Atitudinea terapeuticã in cancerele rectosigmoidiene si genitale local avansate si complicate
N. Angelescu, E. Popa, M. AngelescuArticole originale, no. 1, 2004
* Clinica Chirurgicala Coltea
* Clinica Chirurgicala Coltea
* Clinica Chirurgicala Colentina
* Clinica Chirurgicala Coltea
* Clinica Chirurgicala Colentina
Cancerele recto-sigmoidiene si genitale local avansate si
complicate, ridicã multiple probleme de atitudine terapeuticã.
Cancerul colo-rectal reprezintã aproximativ 10-12% dintre cancerele organismului, cu predominenetã la sexul masculin (B/F=1,7/1), cu varsta peste 60 de ani. In ultima decadã, cancerul colo-rectal se intalneste si la varste mai tinere in proportie de 8% sub 40 de ani (1, 2, 3, 4).
Localizãrile recto-sigmoidiene se intalnesc cu o frecventã de peste 50% din cancerele colo- rectale iar, in aproape 60% din cazuri, bolnavii nostri se interneazã in stadii avansate de boalã, cu complicatii, ce obligã la o corectã alegere a atitudinii terapeutice (5, 6, 7, 8).
Complicatiile cele mai frecvente ale cancerelor recto-sigmoidiene, in afara metastazelor, sunt reprezentate de invazii loco-regionale, ocluzii, hemoragii si carcinomatoza peritonealã, ce reduc simtitor posibilitãtile unei terapii complexe si a unei interventii cu vizã radicalã. La acestea se adaugã complicatiile de vecinãtate plecate de la neoplazii genitale avansate, apãrute pre- sau postoperator precum si consecintele cobaltoterapiei pelvine reprezentate de iradieri ale organelor din jur, fistule recto-vezicale si recto-vaginale si "pelvis inghetat" (6, 9, 10).
Cancerele genitale, la femei, la randul lor, prin invazia loco-regionalã realizeazã o serie de complicatii pelvine, prin extensia lor la rect, sigmoid, vezica urinarã si uretere, realizand stenoze ureterale cu hidronefroze si o serie de fistule complexe cu organele cavitare (11, 12).
In fata unor astfel de bolnavi se impune adoptarea unei atitudini terapeutice adecvate fiecãrui caz in parte.
Metodele terapeutice folosite frecvent sunt: radioterapia, polichimioterapia, interventie operatorie, imunoterapia si terapia cu laser. Mai recent sunt in studiu terapia genicã si terapia cu anticorpi monoclonali care nu au intrat incã in uzul curent.
Radioterapia neoadjuvantã cu 55-65-Gy, poate steriliza tumori rectale sub 5 cm diametru, in 50% din cazuri si in 20% peste 5 cm, sau poate diminua volumul acestora, cu conditia sã nu fie obstructive, sangerande sau invadante, cu riscul ca, panã la terminarea iradierii si efectuarea interventiei operatorii, sã aparã metastazele hepatice sau chiar carcinomatoza peritonealã, urmare a scãderii imunitãtii post radioterapie (13). In cancerele rectale jos situate radioterapia preopera-torie diminuã volumul tumorii si controleazã extensia limfaticã.
Cancerele genitale beneficiazã, deasemeni de iradiere preoperatorie cu 55-60Gy si de curieterapie in cancerele de col si de endometru, avand aceleasi efecte. O situatie similarã se intalneste si in cazul cancerelor genitale avansate cand in timpul iradierii, pot apare hemoragii sau fistule la organele cavitare vecine ce obligã la interventii operatorii de urgentã (9).
Radioterapia postoperatorie cu 50-60 Gy ca si cea intraoperatorie, poate controla evolutia locoregionalã dar fãrã beneficii importante privind supravietuirea.
Polichimioterapia (PCT) cu 5-FU, bleomicin, isofosfamida, vyncristin, metrotrexat si derivati de cisplatin, intre 6-8 serii obtine rezultate mai bune, intarziind aparitia metastazelor si avand oarecare actiune asupra carcinomatozei peritoneale. In ultima perioada peritonectomia si chimioterapia intraperitonealã hipertermicã (la 43ºC) aplicatã intraoperator, a obtinut o crestere a ratei de supravietuire, in astfel de cazuri (14). Asociatã cu radioterapia, obtine rezultate mai bune, privind controlul local si supravietuirea (9, 15, 16, 26).
Interventia operatorie rãmane insã metoda de baza in tratamentul acestor bolnavi si ea trebuie aplicatã diferentiat, adaptatã fiecãrui caz in parte, in raport de stadiul bolii, de tipul complicatiilor, de starea generalã a bolnavului si de posibilitãtile tehnice ale serviciului. Intrucat, nu toate serviciile chirurgicale sunt dotate cu posibilitãti tehnice corespunzãtoare si echipe antrenate pentru astfel de situatii considerãm cã, in afara cazurilor de urgentã asemenea bolnavi trebuie sã fie operati in centre specializate (17).
· In cazul cancerelor rectosigmoidiene si genitale avansate si cu complicatii interventia operatorie se limiteazã la procedee paleative sau de necesitate. La aceste categorii de bolnavi, de cele mai multe ori, chirurgul este obligat la gesturi minime care nu permit o interventie laborioasã, obiectivele principale fiind reprezentate de scoaterea bolnavului din ocluzie sau de oprirea hemoragiei unde se pot aplica laserterapie intralumenalã si proteze intra-lumenale dar, mai ales, colostomia, ca prim timp sau definitivã, are indicatie majorã in cancerele recto-sigmoidiene (8, 17, 20).
· In cazul tumorilor ocluzive, recto-sigmoidiene sau ampulare inalte, se poate practica scoaterea tumorii cu restabilirea tractului digestiv, bolnavul fiind apoi indrumat pentru tratament adjuvant.
· In tumorile jos situate, nu este posibilã, intotdeauna, scoaterea tumorii. In situatia in care tumora poate fi extirpatã, interventia de tip Hartmann cu colostomie iliacã terminalã este metoda de electie sau, dacã este posibil si existã posibilitãti tehnice, se poate face o anastomozã colorectalã sau coloanalã imediatã sau restabilirea tranzitului (17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25).
