Carcinom mamar bilateral simultan. Studiu de caz si review asupra cancerului mamar bilateral primitiv

* Clinica de chirurgie generalã si esofagianã "Sfânta Maria", UMF "Carol Davila", Bucuresti
* Clinica de chirurgie generalã si esofagianã "Sfânta Maria"
* Departamentul anatomie patologicã, "Sfânta Maria", Bucuresti
* Compartimentul Oncologie, Spital Clinic "Sfânta Maria", Bucuresti


Introducere
Opinia generalã este cã localizarea primitiv bilateralã a cancerului mamar nu reprezintã o manifestare extremã a bolii, ci mai degrabã o formã evolutivã particularã, explicând aparitia localizãrii controlaterale prin constelatia hormonalã, geneticã si caracterul multicentric al primei tumori în cazul cancerelor sincrone (1, 2) sau prin efectul proliferativ (field effect) al primei localizãri pentru cele metacrone (3).
Desi factorii de risc nu sunt, în esentã, diferiti de cei ai cancerului unilateral, aportul lor, individual sau combinat, este greu de cuantificat si se apreciazã cã localizãrile primitiv bilaterale au unele particularitãti epidemiologice. Pe de altã parte, în ciuda frecventelor similitudini morfologice a celor douã tumori, originea clonalã si comportamentul biologic constituie încã subiect de controversã. De aici probleme în codificarea strategiei, cu implicatii prognostice. Cancerul mamar bilateral prezintã interes si sub aspectul cresterii incidentei în raport cu tumorile unilaterale.
Subiectul este abordat sumar si incomplet în literatura autohtonã, atât în tratate (4) cât si în publicatii de specialitate, pe baza unor studii clinice depãsite ca actualitate (5), inconsecvente în raportarea datelor statistice (6-8), cu subiect colateral (9, 10) sau de purã tehnicã chirurgicalã (11). Confruntându-ne cu un caz de cancer mamar bilateral, ce a pus dificultãti diagnostice în demonstrarea caracterului neoplazic al localizãrii tumorale minore, controlaterale (urmate de readaptarea strategiei), am considerat utilã reactualizarea datelor asupra cancerului mamar bilateral.

Caz clinic
Pacienta SP, n.23.08.1932, se interneazã pentru formatiuni tumorale la nivelul celor doi sâni (25.09.2006). Cea dreaptã cu consistentã chisticã si aspect pseudo-inflamator (fig. 1), cea stângã cu aspect retractil, schiros (fig. 2).
Prezintã o bogatã patologie asociatã prin boli degenerative (HTA, gonartrozã bilateralã, osteoporozã, cataractã senilã, hipoacuzie) dar nici un factor de risc specific (individual) pentru cancer mamar sau bilateralitate (menarha la 14 ani, 1 nastere, 10 avorturi, menopauzã indusã chirurgical la 46 ani prin histerectomie totalã cu anexectomie bilateralã pentru fibromatozã uterinã; istoric familial de cancer genito-mamar absent, nu are descendenti pe linie femininã).
Retinem cã a neglijat prezenta tumorii stângi timp de trei ani; în urma unui traumatism mamar drept, s-a prezentat la consultatie clinicã, urmatã de ecografie mamarã bilateralã. Rezultat (20.04.2006):
- dreapta. Formatiune nodularã plasatã în cadranul infero-extern, imediat subcutanat, aprox. 6,5/6 cm, relativ net conturatã, neomogenã în interior, slab vascularizatã central si periferic si care distorsioneazã canalele galactofore din zonã, cu mobilitate redusã fatã de planurile vecine, fãrã calcificãri sau adenopatii patologice vizibile ecografic. Concluzie: posibil hematom post traumatic sau nodul mamar traumatizat.
- stânga. Glandã mamarã cu evidentã retractie tegumentarã si mamelonarã, cu formatiune nodularã subiacentã 2/1,4 cm, imprecis conturatã, neomogenã în interior, cu posibile calcificãri, dispozitie neregulatã, slab vascularizatã central si periferic, cu efect infiltrativ asupra structurilor vecine, adenopatie axilarã stg cu diametru de 7 mm cu aspect secundar. Concluzie: formatiune tumoralã mamarã stângã cu adenopatie secundarã axilarã.
Este îndrumatã pentru examen citologic prin punctie aspirativã cu ac fin. Rezultat (14.07.2006):
- dreapta, cadrane inferioare. Punctie: se extrag 20 ml. lichid sanghinolent. Citologie: rare celule spumoase mari, unele multinucleate cu pigment sanguin intracitoplasmatic, numãr moderat de celule epiteliale glandulare cilindro-cubice dispuse papilar. Concluzie: chist mamar cu continut hematic (dimensiuni crescute post-traumatic).
- stânga, cadran central: numãr moderat de celule epiteliale glandulare maligne, de dimensiuni mici, dispuse în grupuri mici sau izolate, unele asociate cu benzi de tesut conjunctiv. Concluzie: tumorã epitelialã glandularã malignã (carcinom schirogen).
Este luatã în evidentã oncologicã ca neoplasm mamar stâng IIIb (T3bN1Mx) si se efectueazã 3 cure de PCT tip CMF (Endoxan 1200 mg, 5FU 1500 mg, Antifolan 50 mg), bine tolerate clinic, sub care se constatã o reconvertire a tumorii stângi. În schimb, tumora dreaptã creste în volum si capãtã aspect inflamator tot mai evident. Este îndrumatã pentru mastectomie stângã.
În ciuda oricãrei evidente pentru natura neoplazicã a tumorii drepte, am consimtit la doleanta pacientei pentru mastectomie bilateralã simultanã, tinând cont si de evolutia localã, vârstã si lipsa oricãrui considerent cosmetic. Am practicat (26.09.2006): mastectomie stângã Madden si mastectomie dreaptã simplã cu examen histopatologic extemporaneu, ce a infirmat malignitatea (fig. 3).

