Aspecte ale relatiei tumorã-gazdã cu implicatii în aprecierea prognosticului la pacientii cu cancer gastric
I. Pãun, Fl. Pop, I. Vasile, M. Tenovici, M. Pãun, M. Florescu, D. Dumitrelea, M. Teodorescu, D. Valcea, F. GâlcãStudii clinice, no. 3, 2003
* Clinica de Chirurgie, Spitalul Universitar CFR Craiova
* Departamentul de Anatomie-Patologicã, Spitalul M.I. Bucuresti
* Clinica de Chirurgie, Spitalul Universitar CFR Craiova
* Departamentul de Anatomie Patologicã, Spitalul Universitar CFR Craiova
* Clinica de Chirurgie, Spitalul Universitar CFR Craiova
* Departamentul de Anatomie-Patologicã, Spitalul M.I. Bucuresti
* Clinica de Chirurgie, Spitalul Universitar CFR Craiova
* Departamentul de Anatomie Patologicã, Spitalul Universitar CFR Craiova
* Clinica de Chirurgie, Spitalul Universitar CFR Craiova
Introducere
Prognosticul pacientilor suferind de cancer gastric poate fi estimat, printre altele, prin evaluarea unor factori histopatologici. Unii dintre cei mai importanti astfel de factori sunt stadiul procesului tumoral si gradul de diferentiere celularã. Reactia tisularã determinatã de prezenta tumorii, evaluatã prin examinarea histopatologicã, poate avea o semnificatie prognosticã. Stroma intra- si peritumoralã reactioneazã printr-un infiltrat inflamator care, se pare cã are un rol protector si printr-o reactie desmoplazicã, marcatã în carcinomul cu celule în “inel cu pecete“.
Angiogeneza presupune aparitia unor vase de neoformatie, determinã de produsi de secretie ai celulelor tumorale. Angiogeneza permite cresterea tumorii si deschide calea metastazãrii.
Diferitele tipuri de reactie tisularã antitumoralã au, însã, o importantã minorã în comparatie cu stadiul procesului tumoral, care dicteazã perioada medie de supravietuire si conduitã terapeuticã.
Material si metodã
A fost analizat un lot de 66 pacienti, dintre care 41 bãrbati (62,12%) si 25 femei (37,8%), cu varste cuprinse între 30 si 77.
În 38 cazuri (57,5%) procesul tumoral a fost localizat la nivelul antrului cu sau fãrã extensie la nivelul corpului gastric. În schimb, localizãrile tumorale la nivelul polului superior gastric au fost întalnite numai la 14 cazuri (21,2%).
Dispersia cazurilor în functie de nivelul de invazie al tumorii (pT) este prezentatã în figura 1. Observãm cã majoritatea cazurilor apartin categoriilor pT3 si pT4, cu procente de 66,67%, respectiv 19,70%.
Mentionãm cã nu am realizat o analizã statisticã a cazurilor dupã categoriile pN si pM, deoarece, majoritatea cazurilor aflandu-se în stadiile III si IV, actul operator nu a presupus obligatoriu limfadenectomia, iar tehnic, uneori, aceasta este imposibilã. De asemenea, evaluarea prezentei de metastazã la distantã intra si post-operator este uneori incertã, aceste cazuri fiind etichetate Mx.
Aprecierea aspectelor microscopice, incluzand atat aspectele de diferentiere celularã, cat si cele de diferentiere secretorie, în stadiul nostru sunt realizate utilizand sistemul Goseki. Dispersia cazurilor în cadrul acestui sistem este prezentatã în figura 2.
Un rol important în evolutia unui proces tumoral îl joacã stroma, atat cea tumoralã cat si modalitatea de reactie a stromei gazdei. În acest sens am urmãrit 3 parametrii stromali: tipul de angiogenezã, infiltratul inflamator peritumoral si reactia desmoplazicã. Tipurile de angiogenezã observate în lotul studiat sunt prezentate în figura 3.
