Autoplastic sau aloplastic în cura eventratiilor
A. Cucu, R. Sculeanu, L. Durach, F. Martoma, R. CornilãStudii clinice, no. 6, 2003
* Clinica Chirurgie III, Spitalul Judetean Brasov
* Clinica Chirurgie III, Spitalul Judetean Brasov
* Clinica Chirurgie III, Spitalul Judetean Brasov
Introducere
Eventratiile postoperatorii sunt invalidante pentru populatia activã dar ridicã probleme importante la orice varstã prin evolutia spre încarcerare si strangulare. Chirurgia defectelor parietale postoperatorii presupune decizii tactice si tehnice (optiunea pentru procedee autoplastice sau aloplastice). Acestea sunt premisele de la care am pornit în realizarea acestui studiu. Am considerat cã identificarea factorilor favorizanti ai apritiei eventratiilor si influentarea lor poate conduce la scãderea frecventei acestora, motiv pentru care am urmãrit incidenta la pacientii inclusi în studiu.
Material si Metodã
Am efectuat un studiu retrospectiv pe un lot de 194 de pacienti internati în clinica noastrã în perioada ianuarie 1998 - aprilie 2003. Dintre acestia au fost operati 178. Parametrii urmariti au fost cei clinici si paraclinici uzuali, tehnica operatorie utilizatã. Mentionãm faptul cã factorii favorizanti identificati se referã la întregul lot de bolnavi. Complicatiile postoperatorii sunt cele survenite precoce.
Rezultate
Sexul feminin este reprezentat de 133 din cele 194 de cazuri. Persoanele tinere (sub 40 de ani) au fost de asemenea în majoritate femei - 61,1%. Varsta a variat între 18 - 81 de ani. Incidenta crescutã s-a înregistrat între 40 - 70 de ani cu varsta medie de 53,9 ani. Factorii ce favorizeazã aparitia eventratiilor sunt împãrtiti în douã categorii: generali - obezitate - 95, varstã peste 50 de ani - 135, diabet zaharat - 23, boli pulmonare cronice - 15, neoplazii - 10, chimioterapie - 1; si locali - supuratia plãgii operatorii - 84, chirurgie în urgentã - 69, interventii chirurgicale repetate - 63, efortul fizic precoce postoperator - 27, drenaje multiple si mentinute o perioadã îndelungatã - 15, laparostomii pentru pancreatitã acutã necroticã - 3, multiparitate - 72. La 47 dintre bolnavi nu am identificat nici unul dintre factorii favorizanti mentionati. Am observat cã majoritatea eventratiilor sunt localizate pe linia medianã sau paramedian (142 - supraombilical - 54, periombilical - 12, subombilical - 76).
Formatiuni tumorale cu topografie lateralã am întalnit la nivelul foselor iliace - 25 (18 de partea dreaptã, 7 pe stanga) si subcostal în dreapta (dupã incizie Kocher) - 4. Au existat 15 cazuri de eventratii gigante localizate supra si subombilical, pe linia medianã si paramedian - 13 sau în epigastru si flancuri - 2. Boselura eventratiei nu a fost evidentã în 10 cazuri: 3 cu defect parietal decelat la examenul clinic, 7 descoperiri intra-opertorii în timpul unor interventii pentru alte afectiuni chirurgicale. Un numãr de 79 de pacienti au fost internati prin serviciul de urgentã, în majoritate pentru complicatii evolutive ale eventratiilor (încarcerare - 39, strangulare - 24, ulceratie a tegumentului la nivelul formatiunii tumorale - 1); restul au fost bolnavi cu simptomatologie zgomotoasã în absenta acestor complicatii (dureri de intensitate mare, vãrsãturi, diaree) - 6, cazuri de purtãtori de eventratie spitalizati pentru ocluzii de altã etiologie (bride extrasaculare, tumori) - 6 sau cu asociere de alte afectiuni acute (colecistitã acutã - 2, pancreatitã acutã - 2). Dintre cei 194 de pacienti inclusi în studiu 16 nu au fost tratati chirurgical datoritã patologiei cardiace importante, a unor afectiuni medicale acute, a disfunctiei respiratorii marcate, temporizãrii în vederea reducerii excesului ponderal, refuzului interventiei chirurgicale. Intraoperator 55 din cei 178 de pacienti operati prezentau orificii parietale multiple (tabelul 1). Am clasificat defectele ca mici, medii si mari (tabelul 2) (1). În defectele multiple, la 21 de bolnavi, am desfiintat puntile aponevrotice situate median sau paramedian, cu obtinerea unui orificiu mai mare. Sutura simplã a fost utilizatã în 111 cazuri (81 cu fire