Cancerul de cap de pancreas - rezectie vs. paleatie

  1. Home
  2. Articles

Cancerul de cap de pancreas - rezectie vs. paleatie

G. Lepãdat, G. Lepãdat, A. Croitoru, D. Ionitã, M. Angelescu, S. Simion, Ioana Simion
Articole originale, no. 1, 2006
* Clinica de Chirurgie, Spitalul Clinic Colentina
* Clinica de Chirurgie
* Sectia ATI


Introducere
Cancerul de pancreas este o afectiune devastatoare, cu prognostic prost si morbiditate cu valori relativ apropiate de cele ale incidentei, continuã sã rãmânã o "piatrã de încercare" pentru medicina modernã.
Desi tehnicile moderne de diagnostic si explorare imagisticã sunt aplicate pe scarã din ce în ce mai largã, se înregistreazã un procentaj mic (putin peste 30%) de pacienti cu neoplasm pancreatic care se preteazã la un tratament chirurgical cu vizã de radicalitate.
Acest lucru se datoreazã întârzierii cu care se prezintã pacientul la internare, fiind vorba de o discrepantã mare care existã între debutul lezional - cu o perioadã mare asimptomaticã sau cu un tablou clinic minor, nesemnificativ si perioada de stare clinicã exprimatã prin icter, durere sau scãdere ponderalã, moment ce corespunde în cele mai multe cazuri unui stadiu avansat al bolii.
Datoritã modificãrilor locale date de dezvoltarea tumorii cu afectare în principal a arborelui hepatobiliar si a continuitãtii tubului digestiv, a fost evident cã rolul major, principal în cadrul tratamentului îl detine interventia chirurgicalã.
Amploarea paletei chirurgicale de la paleatie la radicalitate, cu vizã oncologicã a însemnat si o permanentã "controversã" asupra "granitei" dintre cele douã tipuri de interventii.
De aceea credem cã putem spune cã atitudinea chirurgului în fata acestei patologii trebuie sã fie mobilã si nuantatã.
Tratamentul cancerului de cap de pancreas are 2 scopuri: unul oncologic - si anume ablatia tumorii si absenta recidivelor si/sau a metastazelor la 5 ani de la interventia chirurgicalã cu vizã radicalã; unul functional - de a rezolva unele complicatii datorate dezvoltãrii tumorii - si anume decompresia biliarã, pancreaticã, chiar stenozã duodenalã si cuparea durerii. (1, 2, 3)

Material si Metodã
Lucrarea de fatã analizeazã experienta Clinicii de Chirurgie a Spitalului Colentina pe ultimii 10 ani (1995 - 2004) în terapia cancerului de cap de pancreas.
În acest interval au fost internati, diagnosticati si operati un numãr de 465 de pacienti cu cancer de cap de pancreas.
La 382 de pacienti s-au practicat diferite tipuri de derivatii biliare iar la 85 de pacienti s-a efectuat rezectie pancreaticã.
Mai mult de jumãtate din cazuri, din 1995 - 2000 au fost evaluate retrospectiv iar cele din intervalul 2001 - 2004 au fost urmãrite prospectiv.
Repartitia pe ani exprimatã grafic în fig. 1 aratã o pondere mai mare a rezectiilor pancreatice în intervalul 1997 - 1999, aceasta si datoritã preocupãrii deosebite a regretatului Prof. Dr. Petre Andronescu practic cel care a deschis drumul în rezectia pancreaticã în clinicã.
Ulterior, bazându-ne si pe experienta crescândã si mai ales pe particularitãtile de evolutie postoperatorie, criteriile de selectie a pacientilor au devenit tot mai ferme, ceea ce explicã si o scãdere a numãrului de rezectii pancreatice dar si o îmbunãtãtire a ratei de supravietuire si o ameliorare a ratei complicatiilor postoperatorii.
Trebuie mentionat faptul cã numãrul relativ mare de cazuri s-a datorat si unei foarte bune colaborãri cu Institutul de Boli Infectioase "Matei Bals", 362 dintre pacienti (aproximatinv 78%) fiind internati prin transfer.
În ceea ce priveste repartitia numãrului de cazuri pe ani s-au înregistrat valori aproximativ egale în intervalul 1995 - 2004, cu limite între 38 - 54 de cazuri pe an putându-se vorbi de un vârf în intervalul 1995 - 2002.
Repartitia pe grupe de vârstã exprimatã grafic în tabelul 1, aratã faptul cã, cel putin în Clinica de Chirurgie Colentina, pacientii au fost diagnosticati cu neoplasm de cap de pancreas la vârste relativ înaintate, doar 29% dintre ei având pânã în 60 ani, tarele asociate vârstei determinând si o anumitã conduitã terapeuticã.
Repartitia pe sexe a pacientilor, per ansamblu a fost aproximativ egalã 240 bãrbati vs 225 femei iar pentru grupul de pacienti cu rezectie raportul a fost de: 55 bãrbati vs 30 femei.
Tablou clinic - principalele semne clinice cu care s-au prezentat la internare pacientii sunt sintetizate în tabelul 2.
Explorãrile de laborator au evidentiat:
a. sindrom de colestazã cu valori crescute ale BT, BD, FAL, colesterol;
b. sindrom anemic cu scãderea Hb ca semn de impregnare neoplazicã;
c. sindrom de insuficientã hepaticã cu cresterea transaminazelor;
d. dozarea de principiu a ACE, aFP si CA 19 - 9. Valorile CA 19 - 9 au fost de cele mai multe ori > 80 U/ml, aspect care, coroborat cu sensibilitetea de 83% si specificitatea de 82% a markerului a orientat întotdeauna diagnosticul. (4, 5)
Nu am avut posibilitatea tehnicã de a doza si alti markeri tumorali mai sensibili si mai recent introdusi de tipul CA 125, CA 50, DUPAN2, SPAN1 si nici de a identifica prin studii genetice, mutatii cromozomiale specifice de tipul oncogenelor K-ras, p53 sau p16. (4, 6, 7, 8)

