Avantajele extragerii ilio-inghinale a rinichiului în nefroureterectomia retroperitoneoscopicã
C. Burghelea, M. Lucan, L. Ghervan, C.V. Lucan, F. Bologa, F. Elec, S. Moga, A. Bãrbos, G. IacobArticole originale, no. 1, 2008
* Institutul Clinic de Urologie si Transplant Renal Cluj-Napoca
Dacã efectuarea nefrectomiei perifasciale are timpi si modalitãti de realizare standardizate, extragerea piesei operatorii se poate efectua diferit, în functie de optiunile si preferintele agreate de operator.
În cazul nefrectomiei simple pentru patologii benigne, piesa operatorie are adesea dimensiuni mici, care se preteazã la extragerea prin lãrgirea unuia din orificiile de trocar. În schimb, nefrectomia perifascialã laparoscopicã pentru entitãtile oncologice, cu piese operatorii în general voluminoase, pune problema cãii de extragere, în conditii de securitate oncologicã si cu un minim de traumatism parietal.
În cazul nefroureterectomiei, abordul laparoscopic înalt trebuie completat de o cale de extragere ce permite abordarea în conditii de securitate oncologicã a ureterului terminal. În prezent sunt folosite multiple tehnici de extragere a piesei de nefrectomie: prin lãrgirea unui orificiu de trocar (1; 2), prin tehnica "hand-assisted" (3), printr-o incizie ce uneste douã orificii ale trocarelor lucrative (1; 2; 4), prin incizie transversã suprapubianã tip Pfannestiel (5) sau cu morcelare prealabilã (6).
Aceste modalitãti de extragere sunt adesea delabrante, cu traumatism parietal important sau cu risc carcinologic avansat.
Obiectiv: studiul efectuat de noi are ca scop evaluarea cãii ilio-inghinale de extragere a piesei operatorii post nefroureterectomie retroperitoneoscopicã.
Material si Metodã
În perioada octombrie 2002 - iunie 2007, au fost efectuate 71 nefroureterectomii laparoscopice din care 68 au fost realizate cu extragerea specimenului prin tehnica inciziei ilio-inghinale. Interventiile au fost realizate de aceeasi echipa chirurgicalã, folosind tehnici chirurgicale similare, abordându-se 28 rinichi drepti si 43 rinichi stângi. La 3 cazuri s-a folosit calea lombarã de extragere prin lãrgirea abordului initial, unindu-se 2 orificii de trocar (fiind primele nefroureterectomii retroperitoneoscopice realizate de noi).
Aceste 71 nefroureterectomii au inclus 65 tumori ale pelvisului renal si 6 formatiuni uroteliale ureterale.
Vârsta medie a pacientilor a fost de 57±10 ani, populatia fiind compusã din 31 femei si 40 bãrbati, cu un indice de masã corporalã de 24,1±1,7.
Evaluarea preoperatorie
Toti pacientii au beneficiat în preoperator de examinare ecograficã, urografie si Rx pulmonar, CT abdomino-pelvin cu injectare de substantã de contrast (Fig. 1), si completat de ureteropieloscopie flexibilã (Fig. 2), evaluându-se talia si caracteristicile formatiunilor tumorale renale, prezenta ganglionilor retroperitoneali, precum si a posibilelor metastaze la distantã, permitând totodatã studierea pediculului vascular renal.
|
|
|
Tehnica operatorie
Toate cazurile operate au fost abordate retroperitoneoscopic.
Etapa laparoscopicã este precedatã de timpul operator
cistoscopic cu realizarea transuretralã a unei incizii permeatice pe partea operatã. Noi preferãm montarea unui drenaj ureteral intern (sondã ureteralã Cook, dublu J) ce faciliteazã atât realizarea cistectomiei permeatice endoscopice cât si abordarea ureterului în etapa retroperitoneoscopicã, cu mentiunea cã acest gest va fi însotit de aplicarea unui clip de titan pe ureterul stentat, pentru a evita diseminarea celulelor neoplazice prin extravazarea urinei din amonte.
Pacientul este asezat în decubit lateral în pozitie de
lombotomie cu un elevator ridicat si o înclinare de circa 30º a mesei în cazul abordului retroperitoneal. Bolnavul este sustinut de o bandã adezivã la nivelul marelui trohanter
pentru a expune pubele în câmpul operator.
Pozitionarea trocarelor în retroperitoneoscopie este
standardizatã: trocarul lucrativ de 12 mm situat la vârful
coastei XII, altul de 5 mm în unghiul costomuscular, trocarul optic de 12 mm la nivelul liniei axilare anterioare, deasupra crestei iliace, iar al patrulea, trocarul de depãrtare de 5 sau 10 mm, pe linia axilarã anterioarã la nivelul vârfului coastei XI, dupã decolarea prealabilã a peritoneului (Fig. 3).
