Carcinoidul papilei duodenale mici asociat cu leiomioame jejunale multiple si neurofibromatoza tip 1

Introducere
Tumorile endocrine (TE) gastrointestinale sunt tumori maligne dezvoltate în rezultatul proliferarii neoplazice a celulelor sistemului neuroendocrin difuz, numite enterocromafine sau celule Kulchitsky şi sunt ubicuitare în tot tractul digestiv, urogenital, şi epiteliu bronşic (1,2). TE duodenale sunt rare şi reprezintã 2% din TE gastrointestinale (1,2,3). Carcinoizii ampulei Vater sunt cele mai extrem de rare tumori ampulare primare şi alcãtuiesc 0,35% din toţi carcinoizii digestivi (1‚3). Se constatã o asociere frecventã (25-30%) cu neurofibromatoza tip1 (NF1), numitã şi boala von Recklinghausen (4,5), ultima fiind o maladie geneticã auto-somal dominantã cu penetranţã incompletã şi incidenţã circa 1:3000 de naşteri (3,6). Revista literaturii înregistreazã doar 8 cazuri de tumori carcinoide a papilei duodenale mici publicate în literatura anglo-saxonã (7,11,12). Au fost raportate asocieri ale carcinoidului ampular cu tomori stromale jejunale sau pheocromocitom şi NF1 (4,8,9), iar asocierea carcinoidului papilei duodenale mici cu leiomioame jejunale multiple sincrone şi boala von Recklinghausen, prezentat în continuare, nu a fost publicatã.

Caz clinic
Se prezintã cazul unui pacient de 52 ani, spitalizat de urgenţa în clinicã, pentru un sindrom ocluziv cauzat de compresia duodenului (vomã cu conţinut gastric de stazã, durere epigastricã, pierdere ponderalã 8 kg). Suferã de aproximativ jumãtate de an, o sãptãmânã anterior spitalizãrii semnele clinice se exacerbeazã, ceea cel determinã sã facã un consult medical. Pacientul prezintã un teren particular de neurofibroame cutanate difuze şi pete “cafe au lait” (Fig. 1), caracteristici specifice bolii von Recklinghausen şi litiazã biliarã vezicularã. De altfel, se constatã şi o penetranţã familiarã, semnele cutanate specifice NF1 fiind prezente atât la tatãl, cât şi fiica pacientului. Tranzitul gastro-duodenal baritat constatã o formaţiune în D2, la 5,0-6,0 cm de la pilor, ce obtureazã 2/3 din lumen (Fig. 2). Endoscopia digestivã constatã un stomac dilatat, pilor permiabil, o formaţiune 3×4 cm pe peretele medial al duodenului (D2), papilã Vater obişnuitã şi erozii superficiale ale mucoasei. Probele biologice, bilanţul hepatic şi marcherii neoplazici erau în normã, histologia bioptatului n-a stabilit leziuni neoplazice. Tomografia abdominalã, efectuatã pentru concretizarea topografiei tumorii, determinã o formaţiune hiperdensã (40U.H.), delimitatã, de 5×7×8 cm, localizatã între polul superior renal drept şi pancreas ce comprimã duodenul (Fig. 3). Dupã indicaţii absolute se recurge la laparotomie şi se constatã o tumoare duodenalã 3×4 cm, la 5 cm distal de pilor ce obtureazã lumenul, şi nu compromite pasajul prin calea biliarã principalã (CBP cu Ø 0,8 cm) (Fig. 4). La revizie, de asemenea, se determinã 23 de noduli leiomiomatoşi, 6 pe duoden (Ø 0,6-1,3 cm) şi 17 pe jejun, pe o distanţã de 150 cm, cel mai mare Ø 3,0cm la distanţa de 120 cm de la Treitz (Fig. 5). Se efectueazã pancreatoduodenectomie cefalicã (PDC), procedeul Kausch-Whipple, cu limfodisecţie, rezecţie a 150 cm de jejun şi colecistectomie. Examenul anatomo-patologic a relevat un carcinoid duodenal ce creşte din locul papilei duodenale mici, de 4cm, localizat în stratul submucos cu mucoasã intactã şi infiltrare în stratul muscular, papila Vater fiind intactã şi permiabilã. Histologic tumoarea este constituitã din celule neoplazice cu nuclee rotunde şi hipercrome, cu citoplasmã slab euzinofilicã şi granularã, caracteristicã tumorilor carcinoide (Fig. 6). Imunohisto-chimia cu chromogranina A (Daco) a fost pozitivã pentru celulele tumorale (Fig. 7), ceea ce confirmã originea neuroendocrinã a carcinoidului. Formaţiu-nile jejunale multiple au fost etichetate histopatologic ca leiomioame. La 8 luni postoperator se constatã o creştere ponderalã, nutriţie normalã şi activitate profesionalã anterioarã, monitorizare ulterioarã la 18 luni determinã elevarea marcherilor neoplazici (CEA - 30 ng/ml, CA 19-9 -116 U/ml, CA 125 – 39 U/ml) şi se iniţiazã un tratament chimioterapeutic.

