Boala Köhlmeier-Degos (Papuloza Atrofiantã Malignã): cauzã de perforatii intestinale multiple iterative - prezentare de caz
M. Beuran, Al.L. Chiotoroiu, S. Morteanu, A. Chilie, M. Avram, O. Rosu, M. Vartic, C. Creangã, A. MangrãuImage Quiz for surgeons, no. 6, 2009
* Clinica de Chirurgie
* Clinica ATI
* Departamentul Anatomie Patologicã
* Departamentul Radiologie
Köhlmeier descrie pentru prima datã în 1941 un caz de papulozã atrofiantã malignã (PAM) ca fiind o formã particularã de trombangeitã obliterantã, manifestatã ca o eruptie papularã difuzã la nivelul tegumentelor asociatã cu perforatii intestinale (1). A fost recunoscutã ca entitate clinicã de cãtre Degos în 1942 – de unde si numele, boala Köhlmeier-Degos (1,2). Initial, Degos o numeste dermatitã atroficã papuloscuamoasã, dar mai târziu a fost redenumitã papulozã atrofiantã malignã datoritã mortalitãtii crescute în cazurile cu perforatii intestinale si peritonitã (1,3). De atunci au fost conturate douã aspecte distincte ale tabloului clinic. O formã benignã ce afecteazã doar tegumentul, prognosticul fiind mai bun, cu perioadã de supravietuire mai lungã si cu mortalitate si morbiditate scãzute. O formã malignã ce afecteazã mai multe sisteme, care este de cele mai multe ori fatalã (cel mai frecvent prin perforatii intestinale si peritonitã) în decurs de 2 ani de la aparitia primelor simptome (2).
De la descrierea initialã a sindromului au fost raportate aproximativ 200 de cazuri (4). Cu toate cã primele cazuri studiate au fost fatale, aproximativ 15% din pacientii cu boalã Degos au prezentat forme benigne, fãrã afectare a sistemului nervos central sau digestiv (4,5,7,8). Majoritatea cazurilor sunt sporadice, cu toate cã sunt raportate si forme familiale cu evolutie benignã. Sunt aproximativ 30 subiecti, membrii a 10 familii (9). Numai 4 din cele 30 de cazuri au implicare sistemicã (1-9).
Substratul PAM este reprezentat de o dezordine multi-sistemicã ce implicã afectarea vaselor de calibru mic si mediu. PAM este diferitã de alte vasculopatii, deoarece în acest caz inflamatia nu este componenta dominantã în mecanismul fiziopatologic. PAM poate interesa tractul gastrointestinal si genito - urinar, sistemul nervos central si periferic, pielea, inima, faringele, laringele, glandele suprarenale. Afectarea tegumentului a fost raportatã la aproximativ 37% dintre subiecti, implicarea tractului gastrointestinal a fost observatã la 50% dintre cazuri, iar implicare neurologicã au avut aproxi-mativ 20% din pacienti (2,10,11).
Morbiditatea si mortalitatea din PAM depind de gradul de extensie a bolii. Majoritatea pacientilor afectati de forma benignã (leziuni limitate la tegument) care au fost monitori-zati mai mult de zece ani, nu au avut morbiditãti semnificative. La pacientii cu formã sistemicã supravietuirea medie a fost de aproximativ 2 ani, dar existã citate si forme cu supravietuire între 1 si 12 ani (2,12). Principalele cauze ale mortalitãtii si morbiditãtii sunt reprezentate de infarcte si perforatii la nivelul intestinului subtire, infarcte si hemoragii la nivelul sistemului nervos central si afectãri pleuro-pericardice (13,14). Initial, formele benigne si maligne se aseamãnã pentru ca ulterior sã se diferentieze odatã cu aparitia complicatiilor sistemice. Lipsa afectãrii sistemice la 2 ani de la diagnostic pledeazã pentru un prognostic bun (2,13). Majoritatea cazurilor de PAM au fost raportate în Europa si America de Nord la rasa albã, la adultii tineri, dar au fost descrise cazuri si la sugari si copii (9). Sunt raportate si câteva cazuri în Japonia, India, Iordania si Africa (15).
Prezentãm cazul unui tânãr cu boalã Degos - formã sistemicã, cu multiple leziuni tegumentare, cu fistule enterice si peritonitã ca urmare a microinfarctelor jejuno-ileale si cu afectare a sistemului nervos central.
Prezentare de caz
Prezentarea initialã si istoricul bolii
Pacientul, D.I., 29 ani, din mediul urban, este internat în serviciul nostru la data de 24.06.2007, în urgentã pentru: dureri abdominale difuze, greturi, vãrsãturi, inapetentã, subfebrã (37,5°C periferic), frison, stare generalã alteratã, diplopie, ptozã palpebralã si eruptie cutanatã papuloasã prezentã pe trunchi si membre.