Observãm cã cel mai frecvent model de angiogenezã este cel de tip A2, caracterizat printr-o densitate mare de vase mici si ramificate, dezvoltate intratumoral. Corelatia dintre clasele Goseky si angiogenezã este prezentatã în figura 4.
Se observã cã în cazurile de carcinom gastric cu slabã diferentiere tubularã, caracteristice claselor Goseky 3 si 4 se întalneste o angiogenezã de tip A3, caracterizatã printr-o slabã formare de vase de neoformatie.
Carcinoamele gastrice cu o bunã diferentiere tubularã si secretorie caracteristice clasei Goseky 2, realizeazã cel mai frecvent o angiogenezã de tip A2. Infiltratul inflamator peritumoral a fost evaluat din punct de vedere al densitãtii precum si al organizãrii nodulare, imunoreactive, la frontul de invazie - figura 5.
Infiltratul inflamator, la cazurile din lotul studiat, s-a demonstrat a fi, cel mai adesea, redus. Aprecierea importantei infiltratului inflamator trebuie realizat în raport cu clasele Goseky si, respectiv, cu nivelul de invazie tumoralã (pT). Corelatiile dintre intensitatea infiltratului inflamator si clasele Goseky sunt redate în figura 6. Din acest tabel reiese cã nu se poate stabili o corelatie statisticã semnificativã între intensitatea infiltratului inflamator si tipul Goseky al tumorii.
Relatia dintre nivelul de invazie al tumorii si intensitatea infiltratului inflamator este redatã în figura 7. Se constatã cã nu se poate stabili o corelatie semnificativã statistic între cei 2 parametrii studiati.
Discutii
Angiogeneza tumoralã reprezintã aparitia de vase de neoformatie în interiorul tumorii si la limita acesteia cu tesuturile sãnãtoase. Sub influenta unor factori de crestere solubili, produsi de celulele neoplazice si celulele asociate, noile vase apar si permit cresterea tumoralã si metastazarea (1).
Angiogeneza reprezintã primul eveniment al metastazãrii tumorale. Capilarele neoformate au o membranã bazalã fragmentalã, permeabilã, care poate fi strãbãtutã de celulele tumorale mai usor decat în cazul capilarelor normale mature. În acest fel celulele maligne ajung în circulatie, determinand aparitia de tumori secundare. Invazia limfaticelor se realizeazã fie direct, prin invazia peretelui limfatic de cãtre celulele tumorale, fie indirect, prin trecerea celulelor tumorale din circulatia sanghinã în cea limfaticã prin intermediul jonctiunii limfatico-venoase (2).
Angiogeneza tumoralã faciliteazã metastazarea limfaticã prin cresterea numãrului de neovase si de jonctiuni limfatico-venoase, permitand unor micrometastaze intravasculare sã pãtrundã în spatiile limfatice. Un alt mecanism este reprezentat de cresterea volumului tumoral, care permite un contact mai larg al celulelor tumorale cu vasele limfatice peritumorale.
La randul lor, pentru a determina localizãri tertiare, metastazele trebuie sã continã celule capabile sã secrete substante cu rol angiogenetic (3).
Capacitatea angiogeneticã este foarte importantã pentru procesul de metastazare, dar nu si suficientã. Sunt necesare în plus un index mitotic ridicat si abilitatea de a scãpa de distrugerea mediatã prin sistemul imun. Odatã stabilitã importanta angiogenezei, s-a încercat corelarea intensitãtii acesteia cu prognosticul pacientului cu boalã neoplazicã. O vascularizatie sãracã în aria tumoralã se coreleazã cu absenta metastazelor, în timp ce tumorile cu o vascularizatie abundentã metastazeazã precoce (4).