· In cazul in care tumora rectalã nu poate fi extirpatã, se va recurge la colostomie terminalã sau in continuitate (la bolnavi cu stare generalã alteratã ce nu pot suporta o interventie mai largã). La fel se va proceda si in cazul fistulelor recto-vezicale sau recto- vaginale, urmand ca, in al doilea timp, sã se tenteze o interventie mai complexã, dacã mai este posibil (5, 27).
· In cancerele genitale avansate, cu invazia organelor din jur, se poate tenta o interventie mai largã de tipul pelvectomiei posterioare urmate de colostomii terminale sau cu excizii partiale de vezicã urinarã sau cu rezectii ureterale urmate de restabilirea tractului urinar prin diverse procedee.
· In cazul fistulelor colo-vezicale neoplazice sau post-iradiere, colostomia terminalã cu cistectomie partialã, panã in tesut sãnãtos - macroscopic - cu epiploonoplastie, dupã metoda Chiricutã (28, 29), poate rezolva leziunea, urmand ca, in timpul urmãtor sã se tenteze restabilirea tractului digestiv.
Dupã cum se vede, la aceste categorii de bolnavi, colostomia ocupã un loc preponderent in arsenalul interventiilor operatorii. Asa cum am arãtat si cu alte ocazii, in consens si cu alti autori, considerãm colostomia a fi indicatã in (6, 7, 12, 17, 19, 20, 22, 23, 24, 25, 27):
- ocluzii neoplazice, de multe ori neglijate, cu distensie abdominalã accentuatã, vãrsãturi si stare generalã alteratã;
- tumori rectale voluminoase, hemoragice, jos situate, cu anemie sau invazie loco-regionalã, ce nu permit o interventie laborioasã;
- tumori cu metastaze hepatice si carcinomatozã peritonealã, la bolnavi varstnici, la care o interventie mai largã nu ar obtine nici un beneficiu, evitand astfel complicatiile postoperatorii;
- invazii recto-sigmoidiene plecate de la cancere genitale sau prostatice intinse sau asociate cu fistule recto-vezicale sau recto-vaginale sau ca urmare a iradierii pelvine.
Efectuatã corect, colostomia terminalã este de preferat intrucat oferã controlul aplicãrii pungilor de contentie si usureazã evacuarea continutului colic.
Corectitudinea, in efectuarea unei colostomii constã in respectarea unor detalii de tehnicã, dupã cum urmeazã (3, 5, 30):
- pozitionarea ei preoperator, in asa fel ca punga de colostomie sã nu fie jenatã de vestimentatie. Locul de electie este fosa iliacã stangã, in centrul triunghiului dintre ombilic, spina pubelui si spina iliaca antero-superioarã;
- colostomia definitivã trebuie sã fie terminalã pentru a asigura o mai bunã contentie a pungii;
- asigurarea unei bune vascularizatii a ansei de colostomie si a unei lungimi corespunzãtoare pentru a evita necroza si retractia;
- se recomandã ca ansa sã fie exteriorizatã subperitoneal, prin teaca dreptului abdominal de partea stangã, la marginea lui lateralã, pe o lungime de 6-8 cm si fixatã la marginile tecii, ceea ce conferã si o oarecare contentie si evitã ocluziile prin alunecarea anselor subtiri intre perete si ansa de colostomie;
- maturarea (deschiderea colostomei) se poate face imediat, ceea ce permite o decomprimare mai rapidã a colonului si abdomenului;
- in cazul in care nu se poate efectua o colostomie terminalã se poate recurge la o colostomie in continuitate, pe un segment mobil al colonului, cat mai aproape de tumorã, pentru a evita stagnarea fecalelor in ansa aferentã, exteriorizatã la marginea dreptului abdominal, in centrul triunghiului amintit, pe o punte de piele, in omega (tehnica Audry), cu maturarea imediatã pe segmentul cranial. Opiniem pentru renuntarea la colostomia "pe bagheta" care nu asigurã o buna contentie a pungii.
Dacã este corect efectuatã si dacã bolnavul este pregãtit psihic si instruit pentru ingrijirea colostomiei, aceasta nu mai face din colostomie o interventie mutilantã cu marginalizarea bolnavului, permitandu-i acestuia efectuarea a o serie de activitãti curente cu confort acceptabil si cu cresterea calitãtii vietii.
Pentru astfel de bolnavi, in unele tãri in care colostomia se practicã pe scarã mai largã, sunt organizate cluburi sau alte forme de intalnire ale colostomizatilor sub indrumarea unor cadre medicale, unde acestia se pot intalni, schimba impresii si pãreri, ceea ce face sã le creascã moralul si increderea in ei.
Material si Metodã
In clinica Chirurgie Coltea, in perioada 1984-2002 au fost internati si tratati un numãr de 891 bolnavi cu cancere colo-rectale dintre care 456 cu cancere recto-sigmoidiene, reprezentand 51,17% in stadiile II,III si IV predominand intre 60-88 ani (66,66%), in special la femei (244-53,51%) (tabel 1).
Din totalul de 456 cancere recto-sigmoidiene s-au putut practica numai 180 de
rezectii (39,47%) si 171 (57,50%) amputatii din care 17 (9,96%) au fost pelvectomii
posterioare ca urmare a invaziei pelvine, la care se adaugã 29 (6,36%)
interventii de tip Hartmann si 76 celiotomii (16,66%) cu colostomie (tabel 2).
La 11 bolnavi internati in ocluzie avansatã la care nu se putea practica o interventie operatorie in sigurantã, am efectuat, ca prim timp, cecostomie pe sonda Pezzer CH-40, pentru decomprimare, urmatã de interventie secundarã.
In aceeasi perioadã au fost internate 1062 cancere genitale de col si
corp (998) si de ovar si trompe (64), din care 632 (60,2%) in stadii avansate
si cu complicatii, la femei intre 51-78 ani, la care se adaugã 17 cancere
vulvare cu predominantã intre 41-70 ani (tabel 3).
Interventiile operatorii pentru cancere de col si corp uterin au constat in 728 (72,16%) cu vizã de radicalitate, 187 (19,21%) paleative, 17 pelvectomii posterioare (1,70%), 18 (1,96%) colostomii pentru fistule recto-vaginale, 32 (3,14%) celiotomii si 14 (1,56%) fistule vezico-vaginale, operate in servicii de urologie.
