. Cancerele pancreasului exocrin sunt un grup de tumori cu mare diversitate histologicã fiind reprezentate în 90% din cazuri de adenocarcinoame (1). Între cancerele pancreasului exocrin carcinomul pancreatic pleomorf cu celule gigante multi-nucleate"osteoclast-like" (CPCGO) reprezintã o entitate histologicã foarte rarã, pânã în anul 2003 fiind raportate în literaturã doar 80 de cazuri (2). Tratamentul este similar adenocarcinomului pancreatic, chirurgia rãmânând veriga terapeuticã de bazã în formele rezecabile. Datoritã raritãtii acestei tumori precum si datoritã prezentei unei complicatii neobisnuite pentru un cancer pancreatic (fistula vascularã porto-pancreaticã) am considerat oportunã prezentarea acestui caz.
Prezentarea cazului
Pacienta I.E., de 64 de ani, se interneazã în Centrul de Gastroenterologie al Institutului Clinic Fundeni în iulie 2003 (FO 6459) pentru dureri în hipocondrul drept, cu caracter lancinant, cu orar exclusiv diurn, neinfluentate de alimentatie, cu debut în urmã cu aproximativ 2 ani de zile. Durerile s-au accentuat în ultimele 6 luni când s-au asociat inapetenta si scãderea ponderalã semnificativã (18 kg/ 6 luni).
Examenul obiectiv al abdomenului deceleazã formatiune tumoralã epigastricã, consistentã ferm-elasticã, contur regulat, mobilã fatã de planul superficial, imobilã fatã de planul profund, sensibilã la palpare, având dimensiuni de 15/10 cm.
Din antecedentele personale patologice mentionãm: hipertensiune arterialã esentialã, cardiopatie ischemicã cronicã dureroasã, insuficientã cardiacã clasa II NYHA (sub tratament).
Probele biologice au fost în limite normale cu exceptia unui sindrom anemic usor (Hb=10 g/dl); markerii tumorali nu s-au putut determina din motive administrative.
Ecografia abdominalã (dr. Liana Gheorghe) deceleazã formatiune tumoralã de 78/68 mm, bine delimitatã, cu usor contur neregulat, continut transonic alternând cu arii hiperecogene, dense, situatã în aria de proiectie a capului pancreatic (fãrã a se putea preciza apartenenta de organ) si care comprimã anterior vena portã; fãrã alte modificãri decelabile ecografic.
Examenul computer tomograf (CT) abdominal cu substantã de contrast (Conf. Dr. Ioana Lupescu) deceleazã formatiune înlocuitoare de spatiu cu aspect (pseudo)chistic delimitatã de un perete propriu, dezvoltatã în extremitatea cefalicã pancreaticã fatã de care prezintã interfatã stearsã de demarcatie; formatiunea înglobeazã trunchiul venei porte extinzându-se dorsal de acesta (Fig. 1); formatiunea are un aspect heterogen prin prezenta de mici imagini dense, slab iodofile, procidente intralumenal în treimea sa posterioarã; artera hepaticã pare înglobatã de tumorã; vezicula biliarã, portiunea orizontalã a stomacului si duodenul 2 sunt amprentate de leziune (Fig.2); artera mezentericã superioarã este respectatã (Fig.3) iar vena mezentericã superioarã se aflã în contact intim cu tumora dar are morfologie si opacifiere omogenã (Fig. 4). Lipsa netitãtii conturului posterior al formatiunii, anfractuozitãtile parietale si aspectul de înglobare a trunchiului venei porte si a arterei hepatice orienteazã diagnosticul spre o leziune tumoralã agresivã diferentiind-o de un pseudochist pancreatic matur. De mentionat cã pe imaginile CT achizitionate post contrast nu se pun în evidentã extravazãri patente de contrast iodat sau procese lezionale intens iodofile în sânul leziunii cefalice pancreatice. Concluzia examenului CT- tumorã chisticã invazivã cefalicã pancreaticã.
