Boala varicoasã a membrelor inferioare la pacientii cu indicatie pentru artroplastia totalã de genunchi

Introducere
Gonartroza este o boalã degenerativã, întâlnitã în special la vârstele înaintate, care are printre mijloacele de tratament modern si eficace în ameliorarea suferintei dureroase si restabilirea mobilitãtii articulare artroplastia totalã a genunchiului (ATG).
Una dintre cele mai redutabile complicatii post-ATG este boala trombo-embolicã reprezentatã prin douã entitãti clinice: tromboza venoasã profundã la nivelul membrului operat, embolia pulmonarã, uneori cu prognostic fatal. Aceasta prezintã o serie de factori de risc ce tin atât de pacient cum ar fi vârsta înaintatã, obezitatea, afectiunile cardiace asociate, coagulopatiile, bolile cornice, neoplaziile etc. dar si de specificul interventiei chirurgicale si durata imobilizãrii postoperatorii (5, 7).
Printre factorii de risc de ordin general si local pentru boala trombo-embolicã se numãrã si boala varicoasã primitivã a membrelor inferioare, afectiune relativ frecventã în rândul populatiei, 30-50% la vârsta adultã pânã la 60% la sexul feminin, si a cãrei incidentã creste cu vârsta. Din acest motiv, o serie de pacienti la care aceastã afectiune coexistã, pot fi exclusi de la ATG, în ciuda indicatiei evidente si chiar în lipsa altor factori de risc pentru TVP (4).
Boala varicoasã beneficiazã astãzi de tratament medical si chirurgical eficient în prevenirea complicatiilor evolutive de tipul: tromboflebitei superficiale si profunde, insuficientei venoase cronice, astfel încât, din punct de vedere teoretic, tratamentul pre-ATG al acestora ar trebui sã elimine riscul de TVP postoperator legat de aceastã afectiune (13,15).
Deoarece în literatura de specialitate nu existã date precise referitoare la aceastã ipotezã ne-am propus realizarea unui studiu prospectiv menit sã evalueze riscul de TVP dupã ATG la pacienti cu boalã varicoasã a membrelor inferioare la care în prealabil s-a realizat tratamentul chirurgical al acesteia.

Material si Metodã
În Clinica de Ortopedie-Traumatologie a Spitalului Clinic de Urgentã Craiova, în perioada 1997-2004, 110 pacienti care au prezentat gonartrozã uni sau bilateralã, refractarã la tratamentul medical conservator, au fost considerati candidati pentru ATG. Dintre acestia, 35 (28,18%) au fost diagnosticati clinic cu varice venoase tronculare la nivelul membrului inferior afectat si au fost evaluati în vederea tratamentului chirurgical al afectiunii venoase.
Evaluarea preoperatorie a constat în:
- examen clinic general complet;
- examen local completat cu probele clinice specifice pentru obiectivarea clinicã a refluxului ostial si la nivelul comunicantelor (test Schwartz, proba "la tuse", test Trendelenburg, proba Petrhes, proba Pratt ± proba Mahorner-Ochsner, proba Linton),
- examen ecografic Doppler al sistemului venos profund în vederea aprecierii permeabilitãtii acestuia, obiectivarea refluxului ostial sau la nivelul safenei externe (9, 10).
Dupã aceastã evaluare 4 pacienti au fost exclusi din studiu din cauza diagnosticului de varice venoase secundare unei obstructii în sistemul venos profund.
Restul de 31 de pacienti au fost selectati pentru tratamentul chirurgical al varicelor venoase urmând ca ulterior sã fie supusi artroplastiei totale de genunchi. În prealabil pacientii au fost informati asupra riscurilor si posibilelor complicatii ce pot rezulta în urma acestei atitudini terapeutice. Un singur pacient a refuzat tratamentul chirurgical al varicelor si a fost supus direct ATG. A fost solicitat din partea tuturor pacientilor un consimtãmânt scris pentru participarea la studiu.
Tratamentul chirurgical al varicelor venoase a constat în crosectomie cu safenectomie internã prin stripping endo-venos asociat cu excizia pachetelor varicoase de la nivelul gambei - tehnica Babcock sau Muller (11,13). Interventia chirurgicalã s-a desfãsurat sub antibioterapie profilacticã prin administrarea unei doze de cefalosporine de generatia a II-a înainte de interventia chirurgicalã. Mãsurile de profilaxie a bolii trombo-embolice au constat în :
- administrare de heparine cu masã molecularã micã (Clexane sau Fraxiparine) în doze profilactice, început cu 2 ore înaintea interventiei chirurgicale si continuat 48 de ore postoperator pânã la mobilizarea pacientului;
- pansament elastic compresiv aplicat la finalul interventiei chirurgicale pe întreg membrul pelvin iar dupã 48 de ore, ciorap elastic pentru 7-10 zile;
- pozitie de usoarã proclivitate a membrului pelvin în repaus (12, 15).