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Rezultatul patologic (03.10.2006):
- dreapta. Macroscopic: formatiune chisticã cu 10 cm, cu continut lichidian serohematic aprox 300 ml, cu prezenta de cheaguri sanguine si detritus fibrino-leucocitar si perete îngrosat (aprox. 1 cm) cu consistentã fermã. Microsopic: carcinom micropapilar in situ si invaziv, ce dominã tabloul histologic al leziunii; sunt prezente zone de carcinom adenoid chistic (fig. 4). Cod OMS M8500/3.
- stânga. Macroscopic: tumorã 2,5 cm, consistentã fermã, culoare alb-cenusie, cu infiltrare macroscopicã a tegumentului. Microscopic: carcinom lobular invaziv (fig. 5). cod OMS M8520/3.
Din piesa de limfadenectomie axilarã s-au izolat 14 noduli limfatici cu aspect microscopic de limfadenitã reactivã (ypT4NoMx); pentru 4 dintre ei s-a recomandat efectuarea testelor IHC pentru excluderea unor posibile micrometastaze carcinomatoase.

Figura 4

Figura 5

Figura 6

S-a continuat cu încã 3 cure de PCT; hiponatremia manifestã clinic (reactie adversã la ciclofosfamidã) a necesitat reechilibrare electroliticã parenteralã. IHC pentru MNF 116 si CK 7 (08.12.2006) a demonstrat micrometastazã doar la 1/14 limfonoduli axilari stângi si tumora a fost reclasificatã patologic: ypT4N1Mx. Secventa terapeuticã a fost completatã cu limfadenectomie dreaptã (30.01.2007). Histopatologic (06.02.2007): 11 limfoganglioni cu histiocitozã sinusalã reactivã si fibrosclerozã. Tumora dreaptã a fost, la rândul ei, clasificatã: ypT3N0Mx.
Evaluarea testelor IHC în cazul celor douã tumori (26.03.2007) a indicat o agresivitate biologicã scãzutã în ambele cazuri, argumentatã prin valoarea 10% pentru Ki67 si reactia negativã pentru p53 si CerbB2:
- dreapta (fig. 6): ER negativ; PGR pozitiv 10%; CerbB2 negativ; ACT negativ; Ki67 pozitiv 10%; p53 negativ; CD 117 negattiv; EGFR pozitiv în vase (microangiogenezã++);.
- stânga (fig. 7-9): ER pozitiv 10%; PGR pozitiv 20%; EGFR pozitiv în vase (microangiogenezã+++); CerbB2 negativ; p53 negativ; Ki67 pozitiv 10%.
Având în vedere vârsta avansatã la momentul diagnosticului, lipsa oricãrui istoric familial de cancer genito-mamar ca si absenta descendentei pe linie femininã, am renuntat la testele genetice (BRCA 1-2, analiza genomului). Cele douã cancere mamare au fost considerate sporadice. Pacienta este în supraveghere oncologicã.