Dupã realizarea nefrectomiei, urmând principiile oncologice, piesa operatorie este introdusã într-un sac endoscopic (endocatch).
Pentru extragere se efectueazã o incizie cutanatã oblicã (Fig. 4) de circa 5-7 cm (lungimea depinde de talia piesei), realizatã pararectal, cu baza la o distantã micã de linia albã, prelungindu-se de-a lungul pliului abdominal inferior, incizia aponevrozei efectuându-se practic aproape vertical. Pedicolul epigastric inferior la nevoie este reperat, ligaturat si sectionat. Se încearcã desfacerea fibrelor musculare fãrã a le inciza, diminuând traumatismul parietal. In cazul nefroureterectomiei retroperitoneoscopice, peritoneul este împins intra-abdominal decolându-se manual, stabilindu-se contactul
digital cu axul vascular iliac. Retroperitoneal presiunea CO2 faciliteazã decolarea peritoneului. Rinichiul fiind extras, închiderea inciziei se realizeazã în strat unic cu fir de Vicryl continuu, controlul laparoscopic permitând vizualizarea
pozitionãrii tuburilor de dren si eficienta hemostazei. Sacul (endo-bag) permite respectarea principiilor oncologice, anulând contactul parietal si cutanat al specimenului tumoral extras, fiind si procedeu atraumatic clar.
Criterii de evaluare
Urmãtorii parametrii au fost evaluati în mod prospectiv:
- durata operatiei;
- consumul de analgezice;
- pierderea sanguinã;
- dimensiunea piesei operatorii, a tumorii;
- complicatiile peri- postoperatorii.
Durata operatiei este definitã de timpul de la prima incizie cutanatã pânã la plasarea ultimei suturi, incluzând si etapa endoscopicã premergãtoare. Durata spitalizãrii cuprinde timpul dintre ziua operatiei si cea a externãrii.
Toti pacientii au fost reevaluati la 2 luni postoperator cu scopul de a aprecia statusul cicatricii si a aprecia recuperarea postoperatorie (reintegrarea socialã si profesionalã) si durerea.
Rezultate
Timpul operator a fost de 110±47 min. Durata medie a etapei endoscopice a atins 53±3 min, realizarea cãii de abord fiind în medie de 10± 4 min. Durata etapei retroperitoneoscopice a totalizat 60±30 min., abordul ilio-inghinal cu efectuarea inciziei 25±10 min. Piesa operatorie a fost de 601±127 grame. Dimensiunea formatiunii tumorale a atins în medie 5,9 ± 1,9 cm.
Pierderea sanguinã a fost de 101±57 ml. Durata de spitalizare a fost de 5,2±1,6 zile. Perioada de reluare a tranzitului a fost în medie de 39±20 ore, permitând reluarea alimentatiei la 43±17 ore dupã operatie.
Nici o conversie la chirurgie deschisã nu a fost necesarã.
Nu am înregistrat complicatii perioperatorii.
Administrarea standard a analgezicelor în lotul nostru include:
Paracetamol 1g la interval de 6 ore asocit cu Tramadol 100 mg la 6 ore pe o perioadã de 36±12 ore. La 23% dintre pacienti a fost necesarã administrarea la cerere de derivati
opioizi (Petidinã 40 mg i.v.). La pacientii cu nefroureterectomie clasicã, s-a aplicat aceeasi analgezie standard cu Paracetamol si Tramadol, dar care a necesitat suplinirea cu derivati opioizi de pânã la 79%.
La evaluarea postoperatorie la 2 luni un pacient a prezentat dehiscentã parietalã, fãrã eventratie, fãrã simptomatologie, cu vindecare spontanã la o perioadã de 6 luni.
Nici o complicatie tardivã de plagã nu a fost înregistratã.
|
|
Discutii
Din 1991, când Ferry (4) si Clayman (7) au realizat primele nefrectomii laparoscopice transperitoneale, aceastã chirurgie s-a dezvoltat si a progresat foarte mult. În 1993, Gaur (5)
realiza prima nefrectomie retroperitoneoscopicã.
Astfel chirurgia renalã laparoscopicã tinde sã devinã un standard atât pentru nefrectomia simplã cât si pentru cea lãrgitã, radicalã vizând entitãti oncologice. Nefroureterectomia laparoscopicã pentru carcinom urotelial rãmâne în continuare în evaluare oncologicã.
S-a demonstrat cã abordul laparoscopic permite o
diminuare a consumului de analgezice, cu reducerea pierderii sanguine, cu o recuperare precoce, reabilitare psihicã rapidã, beneficiu estetic major si o duratã de spitalizare mai scurtã în comparatie cu chirurgia deschisã (8, 9).