Dupã cum se vede din tabelul 4, la 18 bolnave cu fistule recto-vaginale sau la care s-au practicat pelvectomii s-au efectuat 35 colstomii.
La cele 294 de colostomii "d’emblée" sau efectuate in urma unor interventii operatorii pentru cancere recto-sigmoidiene si genitale, se adaugã 11 cecostomii la bolnavi cu cancere recto-sigmoidiene, din care numai la 4 bolnavi s-a putut restabili continuitatea digestivã, dupã cea de-a doua interventie. In total, la aceste categorii de bolnavi s-au efectuat 301 colostomii definitive din care 257 (85,39%) au fost colostomii terminale, 31(10,28%) in continuitate, tip Audry si 13 (4,33%) pe baghetã, din care 3 (0,99%) pe colonul transvers).
Rezultate si Discutii
Din totalul de 1953 cancere recto-sigmoidiene si genitale, 1088 (55,7%) au fost local avansate si complicate. La acest lot de bolnavi, s-au putut efectua doar 573 (57,6%) interventii cu vizã radicalã si 515 (47,4%) operatii paleative. Datoritã stadiului avansat al bolii si invaziei loco-regionale, un numãr de 301 operatii s-au terminat prin colostomie definitivã, terminalã (257-85,39%) sau in continuitate de tip Audry (31 - 10,28%) sau pe baghetã (13 - 4,33%).
De principiu, bolnavele cu cancere de col si corp uterin, in afara urgentelor (hemoragii, fistule, ocluzii), au fost iradiate preoperator cu 55-60Gy, ca si aproximativ 45-50% din pacientii cu cancere rectale joase, dacã nu au prezentat complicatii (hemoragii, ocluzii) (31).
In afara bolnavilor cu stare generalã alteratã sau a celor cu invazie tumorala masivã in pelvis, toti ceilalti au fãcut polichimioterapie (PCT) post-operatorie cu 5FU, ± vyncristin ± metotrexat ± derivati de cisplatin intre 6-8 serii, la interval de 28 de zile asociatã sau nu radioterapiei dupã caz.
Complicatii postoperatorii imediate au fost reprezentate de supuratii ale plãgii
abdominale (18) sau perineale (9), evisceratii (6), ocluzii prin bride sau volvulare
(5), necroze de ansã (7), retractii (10), sau prolaps (14) ale ansei
de colostomie, abcese intraperitoneale (2) si o gangrenã parietalã.
La 5 bolnave, am inregistrat limfocel obturator care s-a rezolvat prin punctii.
Complicatiile postoperatorii tardive au apãrut intre 1-3 ani si au fost reprezentate de eventratii abdominale (16) sau parastomale (17), metastaze la distantã in ficat, pulmon, creier sau inghinale (48), leziuni radice (52) si recidive loco-regionale (37). Mentionãm cã un numãr de 36 bolnavi aveau metastaze la distantã in momentul interventiei.
Eventratiile s-au datorat calitãtii slabe a peretelui abdominal, urmare a bolii, iradierii si hipoproteinemiei. Metastazele postopertorii au continuat evolutia bolii sau erau prezente in faza subcilinicã, in momentul interventiei operatorii. Leziunile radice au apãrut intre 6 luni - 3 ani si au fost reprezentate fie de enterite, rectite sau cistite radice fie de aparitia fistulelor recto-vaginale sau recto-vezicale (9, 10), necesitand colostomie. Cele mai grave s-au datorat iradierii combinate - externe si interna - si au afectat chiar anse ileale. Importantã este stabilirea cauzei fistulei - neoplazicã sau radicã - ce nu se poate preciza decit prin examen histopatologic.
Recidivele loco-regionale, la aceasta categorie de bolnavi au fost in numãr de 37 si s-au datorat imposibilitãtii de extirpare totale a tesuturilor neoplazice, invaziei subclinice a organelor de vecinãtate sau a unor ganglioni limfatici, rezectiei insuficiente, fatã de limita tumorii (nu totdeauna s-a putut efectua examen histopatologic al marginilor restante), sau grefãrii de tesut neoplazic pe mucoasa segmentului distal in timpul manevrelor operatorii (32, 33, 34, 35). La femeile cu cancer de col uterin, recidivele loco-regionale au apãrut si datoritã rezectiei insuficiente a vaginului iar la cele tinere, procentul a fost mai ridicat (36).
In ceea ce priveste supravietuirea postterapeuticã a bolnavilor colostomizati, cei cu invazie pelvinã, metastaze multiple si carcinomatozã peritonealã au decedat in primele 5-7 luni de la externare. Bolnavii cu interventiei paleative si cu tratament adjuvant in raport cu stadiul bolii au supravietuit intre 12-36 luni iar cei operati cu vizã radicalã si cu tratament adjuvant au supravietuit intre 5-17 ani.
Dacã facem o retrospectivã asupra bolnavilor din aceste categorii, remarcãm cã excizia tumorii asociatã cu tratament complementar (neo- si adjuvant), oferã o ratã de supravietuire mai mare decat a celorlalti si un confort sporit, in functie de extensia tumorii, prezenta metastazelor si numãrul recidivelor, ceea ce obligã la o atitudine cat mai radicalã si mai oncologicã.
Concluzii
1. Cancerele recto-sigmoidiene si genitale, local avansate si complicate, obligã de multe ori la interventii mutilante, in care colostomia ocupã un loc major.
2. Tratamentul complementar - radioterapie, polichimioterapie, imunoterapie, efectuat preoperator sau/si postoperator, aduce beneficii in privinta intarzierii aparitiei metastazelor si a recidivelor si in cresterea ratei de supravietuire.
3. Bolnavii cu astfel de suferinte trebuie operati in centre specializate, cu dotare tehnicã corespunzãtoare si cu echipe antrenate, in afara urgentelor.
4. Screening-ul persoanelor cu risc ar putea depista bolnavii in stadii mai putin avansate, permitand o atitudine terapeuticã radicalã si oncologicã, cu rezultate mai bune.