Figura 7

Figura 8

Figura 9

Review asupra cancerului mamar bilateral
Definire
Incidenta cancerelor mamare bilaterale este apreciatã între 0,3-12% (1,12-14). Aceastã dispersie se explicã prin lipsa unui criteriu unitar de definire, rezultantã a depistãrii variabile în timp la nivelul celor douã glande mamare. Tumorile sunt catalogate drept:
- simultane, dacã sunt depistate clinic ca atare (15-17);
- sincrone, dacã intervalul între depistãri este cuprins între 1-6 luni (2, 3, 18);
- metacrone, pentru orice cancer controlateral apãrut dupã 6 luni, la pacientele ce au supravietuit primului cancer (eventualitate ce survine adesea dupã mai multi ani).
Cancerele diagnosticate simultan sunt cele mai rare, reprezintã probabil "adevãratul" cancer bilateral al sânului, dar sunt asimilate cancerelor sincrone. La rândul lor, acestea au o incidenta mai redusã (0,3-3%) decât cele metacrone (3-10%), în functie de criteriul ales pentru definire (1, 2, 14, 19-21).
Nu existã consens semantic în ceea ce priveste descrierea raportului de prioritate a tumorilor la nivelul celor doi sâni (22, 23). În cazul depistãrii simultane, cea mai avansatã tumorã este consideratã dominantã si determinã stadialitatea clinicã (18), în timp ce tumora cu stadiu mai putin avansat este catalogatã drept controlateralã. La cancerele sincrone si metacrone, prima tumorã diagnosticatã este consideratã cea primitivã iar cealaltã devine controlateralã; acest rationament are la bazã o justificare clinicã, prin faptul cã prima tumorã diagnosticatã este, uzual, cea mai avansatã ca stadialitate (1).
Descrierea cancerelor bilaterale pe baza criteriului secventei diagnostice este arbitrarã si irelevantã în raport cu recunoasterea originii mono- sau biclonale a celor douã tumori, care defineste în fapt comportamentul biologic, prognosticul si moduleazã terapia. În mod caracteristic, influenta factorilor de risc este comunã la nivelul celor douã glande mamare si sporeste dificultatea interpretãrii riscului oncologic.
Epidemiologic, se manifestã o crestere a incidentei cancerelor bilaterale (sincrone sau metacrone), explicabilã prin:
- prelungirea sperantei de viatã dupã tratarea primului cancer (cresterea eficientei terapeutice) si cumularea riscului oncologic pentru cel de-al doilea cancer mamar (glanda controlateralã se aflã sub influenta acelorasi factori de risc);
- eficacitatea protocolului dispensarizãrii oncologice, prin depistarea mamograficã celui de-al doilea cancer în stadiu subclinic, mai putin avansat (1, 13-15, 19). Frecvent, aspectul mamografic la nivelul celor doi sâni este asemãnãtor (24), cu topografie simetricã, în oglindã (25).
Factori de risc
Desi rarã, dezvoltarea unui cancer controlateral este cea mai frecventã eventualitate neoplazicã primitivã pentru bolnavele diagnosticate cu tumori maligne ale sânului (14, 20, 26, 27). Factorii de risc pentru bilateralitate nu sunt diferiti de cei ai cancerului mamar unilateral dar se presupune cã unii dintre ei capãtã expresie mai înaltã. Întrucât actioneazã intricat, este dificil de demonstrat, pe criterii epidemiologice, care dintre ei se constituie în veritabili markeri ai bilateralitãtii. Între factorii incriminati se numãrã:
- vârsta tânãrã, înainte de instalarea menopauzei si nuliparitatea (28-31). Diagnosticarea cancerului mamar înainte de 50 de ani atrage un risc de peste 10% pentru aparitia celui controlateral pe parcursul vietii (19); vârsta creste la 55 de ani în populatiile cu risc ridicat pentru cancer mamar, precum evreicele ashkenazi (32).
Totusi, majoritatea cancerelor bilaterale sunt metacrone (3, 14, 33) si depistate dupã instalarea menopauzei (1, 3, 13, 14, 18, 34). Pe de altã parte, vârsta medie a bolnavelor cu cancer sincron (circa 56 ani) este mai redusã comparativ cu cea a bolnavelor cu localizãri unilaterale, fãrã a avea însã semnificatie statisticã (1, 3, 13, 33).
- istoricul familial (prezenta cancerui mamar si/sau ovarian la una sau mai multe rude de grad I-II) este frecvent invocat (13, 16, 18, 19, 31, 33, 34). Un istoric familial puternic se defineste prin aparitia în hereo-docolaterale a cancerului mamar înaintea menopauzei, prezenta cancerului ovarian pe filiatie femininã ori cancer mamar pe filiatie masculinã; un istoric moderat înseamnã cancer mamar instalat dupã menopauzã în heredocolaterale (20). Cancerele cu determinism genetic au prognostic mai sever decât cancerele sporadice, prin evolutie rapidã si rãspuns terapeutic insuficient. Traditional, predispozitia geneticã este sugeratã de: vârsta tânãrã, istoricul familial pozitiv si aparitia cancerului bilateral (25% dezvoltã cancer controlateral în urmãtorii 10 ani).
Majoritatea tumorilor metacrone au caracter sporadic (1, 2, 17, 20, 22); rata incidentei anuale pentru cancer controlateral este apreciatã între 0,3-1% (3, 33) dar ea se dubleazã dacã istoricul familial este pozitiv, fapt ce indicã o posibilã predispozitie geneticã (3, 35).
