Cand prescriem scintigrama tiroidianã în explorarea nodulilor tiroidieni

  1. Home
  2. Articles

Cand prescriem scintigrama tiroidianã în explorarea nodulilor tiroidieni

F. Vãrcus, D. Bordos, J.L. Peix, C. Caloghera, F. Lazãr, F. Miculit
Articole originale, no. 3, 2003
* Clinica II Chirurgie, Spitalul Clinic Judetean nr. 1
* Clinica II Chirurgie, Spitalul Clinic Judetean nr. 1
* Service de Chirurgie, Hôpital de l’Antiquaille
* Clinica II Chirurgie, Spitalul Clinic Judetean nr. 1


Introducere
În 1939 Hamilton si Soley au observat cã tesutul tiroidian malign capteazã mai putin iodul radioactiv decat tesutul tiroidian normal. Însã abia în 1951 Dobijns si Maloof claseazã nodulii tiroidieni în noduli hiperfixatori (calzi), izofixatori si nonfixatori (reci) (1). Începand cu aceastã datã, scintigrafia tiroidianã a fost examenul de bazã a nodulilor tiroidieni permitand, pe de o parte, diagnosticul nodulilor toxici, iar pe de alta identificarea nodulilor reci (considerati a avea un potential malign ridicat). Introducerea citopunc-tiei tiroidiene (CPT) si perfectionarea ecografiei au redus mult indicatiile scintigrafiei tiroidiene. Dar, în practica curentã s-a constatat o mare inertie din partea clinicienilor si, mai ales, a medicilor de medicinã generalã, care erau obisnuiti sã includã sistematic scintigrafia în protocolul explorãrilor de rutinã a tiroidei.
Aceastã inertie se produce în conditiile în care ecografia poate detecta noduli de 1 mm diametru (2), iar CPT atinge o sensibilitate de 90 - 95% si o specificitate de 65 - 75% (3). În acelasi timp, 33% din nodulii obiectivati ecografic nu apar pe scintigrafie (4) si doar 10% din nodulii reci sunt maligni (18). Aceastã situatie explicã faptul cã tot mai multi autori repun în discutie utilitatea si rolul scintigrafiei tiroidiene în cadrul bilantului initial al nodulilor tiroidieni (6, 7, 8, 9).
Studiul nostru prospectiv si-a propus sã evalueze, pe o serie recentã, mãsura în care scintigrafia tiroidianã a fost efectiv utilã pentru bilantul initial al nodulilor tiroidieni. Cercetarea de fatã a fost efectuatã în conditiile practicii curente de la nivelul medicilor din teren panã la serviciile de specialitate.

Material si Metodã
Un lot de 369 pacienti au fost operati în Sectia de Chirurgie a Spitalului Antiquaille din Lyon si Clinica II Chirurgie Timisoara în perioada 1 martie - 31 octombrie 1998 pentru noduli tiroidieni: 160 (43,3%) noduli izolati (NI) si 209 (56,7%) gusi multinodulare (GMN). Rezultatele examinãrilor preoperatorii au fost înregistrate si, pe baza unei analize statistice, s-a evaluat mãsura în care scintigrafia a contribuit efectiv la clarificarea diagnosticului si stabilirea tratamentului. Toate piesele rezecate au beneficiat de un examen anatomopatologic extemporaneu si cel anatomopatologic definitiv al pieselor operatorii au fost efectuate de acelasi anatomopatolog, pe sectiuni seriate.
Pentru ca rezultatele acestui studiu sã poatã fi comparate cu datele din literaturã, nodulii tiroidieni au fost împãrtiti în 3 grupe: noduli < 1,5 cm, noduli de 1,6 - 3 cm si noduli > 3 cm diametru. În cazul GMN a fost repertoriat nodulul cu diametrul cel mai mare.