Calea de abord laparoscopicã este însotitã de o diminuare a morbiditãtii postoperatorii cu scãderea ratei pneumopatiilor si flebitelor (24% în cazul chirurgiei conventionale, contra 8% în cazul retroperitoneoscopiei) (10).
Din punct de vedere oncologic, atâta timp cât sunt respectate regulile si principiile de disectie si de extractie, laparoscopia pentru entitãtile oncologice nu prezintã riscuri specifice si nici nu modificã prognosticul.
Pentru extragerea piesei operatorii existã numeroase tehnici chirurgicale.
Marea majoritate a echipelor operatorii agreeazã lãrgirea orificiului de trocar de 12 mm cu sectionarea straturilor musculare. La femei, cu ocazia extragerii pe cale vaginalã se limiteazã la maxim numãrul si lungimea inciziilor cutanate (11).
Morcelarea piesei operatorii reprezintã o altã solutie
pentru extragerea rinichiului voluminos fãrã a genera leziuni parietale majore, dar care nu poate fi aplicatã în cazul
carcinomului urotelial. Hernandez (6) a comparat statutul postoperator al pacientului ce a suportat o nefrectomie laparoscopicã cu extragerea piesei sau cu utilizarea metodei de morcelare, sau printr-o incizie medianã subombilicalã. Rezultatele estetice sunt în favoarea morcelãrii, însã nu s-a
evidentiat nici o diferentã în ceea ce priveste recuperarea postoperatorie. E de luat în considerare cã morcelarea are un risc oncologic crescut, creând dificultãti importante si în citirea rezultatului histopatologic, fiind un factor limitant pentru anatomopatolog, dacã luãm în considerare necesitatea obligatorie a stadializãrii. Echipa noastrã nu a utilizat morcelarea.
Tehnica "hand-assisted" implicã o incizie mai sus situatã la nivelul abdomenului si care reprezintã o modalitate mai complexã, generatã de utilizarea unui sistem etans pentru toate interventiile, ridicand costurile financiare, ducând la scãderea coeficientului rentabilitãtii economice. Asistarea manualã este, strategic vorbind, un abord discutabil pentru unii, deoarece confortul operator nu este extrem de mult ameliorat iar avantajele si dezavantajele sunt discutabile. Unicul lucru clar si evident este curba de învãtare mult mai scurtã (3).
Calea iliacã asigurã o protectie parietalã bunã, ce atestã lipsa eventratiilor postoperatorii, pe când alte optiuni diverse de extragere sunt asociate cu o incidentã a
eventratiei cuprinsã între 6,3 si 17 % (4;12;13).
Factorii de risc care survin în cadrul complicatiilor sunt reprezentati de obezitate, insuficientã renalã, asocierea patologiilor cardiovasculare (în special la nefroureterectomiile pe partea dreaptã), afectiuni pulmonare sau prezenta unui
cancer metastatic (4).
Scopul activitãtii noastre este de a evalua o cale de abord usor aplicabilã oricãrui pacient si de oricare chirurg laparos-copist, permitând extragerea piesei operatorii într-o manierã neinvazivã, fãrã sectionarea musculaturii si limitând manipularea. Calea iliacã de extragere este nondelabrantã, cu o
morbiditate redusã, nu prelungeste timpul operator si nu implicã complicatii specifice, referindu-ne la cele de ordin parietal (Fig. 5). La seria noastrã de cazuri nu s-au evidentiat complicatii parietale sau recidive la nivelul insertiei trocarelor într-o perioadã de urmãrire postoperatorie imediatã.
Este necesar de mentionat cã o reevaluare la distantã mai mare de timp (3 ani) confirmã absenta complicatiilor oncologice si parietale tardive. Comparând si alte serii de pacienti din literaturã, este îmbucurãtoare si durata timpilor operatori, ce nu sunt mai prelungiti, ba chiar mai performanti (Tabel 1).
Aceastã cale de extragere detensioneazã discrepanta în ceea ce priveste raportul dintre dimensiunea inciziei si talia piesei extrase. S-a reusit extragerea unor specimene care au atins în experienta noastra dimensiuni considerabile, devansând rezultatele obtinute de alti autori, practicând alte modalitãti de extragere (Gill, Surena (15)). Asadar, calea este bine adaptatã în cazul nefroureterectomiei perifasciale lãrgite, asigurând respectarea regulilor oncologice si permitând conservarea beneficiilor estetice obtinute prin laparoscopie.