Endoscopia digestivã superioarã (dr. C. Gheorghe) deceleazã deformarea duodenului 1 si 2 prin compresie tumoralã extrinsecã.
Radiografia cord-pulmon (dr. Alina Oancea) - fãrã modificãri patologice.
Consultul cardiologic preoperator (dr. Camelia Ionescu) deceleazã hipertensiune arterialã esentialã formã severã clasã de risc C, boalã cardiacã ischemicã cronicã dureroasã, hemibloc stâng anterior, insuficientã cardiacã clasa II NYHA.
|
|
|
|
Se intervine chirurgical prin laparotomie medianã xifo-subombilicalã, intraoperator decelându-se la nivel cefalic pancreatic formatiune tumoralã chisticã de 12/11 cm, cu suprafata regulatã, consistenta ferm elasticã, continut hematic, cu compresie pe duodenul 1 si 2; restul viscerelor abdominale de aspect macroscopic normal; nu se constatã criterii locale de nerezecabilitate (pachetul mezenteric superior, vena portã, artera hepaticã neinvadate de tumorã). Datã fiind prezenta continutului hematic al tumorii (prin prezenta unei posibile fistule vasculare) precum si suspiciunea clinico-imagisticã de malignitate, având în vedere absenta criteriilor locale si la distantã de nerezecabilitate, se decide ridicarea leziunii prin efectuarea unei duodenopancreatectomii cefalice tip Whipple. De mentionat cã la manevra de eliberare a portiunii cefalice pancreatice de pe versantul lateral al venei porte (dupã sectionarea istmului pancreatic) se constatã prezenta unei comunicãri vasculare cu diametrul de 10 mm între vena portã si formatiunea tumoralã cefalicã pancreaticã (fistulã vascularã portalã activã) (Fig. 5); se practicã sutura fistulei vasculare portale cu surjet prolene 5/0. Restul timpilor operatori ai interventiei s-au desfãsurat dupã procedura cunoscutã. S-au efectuat urmãtoarele anastomoze: pancreatico-jejunalã t-l cu fire separate prolene 5/0, monostrat (s-a optat pentru acest tip de anastomozã întrucât ductul Wirsung nu a putut fi evidentiat pe transa pancreaticã restantã, nefiind dilatat); hepatico-jejunoanastomozã t-l cu surjet pds 5/0, monostrat; gastro-jejunoanastomozã tip Hoffmeister-Finsterer cu prolene 4/0, surjet, dublu strat (toate anastomozele au fost efectuate pe ansã jejunalã în continuitate).
|
|
|
|
Examenul histopatologic la parafinã (dr. V. Herlea) a evidentiat proliferare difuzã cu celule gigante multinucleate ("osteoclast-like"), celule pleomorfe fuziforme si poligonale si focal cuiburi de adenocarcinom ductal bine diferentiat (G1). Concluzie: carcinom pancreatic pleomorf cu celule gigante multinucleate "osteoclast-like" stadiul I B (pT2 pN0 pM0) (Fig. 8).
Evolutia postoperatorie a fost favorabilã cu reluarea tolerantei digestive si a tranzitului intestinal. Tranzitul baritat de control efectuat în ziua a 9-a postoperator (dr. M. Ghinea) evidentiazã gastro-jejunoanastomozã permeabilã, fãrã traiecte fistuloase, cu pasaj normal al substantei de contrast din stomac în jejun. Pacienta a fost externatã în stare vindecatã chirurgical în ziua a 11-a postoperator.
Nu a urmat postoperator tratament adjuvant radio sau chimioterapic, neconsiderându-se indicat datoritã stadiului incipient al tumorii (consult oncologic dr.Adina Croitoru).
Pacienta se aflã în continuare sub monitorizare clinico-biologicã aflându-se în viatã la 16 luni postoperator, cu stare generalã bunã, fãrã semne de recidivã localã sau la distantã a bolii.