separate, 30 cu fir continuu). Procedeul Maingot a fost utilizat la 2 pacienti, tehnica Welti în 16 cazuri, sutura “în rever“ în 8. Autogrefa de piele liberã degresatã si dezepidermizatã prin imersie în apã sterilã la 100º a fost utilizatã în 22 de interventii chirurgicale. Am utilizat plasã sinteticã în scop de consolidare la 13 pacienti, iar ca substitutie în 10 cazuri. În 2 situatii s-a practicat numai dirijarea eventratiei. Materialele folosite au fost foarte variate: nylon-101, vicryl-40, prolen-15, ethilon-14, mersilk/mersilen-18, dexon-7, novofil-5, PDS-2. Plasele sintetice pentru substitutie parietalã sau consolidare au fost de tip nylon-17, plastex-4, prolen-1, norlex-1. Operatiile asociate curei eventratiilor au fost: colecistectomia retrograda - 2, decapsularea pancreaticã si drenajul lojei pancreatice - 1, omfalectomie-11, enterectomie segmentarã cu anastomozã termino- terminalã-10, apendicectomie-3, histerectomie subtotalã-1, anastomoza tranverso-sigmoidianã-1 si rezectie segmentarã tip Hartman-1. Complicatiile postoperatorii precoce au fost reprezentate de supuratia de plagã - 16 bolnavi si necroza cutanatã - 5 bolnavi.
Discutarea rezultatelor
La bolnavii urmãriti, am identificat toti factorii favorizanti ai aparitiei defectelor parietale post-operatorii în proportii aproximativ egale cu cele obtinute în studii similare (1, 2, 3, 4, 5). Bolile pulmonare cronice, în cazul cãrora pot fi aduse în discutie atat scãderea presiunii partiale a oxigenului în sange, cu scãderea saturãrii hemoglobinei si, consecutiv, a disocierii gazului la nivelul plãgii operatorii unde vascularizatia este deficitarã (6) cat si efortul de tuse prezent anamnestic la pacientii nostri nu sunt acceptate în unanimitate ca factor favorizant (7). Am regãsit în lotul de femei, într-un procent sensibil mai mare comparativ cu datele din literaturã (3), multiparitatea care este de subliniat alãturi de proportia mare a femeilor între bolnavii tinerii. Solicitarea excesivã a musculaturii abdomenului la multipare nu este întotdeauna un factor favorizant independent. Aceastã afirmatie este sustinutã de faptul cã reintegrarea profesionalã precoce în meserii cu solicitare fizicã importantã si interventiile chirurgicale repetate, în urgentã, pentru sindroame ocluzive în cadrul unor maladii aderentiale dupã suferinte genitale se întalnesc la majoritatea femeilor din categoria de mai sus. Obezitatea este, conform rezultatelor studiului nostru, factor de risc pentru aparitia supuratiei plãgii operatorii (Rr>1, Ra >0). Toti bolnavii cu laparostomie pentru pancreatitã acutã necroticã au prezentat, logic, defecte parietale importante cu formatiuni tumorale foarte mari. Localizarea preponderent în etajul abdominal inferior o explicãm prin numãrul important de interventii ginecologice (mai putin incizii Phannenstiel - numai 3 cazuri) si presiunilor mai mari din abdomenul inferior. Obiectivul tratamentului chirurgical a fost rezectia sacului de eventratie, reintegrarea viscere-lor în cavitatea abdominalã dupã o prealabilã explorare si refacerea continuitãtii planului musculo-aponevrotic. Procedeul Maingot a fost utilizat în 2 cazuri care prezentau defecte mici epigastrice fãrã complicatii evolutive si la care nu am identificat sac herniar. Simpla suturã, cu fire separate sau surjet, “în bloc“ a fost folositã pentru închiderea unor defecte mici sau medii situate median sau paramedian, iar cea stratigraficã, dupã procedeul Maydl, în cazul unor orificii de aceleasi dimensiuni dar cu topografie lateralã (fosa iliacã, flancuri). Între cele douã variante sutura continuã s-a dovedit a fi o solutie mai rapidã, economicã si eficientã pentru refacerea peretelui dupã laparotomii mediane, fapt subliniat si de numeroase alte studii (8, 9). Nu a fost practicatã în situatii de contaminare intraoperatorie certã. Tehnicile Welti si Judd au fost folosite pentru eventratii cu orificii medii si mari situate median sau paramedian. Autogrefele cu piele liberã degresatã si dezepidermizatã au fost aplicate pentru consolidarea suturii si în asociatie cu alte procedee autoplastice