Rezultate
Toti cei 369 pacienti au fãcut obiectul unei investigatii hormonale (TSH, FT3, FT4) si a unei ecografii tiroidiene preoperatorii. Scintigrafia a fost efectuatã la 281 (76,9%) pacienti, în timp ce la 88 (23,8%) pacienti aceastã investigatie nu s-a efectuat, absenta scintigrafiei neaducand nici un prejudiciu preciziei diagnosticului. 176 (47,7%) dintre pacienti au avut atat scintigrafie cat si CPT.
În grupa cu scintigrafie, 39 (13,9%) noduli au avut un diametru inferior de 1,5 cm, deci, “a priori“ fãrã examinare scintigraficã (graficul 1)
Ceilalti 242 noduli au avut un diametru de peste 1,5 cm, iar pentru 109 (45%) dintre ei tratamentul chirurgical a fost indicat pe baza datelor clinice, ecografiei si TSH-ului, fãrã CPT (tabelul 1).
De asemenea, în grupul fãrã scintigrafie, 53 (60,2%) nodulii nu au avut o CPT, deoarece datele clinice, TSH-ul si ecografia au fost suficiente pentru decizia terapeuticã (tabelul 2). Este vorba despre 2 NI voluminosi, 1 NI hipersecretant si 50 GMN: 12 hipertiroidii, 19 gusi compresive sau plonjante, 6 recidive, 12 gusi cu crestere rapidã sub tratament frenator, 1 gusã iradiatã (singura care a prezentat noduli maligni). .
Graficul 1 - Distributia nodulilor
cu scintigrafie in functie de
dimensiunile lor(281 pacienti)
Tabelul 1 - Nodulii tiroidieni cu scintigrafie si fara punctie
 
Noduli reci (64 cazuri)
Noduli calzi (45 cazuri)
<1,5 cm
1,5 - 3 cm
>3 cm
<1,5 cm
1,5 - 3 cm
>3 cm
NI
GMN
NI
GMN
NI
GMN
NI
GMN
NI
GMN
NI
GMN
Crestere rapida
1
-
-
-
1
-
-
-
1
4
5
Crestere lenta
-
-
5
5
8
3
-
-
-
3
5
8
Tratament medical ineficient
1
1
6
3
1
3
-
2
3
6
5
9
Compresiune
-
1
-
-
-
-
-
1
-
2
2
5
Alte *
1
-
1
2
1
2
-
1
-
1
1
*recidive, iradiere, refuzul punctiei, calcificari, intoleranta la tratament medical
Tabelul 2 - Distributia nodulilor tiroidieni fara scintigrafie (88 pacienti)
 
Noduli cizolati (21 cazuri)
Gusi multinodulare (67 cazuri)
TOTAL
<1,5 cm
1,5 - 3 cm
>3 cm
<1,5 cm
1,5 - 3 cm
>3 cm
B
M
D
B
M
D
B
M
D
B
M
D
B
M
D
B
M
D
Punctie
0
3
1
1
1
6
1
1
4
0
2
0
3
1
4
3
1
3
35 (39.8%)
AP ± punctie
3
1
0
8
3
0
5
1
0
5
2
0
32
2
0
24
2
0
88 ( 100%)
AP = examen anatomopatologic; B = benign; M = malign; D = dubios

Noduli izolati
Din 160 NI, la 139 (86,9%) s-a practicat o scintigrafie, în timp ce 21 (13,1%) NI au fost operati fãrã scintigrafie (tabelul 3). Din grupul cu scintigrafie, 25 (18%) NI au fost noduli calzi si 135 (82%) au fost noduli reci. Scintigrafia a permis localizarea si aprecierea stãrii functionale a 23 noduli calzi. Din contrã, pentru 95 (68,3%) NI (din care 2 noduli calzi), CPT a fost decisivã
pentru indicatia chirurgicalã, fãrã ca scintigrafia sã joace vre-un rol în depistarea si selectarea nodulilor pentru CPT.
Din lotul fãrã scintigrafie (tabelul 2), la 18 (85,7%) noduli izolati s-a practicat o CPT, din care 5 (23,8%) au prezentat leziuni maligne (1 microcancer). În celelalte 3 cazuri CPT nu a fost practicatã: este vorba de 2 noduli voluminosi si 1 hipertiroidie. Nici unul din cei 3 noduli nepunctionati nu a fost malign.
Leziuni maligne au fost, însã, gãsite la 12% din nodulii calzi (3 cazuri, din care 2 microcancere extranodulare) si 35% din nodulii reci (40 cazuri, din care 12 microcancere). Excluzand microcancerele, incidenta leziunilor maligne a fost de 28,0% pentru nodulii cu scintigrafie si de 23,8% pentru nodulii fãrã scintigrafie, diferentã nesemnificativã statistic (p = 0,43).