Discutii
Carcinomul pancreatic pleomorf cu celule gigante multi-nucleate "osteoclast-like" (CPCGO) reprezintã o formã rarã de carcinom ductal pancreatic, constituind între 2,1 si 12,8% din totalitatea cancerelor pancreatice (4, 5, 6). Este mai frecvent în decada 6-7 de viatã, raportul bãrbati /femei fiind de 1/1 (2).
CPCGO se localizeazã cel mai frecvent la nivel cefalic pancreatic si este de dimensiuni relativ mari comparativ cu adenocarcinomul ductal (2, 4). Existã autori care-l identificã mai frecvent în corpul si coada pancreasului (6).
Macroscopic tumora are culoare galben-albicioasã cu multiple zone de necrozã, dar poate fi si gri-albicioasã, bine conturatã sau hemoragicã cu modificãri chistice (2), acest din urmã aspect fiind întâlnit si în cazul prezentat.
Din punct de vedere microscopic CPCGO reprezintã o entitate histopatologicã bine definitã caracterizatã printr-un pattern asemãnãtor sarcoamelor, cu celule gigante mono si multinucleate cu citoplasmã abundent eozinofilã (6). Asemãnarea cu celulele gigante tumorale ale osului poate fi frapantã si se poate asocia cu adenocarcinomul (3) si neoplaziile chistice pancreatice. Este important de diferentiat aceastã variantã de carcinom ductal de alte leziuni pancreatice cu celule gigante (8) deoarece celulele gigante multi-nucleate pot fi puse în evidentã si în cadrul abceselor pancreatice, necrozei grãsoase, pseudochistelor, leziunilor tuberculoase, sarcoidozei sau infectiilor fungice.
Originea acestei tumori (epitelialã sau mezenchimalã) ramâne însã controversatã (7) fiind sugeratã posibila histogenezã comunã cu adenocarcinomul ductal pancreatic (9). Imunohistochimia acestor tumori nu a rezolvat complet controversa legatã de histogenezã. Se considerã cã celulele tumorale sunt originare din douã populatii celulare (2): celulele gigante osteoclast-like, care diferã ca origine de celulele ductale, fiind considerate nonneoplazice si de origine mezenchimalã în timp ce celulele mari pleomorfe sunt neoplazice si prezintã descendentã din celulele carcinomatoase ductale (10).
Investigatiile clinico-paraclinice în cazul CPCGO se suprapun în mare parte cu cele din forma comunã de cancer pancreatic.
Principalele manifestãri clinice ale CPCGO sunt reprezentate de durerea abdominalã (73,7%) si scãderea ponderalã (36,8%), (4) fiind prezente si în cazul pacientei noastre.
În ceea ce priveste determinarea markerilor tumorali nu existã diferente între CPCGO si forma comunã de cancer pancreatic. Determinarea markerilor tumorali (mai frecvent CA 19-9) în cazul prezentat ar fi fost utilã, decelarea unor titruri crescute, coroborat cu imagistica, crescând probabilitatea prezentei unei leziuni maligne.
Diagnosticul este completat de investigatiile imagistice: ecografia, computer tomografia si rezonanta magneticã. Imagistica (îndeosebi examenul computer tomograf si rezonanta magneticã) are rol în bilantul preterapeutic de a stadializa si caracteriza procesul tumoral pancreatic. CPCGO se prezintã de obicei sub forma unei tumori heterogene cu zone necrotice si portiuni tisulare cu iodofilie/gadofilie intensã (11). Examenul CT poate evidentia prezenta criteriilor locale de nerezecabilitate sau prezenta metastazelor la distantã; uneori invazia localã este greu de evaluat imagistic. În cazul prezentat aspectul CT pleda cãtre o tumorã invazivã local în vena portã si artera hepaticã comunã fapt neconfirmat de explorarea intraoperatorie care rãmâne metoda cea mai corectã de evaluare a rezecabilitãtii într-un cancer pancreatic. De altfel invazia venei porte nu mai constituie un criteriu de nerezecabilitate localã în cancerul pancreatic putându-se efectua rezectii de venã portã cu reconstructii vasculare cu sau fãrã interpozitie de grefon (16). Prezenta invaziei tumorale a arterei hepatice comune în acest caz ar fi constituit un criteriu de nerezecabilitate local; rezectia de arterã hepaticã comunã este posibilã dar numai în cazul prezervãrii arterei gastroduodenale fapt imposibil de realizat în cazul duodenopancreatectomiei cefalice.