Vârstã tânãrã (aparitia cancerului mamar înaintea menopauzei) sugereazã o posibilã origine ereditarã al cãrei marker este supraexpresia genelor supresoare BRCA1 si BRCA2 (23, 34). Mutatia creste riscul dar bilateralitatea, în sine, nu reflectã predispozitia geneticã (36) dacã nu este însotitã de aparitia cancerului la vârste tinere (20, 34) si un istoric familial puternic (34); riscul scade dacã tumora primarã s-a manifestat dupã instalarea menopauzei (37).
Un alt aspect este faptul cã tumorile maligne bilaterale coexistã cu alte localizãri maligne primitive extramamare (3, 38), sugerând o predispozitie geneticã cu valoare de marker pentru neoplazie.
- iradierea. Mutatia genelor BRCA1 si BRCA2 se corelazã si cu factorii ambientali, cum ar fi iradierea, ce amplificã sinteza produsulului proteic al genelor ca modalitate de rãspuns molecular la injuria tisularã (34). Ca si în cazul cancerului unilateral, iradierea regiunii mamare (mai ales în adolescentã sau tinerete) cu ocazia iradierii pentru boalã Hodkin (39, 40), expunerii prelungite pentru diagnosticul radiologic evolutiv al tuberculozei pulmonare (41), radioterapiei pentru mastitã acutã post partum (42) sau cu alte indicatii, se asociazã cu un risc ridicat de cancer bilateral dupã un interval de cel putin 5-10 ani. În schimb, tehnicile moderne de radioterapie tintitã pentru cancer mamar nu mai sunt considerate factor de risc pentru aparitia cancerului controlateral (3, 33, 43); bolnavele supuse iradierii adjuvante chirurgiei conservatoare a sânului trebuie însã atent monitorizate pentru stãpânirea riscului oncologic, atât pentru cancer controlateral cât si pentru alte cancere primitive (27, 44), induse de efectul cumulat al iradierii cu cel al predispozitiei genetice (33).
- histologia lobularã. Majoritatea cancerelor bilaterale sunt ductal invazive (1, 3, 13) dar, prin comparatie cu cancerele unilaterale, se constatã o proportie neobisnuit de ridicatã a varietãtilor histologice rare, în special cele lobulare. Aspectul histologic de carcinom lobular, ca si componentã in situ dar mai ales în varietate invazivã, este considerat un factor de risc (marker) pentru cancerul controlateral (1, 21, 31, 43, 45).
- caracterul multicentric (prezenta cancerului în mai mult de un sector mamar) se asociazã cu un risc sporit pentru cancer controlateral, metacron (22, 46) dar si sincron (1, 3). În aceste conditii, decizia pentru abandonarea mastectomiei în favoarea chirurgiei conservatoare a sânului trebuie bine cântãritã (47).
Histogenezã
Tumorile sincrone au comportament biologic similar (1, 18), reflectat prin similitudini morfologice la nivelul celor doi sâni:
- aspectul histologic apropiat (16, 48);
- diferentiere celularã cu grading tumoral favorabil (G1,2) la peste 2/3 din cazuri (1, 18);
- expresie marcatã si asemãnãtoare a receptorilor hormonali - ER si PGR (1, 18, 49);
- invazie vascularã peritumoralã (PVI) si expresie Ki-67 reduse (1);
- volumul tumoral redus, atât clinic cât si morfologic (33, 36).
Similitudinile morfologice ridicã problema originii mono- sau biclonale a cancerului bilateral. Originea celularã este de mare interes atât pentru stabilirea terapiei cât si pentru evaluarea prognosticului, întrucât face diferenta între o boalã cu localizare bilateralã (cu manifestare sincronã sau secventialã) si una sistemicã (21). Caracterul multicentric al primei tumori si incidenta ridicatã a recidivei au determinat pe unii autori sã speculeze aparitia cancerului controlateral pe seama unei activitãti proliferative intense (field effect) a primului cancer (3).
În mod curent, criteriile de diferentiere a tumorilor primitive bilaterale de metastazele controlaterale sunt:
- histopatologice: prezenta unei componente in situ / diferentiere histologicã mai bunã a tumorii subsecvente ori histologie diferitã la nivelul celor doi sâni (13, 15, 19, 50);
- cronologice: absenta metastazelor limfatice sau hematogene si/sau interval de timp lung între depistarea celor douã localizãri (15).
Explorãrile genetice sunt însã singurele ce pot discrimina originea mono- sau biclonalã a celor douã tumori. Tumorile primitive pot fi diagnosticate simultan cu metastazele lor controlaterale si au o amprentã geneticã aproape identicã (51, 52) dar, atunci când metastazele sunt depistate metacron, clona poate suferi alterare geneticã sub influenta factorilor de mediu, inclusiv radioterapia (53). Pe criterii clinice, epidemio-logice si genetice, s-a demonstrat cã cele mai multe, dacã nu toate cancere bilaterale, au origine monoclonalã (21). Acest lucru este valabil în special pentru cancerele sincrone depistate în premenopauzã, care par sã prezinte o patogenie comunã (49) si pot fi considerate o formã evolutivã particularã a cancerului mamar. Aceste cancere bilaterale sunt determinate evolutiv fie de o încãrcãturã ereditarã partialã asociatã unei instabilitãti cromozomiale sub efectul factorilor de mediu (1, 2, 21, 34), fie de evolutia într-un context hormonal particular ce conferã o agresivitate biologicã mai redusã prin comparatie cu cele unilaterale (1).