Din antecedentele herdocolaterale retinem: fratele - accident vascular cerebral ischemic cu evolutie rapidã urmat de deces la vârstã tânãrã (fãrã comorbiditãti sau factori de risc dovediti, cu rezultat al necropsiei neconcludent).
Din istoricul medical al pacientului retinem cã nu consumã droguri, tutun sau alcool, nu a cãlãtorit în afara granitelor tãrii si nu a intrat în contact cu pacienti cu sindrom imunodeficitar infectios.
În urmã cu 12 sãptãmâni înaintea prezentãrii în clinica noastrã, pacientul a sesizat o eruptie cutanatã caracterizatã prin multiple papule nedureroase, nepruriginoase. Eruptia a debutat brusc, iar papulele erau distribuite initial la nivelul trunchiului si gâtului, ulterior extinzându-se si la nivelul extremitãtilor. Leziunile cutanate au fost interpretate de cãtre medicul dermatolog ca varicealã. Dupã 2 sãptãmâni de la eruptia cutanatã a prezentat dureri la nivelul fosei iliace drepte, greturi, vãrsãturi, încetinirea tranzitului intestinal, motiv pentru care s-a adresat departamentului de chirurgie într-o altã unitate spitaliceascã si s-a intervenit chirurgical, practicându-se apendicectomie laparoscopicã. Intraoperator, pe lângã afectarea apendicularã au fost mentionate leziuni ale tubului digestiv (în special ale anselor enterale) cu aspect de pete albicioase, rotund-ovalare cu diametrul de 3-5mm alternând cu zone depigmentate la nivelul seroasei. Postoperator starea pacientului a fost usor amelioratã externândz-se la 7 zile de la internare cu inapetentã, greatã, fatigabilitate, discomfort abdominal si persistenta afectiunii tegumentare.
La 8 sãptãmâni de la externare dezvoltã fotofobie, diplopie, ptozã palpebralã unilateralã ochi drept, tremur, cu mentinerea papulelor cutanate. Este internat în sectia de neurologie unde se stabileste diagnosticul de meningitã. În acest timp investigatiile efectuate aratã: examenul RM cerebral evidentiazã modificãri focale parieto-occipitale drepte la nivelul santurilor cerebrale, aspect inflamator -infectios (meningitã) (Fig. 1 a, b, c). Bacteriologic: reactie VDRL, reactie TPHA, HIV, Epstein Barr (IgM, IgG), Cytomegalovirus (IgM, IgG), HTLV 1+2 Anticorpi totali, Borrelia Burgdorferi (Ig M) - negative. Biochimie, hemoleucogramã, coagulare, sumar de urinã - în limite normale. Punctia spinalã: lichid cefalorahidian (LCR) aspect normal, clor LCR = 710 mg/dl, glucoza LCR = 86 mg/dl, proteina LCR = 59 mg/dl. S-a instituit tratament cu: ketoprofen, vit. B1, B12, medrol. Dupã 5 zile de tratament, starea generalã s-a agravat, cu aparitia durerilor abdominale difuze, motiv pentru care a fost transferat în sectia de chirurgie a spitalului nostru.
|
|
|
Examenul clinic general
La internare: bolnav cu stare generalã alteratã, subfebril, constient, cooperant, echilibrat hemodinamic (TA= 110/70 mmHg, AV= 110 bãt/min), tesut celular subcutanat normal reprezentat, sistem superficial ganglionar nepalpabil, murmur vezicular bilateral, abdomen cu contracturã si dureri difuze, imobil, cu disparitia matitãtii prehepatice, Douglas sensibil la tuseul rectal, organe genitale externe aspect normal cu exceptia a douã ulceratii situate în santul balanopreputial; la examenul neurologic: diplopie, ptozã palpebralã unilateralã ochi drept, reflexe osteo-tendinoase diminuate ale membrelor inferioare. La nivelul tegumentelor sunt prezente papule cu morfologie variatã ce evidentiazã stadii diferite ale evolutiei clinice ale bolii. Prezintã 3 leziuni diferite si anume: primele leziuni sunt papule de culoarea pielii sau discret eritematoase, usor ridicate, cu diametrul mai mic de 1 cm (Fig. 2); al doilea tip de leziuni este reprezentat de papule “mature” ca o ulceratie având margini ridicate, înconjuratã de halou eritematos, cu centrul excavat-deprimat cu depozite de fibrinã asemãnãtor portelanului alb (Fig. 3); al treilea tip de leziuni cu papulele plane, de culoare albã strãlucitoare, fãrã margini eritematoase (Fig. 4). Aceste variante morfologice ale papulelor corespund aproximativ stadiilor evolutive pe care Degos le-a descris initial.