Bibliografie
1. Oxford textbook of Surgery - Oxford University Press, vol I, NY, 1998
2. Maingot's Abdominal Operations - Appleton & Lange, 1998
3. Angelescu, Jitea, Burcos T, Constantinescu N, and all - Rezectie sau amputatie in cancerele rectale ampulare - Chirurgia (Buc), 1992, 41, 2, p. 33-37
4. Popovici A, Tone A - Cancerul rectal, in Chirurgie generalã, curs pentru studentii an IV si V medicinã, (sub red. N.Angelescu si P Andronescu), Ed. Med. 2000
5. Angelescu N, Burcos T, Jitea N, and all - Locul chirurgiei in cancerul rectal local avansat - Chirurgia (Buc) 1998, 93, 2, p. 81-86
6. Oancea T, Bocãnealã T, Horvat T, Trancã D, Cordos I - Cancerul rectal complicat - Chirurgia (Buc), 1998, 33, 1, p. 9-15
7. Mandache F - Chirurgia rectului, Ed. Med (Buc), 1971
8. Popovici IG, Popovici GG - Consideratii asupra 115 cazuri de cancer rectal - Chirurgia (Buc), 1975, 22, 6, p. 495-500
9. Angelescu N, Burcos T, Jitea N, Popa E, Florea I, Filipescu G - Leziuni radice viscerale intraabdominale - Chirurgia (Buc) 1999, 94, 6, p. 409-416
10. Ghiur M, Radulescu D, Gavrilescu S, and all - Leziuni radice ale tractului digestiv ca urmare a iradierii abdominale si pelvine - Chirurgia (Buc), 1999, 94, 6, p. 427-437
11. Anghel Rodica, Bãlãnescu I - Cancerul colului uterin - Ed. med. Almateea, Buc. 1996
12. Angelescu n, Barbulescu M, Burcos T, Jitea N, Serban D, Stanilescu S, Mircea N, Filipescu G - Consideratii epidemiologice si clinico- terapeutice asupra 500 cacnere de col uterin operate - Chirurgia (Buc) 2000, 95, 2, p. 127-138
13. Foon KA - Biological reponse modifiers: the new immunotherapy - Cancer Res, 1989, 49,11, p.1621-1639
14. Sugarbaker PH - Management of perito-neal surface malygnancyusing intraperitoneal chemotherapy and cytoreductive surgery - a manual for physicians and nurses - The Lundan company Grand Rapids, Michigan, USA, 1998
15. Buxton EJ, Meanwell C, Hilton C and all - Combination bleomicin, isofosfamide and cysplatin chemotherapy in cervical cancer - J Nat Cancer Inst, 1989, 81, 4, p. 359-361
16. Robert C, Park J and all - Chemotherapy in advanced and recurrent cerviocal cencer - Cancer, 1993, 71, 4, p. 1446-1450
17. Angelescu N, Burcos T, Jitea N, Stãnilescu S, Florea I - Strategie si tacticã in cancerul rectal local avansat - Chirurgia (Buc) - 2001, 96, 1, p.15-22
18. Fisana A, Piu S, Altana M, Uccheddu A - One stage treatment of obstructing colo-rectal cancer - Chir Ital, 2002, 54, 3, p.274-276
19. Funariu G, Chirirleanu T, Acalovski I and all - Operatii de urgentã in cancerul recto-colonic - Chirurgia (Buc), 1989, 38, 5, p. 347-355
20. Funariu G, Mihut U I, Pop EC and all - Conduita chirurgicala in ocluziile recto-colonice neoplazice - Chirurgia (Buc), 2003, 98, 1, p. 43-48
21. Kole W - Amputation ou resection dans le traitment du cancer du rectum - J. Chir (Paris), 1960,79,1, p.125-127
22. Busu P, Mogos D, Nemes R and all - Atitudini chirurgicale in ocluzii prin neoplasm colic - Chirurgia (Buc) - 1987, 36, 2, p.95-100
23. Juvara I, Radulescu D, Vereanu D, Gavrilescu S - Operatia Hartmann - Chirurgia (Buc), 1980, 29, 2, p.81-92
24. Suteu I, Soare N, Popovici G, Culica D - Operatia Hartmann in cancerul de colon - Chirurgia (Buc), 1983, 32, 5 p. 339- 340
25. Priscu A, Palade R, Vasile D - Particularitãti terapeutice in ocluzii prin cancer colic - Chirurgia (Buc), 1987, 36, 6, p.413-417
26. Beeg AC - Cysplatinum and radiations interaction probabilities and therapeutic posibili-ties - Int J Radiol Oncol, 1990, 19, p. 1183-1189
27. Bancu EV, Keresteszy AK, Bancu S and all - Cancerul colo-rectal la varstnici - Chirurgia (Buc), 1988, 37, 5, p. 345-349
28. Chiricutã I - L'utilisation du grand epiploon dans le traitment des fistulas post-radiotherapique vesico-vaginales et dans les cystoplasties - J Chir (Paris), 1965, 89, 5, p.477-486
29. Cappele O, Scotte M, Sogne B, and all - Treatment of colovesical fistula: predictive factors of the maintenance of long-term digestive continuity - Ann Chir, 2001, 126, 8, p.751-755
30. Rãdulescu D, Pãtrascu T, Campeanu I - Detalii tehnice ale colostomiei terminale - Chirurgia (Buc), 1989, 38, 5, p.365-370
31. Miche G, Castaigne D, Rochard F and all - Surgical management and integrated therapy in invasive cervical cancer - E.J. of Gynec. Oncol, Ed A Omnis, 1983, p.74-80
32. Adolf N, Arnaut J, Schuller TH, Coller JC - Les recidives pelviennes et perineales apres amputation du rectum pour neoplasme - Chirurgie (Mem Acad), 1982, 108, 9, p.758-764
33. Morsone C, Vaughan G, Bussey RJN - Pelvic recurences after excision of the rectum for cancer - Br. Med J - !963, 5348, p.13
34. Moosa AR, Reep C, Marks JF - Factors influencing local reccurences after abdomino-perineal resection for the rectum and sigmoid - Br.J Surg, 1975, 62, 8, p.727-730
35. Tyndall EC, Dockerty BM, Waugh HJ - Rectal cancer. Pelvic recidives. SGO, 1964, 118, 1, p.47-51
36. Fenton J, Chevet S, Asselain B - Le cancer invasiv du col uterin de la jeunne femme: etude retrospective de 236 cas - Bull cancer, 1996, 77, 2, p. 109-116.