Figura 1
Figura 2

În ceea ce priveste explorãrile imagistice, trebuie spus cã diagnosticul de cancer de cap de pancreas a fost sustinut întotdeauna de echografie si de cele mai multe ori completat de CT, RMN si începând cu 1997 de ERCP, ce a permis si recoltarea de material bioptic.
Ponderea principalelor tipuri de investigatii este prezentatã în figura 2.
Posibilitãtiile tehnice totusi limitate nu ne-au permis din pãcate efectuarea echografiei endoscopice pe care o considerãm de un real ajutor si nici apropierea de algoritmul de diagnostic propus de scoala de la Heidelberg: (9)
1. ecografie;
2. rezonantã magneticã ultrarapidã;
3. computer tomografia helicoidalã tip "dual - faze";
4. angiografia selectivã vizualã;
5. colangiopancreatografia endoscopicã retrogradã (ERCP)
Tratamentul chirurgical - în ceea ce priveste experienta clinicii noastre trebuie spus cã, frecvent ne-am aflat în fata unor pacienti relativ vârstnici cu diverse tare organice asociate si la care, limitele obiective ale explorãrilor preopera-torii nu au permis în multe cazuri stabilirea unui diagnostic de certitudine si nici stabilirea fermã a caracterului actului chirurgical - rezectie versus paleatie.
Iatã si de ce, ponderea interventilor de rezectie pancreaticã fatã de cele de paleatie - în spetã diverse tipuri de derivatii biliare - a fost mai micã (85 de pacienti din totalul de 465) ceea ce înseamnã o ratã de aproximativ 19% apropiatã de rata de rezecabilitate recunoscutã pe plan mondial de 20 - 30%. (6, 10)
Interventii chirurgicale cu caracter paleativ - principalele tipuri de interventii chirurgicale cu caracter paleativ în cancerul de cap de pancreas efectuate sunt exprimate grafic în tabelul 3.
Durata medie a interventiilor chirurgicle a fost de aproximativ 28 minute cu extreme de 30 respectiv 155 minute.
Nu s-au înregistrat incidente majore intraoperatorii si nici pierderi de sânge care sã fi necesitat administrarea de transfuzii.
Interventii chirurgicale cu caracter radical - tipurile de rezectie pancreaticã practicate sunt detaliate în tabelul 4.
Dupã cum se observã interventia chirurgicalã de principiu a constituit-o duodenopancreatectomia cefalicã tip WHIPPLE (DPC Whipple) executatã la 60 de pacienti, reprezentând aproximativ 70% din totalul celor rezecati pancreatic.
A presupus ridicarea în bloc a capului pancreasului, duodenului, portiunii distale a stomacului, colecistului si cãii biliare principale distale ca si exereza limfaticã corespunzãtoare statiei I: ganglionii pancreatico-duodenali, ai ligamentului hepatoduodenal, arterei hepatice comune, venei porte si venei mezenterice superioare.
Pentru îmbunãtãtirea statusului nutritional al pacientilor cu asigurarea unei digestii mai fiziologice am practicat în 15 cazuri (17%) duodenopancreatectomie cefalicã cu prezervare de pilor (DPC PP), observând în evolutia în timp a pacientului - usoarã îmbunãtãtire a statusului bioumoral, etapa de initiere a evacuãrii gastrice fiind depãsitã relativ rapid în 10 - 12 zile postoperator.
La 2 pacienti din lotul luat în discutie am întâlnit tumorã cefalopancreaticã destul de aderentã la planul posterior si dupã ce am reusit ridicarea de pe vena portã, înaintarea disectiei si exerezei spre dreapta, spre vena cavã inferioarã a devenit destul de dificilã, fapt care ne-a determinat sã abandonãm o lamã de tesut pancreatic la nivelul duodenului II la nivelul potcoavei pe care am suturat-o cu fire separate, cu ocluzarea bontului de canal pancreatic, conservând "de necesitate" duodenul (rezectie limitatã cefalopancreaticã cu prezervare de duoden în limite oncologice).
În 5 (5,8%) cazuri am fost obligati la asocierea unor gesturi chirurgicale colaterale de rezectie de colon transvers (4 cazuri), iar la 3 (3,5%) pacienti am lãrgit rezectia pancreaticã la stânga venei porte de necesitate, neavând siguranta unei exereze radicale.