|
|
|
|
Paraclinic
Radiografia pulmonarã si abdominalã simplã: fãrã leziuni pulmonare, nivele hidro-aerice enterale în fosa iliacã dreaptã. Ecografia abdominalã - în limite normale. Biologic: Hb=15.5 g/dl, L=21300/mmc, TR=444000/mmc, FAL = 131 U/L, GGT = 130 U/L, GLIC = 130 mg/dl. Tomografia computerizatã (CT) abdomino - pelvinã: ficat usor mãrit în dimensiuni, steatozic, lamã de lichid la nivelul fundului de sac Douglas de 3 cm; anse ileale cu peretii îngrosati, cu tendinta la aglutinare în micul bazin.
Evolutia clinicã
Se instituie tratament cu: antibiotice cu spectru larg, antisecretorii gastrice, antialgice, antispastice, antitermice, reechilibrare hidro-electroliticã si metabolicã, clisme evacuatorii, sondaj nazogastric.
Starea generalã se altereazã sub tratament conservator, cu aparitia în ziua a 3-a de la internare a febrei (38,5oC periferic), cu stazã gastricã bilioasã în cantitate importantã, cu mentinerea leucocitozei, absenta tranzitului intestinal, accentuarea durerilor abdominale dupã o aparentã ameliorare secundarã instituirii tratamentului conservator. Exudatul faringian aratã absenta Streptococului Beta Hemolitic, iar hemocultura este negativã. Se decide interventia chirurgicalã si se constatã: lichid purulent, cu discretã tentã verzuie (cca 500 ml), distribuit la nivelul întregii cavitãti peritoneale, anse intestinale usor dilatate cu perete îngrosat cu depozite fibrinoase (false membrane), stazice, aglutinate între ele si la nivelul peritoneului parietal prin multiple aderente fibroase, delimitând între ele colectii cloazonate. Se recolteazã lichid peritoneal [ La examenul microbiologic - rare leucocite, rari bacili Gram negativi; culturi – E. Coli si Acinetobacter Baumanii ] si dupã viscerolizã se constatã la cca. 100cm proximal de valva ileo-cecalã si la cca. 80 cm mai sus de aceasta douã perforatii cu diametrul de aproximativ 4-5 mm, survenite pe fondul unor leziuni intestinale parietale trofice de aspect albicios asociate cu subtiere parietalã intestinalã localã importantã, leziuni prezente la nivelul întregului intestin subtire si la nivelul colonului. Se practicã biopsie excizionalã circumferentialã a perforatiilor, urmatã de enterorafie monoplan, lavaj, drenaj peritoneal si biopsie cutanatã.
|
|
|
Examenul histopatologic evidentiazã: fragmentul cutanat biopsiat corespunzãtor leziunilor maculare “mature” prezintã atrofie a epidermului cu hiperkeratozã, arie circumscrisã de necrozã ischemicã a dermului subiacent cu forma triunghiularã (baza la epiderm si vârful în dermul profund), fibrinã si îngrosare a dermului, arteriole cu trombozã si obliterare completã a lumenului, pereti îngrosati (Fig. 3, Fig. 5 a,b,c). Peretele de jejun biopsiat evidentiazã ulceratie a mucoasei si zonã de perforatie, fibrozã moderatã a submucoasei cu vase arteriale cu fenomene de endarteritã (perete îngrosat, edematos cu infiltrat inflamator limfocitar ) si trombozã cu obliterare completã a lumenului (Fig. 6, Fig. 7, Fig. 8).
|
|
|
|
Postoperator se continuã tratamentul antibiotic, anti-secretor gastric, antialgic, reechilibrarea hidro-electroliticã si metabolicã, la care se adaugã nutritie parenteralã si tratament anticoagulant, cu ameliorarea stãrii generale, reluarea tranzitului intestinal, diminuarea stazei gastrice pânã în ziua a 6-a, când prezintã alterarea stãrii generale, dureri abdominale însotite de semne de iritatie peritonealã, meteorism abdominal important si sindrom febril (38,5oC periferic). Paraclinic se constatã reaparitia leucocitozei; ecografia adbominalã evidentiazã în flancul stâng anse enterale hiperchinetice, cu lichid printre ele de pânã la 1 cm, edem la nivelul mezenterului, lichid în Douglas - 12 mm, lichid pleural drept - 2 cm. Se reintervine chirurgical evidentiindu-se: anse intestinale cu aspectul descris mai sus, un abces intermezenteric cu continut enteral localizat sub mezocolonul transvers si la nivelul flancului stâng. De asemenea, la aproximativ 50 cm proximal de enterorafia practicatã la interventia anterioarã se depisteazã o perforatie “de novo” la nivelul unei leziuni trofice ileale în contextul patologiei intestinale în evolutie (Fig. 9). Se practicã evacuarea abcesului, sutura perforatiei, lavaj si drenajul cavitãtii peritoneale.