Cancerul colo-rectal reprezintã aproximativ 10-12% dintre cancerele organismului, cu predominenetã la sexul masculin (B/F=1,7/1), cu varsta peste 60 de ani. In ultima decadã, cancerul colo-rectal se intalneste si la varste mai tinere in proportie de 8% sub 40 de ani (1, 2, 3, 4).
Localizãrile recto-sigmoidiene se intalnesc cu o frecventã de peste 50% din cancerele colo- rectale iar, in aproape 60% din cazuri, bolnavii nostri se interneazã in stadii avansate de boalã, cu complicatii, ce obligã la o corectã alegere a atitudinii terapeutice (5, 6, 7, 8).
Complicatiile cele mai frecvente ale cancerelor recto-sigmoidiene, in afara metastazelor, sunt reprezentate de invazii loco-regionale, ocluzii, hemoragii si carcinomatoza peritonealã, ce reduc simtitor posibilitãtile unei terapii complexe si a unei interventii cu vizã radicalã. La acestea se adaugã complicatiile de vecinãtate plecate de la neoplazii genitale avansate, apãrute pre- sau postoperator precum si consecintele cobaltoterapiei pelvine reprezentate de iradieri ale organelor din jur, fistule recto-vezicale si recto-vaginale si "pelvis inghetat" (6, 9, 10).
Cancerele genitale, la femei, la randul lor, prin invazia loco-regionalã realizeazã o serie de complicatii pelvine, prin extensia lor la rect, sigmoid, vezica urinarã si uretere, realizand stenoze ureterale cu hidronefroze si o serie de fistule complexe cu organele cavitare (11, 12).
In fata unor astfel de bolnavi se impune adoptarea unei atitudini terapeutice adecvate fiecãrui caz in parte.
Metodele terapeutice folosite frecvent sunt: radioterapia, polichimioterapia, interventie operatorie, imunoterapia si terapia cu laser. Mai recent sunt in studiu terapia genicã si terapia cu anticorpi monoclonali care nu au intrat incã in uzul curent.
Radioterapia neoadjuvantã cu 55-65-Gy, poate steriliza tumori rectale sub 5 cm diametru, in 50% din cazuri si in 20% peste 5 cm, sau poate diminua volumul acestora, cu conditia sã nu fie obstructive, sangerande sau invadante, cu riscul ca, panã la terminarea iradierii si efectuarea interventiei operatorii, sã aparã metastazele hepatice sau chiar carcinomatoza peritonealã, urmare a scãderii imunitãtii post radioterapie (13). In cancerele rectale jos situate radioterapia preopera-torie diminuã volumul tumorii si controleazã extensia limfaticã.
Cancerele genitale beneficiazã, deasemeni de iradiere preoperatorie cu 55-60Gy si de curieterapie in cancerele de col si de endometru, avand aceleasi efecte. O situatie similarã se intalneste si in cazul cancerelor genitale avansate cand in timpul iradierii, pot apare hemoragii sau fistule la organele cavitare vecine ce obligã la interventii operatorii de urgentã (9).
Radioterapia postoperatorie cu 50-60 Gy ca si cea intraoperatorie, poate controla evolutia locoregionalã dar fãrã beneficii importante privind supravietuirea.
Polichimioterapia (PCT) cu 5-FU, bleomicin, isofosfamida, vyncristin, metrotrexat si derivati de cisplatin, intre 6-8 serii obtine rezultate mai bune, intarziind aparitia metastazelor si avand oarecare actiune asupra carcinomatozei peritoneale. In ultima perioada peritonectomia si chimioterapia intraperitonealã hipertermicã (la 43ºC) aplicatã intraoperator, a obtinut o crestere a ratei de supravietuire, in astfel de cazuri (14). Asociatã cu radioterapia, obtine rezultate mai bune, privind controlul local si supravietuirea (9, 15, 16, 26).
Interventia operatorie rãmane insã metoda de baza in tratamentul acestor bolnavi si ea trebuie aplicatã diferentiat, adaptatã fiecãrui caz in parte, in raport de stadiul bolii, de tipul complicatiilor, de starea generalã a bolnavului si de posibilitãtile tehnice ale serviciului. Intrucat, nu toate serviciile chirurgicale sunt dotate cu posibilitãti tehnice corespunzãtoare si echipe antrenate pentru astfel de situatii considerãm cã, in afara cazurilor de urgentã asemenea bolnavi trebuie sã fie operati in centre specializate (17).
· In cazul cancerelor rectosigmoidiene si genitale avansate si cu complicatii interventia operatorie se limiteazã la procedee paleative sau de necesitate. La aceste categorii de bolnavi, de cele mai multe ori, chirurgul este obligat la gesturi minime care nu permit o interventie laborioasã, obiectivele principale fiind reprezentate de scoaterea bolnavului din ocluzie sau de oprirea hemoragiei unde se pot aplica laserterapie intralumenalã si proteze intra-lumenale dar, mai ales, colostomia, ca prim timp sau definitivã, are indicatie majorã in cancerele recto-sigmoidiene (8, 17, 20).
· In cazul tumorilor ocluzive, recto-sigmoidiene sau ampulare inalte, se poate practica scoaterea tumorii cu restabilirea tractului digestiv, bolnavul fiind apoi indrumat pentru tratament adjuvant.
· In tumorile jos situate, nu este posibilã, intotdeauna, scoaterea tumorii. In situatia in care tumora poate fi extirpatã, interventia de tip Hartmann cu colostomie iliacã terminalã este metoda de electie sau, dacã este posibil si existã posibilitãti tehnice, se poate face o anastomozã colorectalã sau coloanalã imediatã sau restabilirea tranzitului (17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25).
· In cazul in care tumora rectalã nu poate fi extirpatã, se va recurge la colostomie terminalã sau in continuitate (la bolnavi cu stare generalã alteratã ce nu pot suporta o interventie mai largã). La fel se va proceda si in cazul fistulelor recto-vezicale sau recto- vaginale, urmand ca, in al doilea timp, sã se tenteze o interventie mai complexã, dacã mai este posibil (5, 27).
· In cancerele genitale avansate, cu invazia organelor din jur, se poate tenta o interventie mai largã de tipul pelvectomiei posterioare urmate de colostomii terminale sau cu excizii partiale de vezicã urinarã sau cu rezectii ureterale urmate de restabilirea tractului urinar prin diverse procedee.