Artroplastia totalã de genunchi s-a practicat dupã un interval variind între 8-12 sãptãmâni dupã o tehnicã standard. Mãsurile de profilaxie a BTE au fost aplicate la toti pacientii si au constat în: administrare de heparine cu masã molecularã micã în doze profilactice (Fraxiparine, Innohep, etc.) început cu 2 ore înainte de interventia chirurgicalã si continuat timp de 2 sãptãmâni; echilibrare corectã hidroelectroliticã pentru prevenirea cresterii vâscozitãtii sangvine; mobilizare precoce postoperatorie: pasivã începând din prima zi postoperator, asociatã cu contractii izometrice dupã scoaterea tubului de dren si activã din ziua a 4-a; bandaj compresiv sau ciorap elastic pânã la reluarea mobilizãrii; administrarea de dicumarinice (Trombostop sau Sintrom ) începând din ziua a 11-a si mentinut pânã la 6 sãptãmâni sub controlul periodic al INR astfel încât sã se mentinã între 1,8 - 2,5 sau al timpului Quick cu valori între 30-40%.
Diagnosticul de trombozã venoasã profundã s-a bazat pe semnele clinice si pe examenul ecografic Doppler efectuat în caz de suspiciune. Pentru diagnosticul de embolie pulmonarã s-a recurs la examenul EKG, coroborat cu titrul dimerilor si examenului radiologic. Nu am putut beneficia de aportul unui angio-scanner sau al unei angiografii.

Rezultate
Cei 30 de pacienti au avut vârste cuprinse între 32 si 72 de ani cu o medie de vârstã de 58,7 ani. Au fost majoritatea de sex feminin 66,67 % cu un raport de 2:1 fatã de sexul masculin.
Un numãr de 12 pacienti (40%) au prezentat o serie de afectiuni co-morbide dupã cum urmeazã:
- cardiopatie ischemicã cronicã 6 (20%);
- obezitate gradul II/III 4 (13,3%);
- fibrilatie atrialã 2 (6,66%).
În urma datelor obtinute la examenul clinic cele 30 de cazuri au fost clasificate în urmãtoarele stadii ale insuficientei venoase cronice (CEAP) (14):
- 18 cazuri în stadiul II: varice tronculare asimptomatice, în 8 cazuri a fost afectat un singur membru inferior, în 3 cazuri afectiunea fiind bilateralã;
- 5 cazuri în stadiul III: varice tronculare, edeme perimaleolare, crampe, parestezii, "sindrom al gambelor nelinistite nocturn";
- 4 cazuri în stadiul IV: varice venoase tronculare, dermatitã de stazã, edeme perimaleolare, dermohipodermitã flebopaticã;
- 3 cazuri în stadiul V: varice tronculare, ulceratii cicatrizate.
Toti pacientii operati pentru boala varicoasã au suportat fãrã probleme si fãrã complicatii postoperatorii interventia chirurgicalã.
În schimb, dupã artroplastia totalã de genunchi s-au înregistrat 4 cazuri de boalã trombo-embolicã postoperatorie (12,9%) astfel:
· 2 cazuri cu trombozã venoasã profundã (6,67%) apãrutã a 7-a, respectiv a 10-a zi postoperator, la pacienti cu boalã varicoasã, în stadiul IV CEAP tratatã chirurgical anterior artroplastiei de genunchi, clinic cu semne de trombozã popliteo-femuralã, cu edem pânã la nivelul genunchiului. Tratamentul acesteia a fost conservator prin urmatoarele mãsuri: heparinã 5000 ui, i.v. la 4 ore, timp de 7 zile, asociatã în ultimele 3 zile cu dicumarinice (Sintrom® sau Trombostop®) cu controlul timpului Quick pânã la obtinerea valorii de 25-30%, dupã care s-a continuat tratamentul cu Sintrom® timp de 3 luni; repaus la pat cu membrul inferior afectat în pozitie proclivã; prisnitz rece local; antiinflamatorii si analgetice pe cale generalã.