Prognostic
În ansamblu, nu existã diferente semnificative între cancerul mamar unilateral si cel bilateral în ceea ce priveste supravietuirea la distantã (3, 14, 18, 38) si intervalul liber de recurentã (14, 18, 38). Prognosticul este defavorizat de instalarea maladiei la vârstã tânãrã (30, 54) si este puternic influentat de intervalul cronologic între cele douã localizãri. Cu cât secventa dintre cele douã cancere este mai scurtã, cu atât prognosticul este mai defavorabil; cancerele sincrone au un procent usor mai ridicat de recidive si metastaze decât cancerele unilaterale, fãrã impact asupra supravietuirii la distantã (2, 14, 30, 38). În schimb, cancerele metacrone au acelasi prognostic cu tumorile unilaterale (14, 54), dictat de evolutia tumorii primare; ocazional, micrometastazele cancerului controlateral se pot manifesta clinic chiar si dupã 10 ani (3).

Profilaxie
Mastectomia bilateralã în scop profilactic este deosebit de eficientã pentru înlãturarea riscului oncologic la populatia femininã cu risc genetic demonstrat (55); metoda preferatã pentru reconstructie mamarã bilateralã este cea cu tesut autolog, prin transpozitie de lambouri miocutanate atasate muschiului drept abdominal (TRAM - transverse rectus abdominus musculocutaneous flap) pe seama vaselor epigastice (56) sau prin grefe microvascularizate (TRAM free flap) (57). Chirurgia plasticã reconstructivã a profilului regiunii mamare cu tesut autolog este laborioasã tehnic dar oferã un efect cosmetic superior altor metode de reconstructie; discutia raportului beneficiu-risc depãseste scopul prezentãrii.
Având în vedere comportamentul biologic favorabil al cancerelor bilaterale, cât si eficienta chimio- si hormono-terapiei în prevenirea cancerului controlateral, se considerã cã mastectomia profilacticã controlateralã dupã depistarea primului cancer este discutabilã, chiar dacã acesta se manifestã la vârstã tânãrã si bolnava este purtãtoare a mutatiei BRCA (20, 34) pentru cã, oricum, tumora controlateralã poate fi depistatã mamografic si interceptatã terapeutic într-un stadiu evolutiv mai putin avansat decât primul cancer mamar (3).

Tratament chirurgical
Prognosticul este dictat de stadialitatea tumorii primare/dominante dar optiunile chirurgicale, vizând amploarea gestului (mastectomie sau chirurgie conservatoare, simultanã sau succesivã) trebuie discutate în raport cu cronologia diagnosticului celor douã tumori mamare.
Cancerul mamar unilateral dar multicentric, ce prezintã un risc mai ridicat de dezvoltare a bilateralitãtii, constituie o contraindicatie formalã pentru chirurgia conservatoare a sânului (47).
Prin natura lucrurilor, cancerele metacrone nu necesitã alte comentarii asupra terapeuticii chirurgicale.
Pentru tumorile simultane sau sincrone, potential curabile, se preferã în mod traditional mastectomia bilateralã în locul chirurgiei conservatoare, pe baza prezumptiei cã bilateralitatea sugereazã o agresivitate biologicã crescutã (58).
Temerea este nejustificatã si chirurgia conservatoare este fezabilã la cancere sincrone selectate (1, 18, 33); desi recidivele sunt mai numeroase (13, 33), indicatiile si rezultatele la distantã sunt similare cancerelor unilaterale (13), fãrã a periclita supravietuirea, intervalul liber de boalã si rezultatul cosmetic (14); prin perfectionarea tehnicii radioterapiei, sumarea efectelor adverse ale iradierii adjuvante bilaterale este neglijabilã (13, 33). Din ratiuni cosmetice, pacientele preferã chirurgia conservatoare în cancerele sincrone sau chirurgie esteticã pentru reconstituirea simetriei sânilor dupã mastectomia primului cancer (1, 33).

Discutii
În urma unui traumatism mamar, s-a depistat prezenta unor tumori mamare bilaterale, al cãror istoric natural a fost întrerupt, întâmplãtor, de o interventie terapeuticã simultanã. Sub acest aspect, cazul reproduce un model cvasi-experimental de studiu al evolutiei naturale a cancerului mamar bilateral, la o bolnavã vârstnicã, fãrã factori de risc particulari (individuali sau genetici pentru bilateralitate). În acelasi timp, trebuie retinute unele particularitãti evolutive, ce privesc fiecare tumorã în parte si prognosticul în ansamblu:
- în ciuda faptului cã ambele cancere erau avansate local, ne-am confruntat cu dificultãti în demonstrarea malignitãtii simultane (preoperator si intraoperator), fapt ce a complicat secventa terapeuticã. Ele au la origine asimetria evolutivã a celor douã tumori;
- luând în calcul istoricul, este evident cã existã un decalaj cronologic în dezvoltarea celor douã tumori dar, pe baza criteriilor actuale, ele nu pot fi catalogate drept sincrone;
- în urma mastectomiei cu limfadenectomie bilateralã seriatã, rezultatul patologic sugereazã un prognostic favorabil al ambelor localizãri. El se datoreste mai degrabã comportamentului si agresivitãtii biologice reduse al fiecãrui cancer în parte decât aportului chimioterapiei;
- sub aspect evolutiv si patologic, cele douã tumori par independente biologic. Coroborând acest aspect cu lipsa factorilor de risc, este de luat în calcul caracterul sporadic al celor douã localizãri mamare, ca si cancere primitiv multiple.

Concluzii
Se presupune cã localizarea primitiv bilateralã a cancerului mamar bilateral (sincronã sau metacronã) reprezintã o formã evolutivã particularã a bolii, datoratã unui context hormonal sau genetic particular. Pentru femeile în premenopauzã, afirmatia este sustinutã pe argumente clinic-evolutive, epidemiologice, morfologice si genetice.
Cazul expus de noi demonstreazã cã, la femeile în postmenopauzã, fãrã factori de risc, spectrul biologic al bilaterali-tãtii simultane a unui cancer mamar poate fi diferit de cel al cancerului bilateral sincron sau metacron. Totodatã:
- utilizarea criteriului cronologic (secventa diagnosticã) este irelevant pentru definirea cancerului mamar bilateral, întrucât nu corespunde evolutiei biologice a celor douã tumori;
- localizarea bilateralã a cancerului mamar poate avea caracter sporadic, cu evolutie independentã;
- depistarea simultanã a cancerului mamar nu cumuleazã riscul oncologic, ce apartine fiecãrei tumori în parte;
- comportamentul biologic reflectã, mai degrabã, caracterul primitiv multiplu al malignitãtii decât spectrul real al bilateralitãtii cancerului mamar.