Discuţii
Mult timp toate tumorile din celulele neuroendocrine ale tractului digestiv erau incluse sub termenul de carcinoid. Lubarsh primul a prezentat un pacient cu o tumoare carcinoidã, însã termenul de ”karzinoid” a fost utilizat prima data de Oberndorfer, în 1907, pentru un grup de tumori ileale ce se manifestau mai puţin agresiv ca adenocarcinoamele obişnuite (3). Clasificarea OMS publicatã în a. 2000 le clasificã în trei grupuri: tumori endocrine bine-diferenţiate (carcinoizi); carcinoame endocrine bine-diferenţiate (carcinoizi maligni); şi carcinoame endocrine slab diferenţiate (10), cazul nostru corespunde primului grup.
Carcinoizii ampulari sunt extrem de rari şi constituie 0,3% din carcinoizii digestivi (1,3) şi doar 2% din toate maligni-zãrile ampulare (2,3,10). Pânã în a. 2000 au fost raportate 85 cazuri de carcinoizi ai ampulei Vater (8), în 42 de cazuri fiind asociaţi cu NF1 (6,8,9). Doar Karatzas G. et al. raporteazã coexistenţa dintre carcinoidul Vaterian, neurofibroma jejunului, ţesutut pancreatic ectopic în jejun şi NF1 (8). Carcinoizii papilei duodenale mici sunt cazuistici, doar 8 cazuri în literatura anglo-saxonã, dintre care 5 s-au asociat cu pancreas divisum (7,11). Asocierea carcinoidului papilei duodenale mici, leiomioamelor jejunale multiple şi NF1 anterior nu a fost raportatã în literatura de specialitate.
Faptul cã carcinoidul Vaterian a fost descris mai frecvent, decât cel ale papilei duodenale mici, este cã primul se manifestã frecvent prin icter şi hemoragie, ce necesitã examinare intensivã şi/sau intervenţie chirurgicalã (6,8,9), în timp ce ultimul este frecvent asimptomatic, fiind diagnosticat întâmplãtor cu ocazia unei exacerbãri a pancreatitei, atunci când e asociat cu pancreas divizum (7,11), sau sindromului de ocluzie digestivã înaltã ca în cazul nostru. Durerea abdominalã rãmâne a fi principalul semn, de aceea diagnosticarea lor pe o bazã clinicã este imposibilã (6,7,8,9). În cazul raportat durerea, vomele cu stazã gastricã, pierderea ponderalã clinic au fost atribuite unei stenoze duodenale subcompensate. Carcinoizii duodenali par a fi hormonal inactivi, sindromul carcinoid fiindu-le necaracteristic, deoarece imunohisto- chimic în 67% ele sunt producãtoare de somatostatinã şi doar în 17% de serotoninã şi colecistochininã (2,3,6). Examenul citologic prezintã neoplasme compuse dintr-o populaţie uniformã de celule, cu nuclee centrale rotunde, granulare sau cromatice, activitate mitoticã rarã pânã la absentã şi cantitate moderatã de citoplasmã granulatã (12).
Tumorile carcinoide ampulare sunt dificil de diagnosticat din cauza localizãrii submucoase şi mãrimii relativ mici (2,3,7). Mai mult ca atât, biopsiile efectuate sunt frecvent negative şi doar cele extinse şi adânci pot sugera diagnosticul, ele fiind efectuate cu ocazia unei papilotomii (13,14,15), sau la prezenţa ulceraţiilor care se înregistreazã doar la 6% din carcinoizi (14), eroarea rezultatului biopsiei la papilotomia endoscopicã fiind de 25% (13). În cazul nostru endoscopia digestivã a presupus prezenţa unei formaţiuni submucoase duodenale, însã biopsia insuficient de profundã nu a confirmat prezenţa leziunilor morfologice. Chiar în biopsii pozitive natura definitivã a carcinoidului este confirmatã imunohistochimic şi ultrastructural (12).
Tratamentul carcinoizilori ampulari rãmâne controversat. Excizia localã vastã cu disecţia nodulilor limfatici a fost sugeratã în cazul tumorilor mai mici de 2 cm (10,13,14). Hatzitheoklitas et al. aratã cã 46% din carcinoizii ampulari mai mari de 2cm, 50% din tumorile între 1 şi 2 cm şi 66% din tumorile mai mici de 1cm metastazeazã (15). Aceasta indicã cã carcinoizii papilei duodenale metastazeazã în 50% cazuri şi sunt irespectivi cu mãrimea tumorii, deci mãrimea ei nu poate determina clinic extinderea intervenţiei (9-15). De aceea, luând în consideraţie siguranţa pancreatoduodenoctomiei efectuatã în centre specializate, procedura Whipple pare a fi cea mai raţionalã pentru tratamentul carcinoidului duodenal (7,8,9,11,6,9,10,14), cu o ratã a supravieţuirii de 90% timp de 5 ani (8,10).