În studiul efectuat am recurs la clasificarea modelelor de angiogenezã intratumoralã propusã de Dr. Doina Pop (2). Autoarea propune 3 modele de angiogenezã asociate tumorii, astfel:
- tipul A1 - neovascularizatie densã, formand arcade la frontul de invazie tumoralã;
- tipul A2 - vascularizatie densã, arborescentã intratumoral;
- tipul A3 - vascularizatie sãracã, cu vase sanghine mici, izolate.
Pe lotul aflat în studiu am constatat cã cel mai frecvent model de angiogenezã este cel de tip A2. Acest tip de angiogenezã este realizat cu predilectie în carcinoamele gastrice cu o bunã diferentiere tubularã si secretorie, caracteristice clasei Goseky 2.
În acelasi timp se observã cã în cazurile de carcinom gastric cu slabã diferentiere tubularã, caracteristice claselor Goseky de tip 3 si 4, se întalneste o angiogenezã de tip A3, caracterizatã printr-o slabã formare de vase de neoformatie.
Pe langã stadiu, grad de diferentiere si forma histologicã, prognosticul carcinoamelor gastrice depinde, în mare mãsurã si de reactivitatea imunologicã a bolnavului. Sistemul imun poate influenta procesul de metastazare ganglionarã a carcinomului si implicit progresia bolii.
Celulele inflamatorii intratumorale sunt, în special de tip limfocite T citotoxice. Limfocitele T conlucreazã cu celule dendritice prezentatoare de angigen, asemãnãtoare ultrastructural si antigenic cu celulele Langerhans (5). Numãrul celulelor dendritice este foarte variabil în cancerele gastrice. Celulele dendritice pot avea un rol în apãrarea antitumoralã, în anumite stadii ale procesului neoplazic.
Activitatea antitumoralã documentarã a limfo-citelor a dus la concluzia cã, în special în carcinoamele de tub digestiv, descoperirea pe preparatele histologice a unui infiltrat inflamator bogat se coreleazã cu un prognostic mai bun (5, 6).
În ceea ce priveste reactia ganglionilor limfatici, care dreneazã aria tumoralã s-a constatat cã, o depletie limfocitarã se asociazã cu un prognostic nefavorabil. Scãderea numericã a limfocitelor B se coreleazã mai bine cu severitatea bolii, decat depletia limfocitelor T. Prin studii comparative s-a constatat cã pacientii cu ulcer gastric prezintã ganglioni cu un procent majoritar de limfocite B, în timp ce la bolnavii cu cancer gastric, limfocitele T sunt preponderente (6).
În studiul nostru am încercat o gradare a infiltratului inflamator peritumoral în:
- redus sau absent;
- moderat;
- abundent, cu realizarea, uneori, de centri germinativi.
Infiltratul inflamator peritumoral a fost evaluat din punct de vedere al densitãtii precum si din cel al organizãrii nodulare, imunoreactive, la frontul de invazie.
Infiltratul inflamator, la cazurile din lotul studiat, s-a demonstrat a fi cel mai frecvent redus. Din pãcate, corelatiile dintre intensitatea infiltratului inflamator si clasele Goseky pe de o parte si dintre aceeasi intensitate a infiltratului inflamator si nivelul invaziei tumorale pe de altã parte, nu au dus la rezultate semnificative din punct de vedere statistic.
Pe baza datelor culese din literaturã se poate concluziona faptul cã, o reactie limfocitarã amplã, ca rãspuns la dezvoltarea tumoralã, denotã un rãspuns pozitiv de apãrare al gazdei si se coreleazã cu un prognostic mai bun desi, supresia completã a dezvoltãrii tumorale si împiedicarea metastazãrii nu mai sunt posibile; depãsirea muscularei mucoasei de cãtre celulele neoplazice înseamnã, în fapt, pierderea controlului asupra dezvoltãrii tumorale (2, 6).
În cazul aparitiei unei tumori invazive, stroma poate suferi modificãri litice sau, din contrã, productia de colagen si de alti constituienti ai matricei extracelulare poate fi accentuatã, avand drept rezultat aparitia desmoplaziei stromale, consideratã un proces analog cu vindecarea plãgilor (7).