În a 3-a zi de la a 2-a interventie chirurgicalã starea generalã se altereazã cu reaparitia semnelor de peritonitã, necesitând o a treia interventie chirurgicalã unde se pune în evidentã o altã perforatie ilealã la circa 90 cm de valva ileo-cecalã si lichid enteral distribuit la nivelul întregii cavitãti peritoneale (aprox. 1000 ml).
Se continuã tratamentul de reechilibrare hidroelectroliticã, metabolicã, volemicã (CER - 2u, ST - 2u), anti-secretor gastric, antialgic, antibiotic si anticoagulant, urmat de evolutie trenantã cu stare generalã mediocrã, subfebrilitãti alternând cu stãri febrile, cu câteva episoade de dureri abdominale, meteorism, stazã gastricã importantã, reluarea lentã a tranzitului intestinal.
Consultul de specialitate - boli infectioase coroborat cu aspectul intraoperator ridicã suspiciunea de tuberculozã intestinalã si se instituie tratament cu Rifampicinã, Izoniazidã, Pirazinamidã, Etambutol.
În ziua 28, dupã a 3-a interventie chirurgicalã (ziua 41 de la internare), pe fondul ameliorãrii stãrii generale, pacientul acuzã parestezii si scãderea sensibilitãtii la nivelul membrelor superioare. Consultul neurologic evidentiazã: diplopie, dismetrie la proba indice-nas pe partea stângã, reflexe osteotendinoase diminuate pe partea stângã, discrete tulburãri de sensibilitate la nivelul extremitãtilor. Examenul neurologic si leziunile descrise la examenul RM sugereazã meningitã în contextul unei vasculite sistemice. Fibroscopia rinofaringianã observã mucoase nazale si faringiene palide, hipofaringe fãrã stazã salivarã, paralizia corzii vocale drepte. Endoscopia digestivã superioarã: esofagitã de reflux grad C, gastro-duodenitã erozivã, stazã gastricã importantã. Paraclinic: Ig G = 11.8 g/l, Ig A = 2.39 g/l, Ig M = 1.24 g/l, CIC = 1.3 U, FR = 24.6 Eu/ml, ASLO = 249, Fractiunea Complementului C3 = 2.14 mg/dl, PCR = 32.5 mg/dl, Leucocite = 12400/mmc, Fibrinogen = 506 mg/dl, crioglobuline - absente, Ac anti nucelari, Ac anti B2 GP1 IgG, Ac anti FR total, Ac anti proteinaza 3 (C - ANCA), Ac anti – mieloperoxidaza si P - ANCA – negativ, Ac anti cardiolipinã – pozitivi.
Evolutia clinicã, investigatiile serologice, aspectul RM cerebrale, modelul histologic al leziunilor tegumentului si intestinului indicã Boala Köhlmeier - Degos formã sistemicã. Tratamentului anticoagulant initiat în a doua zi de la internare i s-a mai adãugat Solu-Medrol - 250 mg intravenos pe zi si s-a constat (dupã trei zile) o usoarã ameliorare a stãrii generale a pacientului, cu absenta febrei, cu tranzit intestinal prezent, dar cu persistenta discomfortului abdominal si a tolerantei digestive alterate (vãrsãturã).
Sub tratament cortizonic, la 43 zile de la ultima interventie chirurgicalã (ziua 57 de la internare), pacientul devine agitat, febril (38,8-40oC periferic), cu stare generalã gravã, cu apãrare muscularã abdominalã, ecografic - anse enterale cu peretii moderat îngrosati, stazice, hipoperistaltice, lichid printre ansele intestinale cu grosime de 15 mm; radiografia abdominalã simplã aratã multiple nivele hidroaerice. Se reintervine chirurgical si se constatã: perforatii multiple jejuno-ileale spontane cu peritonitã difuzã piostercoralã.
Ulterior, pacientul dezvoltã soc septic, urmat de insuficientã multiplã de organe si la 4 zile de la ultima interventie chirurgicalã decedeazã.