Bibliografie
1. INTRA, M., ROTMENSZ, N., VIALE, G., MARIANI, L., BONANNI, B., MASTROPASQUA, M.G., GALIMBERTI, V., GENNARI, R., VERONESI, P., COLLEONI, M., TOUSIMIS, E., GALLI, A., GOLDHIRSCH, A., VERONESI, U. - Clinicopathologic characteristics of 143 patients with syncronous bilateral invazive breast carcinomas treated in as single institution. Cancer, 2004, 101:905.
2. AGELOPOULOS, K., TIDOW, N., KORSCHING, E., VOSS, R., HINRICHS, B., BRANDT, B., BOECKER, W., BUERGER, H. - Molecular cytogenetic investigation of syncronous bilateral breast cancer. J. Clin. Pathol., 2003, 56:660.
3. NEWMAN, L.A., SAHIN, A.A., BONDY, M.L., MIRZA, N.Q., VLASOS, G.S., WHITMAN, G.J., BROWN,. H., BUCHOLTZ, Th.A., LEE, M-H., SINGLETARY, S.E. - A case-control study of unilateral and bilateral breast carcinoma patients. Cancer, 2001, 92:1845.
4. BÃLÃNESCU, I., BLIDARU, Al. - Cancerul sânului. În: "Tratat de patologie chirurgicalã" sub redactia lui Angelescu N., Ed. Medicalã (Bucuresti), 2001, pag. 1196.
5. OANCEA, Tr., HORVAT, T., LUCIAN, A. Cancerul primitiv bilateral al sânului. Chirurgia (Buc.), 1994; XLIII:7.
6. ANGELESCU, N., JITEA, N., NATU, A., BURCOs, T., CRISTIAN, D., FILIPESCU, G., MATEESCU, C., STAMATIADE, L. - Consideratii asupra cancerelor mamare multicentrice. Chirurgia (Bucur.), 1994, XLIII:1.
7. ANGELESCU, N., JITEA, N., BURCOS, T., POPA, E., BORDEA, A., FILIPESCU, G., MATEESCU, C. - Cancerul de sân bilateral. Chirurgia (Buc.), 1999, 94:247.
8. ANGELESCU, N., JITEA, N., VOICULESCU, S., POPA, E., FLOREA, I., FILIPESCU, G., MIRCEA, N. - Consideratii pe 988 cancere de sân. Chirurgia (Bucur.), 2000, 95:17.
9. ASCHIE, I., BÃRBULESCU, M., PRIBEAGU, S., CIUFU, N. - Forme clinice particulare ale cancerului mamar. Chirurgia (Bucur.), 2001, 96:169.
10. ASCHIE, I., ASCHIE, M., CIUFU, N. - Cancerul sânului la bãrbat. Chirurgia (Bucur.), 2002, 97:27.
11. PALADE, R. - Tehnica operatiei Madden în neoplasmul bilateral sincron de sân. Chirurgia (Bucur.), 2006, 101:331.
12. BRESCIA, A., MURATORI, L., GIACOMELLI, L., LEONE, L., MICHELETTI, A., GRANAI, A.V., MESSINETTI, S. - Tumori bilaterali della mammella. G. Chirurgia, 1992; 10:493.
13. GOLLAMUDI, S.V., GELMAN, R.S., PEIRO, G., SCHNEIDER, L.J., SCHNITT, S.J., RECHT, A., SILVER, B.J., HARRIS, J.R., CONNOLLY, J.A. - Breast-conserving therapy for stage I-II syncronous bilateral breast carcinoma. Cancer, 1997, 7:1362.
14. HERON, D.E., KOMARNICKY, L.T., HYSLOP, T., SCHWARTZ, G.F., MANSFIELD, C.M. - Bilateral breast carcinoma. Risk factors and outcomes for patients with sincronous and metacronous disease. Cancer, 2000, 88:2739.
15. CHAUNDARY, A.M., MILLIS, R.R., HOSKINS, E.O., HALDER, M., BULBROOK, R.D., CUZICK, J., HAYWARD, J.L. - Bilateral primary breast cancer: a prospective study of disease incidence. Br. J. Surgery, 1984, 71:711.
16. de USTARAN, J.K., MEISS, R.P. - Primary syncronous bilateral breast cancer: epidemiological approach. Br. Cancer Res. Tr., 1988, 12:311.
17. KOLLIAS, J., ELLIS, I.O., ELSTROM, C.W., BALMEY, R.W. - Prognostic significance of syncronous and metacronous bilateral breast cancer. World J. Surgery, 2001, 25:1117.
18. de la ROCHFORDIÉRE, A., ASSELAIN, B., SCHOLL, S., CAMPANA, F., UCLA, L., VILCOQ, J.R., DURAND, J.C., POUILLAET, P., FOURQUET, A. - Simultaneous bilateral breast carcinomas: a retrospective review of 149 cases. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1994, 30:35.
19. ADAMI, H.O., BERGSTROM, R., HANSEN, J. - Age at first primary as a determinant of the incidence of bilateral breast cancer. Cumulative and relative risks in a population-based case-controle study. Cancer, 1985, 55:643.
20. GERSHONI-BARUCH, R., DAGAN, E., FRIED, G., KEPTEN, I., ROBINSON, E. - BRCA1 and BRCA2 founder mutations in patients with bilateral breast cancer. Eur. J. Hum. Genetics, 1999, 7:833.