Concluzii
Carcinoidul papilei duodenale mici este extrem de rar şi nu are manifestãri clinice specifice. La constatarea semnelor NF1 este necesarã investigarea tubului digestiv pentru excluderea tumorilor cu o incidenţã crescutã. Natura definitivã a carcinoidului poate fi stabilitã doar imunohistochimic. DPC procedeul Kausch-Whipple rãmâne soluţia chirurgicalã cea mai indicatã. Cazul raportat, asocierea carcinoidului papilei duodenale mici cu leiomioame jejunale multiple şi NF1 – este primul publicat în literatura mondialã.

Bibliografie
1. CAPLIN, M., BUSCOMBE, J., HILSON, A., JONES, A., WATKINSON, A., BURROUGHS, A. - Carcinoid tumour. Lancet, 1998, 352:799.
2. LAUFFER, J., YHANG, T., MODLIN, I. - Review article: Current status of gastrointestinal carcinoids. Aliment Pharmacol. Ther., 1999, 13:271.
3. BRUNAUD, L., BRESLER, L., AYAV, A., MURESAN, M., KLEIN, M., WERYHA, G., BOISSEL, P. - Prise en charge chirurgicale des tumeurs endocrines du tractus gastro- intestinal. Annales de chirurgie, 2004, 129:563.
4. GIULY, J., MONGES, B., PICAUD, R., GIULY, D., LEROUX, C., NGUYEN CAT, R. - Maladie de Recklighausen et tumeurs stromales digestives. Ann. Chir., 2002, 127:477.
5. FULLER, C., WILLIAMS, G. - Gastrointestinal manifestations of type I neurofibromatozis. Histopathology, 1991, 19:1.
6. FENDRICH, V., RAMASWAMY, A., SLATER, E., BARTSCH, D. - Duodenal somatostatinoma associated with Von Recklinghausen’s diseas. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg., 2004, 11:417.
7. WAISBERG, J., LUONGO de MATOS, L., WAISBERG, D., BROM dos SANTOS, H., FERNEZLIAN, M., CAPELOZZI, V. - Carcinoid of the minor duodenal papilla associated with pancreas divisum: case report and review of the literature. Clinics, 2006, 61:365.
8. KARATZAS, G., KOURAKLIS, G., KARAYIANNAKIS, A., PATAPIS, P., GIYALOS, N., KAPERONIS, E. - Ampullary carcinoid and jejunal stromal tumour associated with von Recklinghausen disease presenting as gastrointestinal bleeding and jaundice. Eur. S. Surg. Oncol., 2000, 26:428.
9. CAIAZZO, R., MARIETTE, C., PIESSEN, G., JANY, T., CARNAILLE, B., TRIBOULET, J. - Association neurofibromatose de type I, pheochromocytome et somatostinome de l’ampoule de Vater. Revue de la litterature. Annales de chirurgie, 2006, 131:393.
10. HARTEL, M., WENTE, M., SIDO, B., FRIESS, N., BUCHLER, M. - Carcinoid of the ampulla of Vater. J. Gastroenterol. Hepatol., 2005, 20:676.
11. SINGH, V., BHUTANI, M., DRAGANOV, P. - Carcinoid of the minor papilla in incomplete pancreas divisum presenting as acute relapsing pancreatitis. Pancreas, 2003, 27:96.
12. BORNSTEIN-QUEVEDO, L., GAMBOA-DOMINGUEZ, A. - Carcinoid tumors of the duodenum and ampulla of Vater: a clinicomorphologic, immunohistochemical, and cell kinetic comparison. Human Pathology, 2001, 32:1252.
13. MENEGHETTI, A., SAFADI, B., STEWART, L., WAY, L. - Local resection of ampullary tumors. J. Gastrointest. Surg., 2005, 9:1300.
14. RICCI, J. - Carcinoid of the ampulla of Vater. Local resection or pancreaticoduodenectomy. Cancer, 1993, 71:686.
15. HATZITHEOKLITOS, E., BUCHLER, M., FREISS, H., POCH, B., EBERT, M., MOHR, W. - Carcinoid of the ampulla of Vater. Cancer, 1994, 73:1580.

• Timeviewed: 5507 times