sau cu plasã. Plasa de întãrire am fixat-o atat intraperitoneal cat si supraaponevrotic. Plastia cu plasã de substitutie a fost necesarã cand materialul musculo-aponevrotic era de slabã calitate sau dacã închiderea defectului implicã tensiune mare la nivelul transei de suturã, în special în cazul eventratiilor recidivate, eventratiilor gigante sau cu “pierderea dreptului la domiciliu“ (10, 11). Plastia cu plasã de substitutie a fost utilizatã într-o proportie mult mai micã decat cea regãsitã în literaturã, în timp ce plasa de întãrire a fost utilizatã în procente similare (3). Cazurile cu contaminare intraoperatorie importantã au impus procedee autoplastice, mult mai laborioase sau numai dirijarea eventratiei. Cel mai frecvent aceastã situatie s-a identificat la pacienti care s-au prezentat tarziu la medic - în faza de strangulare cu necrozã de ansã cu sau fãrã perforatie. Enterectomie segmentarã practicatã s-a dovedit a fi factor de risc în dezvoltarea supuratiei de plagã (Rr > 1, Ra > 0). Apendicectomia efectuatã în 3 cazuri a avut rol “tactic“; am utilizat tehnica necontaminantã Edelbos. Am evitat, astfel afectarea septicã a plastiei parietale. Utilizarea diverselor tehnici chirurgicale a respectat indicatiile existente în literaturã (1, 2) însã marea varietate a cazuisticii a lãsat loc combinãrii tehnicilor operatorii.
Concluzii
Factorii favorizanti ai aparitiei eventratiilor pot fi influentati pre- si postoperator. Cura defectelor parietale postoperatorii solicitã tehnic si tactic chirurgul pentru un rezultat functional si estetic adecvat în urma unei corectii structurale. Solutia chirurgicalã a depins de particularitãtile fiecãrui caz si materialele aloplastice aflate la dispozitie. În final, experienta personalã a chirurgului este decisivã.
Bibliografie
1. LAZÃR F - Eventratiile, în Caloghera C ed Chirurgia peretelui abdominal, Ed. Academiei, Bucuresti 1987, pag. 213 - 32
2. SABÃU D, OPRESCU S, IORDACHE N, SAVLOVSHI C - Chirurgia deschisã, mini-invazivã si laparoscopicã a defectelor parietale abdominale, Ed. Medicalã, Bucuresti 2000
3. LOUIS D, STOPPA R, HENRY X, VERHAEGE P - Postoperative eventrations. Apropos of 247 surgically treated cases, J Chir 1985, 122(10):523-7
4. ANIELSCKI R, BARCZYNSCKI M - Post-operative wound infection. Population data and risk factors, Przegl Lek 1998, 55(3):101-8
5. MINGOLI A, PUGGIO A, SGARZINI G et al. - Incidence of incisional hernia following emergency abdominal surgery, Ital J Gastro-enterol Hepatol 1999, 31(6):449-53
6. SCOTT ADZICK N - Wound Healing. Biological and Clinical Features, in Sabiston Textbook of Surgery. The Biological Basis of Modern Surgery Practice, Ed. W.B. Saunders 1997, 207-20
7. COL C, SORAN A, COL M - Can postoperative abdominal wound dehiscence be predicted? Tokai J Exp Clin Med 1998, 23(3):123-73
8. CIOBANU C, DUD L - Vindecarea laparotomiei în raport cu tehnica suturii. Cercetãri experimentale medico-chirurgicale 1999, 2-3:192-5
9. VARSHNEZ S, MANEK P, JONSON CD - Six-fold suture: wound length ratio for abdominal closure, Ann R Coll Surg Engl 1999, 81(5):333-6
10. VASILE D - Cura chirurgicalã a eventratiilor mari mediane supra- si/sau subombilicale prin plastie cu plasã sinteticã introdusã în teaca muschilor drepti abdominali. Chirurgia 2000, 95(4):375
11. ANGELESCU N, CRISTIAN D, ANGLESCU E, BUSU G, CONSTANTINESCU N, IONESCU N, POPA E - Repararea defectelor parietale abdominale postoperatorii cu plase sintetice. Chirurgia (Buc.), 1997, 92, 4, p. 217-220
Eventratiile postoperatorii sunt invalidante pentru populatia activã dar ridicã probleme importante la orice varstã prin evolutia spre încarcerare si strangulare. Chirurgia defectelor parietale postoperatorii presupune decizii tactice si tehnice (optiunea pentru procedee autoplastice sau aloplastice). Acestea sunt premisele de la care am pornit în realizarea acestui studiu. Am considerat cã identificarea factorilor favorizanti ai apritiei eventratiilor si influentarea lor poate conduce la scãderea frecventei acestora, motiv pentru care am urmãrit incidenta la pacientii inclusi în studiu.