Reactia desmoplazicã constã în aparitia unei marcate hiperplazii fibroblasto-fibrocitare însotitã de o productie crescutã de matrice extracelularã, în special colagen si elastinã, în stroma tumoralã. S-a observat cã fibroblastele acumulate la nivelul stromei prezintã caracteristici biochimice si ultrastructurale de miofibroblaste (8, 9).
Prezenta miofibroblastelor în reactia desmoplazicã se asociazã cu un prognostic nefavorabil. Pentru stomac, cea mai frecventã si importantã reactie desmoplazicã stromalã se observã în cazul carcinomului cu celule în “inel cu pecete“, considerat slab diferentiat si cu un prognostic extrem de nefavorabil (10).
În studiul nostru am gradat desmoplazia stromalã ca fiind:
- redusã sau absentã;
- bine reprezentatã.
Pentru lotul aflat în studiu am constatat, în peste jumãtate dintre cazuri, absenta unei reactii desmoplazice dar constituitã, aceastã reactie apãrand cu precãdere în cazurile caracterizate printr-o slabã diferentiere tubularã apartinand claselor Goseky 3 si 4, precum si în cazurile în care procesul tumoral a penetrat toate straturile peretelui gastric (pT3). Din cele de mai sus putem corela prezenta reactiei desmoplazice cu acele leziuni neoplazice gastrice avand o malignitate “mai agresivã“, deci avand un prognostic mai rezervat.
Aceeasi idee se desprinde si din studiul relatiei dintre tipurile de angiogenezã si prezenta reactiei desmoplazice, aceasta din urmã, bine constituitã, fiind asociatã cu precãdere tipurilor A3 de angiogenezã, tipuri întalnite cu predilectie în cancerele gastrice cu prognostic rezervat.
În concluzie, se poate spune cã studiul histopatologic al reactiei stromale la prezenta unei tumori maligne gastrice poate constitui un marker important în ceea ce priveste prognosticul leziunilor maligne gastrice.
Bibliografie
1. FOLKMAN J., KLAGSBRUN M. - Angiogenetic factors. Science, 1987, 235:442 - 447
2. POP D. - Modificãri histopatologice, histochimice si imunohistochimice ale unor structuri nonepiteliale intra si peritumorale în carcinoamele gastrice. Lucrare de doctorat UMF Carol Davila, Bucuresti, 1998, 60 - 69
3. NICOLSON G. - Cancer metastasis, Sci Am, 1979, 240, 66 - 76
4. LIOTTA L., SAIDEL G., KLEIDERMAN J. - The significance of the haematogenous tumor cell clumps in the metastatic process, Cancer Res, 1976, 36, 889 - 894
5. TSUJITANI S., FURUKAWA T. - Langerhans cells and prognosis in patients with gastric carcinoma, Cancer, 1987, 59, 501 - 505
6. BUKOWSKY R.M. - Clinical rezults and characterization of tumor infiltrating lymfocites, Cancer Res, 1991, 51, 4199-4205
7. YANELLI J.R. - Growth of tumor infiltrating lymfocites from human solid cancers, summary of a 5 years experiences, Intl. J. Cancer, 1996, 65, 413 - 421
8. BISWAS C. - Tumor cell stimulation by of collagenase productions by fibroblasts, Biochem Biophys Res, 1982, 109, 1026 - 1034
9. STETLER-STEVENSON W.G., AZNAVOORIAN S., LIOTTA L.A. - Tumor cell interactions with extracelular matrix during invasion and metastasis, Ann Rev Biol. 1993, 541 - 573
10. SIMON-ASSMANN W.G., BONZIGES P. - Epithelial-mesenchymal interactions in the production basement membrane components in the gut. Development, 1990, 102, 339-347
Prognosticul pacientilor suferind de cancer gastric poate fi estimat, printre altele, prin evaluarea unor factori histopatologici. Unii dintre cei mai importanti astfel de factori sunt stadiul procesului tumoral si gradul de diferentiere celularã. Reactia tisularã determinatã de prezenta tumorii, evaluatã prin examinarea histopatologicã, poate avea o semnificatie prognosticã. Stroma intra- si peritumoralã reactioneazã printr-un infiltrat inflamator care, se pare cã are un rol protector si printr-o reactie desmoplazicã, marcatã în carcinomul cu celule în “inel cu pecete“.