21. IMYANITOV, E.N., SUSPITSIN, E.N., GRIGORIEV, M.Yu., TOGO, A.V., KULIGA, E.Sh., BELOGUBOVA, W.V., POZHARISSKI, K.M., TURKEVICH, E.A., RODRIQUEZ, C., CORNELISE, C.J., HANSON, K.P., THEILLETT, CH. - Concordance of allelic imbalance profiles in syncronous and metacronous bilateral breast carcinomas. Int. J. Cancer, 2002, 100:557.
22. LESSER, M.L., ROSEN, P.P., KINNE, D.W. - Multicentricity and bilaterality in invazive breast carcinomas. Surgery, 1982, 91:234.
23. KOLLIAS, J., MAN, S., MARAFIE, M., CARPENTER, K., PINDER, S., ELLIS, I.O., BLAMEY, R.W., CROSS, G., BROOK, J.D. - Loss of heterozygosity in bilateral breast cancer. Breast Cancer Res. Treat., 2000, 64:241.
24. HALL, N.J., EVANS, A.J., KOLLIAS, J., DENLEY, H., PINDER, S.E., ELLIS, I.O. - Bilateral breast carcinomas: do they have similar mamographic features? Clin. Radiology, 1999, 54:434.
25. MURPHY, T.J., CONANT, E.F., HANAU, C.A., EHRLICH, S.M., FEIGH, S.A. - Bilateral breast carcinoma: mammo-graphic and histologic correlation. Radiology, 1995, 195:617.
26. HARVEY, E.B., BRITON, L.A. - Second cancer following cancer of the breast in Connecticut, 1935-82. Natl. Cancer Inst. Monogr., 1985, 68:99.
27. KURTZ, J.M., AMALRIC, R., BRANDONE, H., AYME, Y., SPITALIER, J.M. - Controlateral breast cancer and other second malignancies in patients treated by breast conserving therapy with radiation. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1988, 15:277.
28. FRACCHIA, A.A., ROBINSON, D., LEGASPI, A., GREENALL, M.J., KINNE, D.W., GROSHEN, S. - Survival in bilateral breast cancer. Cancer, 1985, 55:1414.
29. BERNSTEIN, J.L., THOMPSON, W.D., RISCH, N., HOLFORD, T.R. - Risk factors predicting the incidence of second primary breast cancer among women diagnosed with a first primary breast cancer. Am. J. Epidemiology, 1992, 136:925.
30. BRENNER, H., ENGLESMANN, B., STEGMAIER, C., ZIEGLER, H. - Clinical epidemiology of bilateral breast cancer. Cancer, 1993, 72:3629.
31. GOGAS, J., MARKOPOULOS, C., SKANDAKALIS, P., GOGAS, H. - Bilateral breast cancer. Am. Surg., 1993, 59:733.
32. ROBINSON, E., RENNERT, G., BAR-DEROMA, R., DORI, D.L., NEUGUT, A.I. - The pattern of diagnosis of the second primary tumor in the breast. Breast Cancer Rev. Treat., 1993, 25:211.
33. HEATON, K.M., PEOPLES, G.E., SINGLETARY, S.E., FEIGH, B.W., ROSS, M.I., AMES, F.C., BUCHOLTZ, T.A., STROM, E.A., McNEESE, M.D., HUNT, K.K. - Feasibility of breast conservation theraphy in metacronous or syncronous bilateral breast cancer. Ann. Surg. Oncology, 1999; 6:102.
34. STEINMAN, D., BREMER, M., RADES, D., SKAWRAN, B., SIEBRANDS. C., KARSTENS, J.H., DORK, T. - Mutations of the BRCA1 and BRCA2 genes in patients with bilateral breast cancer. Br. J. Cancer, 2001, 85:850.
35. HARRIS, R.E., LYNCH, H.T., GUIGRIS, H.A. - Familial breast cancer: risk to the controlateral breast. J. Natl. Cancer Inst., 1978, 60:955.
36. BREMER, M., STEINMAN, D., DORK, T., BORGER, J., KARSTENS, JH. - Bilateral breast carcinoma and local reccurence: prevalence of BRCA-1 and BRCA-2 gene mutations in an unselected patient sample. Stahlenther Onkolog., 2001, 177:325.
37. VERHOOG, L.C., BREKELMANS, C.T.M., SEYNAEVE, C., MEIJERS-HEIJBOER, E.J., KLIJN, J.G.M. - Controlateral breast cancer risk is influenced by the age at onset in BRCA-1 associated breast canacer. Br. J. Cancer, 2000, 83:384.
38. MOSE, S., ADAMIETZ, I.A., THILMANN, C., SARAN, F., BERNHARD, M., PAHNKE, R., BOTTCHER, H.D. -Bilateral breast carcinoma versus unilateral disease. Review of 498 patients. Am. J. Clin. Oncology, 1997, 20:541.
39. COLVETT, K.T. Bilateral breast carcinoma after radiation for Hodkin's disease. South Med. Journal., 1995, 88:239.
40. HANCOCK, S.L., TUCKER, M.A., HOPPE, R.T. - Breast cancer after treatment of Hodkin's disease. J. Natl. Cancer Inst., 1993, 85:25.