Material si Metodã
Am efectuat un studiu retrospectiv pe un lot de 194 de pacienti internati în clinica noastrã în perioada ianuarie 1998 - aprilie 2003. Dintre acestia au fost operati 178. Parametrii urmariti au fost cei clinici si paraclinici uzuali, tehnica operatorie utilizatã. Mentionãm faptul cã factorii favorizanti identificati se referã la întregul lot de bolnavi. Complicatiile postoperatorii sunt cele survenite precoce.
Rezultate
Sexul feminin este reprezentat de 133 din cele 194 de cazuri. Persoanele tinere (sub 40 de ani) au fost de asemenea în majoritate femei - 61,1%. Varsta a variat între 18 - 81 de ani. Incidenta crescutã s-a înregistrat între 40 - 70 de ani cu varsta medie de 53,9 ani. Factorii ce favorizeazã aparitia eventratiilor sunt împãrtiti în douã categorii: generali - obezitate - 95, varstã peste 50 de ani - 135, diabet zaharat - 23, boli pulmonare cronice - 15, neoplazii - 10, chimioterapie - 1; si locali - supuratia plãgii operatorii - 84, chirurgie în urgentã - 69, interventii chirurgicale repetate - 63, efortul fizic precoce postoperator - 27, drenaje multiple si mentinute o perioadã îndelungatã - 15, laparostomii pentru pancreatitã acutã necroticã - 3, multiparitate - 72. La 47 dintre bolnavi nu am identificat nici unul dintre factorii favorizanti mentionati. Am observat cã majoritatea eventratiilor sunt localizate pe linia medianã sau paramedian (142 - supraombilical - 54, periombilical - 12, subombilical - 76).
Formatiuni tumorale cu topografie lateralã am întalnit la nivelul foselor iliace - 25 (18 de partea dreaptã, 7 pe stanga) si subcostal în dreapta (dupã incizie Kocher) - 4. Au existat 15 cazuri de eventratii gigante localizate supra si subombilical, pe linia medianã si paramedian - 13 sau în epigastru si flancuri - 2. Boselura eventratiei nu a fost evidentã în 10 cazuri: 3 cu defect parietal decelat la examenul clinic, 7 descoperiri intra-opertorii în timpul unor interventii pentru alte afectiuni chirurgicale. Un numãr de 79 de pacienti au fost internati prin serviciul de urgentã, în majoritate pentru complicatii evolutive ale eventratiilor (încarcerare - 39, strangulare - 24, ulceratie a tegumentului la nivelul formatiunii tumorale - 1); restul au fost bolnavi cu simptomatologie zgomotoasã în absenta acestor complicatii (dureri de intensitate mare, vãrsãturi, diaree) - 6, cazuri de purtãtori de eventratie spitalizati pentru ocluzii de altã etiologie (bride extrasaculare, tumori) - 6 sau cu asociere de alte afectiuni acute (colecistitã acutã - 2, pancreatitã acutã - 2). Dintre cei 194 de pacienti inclusi în studiu 16 nu au fost tratati chirurgical datoritã patologiei cardiace importante, a unor afectiuni medicale acute, a disfunctiei respiratorii marcate, temporizãrii în vederea reducerii excesului ponderal, refuzului interventiei chirurgicale. Intraoperator 55 din cei 178 de pacienti operati prezentau orificii parietale multiple (tabelul 1). Am clasificat defectele ca mici, medii si mari (tabelul 2) (1). În defectele multiple, la 21 de bolnavi, am desfiintat puntile aponevrotice situate median sau paramedian, cu obtinerea unui orificiu mai mare. Sutura simplã a fost utilizatã în 111 cazuri (81 cu fire separate, 30 cu fir continuu). Procedeul Maingot a fost utilizat la 2 pacienti, tehnica Welti în 16 cazuri, sutura “în rever“ în 8. Autogrefa de piele liberã degresatã si dezepidermizatã prin imersie în apã sterilã la 100º a fost utilizatã în 22 de interventii chirurgicale. Am utilizat plasã sinteticã în scop de consolidare la 13 pacienti, iar ca substitutie în 10 cazuri. În 2 situatii s-a practicat numai