· In cazul fistulelor colo-vezicale neoplazice sau post-iradiere, colostomia terminalã cu cistectomie partialã, panã in tesut sãnãtos - macroscopic - cu epiploonoplastie, dupã metoda Chiricutã (28, 29), poate rezolva leziunea, urmand ca, in timpul urmãtor sã se tenteze restabilirea tractului digestiv.
Dupã cum se vede, la aceste categorii de bolnavi, colostomia ocupã un loc preponderent in arsenalul interventiilor operatorii. Asa cum am arãtat si cu alte ocazii, in consens si cu alti autori, considerãm colostomia a fi indicatã in (6, 7, 12, 17, 19, 20, 22, 23, 24, 25, 27):
- ocluzii neoplazice, de multe ori neglijate, cu distensie abdominalã accentuatã, vãrsãturi si stare generalã alteratã;
- tumori rectale voluminoase, hemoragice, jos situate, cu anemie sau invazie loco-regionalã, ce nu permit o interventie laborioasã;
- tumori cu metastaze hepatice si carcinomatozã peritonealã, la bolnavi varstnici, la care o interventie mai largã nu ar obtine nici un beneficiu, evitand astfel complicatiile postoperatorii;
- invazii recto-sigmoidiene plecate de la cancere genitale sau prostatice intinse sau asociate cu fistule recto-vezicale sau recto-vaginale sau ca urmare a iradierii pelvine.
Efectuatã corect, colostomia terminalã este de preferat intrucat oferã controlul aplicãrii pungilor de contentie si usureazã evacuarea continutului colic.
Corectitudinea, in efectuarea unei colostomii constã in respectarea unor detalii de tehnicã, dupã cum urmeazã (3, 5, 30):
- pozitionarea ei preoperator, in asa fel ca punga de colostomie sã nu fie jenatã de vestimentatie. Locul de electie este fosa iliacã stangã, in centrul triunghiului dintre ombilic, spina pubelui si spina iliaca antero-superioarã;
- colostomia definitivã trebuie sã fie terminalã pentru a asigura o mai bunã contentie a pungii;
- asigurarea unei bune vascularizatii a ansei de colostomie si a unei lungimi corespunzãtoare pentru a evita necroza si retractia;
- se recomandã ca ansa sã fie exteriorizatã subperitoneal, prin teaca dreptului abdominal de partea stangã, la marginea lui lateralã, pe o lungime de 6-8 cm si fixatã la marginile tecii, ceea ce conferã si o oarecare contentie si evitã ocluziile prin alunecarea anselor subtiri intre perete si ansa de colostomie;
- maturarea (deschiderea colostomei) se poate face imediat, ceea ce permite o decomprimare mai rapidã a colonului si abdomenului;
- in cazul in care nu se poate efectua o colostomie terminalã se poate recurge la o colostomie in continuitate, pe un segment mobil al colonului, cat mai aproape de tumorã, pentru a evita stagnarea fecalelor in ansa aferentã, exteriorizatã la marginea dreptului abdominal, in centrul triunghiului amintit, pe o punte de piele, in omega (tehnica Audry), cu maturarea imediatã pe segmentul cranial. Opiniem pentru renuntarea la colostomia "pe bagheta" care nu asigurã o buna contentie a pungii.
Dacã este corect efectuatã si dacã bolnavul este pregãtit psihic si instruit pentru ingrijirea colostomiei, aceasta nu mai face din colostomie o interventie mutilantã cu marginalizarea bolnavului, permitandu-i acestuia efectuarea a o serie de activitãti curente cu confort acceptabil si cu cresterea calitãtii vietii.
Pentru astfel de bolnavi, in unele tãri in care colostomia se practicã pe scarã mai largã, sunt organizate cluburi sau alte forme de intalnire ale colostomizatilor sub indrumarea unor cadre medicale, unde acestia se pot intalni, schimba impresii si pãreri, ceea ce face sã le creascã moralul si increderea in ei.
Material si Metodã
In clinica Chirurgie Coltea, in perioada 1984-2002 au fost internati si tratati un numãr de 891 bolnavi cu cancere colo-rectale dintre care 456 cu cancere recto-sigmoidiene, reprezentand 51,17% in stadiile II,III si IV predominand intre 60-88 ani (66,66%), in special la femei (244-53,51%) (tabel 1).
| Tabel 1 - Repartitia pe grupe de varsta | |||||||||
| Sex\Varsta | <20 ani |
21 - 30 |
31 - 40 |
41 - 50 |
51 - 60 |
61 - 70 |
>70 |
Total |
% |
B |
1 |
2 |
2 |
27 |
43 |
75 |
68 |
212 |
46,4 |
F |
- |
3 |
4 |
11 |
59 |
102 |
65 |
244 |
53,6 |
Total |
1 |
5 |
6 |
38 |
102 |
177 |
127 |
456 |
100 |
* Limite de varsta 19 - 88 ani |
|||||||||
La 11 bolnavi internati in ocluzie avansatã la care nu se putea practica o interventie operatorie in sigurantã, am efectuat, ca prim timp, cecostomie pe sonda Pezzer CH-40, pentru decomprimare, urmatã de interventie secundarã.
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Interventiile operatorii pentru cancere de col si corp uterin au constat in 728 (72,16%) cu vizã de radicalitate, 187 (19,21%) paleative, 17 pelvectomii posterioare (1,70%), 18 (1,96%) colostomii pentru fistule recto-vaginale, 32 (3,14%) celiotomii si 14 (1,56%) fistule vezico-vaginale, operate in servicii de urologie.
Dupã cum se vede din tabelul 4, la 18 bolnave cu fistule recto-vaginale sau la care s-au practicat pelvectomii s-au efectuat 35 colstomii.