Examenele imagistice pot decela uneori prezenta unor complicatii mai putin obisnuite în patologia pancreasului: prezenta fistulelor vasculare. Un rol important în aceste cazuri revine arteriografiei. În literaturã sunt raportate cazuri de pseudochiste pancreatice cu hemoragie intrachisticã în care sursa hemoragiei poate fi arterialã sau venoasã (17), eroziunea arterialã fiind cauza cea mai frecventã a sângerãrii (surse: artera splenicã, gastroduodenalã, gastricã stângã, hepaticã, colicã dreaptã, gastroepiploicã, mezentericã superioarã). În cazul pseudochistelor cauza acestor eroziuni pare a fi digestia enzimaticã datã de elastazã sau alte proteaze (18). Frecventa hemoragiei este mai crescutã în pseudochistele cefalice datoritã vascularizatiei bogate de la acest nivel. Sunt citate si fistule între pseudochiste pancreatice si vena portã (19,20,21). Diagnosticul clinic al hemoragiei intratumorale este greu de realizat putând fi însã sugerat de mãrirea în dimensiuni a tumorii care devine pulsatilã sau de prezenta unei anemii. Ecografia conventionalã are sensibilitate scãzutã în detectarea leziunilor vasculare intratumorale. Computer tomografia cu substantã de contrast este metoda imagisticã de primã linie în evaluarea hemoragiei intra-tumorale însã arteriografia abdominalã (celiacã, mezentericã superioarã) rãmâne procedura optimã pentru stabilirea diagnosticului în cazul fistulelor arteriale putând fi utilizatã si ca metodã terapeuticã (embolizare) în unele cazuri (17). Fistulele portale sunt mai greu de evidentiat chiar si imagistic. Si în cazul prezentat examenul computer tomograf cu substantã de contrast nu a putut evidentia fistula portalã activã desi diametrul ei era destul de important (10 mm); un examen de rezonantã magneticã ar fi putut aduce, poate, date suplimentare desi singurul element preoperator care ar fi putut atrage atentia asupra unei eventuale sângerãrii ar fi fost anemia (usoarã, dificil de interpretat ca etiologie în contextul unei leziuni maligne). În concluzie în cazul nostru nu am avut suspiciunea preoperatorie de fistulã vascularã. Nu am întâlnit în literatura consultatã de noi cazuri de cancere pancreatice cu fistulã vascularã portalã singurul caz raportat fiind al unui pacient cu neoplasm pancreatic invaziv în marile vase cu fistulã aorto-duodenalã (22).
Alte investigatii precum radiografia pulmonarã, endoscopia (eventual ecoendoscopia) pot evidentia prezenta metastazelor pleuropulmonare sau compresia/ invazia duodenului sau stomacului.
Se poate spune cã investigatiile preoperatorii sunt utile în stabilirea diagnosticului de tumorã pancreaticã precum si în aprecierea rezecabilitãtii tumorii, neexistând practic nici o diferentã, din acest punct de vedere, între CPCGO si forma comunã de cancer pancreatic.
O mentiune aparte trebuie acordatã în explorarea preoperatorie punctiei-biopsie cu ac fin din tumorã. În transarea diagnosticului de leziune pancreaticã benignã sau malignã aceastã metodã are o sensibilitate de 88% si specificitate de 100%; aprecierea diverselor tipuri de celule gigantice în pancreas este importantã în acuratetea diagnosticului si prognostic (12). Metoda nu este lipsitã însã de complicatii (hemoragice, fistula pancreaticã) care chiar dacã nu sunt frecvent întâlnite pot avea uneori consecinte importante. Astfel în cazul nostru efectuarea unei punctii preoperatorii din tumorã în conditiile prezentei fistulei vasculare oculte ar fi putut conduce la accidente hemoragice majore cu consecinte neprevãzute, greu controlabile terapeutic.