dirijarea eventratiei. Materialele folosite au fost foarte variate: nylon-101, vicryl-40, prolen-15, ethilon-14, mersilk/mersilen-18, dexon-7, novofil-5, PDS-2. Plasele sintetice pentru substitutie parietalã sau consolidare au fost de tip nylon-17, plastex-4, prolen-1, norlex-1. Operatiile asociate curei eventratiilor au fost: colecistectomia retrograda - 2, decapsularea pancreaticã si drenajul lojei pancreatice - 1, omfalectomie-11, enterectomie segmentarã cu anastomozã termino- terminalã-10, apendicectomie-3, histerectomie subtotalã-1, anastomoza tranverso-sigmoidianã-1 si rezectie segmentarã tip Hartman-1. Complicatiile postoperatorii precoce au fost reprezentate de supuratia de plagã - 16 bolnavi si necroza cutanatã - 5 bolnavi.
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
Discutarea rezultatelor
La bolnavii urmãriti, am identificat toti factorii favorizanti ai aparitiei defectelor parietale post-operatorii în proportii aproximativ egale cu cele obtinute în studii similare (1, 2, 3, 4, 5). Bolile pulmonare cronice, în cazul cãrora pot fi aduse în discutie atat scãderea presiunii partiale a oxigenului în sange, cu scãderea saturãrii hemoglobinei si, consecutiv, a disocierii gazului la nivelul plãgii operatorii unde vascularizatia este deficitarã (6) cat si efortul de tuse prezent anamnestic la pacientii nostri nu sunt acceptate în unanimitate ca factor favorizant (7). Am regãsit în lotul de femei, într-un procent sensibil mai mare comparativ cu datele din literaturã (3), multiparitatea care este de subliniat alãturi de proportia mare a femeilor între bolnavii tinerii. Solicitarea excesivã a musculaturii abdomenului la multipare nu este întotdeauna un factor favorizant independent. Aceastã afirmatie este sustinutã de faptul cã reintegrarea profesionalã precoce în meserii cu solicitare fizicã importantã si interventiile chirurgicale repetate, în urgentã, pentru sindroame ocluzive în cadrul unor maladii aderentiale dupã suferinte genitale se întalnesc la majoritatea femeilor din categoria de mai sus. Obezitatea este, conform rezultatelor studiului nostru, factor de risc pentru aparitia supuratiei plãgii operatorii (Rr>1, Ra >0). Toti bolnavii cu laparostomie pentru pancreatitã acutã necroticã au prezentat, logic, defecte parietale importante cu formatiuni tumorale foarte mari. Localizarea preponderent în etajul abdominal inferior o explicãm prin numãrul important de interventii ginecologice (mai putin incizii Phannenstiel - numai 3 cazuri) si presiunilor mai mari din abdomenul inferior. Obiectivul tratamentului chirurgical a fost rezectia sacului de eventratie, reintegrarea viscere-lor în cavitatea abdominalã dupã o prealabilã explorare si refacerea continuitãtii planului musculo-aponevrotic. Procedeul Maingot a fost utilizat în 2 cazuri care prezentau defecte mici epigastrice fãrã complicatii evolutive si la care nu am identificat sac herniar. Simpla suturã, cu fire separate sau surjet, “în bloc“ a fost folositã pentru închiderea unor defecte mici sau medii situate median sau paramedian, iar cea stratigraficã, dupã procedeul Maydl, în cazul unor orificii de aceleasi dimensiuni dar cu topografie lateralã (fosa iliacã, flancuri). Între cele douã variante sutura continuã s-a dovedit a fi o solutie mai rapidã, economicã si eficientã pentru refacerea peretelui dupã laparotomii mediane, fapt subliniat si de numeroase alte studii (8, 9). Nu a fost practicatã în situatii de contaminare intraoperatorie certã. Tehnicile Welti si Judd au fost folosite pentru eventratii cu orificii medii si mari situate median sau paramedian. Autogrefele cu piele