Rezultate
Este evident cã amploarea celor 2 tipuri de interventii chirurgicale nu poate fi comparatã, durata actului operator fiind net superioarã în cele radicale 5 -7 ore fatã de 1.5 ore (ca valori medii).
În ceea ce priveste complicatiile postoperatorii ale interventiilor paleative, mentionãm cã au fost minime si s-au rezolvat în mare parte prin tratament conservator.
Ele sunt prezentate grafic în tabelul 5.
Morbiditatea postoperatorie dupã rezectiile pancreatice a fost relativ mare la 29 de pacienti (aproximativ 34%) fiind semnalate diverse complicatii care sunt detaliate în tabelul 6.
În ceea ce priveste mortalitatea postoperatorie am apreciat-o ca fiind de aproximativ 9% (8 din cei 85 pacienti), cauzele fiind exprimate grafic în tabelul 7.

Discutii
Douã aspecte din materialul expus credem cã trebuie dezvoltate. Primul îl reprezintã modalitatea de reconstructie a montajului biliar si digestiv.
În ceea ce priveste cazuistica noastrã trebuie mentionat cã la primele 12 cazuri am utilizat montajul clasic cu gastro-jejunoanastomozã, hepaticojejunoanastomozã si pancreatico-jejunoanastomozã.
Mentionez cã anastomoza hepatojejunalã am protezat-o de principiu printr-un tub a la Vitzel pe care l-am suprimat la 18 - 20 zile.
Evolutia postoperatorie mai dificilã, marcatã si de aparitia de fistule mai ales pancreaticojejunale (poate mai usor explicabile prin experienta minimã a noastrã decât prin metoda de reconstructie în sine), cât si implementarea "cu entuziasm" din literatura de specialitate a conceptului de pancreaticogastroanastomozã, (11, 12) ne-a determinat ulterior, mai ales prin imboldul dat de regretatul Prof. Dr. P. Andronescu sã ne reorientãm în urmãtoarele cazuri pentru acest tip de anastomozã.
Anastomoza pancreaticogastricã am efectuat-o în 59 de cazuri între fata posterioarã a stomacului si bontul pancreatic, în douã straturi - unul duct pancreatic la mucoasa gastricã si unul între capsula pancreaticã si seromusculara gastricã, deci de manierã terminolateralã, având grijã sã cateterizãm ductul pancreatic cu un tub cateter subtire ancorat la sonda nazo - gastricã pe care l-am suprimat în medie dupã 18 - 20 zile.
Al doilea aspect asupra cãruia revenim este fistula pancrea-ticã - principala complicatie dupã DPC, prin dezunire mai ales de pancreaticojejunoanastomozã (9 cazuri) si mai putin pancreaticogastroanastomozã (6 cazuri). A fost unul din argumentele care ne-au si determinat reorientarea chirurgicalã fatã de al doilea tip de anastomozã.
Fistula pancreaticã a fost rezolvatã la 10 dintre cele 15 cazuri prin tratament conservator fiind necesare între 45 si 94 de zile pânã la oprirea debitului, iar la 4 pacienti s-a re-intervenit, la 3 dintre ei anastomoza pancreaticojejunalã fiind transformatã în pancreaticogastroanastomozã.
Debitul fistulei pancreatice a pornit de la 700 ml/zi, la 5 pacienti având posibilitatea de a administra sandostatin (4-6 fiole/zi). Totusi nu am înregistrat diferente semnificative în ceea ce priveste durata intervalului necesar închiderii fistulei pentru cele 2 loturi de bolnavi.