În concluzie prin asocierea manifestãri clinice, nivel seric al markerilor tumorali, imagisticã si punctie-biopsie cu ac fin din tumorã (cu analiza ultrastructuralã a materialului recoltat) se poate ajunge la un diagnostic cât mai precis de CPCGO si la diferentierea acestei entitãti de altele (4, 3).
Diagnosticul diferential si stadializarea CPCGO sunt similare formei comune de cancer pancreatic.
Un diagnostic cât mai precoce în CPCGO este important pentru atitudine terapeuticã imediatã si îmbunãtãtirea prognosticului acestor pacienti.
Tratamentul CPCGO este similar formei comune de cancer pancreatic, exereza tumoralã rãmânând unica modalitate terapeuticã cu potential curativ (26), desi doar 20-35% din cazuri sunt rezecabile (14, 15).
În cazul localizãrilor cefalice pancreatice a CPCGO duodenopancreatectomia cefalicã tip Whipple cu evidare ganglionarã standard rãmâne procedeul de referintã în chirurgia radicalã a acestor tipuri de tumori. Interventia presupune ridicarea monobloc a capului pancreatic, duodenului, portiunii distale a stomacului, colecistului si cãii biliare principale distale; se vor ridica si grupele ganglionare peripancreatice (statia I)- pancreatico-duodenali anteriori si posteriori, ai ligamentului hepatoduodenal, arterei hepatice comune, venei porte si mezentericei superioare. În prezent duodenopancreatectomia cefalicã cu prezervare de pilor este utilizatã din ce în ce mai mult chiar si în leziunile maligne (15).
Duodenopancreatectomia cefalicã cu sau fãrã prezervare de pilor reprezintã astãzi o interventie chirurgicalã cu morbiditate si mortalitate acceptabile dacã este efectuatã în centre experimentate în chirurgia pancreasului (16).
În cazul prezentat explorarea intraoperatorie amãnuntitã în vederea aprecierii rezecabilitãtii tumorii, precum si evidentierea continutului hemoragic (care a ridicat suspiciunea unei comunicãri vasculare) au permis realizarea unei rezectii în conditii de sigurantã cu evitarea pierderilor sangvine masive chiar în conditiile prezentei fistulei portale. Realizarea unei biopsii din tumorã în acest caz ar fi putut avea consecinte nefavorabile prin cantitatea de sânge care s-ar fi putut pierde, controlul hemostazei în conditiile prezentei fistulei portale fiind cel mai probabil extrem de dificil de realizat; impactul hemodinamic ar fi avut consecinte imprevizibile mai ales la o pacientã cu un grad preexistent de anemie si cu patologie cardiacã asociatã.
În ceea ce priveste comportamentul biologic al CPCGO studiile initiale au arãtat un prognostic mai favorabil decât adenocarcinomul ductal obisnuit (7, 24) însã ulterior s-a demonstrat cã CPCGO tinde sã fie un neoplasm agresiv majoritatea pacientilor decedând în primul an de la diagnostic (rata supravietuirii la un an- 17,6%, mai scãzutã ca în forma comunã de cancer pancreatic) (4, 5, 6). Se pare cã metastazarea apare mai frecvent în CPCGO, calea hematogenã fiind cea mai frecventã (6); metastazarea limfaticã si în vezica biliarã este posibilã (24). Au fost raportatate însã si supravietuiri pe termen lung (14-15 ani) (23). Se pare cã acest comportament biologic diferit al CPCGO fatã de carcinomul ductal obisnuit este rezultatul modificãrilor unor gene functionale diferite (25).
În cazul pacientei prezentate evolutia postoperatorie a fost simplã, pacienta aflându-se în viatã la 16 luni post-operator, fãrã recidiva bolii.