Aceastã cale este inspiratã prin lucrãrile lui Gill, care a initiat si a optat pentru incizia joasã. El a efectuat extragerea prin realizarea unei incizii de tip Pfannensteil standard, câteodatã însotitã de o incizie aponevroticã verticalã pararectalã (15).
Incizia cutanatã, în cazurile noastre este iliacã, ceea ce ne permite extragerea confortabilã, utilizând si sectionarea la nevoie a aponevrozei, dacã e posibil la un nivel nu prea înalt.
Concluzii
Nefroureterectomia lãrgitã este realizabilã pe cale laparos-copicã cu extragerea piesei operatorii printr-o incizie la nivel iliac. Aceastã cale de abord asigurã o extragere a unei piese voluminoase cu conservarea beneficiilor estetice laparoscopice, tinând cont si de siguranta oncologicã
obligatorie.
Absenta sectionãrii musculaturii permite o bunã mentinere si prezervare parietalã, astfel evitând eventratiile postoperatorii. De mentionat cã este necesarã o urmãrire mai îndelungatã din punct de vedere oncologic.
Bibliografie
1. Abbou, C.C., Doublet, J.D., Gaston, R., Guillonneau, B. - La laparoscopie en urologie. Paris, 1999.
2. Doublet, J.D. - Nephrectomie lomboscopique. Encycl. Med. Chir. Paris, Elsevier, 2000.
3. Ponsky, L.E., Cherullo, E.E., Banks, K.L., Greenstein, M., Streem, S.B., Klein, E.A., Zippe, C.D. - Laparoscopic radical nephrectomy: incorporating advantages of hand assisted and standard laparoscopy. J. Urol., 2003, 169:2053.
4. Elashry, O.M., Giusti, G., Nadler, R.B., McDougall, E.M., Clayman, R.V. - Incisional hernia after laparoscopic nephrectomy with intact specimen removal: caveat emptor. J. Urol., 1997, 158:363.
5. Gaur, D.D., Agarwal, D.K., Purohit, K.C. - Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy: initial case report. J. Urol., 1993, 149:103.
6. Hernandez, F., Rha, K.H., Pinto, P.A., Kim, F.J., Klicos, N., Chan, T.Y., Kavoussi, L.R., Jarrett, T.W. - Laparoscopic nephrectomy: assessment of morcellation versus intact specimen extraction on postoperative status. J. Urol., 2003, 170:412.
7. Clayman, R.V., Kavoussi, L.R., Soper, N.J., Dierks, S.M., Meretyk, S., Darcy, M.D., Long, S. R., Roemer, F.D., Pingleton, E.D., Thomson, P.G. - Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J. Urol., 1991, 146:278.
8. Perry, K.T., Freedland, S.J., Hu, J.C., Phelan, M. W., Kristo, B., Gritsch, A.H., Rajfer, J., Schulam, P.G. - Quality of life, pain and return to normal activities following laparoscopic donor nephrectomy versus open mini-incision donor nephrectomy. J. Urol., 2003, 169:2018.
9. Peyromaure, M., Sauty, L., Desgrandchamps, F., Cortesse, A., Teillac, P., Le Duc, A. - Esthetic and functional results of the transperitoneal laparoscopic approach in nephrectomy. Prog. Urol., 2001, 11:1220.
10. Abbou, C.C., Cicco, A., Gasman, D., Hoznek, A., Antiphon, P., Chopin, D.K., Salomon, L. - Retroperitoneal laparoscopic versus open radical nephrectomy. J. Urol., 1999, 161:1776.
11. Gill, I.S., Cherullo, E.E., Meraney, A.M., Borsuk, F., Murphy, D.P., Falcone, T. - Vaginal extraction of the intact specimen following laparoscopic
radical nephrectomy. J. Urol., 2002, 167:238.
12. Mendoza, D., Newman, R.C., Albala, D., Cohen, M.S. - Laparoscopic complications in markedly obese urologic patients. J. Endourol., 1994, 8:141.
13. Santora, T.A., Roslyn, J.J. - Incisional hernia. Surg. Clin. North Am., 1993, 73:557.
14. Lang, H., Gimel, P., Martin, M., Nguyen, Ngoc, T., Saussine, C., Jacqmin, D. - Nefrectomies totales elargies par laparoscopie pour carcinoma renal localise. Prog. Urol., 2003, 13:569.
15. Surena, F.M., Gill, I.S. - Modified pfannenstiel incision for intact specimen extraction after retroperitoneoscopic renal surgery. Urology, 2003, 61:830.
16. Mallet, R., Vaessen, C., Game, X., Mouzin, M., Berrogain, N., Sarramon, J.P., Malavaud, B., Rischmann, P. - Extraction du rien par la voie iliaque apres nephrectomie laparoscopique. Prog. Urol., 2005, 15:103.