· 1 caz de embolie pulmonarã micã (3,3%), apãrutã a 8-a zi postoperator la un pacient cu boalã varicoasã clasa a 5-a CEAP tratatã medico-chirurgical anterior, dar si cu fibrilatie atrialã paroxisticã, în tratament. Simptomatologia clinicã si EKG au sugerat o embolie pulmonarã micã cu dispnee, fibrilatie atrialã cu ritm rapid, dureri toracice, tuse cu sputã sanghinolentã. Sub tratament specific: heparinã 5000 ui, i.v. la 4 ore timp de 10 zile + Trombostop® per os din ziua a 7-a conti-nuat 6 luni + papaverinã 50 mg. i.v. + oxigenoterapie + Miofilin® i.v. + Digoxin® i.v. lent, evolutia a fost bunã cu disparitia simptomatologiei.
· Pacientul cu boalã varicoasã clasa a 2-a CEAP care a refuzat tratamentul acesteia înaintea artroplastiei de genunchi, a dezvoltat din ziua a 7-a postoperator, în ciuda tratamentului profilactic al BTEP, trombozã venoasã profundã ilio-femuralã, rezistentã la tratamentul specific prezentat mai sus, cu edem cronic, trenant al gambei si coapsei, persistent si dupã 6 luni de tratament dicumarinic.
În cazul pacientilor fãrã patologie venoasã asociatã nu s-au înregistrat manifestãri clinice sugestive pentru BTEP.

Discutii
Când ne-am hotãrât sã abordãm problema gonartrozei cu indicatie pentru artroplastia totalã a genunchiului la bolnavul varicos am fost motivati în primul rând de numãrul destul de mare al pacientilor cu cele douã afectiuni asociate.
Riscul de trombozã venoasã profundã dupã artroplastia totalã de genunchi în afara oricãror mãsuri profilactice medicamentoase sau mecanice este apreciat între 40 si 84%. Sediul aparitiei trombilor la nivelul membrului inferior poate fi popliteal cu o frecventã între 9 si 20% sau gambier cu o frecventã mai mare de 40-60%. Cei din prima categorie prezintã un risc mai crescut de migrare proximalã si de producere a emboliei pulmonare. Riscul de embolie pulmonarã asimptomaticã poate ajunge la 10-20%, cea simptomaticã la 0,5-3% iar rata mortalitãtii la 2% (3, 16).
Metoda de referintã pentru diagnosticul TVP este flebografia, însã dezvoltarea ecografiei Doppler a oferit practicii medicale o explorare utilã, fãrã complicatii, fãrã riscuri, ieftinã si repetabilã cu o sensibilitate între 67-86 % fatã de flebografie. Acuratetea ei este însã operator-dependentã fapt demonstrat într-un studiu multicentric în care valorile sensibilitãtii au variat între 20 si 90%. În studiul nostru a fost folositã atât în explorarea preoperatorie cât mai ales în confirmarea diagnosticului de TVP într-un context clinic evocator (1, 6).
În studiul nostru ne-am concentrat atentia asupra incidentei TVP simptomatice fãrã a insista asupra incidentei TVP asimptomatice, deoarece aceasta este oricum dificil de apreciat cu exactitate în practicã având în vedere riscurile ce decurg din invazivitatea flebografiei si lipsa unei acurateti depline a examenului ecografic.
Mijloacele cele mai eficiente de prevenire ale TVP sunt reprezentate de administrarea de anticoagulante de tipul aspirinei, dicumarinicelor sau heparinelor cu masã molecularã micã si mijloacele mecanice de compresiune a plantelor si gambelor. Ultimele sunt limitate de complianta pacientului si de tendinta generalã de reducere a duratei de spitalizare a pacientului (4).
Dintre anticoagulante cele mai eficiente sunt heparinele cu masã molecularã micã, având si avantajul standardizãrii dozelor si al faptului cã nu necesitã monitorizarea biologicã de rutinã.
Durata administrãrii anticoagulantelor a fost apreciatã la minim 7-10 zile cu o protectie suplimentarã în cazul prelungirii duratei pânã la 35 de zile (5 sãptãmâni). În studiul nostru dicumarinicele s-au administrat pe o perioadã de 6 sãptãmâni postoperator.