Angiogeneza presupune aparitia unor vase de neoformatie, determinã de produsi de secretie ai celulelor tumorale. Angiogeneza permite cresterea tumorii si deschide calea metastazãrii.
Diferitele tipuri de reactie tisularã antitumoralã au, însã, o importantã minorã în comparatie cu stadiul procesului tumoral, care dicteazã perioada medie de supravietuire si conduitã terapeuticã.
Material si metodã
A fost analizat un lot de 66 pacienti, dintre care 41 bãrbati (62,12%) si 25 femei (37,8%), cu varste cuprinse între 30 si 77.
În 38 cazuri (57,5%) procesul tumoral a fost localizat la nivelul antrului cu sau fãrã extensie la nivelul corpului gastric. În schimb, localizãrile tumorale la nivelul polului superior gastric au fost întalnite numai la 14 cazuri (21,2%).
Dispersia cazurilor în functie de nivelul de invazie al tumorii (pT) este prezentatã în figura 1. Observãm cã majoritatea cazurilor apartin categoriilor pT3 si pT4, cu procente de 66,67%, respectiv 19,70%.
|
|
|
|
Mentionãm cã nu am realizat o analizã statisticã a cazurilor dupã categoriile pN si pM, deoarece, majoritatea cazurilor aflandu-se în stadiile III si IV, actul operator nu a presupus obligatoriu limfadenectomia, iar tehnic, uneori, aceasta este imposibilã. De asemenea, evaluarea prezentei de metastazã la distantã intra si post-operator este uneori incertã, aceste cazuri fiind etichetate Mx.
Aprecierea aspectelor microscopice, incluzand atat aspectele de diferentiere celularã, cat si cele de diferentiere secretorie, în stadiul nostru sunt realizate utilizand sistemul Goseki. Dispersia cazurilor în cadrul acestui sistem este prezentatã în figura 2.
Un rol important în evolutia unui proces tumoral îl joacã stroma, atat cea tumoralã cat si modalitatea de reactie a stromei gazdei. În acest sens am urmãrit 3 parametrii stromali: tipul de angiogenezã, infiltratul inflamator peritumoral si reactia desmoplazicã. Tipurile de angiogenezã observate în lotul studiat sunt prezentate în figura 3.
Observãm cã cel mai frecvent model de angiogenezã este cel de tip A2, caracterizat printr-o densitate mare de vase mici si ramificate, dezvoltate intratumoral. Corelatia dintre clasele Goseky si angiogenezã este prezentatã în figura 4.
Se observã cã în cazurile de carcinom gastric cu slabã diferentiere tubularã, caracteristice claselor Goseky 3 si 4 se întalneste o angiogenezã de tip A3, caracterizatã printr-o slabã formare de vase de neoformatie.
Carcinoamele gastrice cu o bunã diferentiere tubularã si secretorie caracteristice clasei Goseky 2, realizeazã cel mai frecvent o angiogenezã de tip A2. Infiltratul inflamator peritumoral a fost evaluat din punct de vedere al densitãtii precum si al organizãrii nodulare, imunoreactive, la frontul de invazie - figura 5.
Infiltratul inflamator, la cazurile din lotul studiat, s-a demonstrat a fi, cel mai adesea, redus. Aprecierea importantei infiltratului inflamator trebuie realizat în raport cu clasele Goseky si, respectiv, cu nivelul de invazie tumoralã (pT). Corelatiile dintre intensitatea infiltratului inflamator si clasele Goseky sunt redate în figura 6. Din acest tabel reiese cã nu se poate stabili o corelatie statisticã semnificativã între intensitatea infiltratului inflamator si tipul Goseky al tumorii.