Tabelul 4 - Noduli izolati: rezultatele scintigrafiei, punctiei si examenului anatomopatologic
Leziuni /Examinari
Noduli calzi (25 cazuri)
Noduli reci (114 cazuri)
TOTAL
B
M
NR
S
B
M
NR
S
Punctie
1
-
-
1
28
12
11
42
95
Punctie + AP
1
1
-
-
60
33
-
-
(59,2%)
AP fara punctie
21
2
-
-
14
7
-
-
44 (27,6%)
Total NI cu scintigrafie
22
3
-
-
74
40
-
-
139 (86,9%)
Total NI operati
21 (13,1%) NI operati fara scintigrafie
160 (100%)
AP = examen anatomopatologic; B = benign; M=malign; NR = nerevelator ; S = suspect


Tabelul 4- Gusile multinodulare: rezultatele scintigrafiilor, punctiilor si examenului anatomopatologic
Examinari
Noduli calzi (25 cazuri)
Noduli reci (114 cazuri)
TOTAL
B
M
NR
S
B
M
NR
S
Punctie
4
-
-
-
25
13
10
25
77
(54,2%)
Punctie + AP
4
-
-
-
50
23
-
-
AP fara punctie
22
-
-
-
40
3
-
-
65 (31,1%)
Total GMN cu scintigrafie
26
-
-
-
90
26
-
-
142 (67,9%)
Total GMN operati
21 (13,1%) NI operati fara scintigrafie
209 (100%)
AP = examen anatomopatologic; B = benign; M=malign; NR = nerevelator ; S = suspect

Gusile multinodulare
Scintigrafia a fost practicatã la 142 (67,9%) GMN, 77 (36,8%) din ele beneficiind în egalã mãsurã de o CPT (tabelul 4). Scintigrafia a fost utilã pentru evaluarea functionalã a doar 22 noduli calzi, pentru diagnosticul unei gusi ectopice
(sublinguale) si pentru localizarea unei gusi intratoracice recidivate. În schimb, neputand distinge nodulii benigni de cei maligni, scintigrafia a fost inutilã în bilantul nodulilor reci. De asemenea, ea nu a servit nici la selectarea nodulilor pentru CPT. În cazul gusilor plonjante fãrã noduli calzi, scintigrafia nu a oferit informatii în plus fatã de ecografie si radiografie toracicã. Cand aceste ultime examinãri au fost insuficiente, noi am utilizat scaner-ul cervico-toracic.
În total, 234 (83,3%) scintigrafii au fost efectuate fãrã a putea obtine informatii utile pentru stabilirea diagnosticului si luarea deciziei terapeutice. Scintigrafia a fost utilã doar la 47 pacienti, ceea ce reprezintã 16,7% din scintigrafiile efectuate, deci 12,7% din pacientii operati. Este vorba de 45 noduli calzi, 1 gusã ectopicã (sublingualã) si o gusã intratoracicã recidivatã.
Nici un nodul cald inclus într-o GMN nu a fost malign, în timp ce 22,4% din nodulii reci au prezentat leziuni maligne (din care 8 microcancere). Dacã excludem microcancerele, 18 (15,5%) GMN ce au inclus noduli reci, au fost maligne.
În ceea ce priveste practica medicilor, persistenta unei rutine a fost evidentã, iar lipsa de discernãmant în prescrierea scintigrafiei a fost frapantã atunci cand ea a fost realizatã pentru 49 noduli mai mici de 1,5 cm si la 109 pacienti care beneficiau de o indicatie chirurgicalã chiar fãrã CPT si pentru care informatia “nodul rece/ nodul cald“ nu a avut nici o importantã. Aceste cazuri reprezintã 56,2% din scintigrafiile efectuate.