Discutii
Etiopatogenie
Etiologia PAM este necunoscutã. Infectiile virale, hiper-sensibilitatea, bolile autoimune, factorii genetici (implicati în disfunctia endotelialã), vasculita vaselor de calibru mic sau defectele de coagulare au fost incriminati ca mecanism patogenic, dar nici unul nu a fost dovedit stiintific (2,16). Sunt ipoteze care au demonstrat cã PAM nu este o entitate, ci mai degrabã sunt câteva mecanisme care converg pentru a produce manifestãrile clinice si transformãrile histologice întâlnite la acesti pacienti (2).
Inflamatia de la nivelul vaselor afectate este similarã cu cea descrisã în lupusul eritematos, dar în cele mai multe cazuri este minimã. În mod obisnuit nu au fost evidentiate complexe imune circulante, anticorpi antinucleari sau anticorpi anticardiolipinã (1,17). Au fost descrise constant distrugerea fibrinei în jurul vaselor de sânge de la nivelul tegumentului, însã tromboza nu a fost evidentiatã de fiecare datã (17,18,19). Majoritatea pacientilor au cascada coagulãrii normalã si nu rãspund la terapia antiagregantã (17).
PAM afecteazã în general adultii tineri, de ambele sexe (9,20). Boala este caracterizatã de îngustarea cu ocluzia lumenului vaselor de sânge mici si mijlocii ( determinate de proliferarea intimei ) si trombozã localã care duc la ischemie si infarct ale organelor sistemelor afectate (2,17).
Manifestãri clinice
Clasic, prima manifestare a bolii constã în aparitia leziunilor cutanate, care sunt patognomonice (21,22). Pacientii descriu multiple papule mici la nivelul pielii. Ele apar prima oarã la nivelul trunchiului si membrelor superioare. Papulele nu sunt dureroase si rareori sunt pruriginoase. Palmele, plantele, fata si scalpul sunt menajate (23). Au fost raportate multiple cazuri ce au prezentat ulceratii dureroase la nivelul organelor genitale externe (2,23,25). Leziuni asemãnãtoare au fost observate la nivelul conjunctivei, mucoasei bucale si corzilor vocale (24). Evolutia papulelor este caracteristicã; au fost prezentate de cãtre Degos, care le-a împãrtit în trei entitãti distincte, cu morfologie variatã, ce subliniazã stadiile diferite ale evolutiei clinice ale bolii.
Primele sunt papule care proeminã la suprafata pielii, cu diametrul între 2-5mm, de culoare roz-pal sau galben-cenusiu, de consistentã fermã sau edematoasã. Al doilea stadiu evolutiv (dupã câteva zile) este reprezentat de papule “mature” ca o ulceratie, având marginile elevate, înconjurate de halou eritematos, cu centrul excavat cu depozite de fibrinã asemãnãtor portelanului alb. Al treilea stadiu în care papulele devin plane, de culoare albã strãlucitoare, fãrã margini eritematoase (3,11,26). Biopsiile cutanate ale primelor leziuni sunt caracterizate de infiltrat inflamator cronic format din limfocite dispuse superficial si în profunzime perivascular, intra si perineural. Microscopic, papulele mature prezintã o atrofie hiperkeratozicã a epidermului cu o arie conicã de necrozã la nivelul dermului. Vasele de sânge de calibru mic din derm au lumenul îngustat determinat de proliferarea endotelialã si ocazional ocluzie partialã sau completã a lumenului determinatã de trombi. În timp ce perivascular sunt prezente infiltrate limfocitare, la periferia vaselor afectate se constatã o diminuare semnificativã pânã la absenta celulelor inflamatorii. Acest aspect face diferenta între PAM si alte vasculopatii. Schimbãri similare au fost observate la arterele mici si arteriolele altor organe examinate microscopic (2, 11, 17, 27,28,29,30).
Manifestãrile gastrointestinale apar în general la câteva sãptãmâni, luni sau chiar ani dupã eruptia cutanatã. Sunt manifestãri comune, necaracteristice ce includ: dureri abdominale difuze, meteorism, greatã, vãrsãturi, diaree sau constipatie (31). Pacientii cu afectare importantã gastro-intestinalã acuzã fatigabilitate, pierdere ponderalã sau malabsorbtie. În stadiile avansate ale PAM se observã hemoragii gastrointestinale, infarcte si necroze intestinale urmate de perforatii (31, 32).
Sistemul nervos cental si periferic poate fi afectat în boala Degos, simptomele fiind reprezentate de: cefalee, vertij, pierderi ale memoriei, epilepsie, parestezii faciale sau ale extremitãtilor, meningitã, accidente vasculare cerebrale ischemice sau hemoragice, hemiplegie, afazie, paraplegie (33-36). Au fost puse în evidentã si simptome oculare în PAM: ptozã palpebralã, nevrite optice, cataracte subcapsulare, edem papilar, defecte de vedere, atrofia nervului optic, paralizia nervilor cranieni, nevritã opticã (24, 36-38).