Relatia dintre nivelul de invazie al tumorii si intensitatea infiltratului inflamator este redatã în figura 7. Se constatã cã nu se poate stabili o corelatie semnificativã statistic între cei 2 parametrii studiati.
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Incidenta reactiei desmoplazice stromale observatã
în cazurile studiate este redatã în figura 9. Se
observã cã aceastã reactie desmoplazicã
apare cu precãdere în clasele Goseky 3 si 4, caracterizate
printr-o slabã diferentiere tubularã. Relatia dintre dezvoltarea proceselor de desmoplazie si nivelul invaziei tumorale (pT) este evidentiatã în figura 10. Pe lotul studiat se observã un procent mai mare de reactie desmoplazicã în stadiul pT3. Studiul relatiei dintre tipurile de angiogenezã si prezenta reactiei desmoplazice este redat în figura 11. Din tabel reiese faptul cã, în toate cazurile cu angiogenzã de tip A1 (arcade vasculare la frontul de invazie) nu se observã constituirea unei reactii desmoplazice. În angiogeneza de tip A2, caracterizatã printr-o densitate mare de vase mici, ramificate, dezvoltate intratumoral, un numãr redus de cazuri dezvoltã o reactie desmoplazicã. Aceste tumori se caracteri-zeazã printr-o ratã înaltã de proliferare tumoralã si, probabil, printr-o productie bogatã de enzime, care induc liza stromei la nivelul frontului de invazie. Angiogeneza de tip A3, caracterizatã printr-o densitate redusã de vase de neoformatie asociazã în peste 30% din cazuri o reactie desmoplazicã bine constituitã. |
|
Discutii
Angiogeneza tumoralã reprezintã aparitia de vase de neoformatie în interiorul tumorii si la limita acesteia cu tesuturile sãnãtoase. Sub influenta unor factori de crestere solubili, produsi de celulele neoplazice si celulele asociate, noile vase apar si permit cresterea tumoralã si metastazarea (1).
Angiogeneza reprezintã primul eveniment al metastazãrii tumorale. Capilarele neoformate au o membranã bazalã fragmentalã, permeabilã, care poate fi strãbãtutã de celulele tumorale mai usor decat în cazul capilarelor normale mature. În acest fel celulele maligne ajung în circulatie, determinand aparitia de tumori secundare. Invazia limfaticelor se realizeazã fie direct, prin invazia peretelui limfatic de cãtre celulele tumorale, fie indirect, prin trecerea celulelor tumorale din circulatia sanghinã în cea limfaticã prin intermediul jonctiunii limfatico-venoase (2).
Angiogeneza tumoralã faciliteazã metastazarea limfaticã prin cresterea numãrului de neovase si de jonctiuni limfatico-venoase, permitand unor micrometastaze intravasculare sã pãtrundã în spatiile limfatice. Un alt mecanism este reprezentat de cresterea volumului tumoral, care permite un contact mai larg al celulelor tumorale cu vasele limfatice peritumorale.
La randul lor, pentru a determina localizãri tertiare, metastazele trebuie sã continã celule capabile sã secrete substante cu rol angiogenetic (3).
Capacitatea angiogeneticã este foarte importantã pentru procesul de metastazare, dar nu si suficientã. Sunt necesare în plus un index mitotic ridicat si abilitatea de a scãpa de distrugerea mediatã prin sistemul imun. Odatã stabilitã importanta angiogenezei, s-a încercat corelarea intensitãtii acesteia cu prognosticul pacientului cu boalã neoplazicã. O vascularizatie sãracã în aria tumoralã se coreleazã cu absenta metastazelor, în timp ce tumorile cu o vascularizatie abundentã metastazeazã precoce (4).