41. MILLER, A.B., HOWE, G.R., SHERMAN, G.J. - Mortality from breast cancer after irradiation during fluoroscopic examination in patients for tuberculosis. N. Engl. J. Medicine, 1989, 321:1285.
42. SHORE, R,E,, HEMPELMAN, L.H., KOWALUK, E. - Breast neoplasms in women treated by X-rays for acute post-partum mastitis. J. Natl. Cancer Inst., 1977, 59:813.
43. BRÖET, P., de la ROCHFORDIÉRE, A., SCHOLL, S.M., FOURQUET, A., MOSSERI, V., DURANT, J.C., POVILLART, P., ASSELAIN, B. - Controlateral breast cancer: annual incidence and risk parameters. J. Clin. Oncology, 1995, 13:157.
44. DOHERTY, M.A., RODGER, A., LANGLANDS, A.O., KERR, G.R. - Multiple primary tumours in patients treated with radiotherapy for breast cancer. Radiother. Oncology, 1993, 26:125.
45. URBAN, J.A., PAPACHRISTOLOU, D., TAYLOR J. -Bilateral breast cancer: biopsy of the opposite breast. Cancer, 1977, 40(4 Suppl):1968.
46. ROSEN, P.P., GROSHEN, S., KINNE, D.W., HELLMAN, S. - Controlateral breast carcinoma: an assesment of risk and prognosis in stage I (T1N0M0) and stage II (T1N1N0) patients with 20-years follow-up. Surgery, 1989, 106:904.
47. SPINELLI, C., BERTI, P., RICCI, E., MICCOLI, P. -Multicentric breast tumour: an anatomical-clinical study of 100 cases. Eur. J. Surg. Oncology, 1992, 18:23.
48. BURNS, P.E., DABBS, K., MAY, C., LEES, A.W., BIRKETT, L.R., JENKINS, H.J., HANSON, J. - Bilateral breast cancer in northern Albertha: risk factors and pacient survival. Can. Med. Assoc. J., 1984, 130:881.
49. DOWSON, P.J., MALONEY, T., GIMOTTY, P., JUNEAU, P., OWNBY, H., WOLMAN, S.R. - Bilateral breast cancer: one disease or two? Breast Cancer Res. Treat., 1991, 19:233.
50. FUJII, H., MARSH, C., CAIRNS, P., SIDRANSKY, D., GABRIELSON, E. - Genetic divergence in the clonal evolution of breast cancer. Cancer Res., 1996, 56:1493.
51. BONSING, B.A., DEVILEE, P., CLETON-JANSEN, A.M., KUIPERS-DIJKSHOORN, N., FLEUREN, G.J., CORNELISSE, C.J. - Evidence for limited molecular genetic heterogenicity as defined by allelotyping and clonal analisys in nine metastatic breast carcinomas. Cancer Res., 1993, 53:3804.
52. LICHY, J.H., DALBERGUE, F., ZAVAR, M., WASHINGTON, C., TSAI, M.M., SHENG, Z.M., TAUBENBERGER, J.K. - Genetic heterogenicity in ductal carcinoma of the breast. Lab. Invest., 2000, 80:291.
53. HAMPL, M., HAMPL, J.A., REISS, G., SCHACKERT, G., SAEGER, H.D., SCHACKEN, H.K. - Loss of heterozygoty accumulation in primary breast carcinomas and additionally in corresponding distant metastases in association with poor outcome. Clin. Cancer Res., 1999, 5:1417.
54. ENGIN, K. - Prognostic factors in bilateral breast cancer. Neoplasma, 1994, 41:353.
55. HARTMANN, L.C., SCHAID, D.J., WOODS, J.R., CROTTY, T.O., MYERS, J.J., ARNOLD, P.G., PETTZ, P.M., SELLERS, T.A., JONNSON, J.L., Mc DONNELL, S.K., FROST, M.H., JENKINS, R.B., GRAM, C.S., MICHELS, V.V. - Efficacy of bilateral prophylactic mastectomy in women with a family history of breast cancer. N. Engl. J. Medicine, 1999, 340:77.
56. KROLL, S.S., MILLER, M.J., SCHUSTERMAN, M.A., REECE, G.P., SINGLETARY, S.E., AMES, F. - Rationale for elective controlateral mastectomy with immediate bilateral reconstruction. Ann. Surg. Oncology, 1994, 1:457.
57. KHOURI, R.K., AHN, C.Y., SALZHAUER, M.A., DEENI SCHERFF, R.N., SHAW, W.W. - Simultaneous bilateral breast reconstruction with the transverse rectus abdominus musculocutaneous free flap. Ann. Surgery, 1997, 226:25.
58. HUNGNESS, E.S., SAFA, M., SHAUNGHNESSY, E.T., ARON, B., GAZDER, P.S., HAWKINS, M.M., LOWER, E.E., SEESKIM, C., YASSIM, R.S., HASSELGREM, P.O. - Bilateral syncronous breast cancer: mode of detection and comparison of histologic features between the two breasts. Surgery, 2000, 128:702.

• Timeviewed: 17717 times