Concluzii
Carcinomul pancreatic pleomorf cu celule gigante multinucleate osteoclast-like reprezintã o neoplazie pancreaticã rarã cu manifestãri clinice similare formei comune de carcinom pancreatic.
Diagnosticul de certitudine se stabileste numai în urma examenului histopatologic, investigatiile preoperatorii fiind similare formei comune de carcinom pancreatic.
Tratamentul cu vizã curativã este reprezentat de rezectia tumorii (duodenopancreatectomie cefalicã în cazul locali-zãrilor cefalice, cel mai frecvent întâlnite).
O particularitate a acestui caz de CPCGO este reprezentatã de prezenta fistulei vasculare portale, prezenta acestui tip de complicatie nefiind raportatã în literaturã pânã la acest moment.
Prognosticul acestor pacienti rãmâne incert, majoritatea autorilor asociind CPCGO cu un prognostic nefavorabil datoritã recurentei bolii precum si frecventei mari a metastazãrii, pe cale hematogenã cel mai adesea.
Am prezentat acest caz datoritã particularitãtiilor sale evolutive cu implicatii în strategia terapeuticã, evolutia favorabilã a pacientei fiind rezultatul unei excelente colaborãri multidisciplinare realizate în cadrul Institutului Clinic Fundeni.
Multumiri
Suntem recunoscãtori colegilor nostri din cadrul Institutului Clinic Fundeni care au contribuit la rezolvarea favorabilã a cazului prezentat: Dr. C. Gheorghe, Dr. Liana Gheorghe, Dr. Adina Croitoru (Centrul de Gastroenterologie si Hepatologie); Prof.dr. S.A. Georgescu, Dr. M. Ghinea, Dr. Alina Oancea (Clinica de Radiologie si Imagisticã Medicalã); Dr. Dorina Enescu (Centrul de Anestezie si Terapie Intensivã); Dr. Camelia Ionescu (Centrul de Medicinã Internã si Nefrologie).
Bibliografie
1. SIMON, B., PRINTZ, H. - Epidemiological trends in pancreatic neoplasias. In: Malfertheiner P. Pancreatic cancer - an update. Digestive diseases, 2001, 19:6.
2. LACK, E.E. - Pathology of the Pancreas, Gallbladder, Extrahepatic Biliary Tract and Ampullary Region, Oxford University Press, 2003.
3. NEWBOULD, M.J, BENBOW, E.W, SENE, A, YOUNG, M, TAYLOR, T.V. - Adenocarcinoma of the pancreas with osteoclast-like giant cells: a case report with immunocytochemistry. Pancreas, 1992, 7:611.
4. ZOU, X.P., YU, Z.L., LI, Z.S., ZHOU, G.Z. - Clinicopathological features of giant cell carcinoma of the pancreas. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2004, 3:300.
5. MOROHOSHI, T., HELD, G., KLOSPEL, G. - Exocrine pancreatic tumours and their histological classification - a study based on 167 autopsy and 97 surgical cases. Histopathology, 1983, 7:645.
6. TSCHANG, T.P, GORZA-GORZA, R, KISSONE, J.M. - Pleomorphic carcinoma of the pancreas - an analysis of 15 cases. Cancer, 1977, 39:2114.
7. FERNANDEZ, GARCIA, L.F, BLANCO, FERNANDEZ, G, GRACE, TOLEUS, J.E., CATALINA, I., VINAGRE, VELASCO, C.M., TELLEZ, DE PERALTA, F. - Osteoclastoide giant cell carcinoma of the pancreas. Rev Esp Enferm Dig, 2003, 95:294, 292.
8. MULLICK, S.S, MODY, D.R. - Osteoclastic giant cell carcinoma of the pancreas. Report of a case with aspiration cytology. Acta Cytol, 1996, 40:975.
9. GOCKE, C.D, DABBS, D.J, BENKO, F.A, SILVERMAN, J.F. - KRAS oncogene mutation suggest a comon histogenic origin for pleomorphic giant cell tumor of the pancreas, osteoclastoma of the pancreas and pancreatic duct carcinoma. Hum Pathol, 1997, 28:80.