La cele 294 de colostomii "d’emblée" sau efectuate in urma unor interventii operatorii pentru cancere recto-sigmoidiene si genitale, se adaugã 11 cecostomii la bolnavi cu cancere recto-sigmoidiene, din care numai la 4 bolnavi s-a putut restabili continuitatea digestivã, dupã cea de-a doua interventie. In total, la aceste categorii de bolnavi s-au efectuat 301 colostomii definitive din care 257 (85,39%) au fost colostomii terminale, 31(10,28%) in continuitate, tip Audry si 13 (4,33%) pe baghetã, din care 3 (0,99%) pe colonul transvers).
| Tabel 3 - Neplazii genitale (col si corp uterin) | |||||||
| Varsta | 21 - 30 |
31 - 40 |
41 - 50 |
51 - 60 |
61 - 70 |
>70 |
Total |
| Numar | 45 |
220 |
269 |
269 |
170 |
25 |
998 |
| % | 4,5 |
22 |
27 |
27 |
17 |
2,5 |
100 |
Rezultate si Discutii
Din totalul de 1953 cancere recto-sigmoidiene si genitale, 1088 (55,7%) au fost local avansate si complicate. La acest lot de bolnavi, s-au putut efectua doar 573 (57,6%) interventii cu vizã radicalã si 515 (47,4%) operatii paleative. Datoritã stadiului avansat al bolii si invaziei loco-regionale, un numãr de 301 operatii s-au terminat prin colostomie definitivã, terminalã (257-85,39%) sau in continuitate de tip Audry (31 - 10,28%) sau pe baghetã (13 - 4,33%).
De principiu, bolnavele cu cancere de col si corp uterin, in afara urgentelor (hemoragii, fistule, ocluzii), au fost iradiate preoperator cu 55-60Gy, ca si aproximativ 45-50% din pacientii cu cancere rectale joase, dacã nu au prezentat complicatii (hemoragii, ocluzii) (31).
In afara bolnavilor cu stare generalã alteratã sau a celor cu invazie tumorala masivã in pelvis, toti ceilalti au fãcut polichimioterapie (PCT) post-operatorie cu 5FU, ± vyncristin ± metotrexat ± derivati de cisplatin intre 6-8 serii, la interval de 28 de zile asociatã sau nu radioterapiei dupã caz.
Incidente si accidente intraoperatorii la cele
456 cancere recto-sigmoidiene si 632 cancere genitale avansate si complicate
(total 1088) am avut 13 (1,13%) incidente si accidente intraoperatorii
care au fost recunoscute imediat si care au constat in 3 sectiuni de
ureter terminal; toate pe partea stangã unde parametrul este
mai infiltrat, urmate de implantare uretero-vezicala dupa tehnica Leadbeter-Politano,
2 leziuni ureterale produse prin electrocauter care s-au rezolvat prin
introducerea unui cateter ureteral (sonda Cook), 4 leziuni vezicale
care au fost suturate si s-a aplicat o sonda Foley uretro-vezicalã,
pentru 10 zile, 2 leziuni laterale de venã iliacã externã
suturate imediat si 2 hemoragii apãrute dupã decolarea
aponevrozei presacrate ce adera la tumorã, care au necesitat
mesare pentru 48 de ore. (tabel 5) |
|
||||||||||||||||||||||||
Complicatiile postoperatorii tardive au apãrut intre 1-3 ani si au fost reprezentate de eventratii abdominale (16) sau parastomale (17), metastaze la distantã in ficat, pulmon, creier sau inghinale (48), leziuni radice (52) si recidive loco-regionale (37). Mentionãm cã un numãr de 36 bolnavi aveau metastaze la distantã in momentul interventiei.
Eventratiile s-au datorat calitãtii slabe a peretelui abdominal, urmare a bolii, iradierii si hipoproteinemiei. Metastazele postopertorii au continuat evolutia bolii sau erau prezente in faza subcilinicã, in momentul interventiei operatorii. Leziunile radice au apãrut intre 6 luni - 3 ani si au fost reprezentate fie de enterite, rectite sau cistite radice fie de aparitia fistulelor recto-vaginale sau recto-vezicale (9, 10), necesitand colostomie. Cele mai grave s-au datorat iradierii combinate - externe si interna - si au afectat chiar anse ileale. Importantã este stabilirea cauzei fistulei - neoplazicã sau radicã - ce nu se poate preciza decit prin examen histopatologic.
Recidivele loco-regionale, la aceasta categorie de bolnavi au fost in numãr de 37 si s-au datorat imposibilitãtii de extirpare totale a tesuturilor neoplazice, invaziei subclinice a organelor de vecinãtate sau a unor ganglioni limfatici, rezectiei insuficiente, fatã de limita tumorii (nu totdeauna s-a putut efectua examen histopatologic al marginilor restante), sau grefãrii de tesut neoplazic pe mucoasa segmentului distal in timpul manevrelor operatorii (32, 33, 34, 35). La femeile cu cancer de col uterin, recidivele loco-regionale au apãrut si datoritã rezectiei insuficiente a vaginului iar la cele tinere, procentul a fost mai ridicat (36).
In ceea ce priveste supravietuirea postterapeuticã a bolnavilor colostomizati, cei cu invazie pelvinã, metastaze multiple si carcinomatozã peritonealã au decedat in primele 5-7 luni de la externare. Bolnavii cu interventiei paleative si cu tratament adjuvant in raport cu stadiul bolii au supravietuit intre 12-36 luni iar cei operati cu vizã radicalã si cu tratament adjuvant au supravietuit intre 5-17 ani.
Dacã facem o retrospectivã asupra bolnavilor din aceste categorii, remarcãm cã excizia tumorii asociatã cu tratament complementar (neo- si adjuvant), oferã o ratã de supravietuire mai mare decat a celorlalti si un confort sporit, in functie de extensia tumorii, prezenta metastazelor si numãrul recidivelor, ceea ce obligã la o atitudine cat mai radicalã si mai oncologicã.
Concluzii
1. Cancerele recto-sigmoidiene si genitale, local avansate si complicate, obligã de multe ori la interventii mutilante, in care colostomia ocupã un loc major.
2. Tratamentul complementar - radioterapie, polichimioterapie, imunoterapie, efectuat preoperator sau/si postoperator, aduce beneficii in privinta intarzierii aparitiei metastazelor si a recidivelor si in cresterea ratei de supravietuire.
3. Bolnavii cu astfel de suferinte trebuie operati in centre specializate, cu dotare tehnicã corespunzãtoare si cu echipe antrenate, in afara urgentelor.
4. Screening-ul persoanelor cu risc ar putea depista bolnavii in stadii mai putin avansate, permitand o atitudine terapeuticã radicalã si oncologicã, cu rezultate mai bune.