Discutii
Panã în anii ‘80 “oricare nodul rece la scintigrafie, dacã nu a fost “redus“ în totalitate prin punctie, era adresat unei interventii chirurgicale“ (10). Aparitia ecografiei, punerea la punct a tehnicilor de dozare a TSH-ului de o înaltã sensibilitate, ca si dezvoltarea CPT, au schimbat radical conditiile de diagnosticare a nodulilor tiroidieini, în sensul cã scintigrafia pierde teren datoritã specificitãtii si sensibilitãtii mai reduse (9). Aceastã schimbare a fost semnalatã din ce în ce mai des în literatura ultimilor zece ani (11, 12).
Actualmente, scintigrafia este utilizatã mai putin decat ecografia, dar mai mult decat CPT. Avand 47,7% din pacienti care au beneficiat de aceste trei investigatii, seria noastrã se situeazã sub media unui studiu european din 1999 care a arãtat cã, pentru diagnosticul unei tumori tiroidiene palpabile, în 58% din cazuri medicii practicieni asociazã ecografia si scintigrafia, chiar dacã fac si o CPT (13).
În seria noastrã ecografia a fost prima exami-nare cerutã în cadrul bilantului initial al nodulilor tiroidieni, fapt ce corespunde practicii curente în Franta la ora actualã (14). Ea este net superioarã scintigrafiei pentru detectarea nodulilor, pentru evaluarea volumului si continutului lor, si pentru supravegherea evolutiei lor (15). În plus, ecografia permite dirijarea CPT spre nodulii suspecti.
Scintigrafia a fost asociatã cu ecografia si cu TSH-ul în bilantul initial a 76,9% din pacienti. Aceastã asociere a fost rezultatul unui vechi obicei al practicienilor de a efectua sistematic o baterie de examene si nu a unei prescrieri scintigrafiei în functie de TSH sau de ecografie. Acest obicei explicã de ce 83,3% din aceste scintigrafii nu au contribuit cu nimic precizarea diagnosticului, fiind prescrise de rutinã si nu de manierã selectivã.
Este adevãrat cã prescrierea scintigrafiei pentru bilantul initial al nodulilor tiroidieni a scãzut progresiv fatã de perioada anilor ‘80 - ‘90, cand 95% din expertii Europeni efectuau o scintigrafie pentru toate tiroidele nodulare (16). Dar aceastã scãdere este foarte lentã, în ciuda evidentei “cã scintigrafia de rutinã nu mai are loc în diagnosticul preoperator al leziunilor tiroidiene“ (9).
Dacã ecografia reprezintã examenul de electie pentru depistarea si supravegherea nodulilor tiroidieni, CPT a devenit examinarea de electie pentru discriminarea leziunilor maligne (17, 18). Rezultatele noastre confirmã opinia lui Sabel si Burch conform cãreia scintigrafia aduce putine informatii suplimentare pentru pacientii care au beneficiat de o CPT (19, 20). Aceste informatii privesc în jur de 10% - 20% din nodulii care au un nivel scãzut al TSH, sau cu TSH normal si 2 - 3 CPT suspecte (“neoplazii foliculare“). În aceste cazuri scintigrafia este indispensabilã (21), nodulii calzi cu TSH scãzut fiind dirijati mai degrabã spre o supraveghere clinicã, iar nodulii reci cu TSH normal spre interventia chirurgicalã (12, 22). De altfel, “suprimarea scintigrafiei tiroidiene în evaluarea nodulilor izolati atunci cand examenul citologic a concluzionat benignitatea, iar nivelul plasmatic al TSH este normal, trebuie sã permitã reducerea cu aproximativ o treime a costului examinãrilor diagnostice în cazul unei asemenea patologii“ (8).
Clasic, 0 - 4% din nodulii calzi si 5 - 16% din nodulii reci sunt maligni (20, 23, 24). În ultimii ani, perfectionarea CPT a permis cresterea procentului de cancere decelate în piesele operatorii de la 15% la aproape 50% (2, 17). În seria noastrã proportia ridicatã a cancerelor în noduli izolati reci (33,3%) nu ar corespunde unei incidente crescute a cancerului tiroidian, ci unei ameliorãri a selectãrii a inicatiilor operatorii, gratie unui examen citologic mai performant.

Concluzii
Scintigrafia tiroidianã primarã nu prezintã interes în abordarea diagnosticã initialã a nodulilor tiroidieni. Ea aduce date necesare
pentru decizia terapeuticã în cazul nodulilor cu TSH scãzut si a gusilor ectopice (25). Ea este mai putin utilã pentru gusile plonjante, unde scanerul este mai performant. Pentru restul nodulilor tiroidei, ecografia, CPT si dozajul hormonal oferã informatii suficiente, iar scintigrafia devine inutilã.