liberã degresatã si dezepidermizatã au fost aplicate pentru consolidarea suturii si în asociatie cu alte procedee autoplastice sau cu plasã. Plasa de întãrire am fixat-o atat intraperitoneal cat si supraaponevrotic. Plastia cu plasã de substitutie a fost necesarã cand materialul musculo-aponevrotic era de slabã calitate sau dacã închiderea defectului implicã tensiune mare la nivelul transei de suturã, în special în cazul eventratiilor recidivate, eventratiilor gigante sau cu “pierderea dreptului la domiciliu“ (10, 11). Plastia cu plasã de substitutie a fost utilizatã într-o proportie mult mai micã decat cea regãsitã în literaturã, în timp ce plasa de întãrire a fost utilizatã în procente similare (3). Cazurile cu contaminare intraoperatorie importantã au impus procedee autoplastice, mult mai laborioase sau numai dirijarea eventratiei. Cel mai frecvent aceastã situatie s-a identificat la pacienti care s-au prezentat tarziu la medic - în faza de strangulare cu necrozã de ansã cu sau fãrã perforatie. Enterectomie segmentarã practicatã s-a dovedit a fi factor de risc în dezvoltarea supuratiei de plagã (Rr > 1, Ra > 0). Apendicectomia efectuatã în 3 cazuri a avut rol “tactic“; am utilizat tehnica necontaminantã Edelbos. Am evitat, astfel afectarea septicã a plastiei parietale. Utilizarea diverselor tehnici chirurgicale a respectat indicatiile existente în literaturã (1, 2) însã marea varietate a cazuisticii a lãsat loc combinãrii tehnicilor operatorii.
Concluzii
Factorii favorizanti ai aparitiei eventratiilor pot fi influentati pre- si postoperator. Cura defectelor parietale postoperatorii solicitã tehnic si tactic chirurgul pentru un rezultat functional si estetic adecvat în urma unei corectii structurale. Solutia chirurgicalã a depins de particularitãtile fiecãrui caz si materialele aloplastice aflate la dispozitie. În final, experienta personalã a chirurgului este decisivã.
Bibliografie
1. LAZÃR F - Eventratiile, în Caloghera C ed Chirurgia peretelui abdominal, Ed. Academiei, Bucuresti 1987, pag. 213 - 32
2. SABÃU D, OPRESCU S, IORDACHE N, SAVLOVSHI C - Chirurgia deschisã, mini-invazivã si laparoscopicã a defectelor parietale abdominale, Ed. Medicalã, Bucuresti 2000
3. LOUIS D, STOPPA R, HENRY X, VERHAEGE P - Postoperative eventrations. Apropos of 247 surgically treated cases, J Chir 1985, 122(10):523-7
4. ANIELSCKI R, BARCZYNSCKI M - Post-operative wound infection. Population data and risk factors, Przegl Lek 1998, 55(3):101-8
5. MINGOLI A, PUGGIO A, SGARZINI G et al. - Incidence of incisional hernia following emergency abdominal surgery, Ital J Gastro-enterol Hepatol 1999, 31(6):449-53
6. SCOTT ADZICK N - Wound Healing. Biological and Clinical Features, in Sabiston Textbook of Surgery. The Biological Basis of Modern Surgery Practice, Ed. W.B. Saunders 1997, 207-20
7. COL C, SORAN A, COL M - Can postoperative abdominal wound dehiscence be predicted? Tokai J Exp Clin Med 1998, 23(3):123-73
8. CIOBANU C, DUD L - Vindecarea laparotomiei în raport cu tehnica suturii. Cercetãri experimentale medico-chirurgicale 1999, 2-3:192-5
9. VARSHNEZ S, MANEK P, JONSON CD - Six-fold suture: wound length ratio for abdominal closure, Ann R Coll Surg Engl 1999, 81(5):333-6
10. VASILE D - Cura chirurgicalã a eventratiilor mari mediane supra- si/sau subombilicale prin plastie cu plasã sinteticã introdusã în teaca muschilor drepti abdominali. Chirurgia 2000, 95(4):375
11. ANGELESCU N, CRISTIAN D, ANGLESCU E, BUSU G, CONSTANTINESCU N, IONESCU N, POPA E - Repararea defectelor parietale abdominale postoperatorii cu plase sintetice. Chirurgia (Buc.), 1997, 92, 4, p. 217-220