Implicarea altor sisteme este sporadicã si rar întâlnitã. Putem aminti pericardita constrictivã determinatã de motilitatea anormalã a ventriculului stâng indusã de vasculitã pericardicã (23,39); durerea toracicã si dispneea pot fi prezente la pacientii cu afectare pulmonarã sau pleuralã (revãrsat pleural) (40).
Diagnostic si tratament
Aspectul clinic si histologic al specimenului tegumentar pune diagnosticul PAM. Nu existã teste sangvine patognomonice pentru PAM. Hemoleucograma, biochimia, coagularea si/sau testele inflamatorii sunt în limite normale. Imunoglobulinele serice, anticorpii antinucleari, anticorpii anti ADN dublu catenar, fractiunile complementului seric sunt de obicei normale. Totusi existã un deficit de proteinã S, iar anticorpii antifosfolipidici, anticorpii anticardiolipinã au fost evidentiati în diferite cazuri (17,41).
Pacientii cu implicare sistemicã cu afectare a sistemului nervos sau digestiv necesitã investigatii suplimentare si anume: RMN, electroencefalogramã, ECG, CT, ecografie abdominalã si ecocardiografie, radiologie, endoscopie.
Diagnosticul diferential al PAM se face cu: bolile inflamatorii intestinale (boala Crohn), poliarterita nodoasã, lupusul eritematos sistemic, tuberculoza, HIV, trombangeita obliterantã, lichenul plan, sindromul anticorpi antifosfo-lipidici, crioglobulinemia, coagulopatiile, dermatomiozitele, scleroza sistemicã progresivã (2,17,30).
Nu este cunoscutã pânã în momentul de fatã o terapie curativã care sã dea rezultate pentru forma sistemicã a bolii Degos, astfel cã interventia terapeuticã este empiricã având în vedere patogenia necunoscutã. Multe scheme terapeutice au fost încercate în PAM, dar farã un succes remarcabil. Anticoagulantele au fost folosite, dar nu si-au demonstrat efectul (14). În unele cazuri de boalã Degos – formã benignã, plasturii de nicotinã alãturi de pentoxifilinã si aspirinã au fost eficienti. Bazându-se pe natura tromboticã si vaso-ocluzivã a bolii s-au administrat antiagregante plachetare (aspirinã si dipiridamol) si/sau s-a practicat plasmaferezã care au redus numãrul papulelor, dar farã efecte importante asupra manifestãrilor sistemice (14,35,42,43). Alte droguri care au mai fost folosite au fost: corticosteroizii, imunosupresoarele, sulfonamidele, tetraciclina, penicilina, interferon 2 alfa, care nu au schimbat favorabil evolutia.
Tratamentul chirurgical se impune pacientilor cu complicatii ale PAM în caz de: hemoragii gastrointestinale, perforatii intestinale si peritonitã, ischemie la nivelul peretilor intestinali, AVC ischemice, hemoragii subdurale/intra-cerebrale, neuropatii, pericardite, pleurezii (2,41). Prognosticul pentru forma sistemicã rãmâne extrem de rezervat.
Concluzii
PAM este o boalã rarã a carei patogenie rãmâne încã necunoscutã la aproximativ sapte decenii de la descrirea primelor simptome. Este greu de diagnosticat în fazele initiale, mai ales cã mimeazã alte boli.
Cazul prezentat ilustreazã trei idei importante. Prima: o combinatie de manifestãri neurologice, gastrointesinale si cutanate ce prezintã în zona centralã aspectul de “portelan alb” care sugereazã boala Degos. A doua: manifestãrile oculare, care sunt rare, dar cu potential important de a se complica. În al treilea rând: PAM nu este o vasculitã sistemicã. Lupusul, care este mult mai comun clinicienilor, poate avea manifestãri similare si trebuie exclus. Multe metode terapeutice au fost încercate pânã în prezent, dar majoritatea au fost fãrã succes si astfel cã tratamentul pentru forma sistemicã rãmâne doar cel suportiv.
Particularitãtile cazului
Pacientul nostru a fost diagnosticat cu boalã Degos pe baza biopsiei cutanate, care a fost fãcutã la 12 sãptãmâni de la debutul eruptiei. A prezentat toate cele trei stadii evolutive ale manifestãrilor cutanate cu dispozitia caracteristicã (cu morfologie specificã atât macroscopic cât si microscopic). Simptomele neurologice (de aspect pseudomeningitic), urmate de perforatiile digestive repetate au fost rezultatul formei sistemice a papulozei atrofiante. Afectarea ocularã descrisã în literaturã în câteva cazuri a fost evidentiatã si la pacientul nostru. Cascada aparitiei simptomelor în acest caz este tipicã formei maligne a maladiei. Pacientul a fost tratat cu anticoagulante si s-a încercat si terapia steroidianã, însã fãrã rezultate favorabile.