10. SAKAI, Y. et al. - Origin of giant cells in osteoclast-like giant cell tumors of the pancreas. Hum Pathol, 2000, 31:1223.
11. LUPESCU, I.G, CUZINO, D. - Rezonanta magneticã hepato-bilio-pancreaticã. Ed. Universitarã “Carol Davila“ (Bucuresti), 2003.
12. SILVERMAN, J.F, FINLEY, J.L, BERNS, L. - Significance of giant cell in fine needle aspiration biopsies of benign and malignant lesions of the pancreas. Diagn Cytopathol, 1989, 5:388.
13. PINTO, M.M, MONTEIRO, N.L, TIZOL, D.M. - Fine needle aspiration of pleomorphic giant cell carcinoma of the pancreas. Case report with ultrastructural observations. Acta Cytol, 1986, 38:430.
14. PEDRAZZOLI, S, BEGER, H.G, OBERTOP, H. - A surgical and pathological based classification of resective treatment of pancreatic cancer. Dig Surg, 1999, 16:337.
15. IONESCU, M., STROESCU, C., CIUREA, S., DRAGNEA, A., DUMITRASCU, T., TANASE, A.M, POPESCU, I. - Valoarea rezectiei în cancerul pancreatic - analiza unei experiente de 180 de cazuri în 10 ani. Chirurgia, 2004, 4:211.
16. IONESCU, M., STROESCU, C., BARBUTA, S., CIUREA, S., POPESCU, I. - Duodenopancreatectomia cefalicã - operatie de rutinã? Chirurgia, 2003, 2:103.
17. IONESCU, M., CIUREA, S., BAILA, S., GEORGESCU, S., FOTIADE, B., POPOVICI, A., POPESCU, I. - Evaluarea diagnosticã si tratamentul pseudochistelor pancreatice cu hemoragie intrachisticã acutã. Chirurgia, 1999, 3:453.
18. CANAKKALELIOGLU, L., GURKAN, A. - The management of bleeding from a pancreatic pseudocyst - a case report. Hepato-Gastroenterol, 1996, 43:278.
19. YOUNG, D.C, YOUNG, K.L. et al. - Pancreatic duct - portal vein fistula. Gastrointestinal Endoscopy, 2003, 58:1014.
20. HANMAR, A.M., SAND, J. et al. - Pancreatic pseudocyst portal vein fistula manifests as residivanti olygoarthritis, subcutaneous, bursal and osseal necrosis - a case report and review of literature. Hepatogastroenterology, 2002, 49:273.
21. TAKAYAMA, T., KATO, K., SANO, H. et al. - Spontaneous rupture of a pancreatic pseudocyst into portal venous system. Am J Roentgenol, 1986, 147:935.
22. GHAPHERY, A.D, GUPTA, R., CURRIE, R.A. - Carcinoma of the head of pancreas with aortoduodenal fistula. Am J Surg, 1966, 111:580.
23. DWORAK, O., WITTEKIND, C., KOERFGEN, H.P., GALL, F.P. - Osteoclastic giant cell tumour of the pancreas. An immunohistological study and review of the literature. Pathol Res Pract, 1993, 189:228.
24. SUN, A.P, OHTSUKI, Y, LIANG, S.B. et al. - Osteoclast-like giant cell tumor of the pancreas with metastases to gallbladder and lymph nodes. Pathol Res Pract, 1998, 194:587.
25. IMAI, Y., MORISHITA, S., IKEDA, Y. et al. - Immunohistochemical and molecular analysis of giant cell carcinoma of the pancreas - a report of three cases. Pancreas, 1999, 18:308.
26. YAMAMOTO, T., HIROHOSHI, K., TANAK, H., UENISHI, T. et al. - Resectable pleomorphic giant cell carcinoma of the pancreas. Int J Gastrointest Cancer, 2001, 29:63.