Bibliografie
1. Oxford textbook of Surgery - Oxford University Press, vol I, NY, 1998
2. Maingot's Abdominal Operations - Appleton & Lange, 1998
3. Angelescu, Jitea, Burcos T, Constantinescu N, and all - Rezectie sau amputatie in cancerele rectale ampulare - Chirurgia (Buc), 1992, 41, 2, p. 33-37
4. Popovici A, Tone A - Cancerul rectal, in Chirurgie generalã, curs pentru studentii an IV si V medicinã, (sub red. N.Angelescu si P Andronescu), Ed. Med. 2000
5. Angelescu N, Burcos T, Jitea N, and all - Locul chirurgiei in cancerul rectal local avansat - Chirurgia (Buc) 1998, 93, 2, p. 81-86
6. Oancea T, Bocãnealã T, Horvat T, Trancã D, Cordos I - Cancerul rectal complicat - Chirurgia (Buc), 1998, 33, 1, p. 9-15
7. Mandache F - Chirurgia rectului, Ed. Med (Buc), 1971
8. Popovici IG, Popovici GG - Consideratii asupra 115 cazuri de cancer rectal - Chirurgia (Buc), 1975, 22, 6, p. 495-500
9. Angelescu N, Burcos T, Jitea N, Popa E, Florea I, Filipescu G - Leziuni radice viscerale intraabdominale - Chirurgia (Buc) 1999, 94, 6, p. 409-416
10. Ghiur M, Radulescu D, Gavrilescu S, and all - Leziuni radice ale tractului digestiv ca urmare a iradierii abdominale si pelvine - Chirurgia (Buc), 1999, 94, 6, p. 427-437
11. Anghel Rodica, Bãlãnescu I - Cancerul colului uterin - Ed. med. Almateea, Buc. 1996
12. Angelescu n, Barbulescu M, Burcos T, Jitea N, Serban D, Stanilescu S, Mircea N, Filipescu G - Consideratii epidemiologice si clinico- terapeutice asupra 500 cacnere de col uterin operate - Chirurgia (Buc) 2000, 95, 2, p. 127-138
13. Foon KA - Biological reponse modifiers: the new immunotherapy - Cancer Res, 1989, 49,11, p.1621-1639
14. Sugarbaker PH - Management of perito-neal surface malygnancyusing intraperitoneal chemotherapy and cytoreductive surgery - a manual for physicians and nurses - The Lundan company Grand Rapids, Michigan, USA, 1998
15. Buxton EJ, Meanwell C, Hilton C and all - Combination bleomicin, isofosfamide and cysplatin chemotherapy in cervical cancer - J Nat Cancer Inst, 1989, 81, 4, p. 359-361
16. Robert C, Park J and all - Chemotherapy in advanced and recurrent cerviocal cencer - Cancer, 1993, 71, 4, p. 1446-1450
17. Angelescu N, Burcos T, Jitea N, Stãnilescu S, Florea I - Strategie si tacticã in cancerul rectal local avansat - Chirurgia (Buc) - 2001, 96, 1, p.15-22
18. Fisana A, Piu S, Altana M, Uccheddu A - One stage treatment of obstructing colo-rectal cancer - Chir Ital, 2002, 54, 3, p.274-276
19. Funariu G, Chirirleanu T, Acalovski I and all - Operatii de urgentã in cancerul recto-colonic - Chirurgia (Buc), 1989, 38, 5, p. 347-355
20. Funariu G, Mihut U I, Pop EC and all - Conduita chirurgicala in ocluziile recto-colonice neoplazice - Chirurgia (Buc), 2003, 98, 1, p. 43-48
21. Kole W - Amputation ou resection dans le traitment du cancer du rectum - J. Chir (Paris), 1960,79,1, p.125-127
22. Busu P, Mogos D, Nemes R and all - Atitudini chirurgicale in ocluzii prin neoplasm colic - Chirurgia (Buc) - 1987, 36, 2, p.95-100
23. Juvara I, Radulescu D, Vereanu D, Gavrilescu S - Operatia Hartmann - Chirurgia (Buc), 1980, 29, 2, p.81-92
24. Suteu I, Soare N, Popovici G, Culica D - Operatia Hartmann in cancerul de colon - Chirurgia (Buc), 1983, 32, 5 p. 339- 340
25. Priscu A, Palade R, Vasile D - Particularitãti terapeutice in ocluzii prin cancer colic - Chirurgia (Buc), 1987, 36, 6, p.413-417
26. Beeg AC - Cysplatinum and radiations interaction probabilities and therapeutic posibili-ties - Int J Radiol Oncol, 1990, 19, p. 1183-1189
27. Bancu EV, Keresteszy AK, Bancu S and all - Cancerul colo-rectal la varstnici - Chirurgia (Buc), 1988, 37, 5, p. 345-349
28. Chiricutã I - L'utilisation du grand epiploon dans le traitment des fistulas post-radiotherapique vesico-vaginales et dans les cystoplasties - J Chir (Paris), 1965, 89, 5, p.477-486
29. Cappele O, Scotte M, Sogne B, and all - Treatment of colovesical fistula: predictive factors of the maintenance of long-term digestive continuity - Ann Chir, 2001, 126, 8, p.751-755
30. Rãdulescu D, Pãtrascu T, Campeanu I - Detalii tehnice ale colostomiei terminale - Chirurgia (Buc), 1989, 38, 5, p.365-370
31. Miche G, Castaigne D, Rochard F and all - Surgical management and integrated therapy in invasive cervical cancer - E.J. of Gynec. Oncol, Ed A Omnis, 1983, p.74-80
32. Adolf N, Arnaut J, Schuller TH, Coller JC - Les recidives pelviennes et perineales apres amputation du rectum pour neoplasme - Chirurgie (Mem Acad), 1982, 108, 9, p.758-764
33. Morsone C, Vaughan G, Bussey RJN - Pelvic recurences after excision of the rectum for cancer - Br. Med J - !963, 5348, p.13
34. Moosa AR, Reep C, Marks JF - Factors influencing local reccurences after abdomino-perineal resection for the rectum and sigmoid - Br.J Surg, 1975, 62, 8, p.727-730
35. Tyndall EC, Dockerty BM, Waugh HJ - Rectal cancer. Pelvic recidives. SGO, 1964, 118, 1, p.47-51
36. Fenton J, Chevet S, Asselain B - Le cancer invasiv du col uterin de la jeunne femme: etude retrospective de 236 cas - Bull cancer, 1996, 77, 2, p. 109-116.