Bibliografie
1. CALOGHERA C., BORDOS D., ZOSIN IOANA, MILOS AURORA, MOGOSEANU A., VÃRCUS F. - Chirurgia tiroidei si a paratiroidelor, 1996, editia a II-a, Ed. Mirton, Timisoara.
2. WANG C., CRAPO L.M. - The epidemiology of thyroid disease and implications for screening. Endocrinol. Metab. Clin. North Am., 1997, 26(1): 189 - 217.
3. DE MICCO - La citologie thiroidienne: bilan et perspectives. Ann. Endocrinol. (Paris) 1993, 54:253 - 63.
4. NAOUM A. - Evolution de l’echographie dans le diagnostique des nodules thyroidiens. Ann. Endocrinol. (Paris) 1993, 54:232 - 234.
5. TOURNIAIRE J., BERNARD M.H., GUINEL P. - Strategie diagnostique devant un nodule thyroidien. Press. Med. 1985, 14:2139 - 43.
6. ANDEM - La Prise en charge diagnostique du nodule thyroidien. Evaluation medicale. Ann. Chir. 1996, 50(7):555 - 565.
7. BELFIORE A., LA ROSA G.L., LA PORTA G.A., GINFRIDDA D., MILAZZO G., LUPO L. et al. - Cancer risk in patients with cold thyroid nodules: relevance of iodine intake, sex, age and multinodularity. Am. J. Med., 1992, 93:363 - 9.
8. ROSS S.D. - Evaluation of the Thyroid Nodule. J. Nucl. Med. 1991, 32(11):2181 - 2192.
9. GALLI G. - The characterisation of thyroid nodules: rational, cost and benefits. In: Thyroid diseases, Boca Raton: CRC Press. Tronco L., Shapiro B, Satto MA, Monaco F. Eds., 1994:369 - 71.
10. BALDET L., MANDERSCHEID J.C., GLINOER D., JAFFIOL C., COSTE-SEIGNOVERT B., PERCHERON C. - The management of differentiated thyroid cancer in Europe in 1988. Results of an international survery. Acta Endocrinologica (Copenh.), 1999, 120:547 - 58.
11. GIUFFRIDA D., GHARIB H. - Rochester, Minnesota: Controversies in the management of cold, hot, and occult thyroid nodules. Am. J. Med. 1996, 99:642-650.
12. GHARIB H. - Changing concepts in the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocrinol. Metab. Clin. North. Am., 1997, 26(4):777 - 800.
13. DIDERICK B.W., DE ROY VAN ZUIDEWIJN, ILFET SONGUN, JAAP HAMMING, JOB KIEVIT, CORNELIS et al. - Preoperative diagnostic tests for operable thyroid disease. World J. Surg., 1994, 18:506-11.
14. MASSOL J., PAZART L., AHO S., STRAUCH G., LECLERE J., DURIEUX P. - Prise en charge du nodule thyroidien. Resultats preliminaires d’une enquete de pratique aupres de 685 medecins generalistes et specialistes. Ann. Endocrinol. 1993, 54:220 - 225.
15. SCHNEIDER A.B., BEKERMAN C., LELEND J., ROSENGARTEN J., HYUN H., COLLINS B., SHORE-FREEDMAN E., GIERLOWSKI T.C. - Thyroid nodules in Follow-up of Irradiated Individuals: Comparison of Ultrasound with Scanning and Palpation. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1997, 82:4020 - 27.
16. BENNENDBAEK F.N., PERRILD H., HEGEDES L. - Diagnosis and treatment of solitary thyroid nodule. Results of an European survey. Clin. Endocrinol. 192, 50:357 - 63.
17. GHARIB H. - Diagnosis of thyroid nodules by fine-needle aspiration biopsy. Curr. Op. Endocrinol. Diab., 1996, 3:433 - 38.
18. ZOSIN IOANA, BOTTERMANN P. - Compendiu de endocrinologie clinicã. Ed. Excelsior, 1996, 78 - 156.
19. SABEL M.S., STAREN D.D., GIANAKAKIS L.M., DWARAKANATHAN S., PRINZ A. - Effectiveness of the thyroid scan in evaluation of the solitary thyroid nodule. Am. Surg., 1994, 63:660 - 664.
20. BURCH H.B. - Evaluation and management of the solid thyroid nodule. Endocrinol. Metab. Clin. North. Am., 1995, 24(4):663-709.
21. CHEN J.J.S., LAFRANCE N.D., ALLO M.D., COOPER D.S., LANDERSON P.W. - Single photon emission computed tomography of the thyroid. J. Clin. Endocrinol mETAB., 1988, 66:1240-6.
22. MEIER C.A. - Nodules thyroidiens: approche diagnostique et therapeutique. Revue Medicale de la Suisse Romande, 1999, 119:487-491.
23. DAUMIERE C.H., AYOUBI S., RAHIER J., BUYSSCHAERT M., SQUIFFLET J.P. - Prevalence du cancer thyroidien dans les nodules chauds. Ann. Chir., 1998, 52:444 - 448.
24. DIACONESCU M.R., STRAT V., CHIFAN M. si altii - Nodulul tiroidian “rece“. Chirurgia, 1990, 39:1-3.