Concluzii
1. Cancerul de pancreas rãmâne o afectiune cu o morbiditate si mortalitate dezarmantã.
2. De cele mai multe ori, în fata unui pacient în stadiu avansat al bolii, vârstnic si cu multe alte comorbiditãti, interventia chirurgicalã paleativã - în principiu de decompresie a arborelui hepatobiliar - rãmâne singura optiune terapeuticã posibilã.
3. Duodenopancreatectomia cefalicã - ca solutie chirurgicalã radicalã - desi încã grefatã de o ratã mai mare de complicatii si morbiditate postoperatorie, conferã o sperantã de viatã mai lungã si un confort superior la un numãr încã limitat de pacienti.
4. Interventia chirurgicalã trebuie privitã însã ca parte a tratamentului complex oncologic, singurul mod de îmbunãtãtire a rezultatelor terapiei cancerului de pancreas.
5. Implementarea unui protocol de screening cu control periodic preventiv, credem cã este singurul mod în care diagnosticarea pacientului se poate face precoce ceea ce ar duce la cresterea valorii chirurgiei radicale.

Bibliografie
1. Mayer, J.R. - Cancerul pancreatic. În "Principiile medicine interne" sub redactia lui Harrison T.R., Ed. 14, Ed. Teora (Bucuresti), 2003, pag. 634-637.
2. Reber, H.A. - Pancreatita acutã, pancreatita cronicã, cancerul pancreasului exocrin. În "Principles of Surgery" sub redactia lui Schwartz S., Ed. XVII, Ed. McGrraw-Hill, 1999, pag. 1475-1492.
3. Dragomirescu, C., Litescu, M., Iorgulescu, R. - Tumorile pancreasului. În "Tratat de patologie chirurgicala" sub redactia lui Angelescu N., Ed. Medicalã (Bucuresti), 2001, pag. 2025-2044.
4. Enachescu, V., Gheorghe, C. - Cancerul de pancreas - Etiopatogenie, Diagnostic. În "Gastroenteorologie si hepatologie. Actualitãti 2003" sub redactia lui Ciurea T., Pascu O., Stancu C., Ed. Medicalã (Bucuresti), 2003, pag. 889-943.
5. Pasquali, C., Sperti, C., Alfano D'Andrea, A., Constantino, V., Filipponi, C. - CA 50 compered with CA 19-9 as a serum tumor marker for pancreatic carcinoma. J. Gastroenterol., 1995, 26:169.
6. Brennan, M.F., Kinsella, T., Friendman, M. - Pancreatic cancer. În "Principles & Practice of Oncology" sub redactia lui De Vita V.T. Jr., Hellman S., Rosenberg S., Ed. V, J.B. Lippincott Company, 2003, pag. 800-836.
7. Rongier, P. - Les marqueures tumoreaux en gastroenterology. Le digestif. 2000, nr. Speciale:30.
8. Berthelemy, P., Bonison, M., Escourrou, J. - Identification of K-ras mutation in pancreatic juice in the early diagnosis of pancreatic cancer. Ann. In. Med., 1995, 15:188.
9. Gimson, A. - Jaundice. În "Oxford Textbook of Critical Care", Vol.1, Ed. Oxford Univ. Press. Inc. (New York) 1999, pag. 356-362.
10. Bastidas, A., Niederhuber, J. - Pancreas. În "Fundamentals of surgery" sub redactia Niederhuber S. Ed. Appleton & Lange 1998, pag. 843-867.
11. Peters, J.H., Carey, L.C. - Hystorical Review of Pancreaticoduodenectomy. American Journal of Surgery, 1993, 4:219.
12. Cameron, J.L., Pitt, H.A., Yeo, C.J. - One hundred and fourty - five consecutive pancreaticoduodenectomies without mortality. Ann. Surg., 1995, 217:430.