Bibliografie
1. KOLHMEIER, W. - Multiple Hautnekrosen bei Thrombangiitis obliterans. Arch. Dermatol. Syphilis, 1941, 181:783.
2. LEVY, L.C., MACNEAL, R.J., LACY, B.E., PANDE, H., CHESKIN, L. - Malignant Atrophic Papulosis. Emedicine. 2008 - Available at: www. http://emedicine.medscape.com/article/ 184851-overview. Accessed 29. 08. 2006.
3. DEGOS, R., DELORT, J., TRICOT, R. - Dermatite papulo-squameuse atrophiante. Bulletin de la Societe francaise de dermatologie et de syphiligraphie, 1942, 49:148.
4. SNOW, J.L., MULLER, S.A. - Degos syndrome: Malignant atrophic papulosis. Semin. Dermatol., 1995, 14:99.
5. SU, W.P.D., SCHROETER, A.L., LEE, D.A. - Clinical and histologic findings in Degos’ syndrome (malignant atrophic papulosis). Cutis, 1985, 35:131.
6. DEGOS, R., LORTAT-JACOB, E., DANIEL, F. - Papulose atrophiante maligne avec presence d’anticorps anti-artere. Bulletin de la Societe francaise de dermatologie et de syphiligraphie, 1967, 74:715.
7. FARRELL, A.M., MOSS, J., COSTELLO, C. - Benign cutaneous Degos’ disease. Br. J. Dermatol., 1998, 139:708.
8. SUBBIAH, P., WIJDICKS, E., MUENTER, M. - Skin lesion with a fatal neurologic outcome (Degos’ disease). Neurology, 1996, 46:636.
9. KATZ, S.K., MUDD, L.J., ROENIGK, H.H. - Malignant atrophic papulosis (Degos’ disease) involving three generations of a family. J. Am. Acad. Dermatol., 1997, 37:480.
10. ATCHABAHIAN, A., LAISNE, M.J., RICHE, F. - Small bowel fistulae in Degos'' disease: a case report and literature review. Am. J. Gastroenterol., 1996, 91:2208.
11. HARVELL, J.D., WILLIFORD, P.L., WHITE, W.L. - Benign cutaneous Degos' disease: a case report with emphasis on histopathology as papules chronologically evolve. Am. J. Dermatopathol., 2001, 23:116.
12. BARLOW, R.J., HEYL, T., SIMSON, I.W. - Malignant atrophic papulosis (Degos'' disease) - diffuse involvement of brain and bowel in an African patient. Br. J. Dermatol., 1988, 118:117.
13. BEALES, I.L. - Malignant atrophic papulosis presenting as astroparesis. Am. J. Gastroenterol., 2001, 96:3462.
14. BURROW, J.N., BLUMBERGS, P.C., IYER, P.V., KOHLMEIER - Degos disease: a multisystem vasculopathy with progressive cerebral infarction. Aust. N. Z. J. ed. 1991, 21:49.
15. AL-SMADI, R.M., ABU-JAMOUS, F., OMEISH, I. - Degos disease in a 24-year-old Jordanian male. East Mediterr Health J., 2000, 6:194.
16. SCHEINFELD, N.S. - Degos Disease. Emedicine. 2003. Available at: www. emedicine.com/derm/topic93l.htm. Accessed 03/20/04.
17. EVANS, R., FERNANDEZ-PEREZ, ERICA GRABSCHEID, SCHEINFELD, N.S. - A Case of Systemic Malignant Atrophic Papulosis (Kohlmeier-Degos' Disease). Journal of the national medical association, 2005, 97:421.
18. BALL, E., NEWBURGER, A., ACKERMAN, A.B. - Degos' disease: a distinctive pattern of disease, chiefly of lupus erythematous and not a specific disease per se. Am. J. Dermatophatol., 2003, 25:308.
19. BLACK, M.M., NISHIOKA, K., LEVENE, G.M. - The role of dermal blood vessels in the payhogenesis of malignant atrophic papulosis (Degos' disease). Br. J. Dermatol., 1973, 88:213.
20. GUVEN F., BOZDAG K., ERMETE M. - Degos' disease. Int. J. Dermatol., 2000, 39:361.
21. VOIGHT C., AUMILLER J., SAEGER W. - Malignant atrophic papulosis. Dtsch. Med. Wochesnschr., 1994, 1 19:1427.
22. DE-LEO, G., LOSACCO, T., PUNZO, C. - Report of a case of malignant atrophic papulosis or Degos's disease. G. Chir., 1994, 15:97.