Varicele venoase tronculare, expresie a insuficientei venoase cronice, la membrul pelvin afectat de gonartrozã reprezintã " per se " un factor de risc pentru producerea unei TVP. O serie de elemente specifice interventiei chirurgicale ortopedice de ATG (folosirea benzii hemostatice Eschmark, durata operatiei, traumatismul operator, perioada de imobilizare postoperatorie) reprezintã factori predispozanti suplimentari pentru declansarea unui proces de TVP. Din acest motiv existã o retinere din partea specialistului ortoped în a opera un astfel de pacient. Totusi, sustinem cã acestor pacienti li se poate oferi solutia tratamentului chirurgical al varicelor venoase anterior ATG în scopul eliminãrii acestui factor de risc, tinând seama si de riscurile foarte mici care le prezintã pentru bolnav aceastã interventie. Dacã la pacientii cu stadiul III, IV, V CEAP al insuficientei venoase este oricum indicatã, în stadiul II (varice tronculare asimptomatice) preventia TVP dupã ATG ar fi dupã pãrerea noastrã justificarea acestui act chirurgical. Aceasta vine în contradictie cu concluziile unei conferinte de consens asupra indicatiilor tratamentului chirurgical în cazul varicelor esentiale ale membrelor inferioare care sustin cã interventia chirurgicalã ortopedicã programatã nu trebuie sã reprezinte o indicatie de ablatie chirurgicalã a varicelor. Însã aceste recomandãri au fost elaborate pe baza unor opinii ale expertilor si nu pe dovezi stiintifice certe rezultate în urma unor studii randomizate comparative (2, 7, 8).
Rata TVP manifeste clinic dupã ATG a fost de 2 cazuri din 30 de pacienti, adicã un procent de 6,67% si a emboliei pulmonare simptomatice de 3,3 % date care se încadreazã în cele din literaturã. Pacientii la care s-au produs aceste evenimente vasculare nedorite au mai prezentat si alti factori de risc pentru TVP.
Evident cã numãrul destul de mic de cazuri incluse în studiu nu ne permite o concluzie definitivã fiind necesare studii mai ample, cu efective suficiente de pacienti pentru o analizã semnificativã din punct de vedere statistic.
Efectuarea unor studii comparative randomizate nu ni se pare o idee corectã din punct de vedere etic datoritã riscului previzibil la care se presupune cã este supus pacientul, având în vedere cã singurul pacient la care ATG s-a practicat fãrã cura prealabilã a varicelor la membrul operat, a dezvoltat o TVP în postoperator.
În concluzie, considerãm ca tratamentul chirurgical al bolii varicoase reprezintã primul pas, obligatoriu, la un pacient cu vene varicoase, ca pregãtire în vederea ATG, pentru scãderea riscului de TVP postoperator.

Bibliografie
1. Giachino, A. - Relationship between deep-vein thrombosis in the calf and fatal pulmonary embolism. Can. J. Surg., 1998, 31:129.
2. Haas, S.B., Tribus, C.B., Insall, J.N. et al. - The significance of calf thrombi after total knee arthroplasty. J. Arthroplasty, 1993, 8:113.
3. Fauno, P., Suomalainen, A.O., Rehngerg, V. et al. - Prophylaxis for the prevention of venous throembolism after total knee arthroplasty. JBJS, 1994, 76-A:1814.
4. Kiefer, E., Balinini, A. - Chirurgie des veins des membres inferieurs, Ed. AERCV (Paris), 1996.
5. Rev. Flebologia Esteticã, 2001, 2:3-8.
6. Abenhaim, L., Kurz, X. - The veins study. Angiology, 48:59-66.
7. Avram, J., Avram, R., Cadarin, Fl., Tilincã, M., Siska, I. - Patologie vascularã perifericã. Ed. Hestia, 1998.
8. Haimovici´s - Vascular Surgery. Ed. Blokwell, Science, 1996.
9. Ignat, P. - Insuficienta venoasã cronicã a membrelor inferioare. Ed. Facla, 1983.
10. Grup de consens: Un nou sistem de clasificare pentru boala venoasã cronicã a membrelor inferioare - sistemul CEAP, Maui, Hawaii, 1994.
11. Doouss, T.W. - The clinical significance of venous thrombosis of the calf; JBJS, 1976, 63-B:377.
12. Galloway, I.M.D., Karmody, A.M., Maor, G.E. - Thromboflebitis of the long saphenous vein complicated by pulmonary embolism, Brit. J. Surg., 1996, 56:360.
13. Bettman, M.A., Salzman, E.W., Rosenthal, D. et al. - Reduction of venous thrombosis complication phlebo-graphy; Am. J. Roentgenol, 1980, 134:1169.
14. Grady-Benson, J.C., Oishi, C.S., Hanson, P.B. et al. - Postoperative surveillance for deep venous thrombosis with duplex ultrasonography after total knee arthrboplasty. JBJS, 1994, 76-A:1649.
15. Clagett, G.P., Anderson, F.A. Jr., Heit, J., et al. - Prevention of venous throembolism, Chest, 1995, 108:S312.
16. Khaw, F.M., Moran, C.G., Pinder, I.M. et al. - The incidence of fatal pulmonary throembolism after knee replacement with no prophilactic anticoagulation, 1993, JBJS, 75-B:940.