În studiul efectuat am recurs la clasificarea modelelor de angiogenezã intratumoralã propusã de Dr. Doina Pop (2). Autoarea propune 3 modele de angiogenezã asociate tumorii, astfel:
- tipul A1 - neovascularizatie densã, formand arcade la frontul de invazie tumoralã;
- tipul A2 - vascularizatie densã, arborescentã intratumoral;
- tipul A3 - vascularizatie sãracã, cu vase sanghine mici, izolate.
Pe lotul aflat în studiu am constatat cã cel mai frecvent model de angiogenezã este cel de tip A2. Acest tip de angiogenezã este realizat cu predilectie în carcinoamele gastrice cu o bunã diferentiere tubularã si secretorie, caracteristice clasei Goseky 2.
În acelasi timp se observã cã în cazurile de carcinom gastric cu slabã diferentiere tubularã, caracteristice claselor Goseky de tip 3 si 4, se întalneste o angiogenezã de tip A3, caracterizatã printr-o slabã formare de vase de neoformatie.
Pe langã stadiu, grad de diferentiere si forma histologicã, prognosticul carcinoamelor gastrice depinde, în mare mãsurã si de reactivitatea imunologicã a bolnavului. Sistemul imun poate influenta procesul de metastazare ganglionarã a carcinomului si implicit progresia bolii.
Celulele inflamatorii intratumorale sunt, în special de tip limfocite T citotoxice. Limfocitele T conlucreazã cu celule dendritice prezentatoare de angigen, asemãnãtoare ultrastructural si antigenic cu celulele Langerhans (5). Numãrul celulelor dendritice este foarte variabil în cancerele gastrice. Celulele dendritice pot avea un rol în apãrarea antitumoralã, în anumite stadii ale procesului neoplazic.
Activitatea antitumoralã documentarã a limfo-citelor a dus la concluzia cã, în special în carcinoamele de tub digestiv, descoperirea pe preparatele histologice a unui infiltrat inflamator bogat se coreleazã cu un prognostic mai bun (5, 6).
În ceea ce priveste reactia ganglionilor limfatici, care dreneazã aria tumoralã s-a constatat cã, o depletie limfocitarã se asociazã cu un prognostic nefavorabil. Scãderea numericã a limfocitelor B se coreleazã mai bine cu severitatea bolii, decat depletia limfocitelor T. Prin studii comparative s-a constatat cã pacientii cu ulcer gastric prezintã ganglioni cu un procent majoritar de limfocite B, în timp ce la bolnavii cu cancer gastric, limfocitele T sunt preponderente (6).
În studiul nostru am încercat o gradare a infiltratului inflamator peritumoral în:
- redus sau absent;
- moderat;
- abundent, cu realizarea, uneori, de centri germinativi.
Infiltratul inflamator peritumoral a fost evaluat din punct de vedere al densitãtii precum si din cel al organizãrii nodulare, imunoreactive, la frontul de invazie.
Infiltratul inflamator, la cazurile din lotul studiat, s-a demonstrat a fi cel mai frecvent redus. Din pãcate, corelatiile dintre intensitatea infiltratului inflamator si clasele Goseky pe de o parte si dintre aceeasi intensitate a infiltratului inflamator si nivelul invaziei tumorale pe de altã parte, nu au dus la rezultate semnificative din punct de vedere statistic.
Pe baza datelor culese din literaturã se poate concluziona faptul cã, o reactie limfocitarã amplã, ca rãspuns la dezvoltarea tumoralã, denotã un rãspuns pozitiv de apãrare al gazdei si se coreleazã cu un prognostic mai bun desi, supresia completã a dezvoltãrii tumorale si împiedicarea metastazãrii nu mai sunt posibile; depãsirea muscularei mucoasei de cãtre celulele neoplazice înseamnã, în fapt, pierderea controlului asupra dezvoltãrii tumorale (2, 6).