23. NOTASH, A.Y., MAZOOCHY, H., MIRSHAMS, M., NIKOO, A. - Lethal systemic Degos disease with prominent cardio-pulmonary involvement. Saudi. Med. J., 2008, 29:133.
24. EGAN, R., LESSELL, S. - Posterior subcapsular cataract in Degos disease. Am. J. Ophthalmol., 2000, 129:806.
25. LOEWE, R., PALATIN, M., PETZELBAUER, P. - Degos disease with an inconspicuous clinical course. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol., 2005, 19:477.
26. DEGOS, R. - Malignant atrophic papulosis. Br. J. Dermatol., 1979, 100:21.
27. GRILLI, R., SORIANO, M., IZQIERDO, M. - Panniculitis mimicking lupus erythematosus profundus: a new histopathologic finding in malignant atrophic papulosis (Degos disease). Am. J. Dermatopathol., 1999, 21:365.
28. ACKERMAN, A.B., CHONGCHITNANT, N., SANCHEZ, J. - Histologic Diagnosis of Inflammatory Skin Disease: An Algorithmic Method Based on Pattern Analysis (2nd edition). Williams & Wilkins: Baltimore, MD, 1997.
29. CARLSON, J.A., MIHM, M.C., LEBOIT, P.E. - Cutaneous lymphocytic vasculitis: a definition, a review, and a proposed classification. Semin. Diag. Pathol., 1996, 13:72.
30. ASHERSON, R.A., CERVERA, R. - Antiphospholipid syndrome. J. Invest. Dermatol., 1993, 100:21S.
31. LANKISCH, M.R., JOHST, P., SCOLAPIO, J.S. - Acute abdominal pain as a leading symptom for Degos' disease (malignant atrophic papulosis). Am. J. Gastroenterol., 1999, 94:1098.
32. MAGRINAT, G., KERWIN, K.S., GABRIEL, D.A. - The clinical manifestations of Degos’ syndrome. Arch. Pathol. Lab. Med., 1989, 113:354.
33. SUBBIAH, P., WIJDICKS, E., MUENTER, M., CARTER, J., CONNOLLY S., Skin lesion with a fatal neurologic outcome (Degos' disease). Neurology., 1996, 46:636.
34. AIZAWA, H., TAKASE, Y., INOUE, K. - An autopsy case of Degos' disease with neurological symptoms-neuropathological observations and increased platelet aggregation. Rinsho Shinkeigaku., 1992, 32:23.
35. MELNIK, B., HARIRY, H., VAKILZADEH, F. - Malignant atrophic papulosis (Kohlmeier-Degos disease). Failure to respond to interferon alpha-2a, pentoxifylline and aspirin. Hautarzt., 2002, 53:618.
36. MATSUURA, F., MAKINO, K., FUKUSHIMA, T., MATSUBARA N., SHIBUYA, M., HIGUCHI, T. - Optic nerve and spinal cord manifestations of malignant atrophic papulosis (Degos disease). J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry., 2006, 77:260.
37. SOTER, N.A., MURPHY, G.F., MIHM, M.C. - Lymphocytes and necrosis of the cutaneous microvasculature in malignant atrophic papulosis: a refined light microscopic study. J. Am. Acad. Dermatol., 1982, 7:620.
38. SIBILLAT, M., AVRIL, M.F., CHARPENTIER, P., OFFRET, H., BLOCH-MICHEL, E. - Malignant atrophic papulosis (Degos' disease): clinical review. Apropos of a case. J. Fr. Ophtalmol., 1986, 9:299.
39. YUKIIRI, K., MIZUSHIGE, K., UEDA, T. - Degos' disease with constrictive pericarditis: A case report. Jpn. Circ. J., 2000, 64:464.
40. MAUAD, T., DE FATIMA LOPEZ CALVO TIBERIO, BABA, E. – Malignant atrophic papulosis (Degos' disease) with extensive cardiopulmonary involvement. Histopatology., 1996, 28:84.
41. TORRELO, A., SEVILLA, J., MEDIERO, I.G. - Malignant atrophic papulosis in an infant. Br. J. Dermatol., 2002, 146:916.
42. HOWSDEN, S.M., HODGE, D.J., HERNDON, J.H. - Malignant atrophic papulosis of Degos. Report of a patient who failed response to fibrinolytic theraphy. Arch. Dermatol., 1976, 112:1582.
43. DUCKER, C.R. - Malignant atrophic papulosis: response to antiplatelet therapy. Dermatologica., 1990, 180:90.