În cazul aparitiei unei tumori invazive, stroma poate suferi modificãri litice sau, din contrã, productia de colagen si de alti constituienti ai matricei extracelulare poate fi accentuatã, avand drept rezultat aparitia desmoplaziei stromale, consideratã un proces analog cu vindecarea plãgilor (7).
Reactia desmoplazicã constã în aparitia unei marcate hiperplazii fibroblasto-fibrocitare însotitã de o productie crescutã de matrice extracelularã, în special colagen si elastinã, în stroma tumoralã. S-a observat cã fibroblastele acumulate la nivelul stromei prezintã caracteristici biochimice si ultrastructurale de miofibroblaste (8, 9).
Prezenta miofibroblastelor în reactia desmoplazicã se asociazã cu un prognostic nefavorabil. Pentru stomac, cea mai frecventã si importantã reactie desmoplazicã stromalã se observã în cazul carcinomului cu celule în “inel cu pecete“, considerat slab diferentiat si cu un prognostic extrem de nefavorabil (10).
În studiul nostru am gradat desmoplazia stromalã ca fiind:
- redusã sau absentã;
- bine reprezentatã.
Pentru lotul aflat în studiu am constatat, în peste jumãtate dintre cazuri, absenta unei reactii desmoplazice dar constituitã, aceastã reactie apãrand cu precãdere în cazurile caracterizate printr-o slabã diferentiere tubularã apartinand claselor Goseky 3 si 4, precum si în cazurile în care procesul tumoral a penetrat toate straturile peretelui gastric (pT3). Din cele de mai sus putem corela prezenta reactiei desmoplazice cu acele leziuni neoplazice gastrice avand o malignitate “mai agresivã“, deci avand un prognostic mai rezervat.
Aceeasi idee se desprinde si din studiul relatiei dintre tipurile de angiogenezã si prezenta reactiei desmoplazice, aceasta din urmã, bine constituitã, fiind asociatã cu precãdere tipurilor A3 de angiogenezã, tipuri întalnite cu predilectie în cancerele gastrice cu prognostic rezervat.
În concluzie, se poate spune cã studiul histopatologic al reactiei stromale la prezenta unei tumori maligne gastrice poate constitui un marker important în ceea ce priveste prognosticul leziunilor maligne gastrice.
Bibliografie
1. FOLKMAN J., KLAGSBRUN M. - Angiogenetic factors. Science, 1987, 235:442 - 447
2. POP D. - Modificãri histopatologice, histochimice si imunohistochimice ale unor structuri nonepiteliale intra si peritumorale în carcinoamele gastrice. Lucrare de doctorat UMF Carol Davila, Bucuresti, 1998, 60 - 69
3. NICOLSON G. - Cancer metastasis, Sci Am, 1979, 240, 66 - 76
4. LIOTTA L., SAIDEL G., KLEIDERMAN J. - The significance of the haematogenous tumor cell clumps in the metastatic process, Cancer Res, 1976, 36, 889 - 894
5. TSUJITANI S., FURUKAWA T. - Langerhans cells and prognosis in patients with gastric carcinoma, Cancer, 1987, 59, 501 - 505
6. BUKOWSKY R.M. - Clinical rezults and characterization of tumor infiltrating lymfocites, Cancer Res, 1991, 51, 4199-4205
7. YANELLI J.R. - Growth of tumor infiltrating lymfocites from human solid cancers, summary of a 5 years experiences, Intl. J. Cancer, 1996, 65, 413 - 421
8. BISWAS C. - Tumor cell stimulation by of collagenase productions by fibroblasts, Biochem Biophys Res, 1982, 109, 1026 - 1034
9. STETLER-STEVENSON W.G., AZNAVOORIAN S., LIOTTA L.A. - Tumor cell interactions with extracelular matrix during invasion and metastasis, Ann Rev Biol. 1993, 541 - 573
10. SIMON-ASSMANN W.G., BONZIGES P. - Epithelial-mesenchymal interactions in the production basement membrane components in the gut. Development, 1990, 102, 339-347