Apendicitã acutã postraumaticã în sac herniar
L. Sima, O. Cretu, A. Blidisel, G. CozmaCazuri clinice, no. 2, 2005
* Clinica de chirurgie generalã, Spitalul Clinic Municipal, Timisoara
* Clinica de chirurgie generalã
* Clinica de chirurgie toracicã
* Clinica de chirurgie generalã
* Clinica de chirurgie toracicã
Introducere
Hernia inghinalã este o afectiune întâlnitã relativ frecvent la adultul tânãr, fie congenitalã fie dobânditã, într-o proportie mai micã la vârstnic, preponderent la sexul masculin. Herniile inghinale, inghino-scrotale, vechi, neglijate, în special cele directe, dar si cele oblice, produse prin alunecare, pot angaja în sacul herniar diverse viscere abdominale (1). Organele herniate pot prezenta la nivelul sacului herniar diverse afectiuni, descrise în patologia specificã lor (2).
În lucrarea de fatã este prezentat cazul unui pacient cu hernie inghino-scrotalã veche, prezentând la nivelul sacului herniar, pe lângã alte viscere, si apendicele sigmoid, care dezvoltã o inflamatie acutã în urma unui traumatism.
Prezentarea cazului
Pacientul T.P., în vârstã de 63 de ani, se prezintã de urgentã si este internat în Clinica de Chirurgie Toracicã, datoritã unui politraumatism prin precipitare de la aproximativ 4 metri, suferit cu 48 de ore în urmã.
La internare pacientul acuzã toracalgii, dureri la nivelul bazinului, coapsei si genunchiului drept, dispnee de efort si tuse.
Examenul clinic obiectiv deceleazã o durere vie spontanã si la palpare a hemitoracelui drept, echimoze la nivelul fosei iliace drepte, regiunii pubiene si coapsei drepte. Tot examenul clinic obiectiv, gaseste o hernie inghino-scrotalã dreaptã, voluminoasã, greu reductibilã, incoercibilã, veche de 15 ani. La palparea formatiunii herniare, se constatã o sensibilitate crescutã, care nu era prezentã înainte de traumatism.
Examenul radiologic aratã fracturi recente ale arcurilor costale 7-8 drepte, fracturi vechi ale arcurilor costale 5-6 drepte si o fracturã veche a ramului ischio-pubian drept.
Probele biologice au fost în limite normale, cu exceptia unei leucocitoze de 10200 elemente/ mm3.
Se instituie tratament conservator antalgic, antiinflamator si expectorant, pacientul având o evolutie favorabilã cu ameliorarea stãrii generale si amendarea acuzelor toracice. În schimb, la nivelul formatiunii herniare, durerile devin mai intense, ele apãrând si spontan, nu numai la palpare.
Un nou examen clinic, corelat cu o leucocitozã în usoarã crestere, 11000 elemente / mm3, dupã 24 de ore, ridicã suspiciunea unei posibile leziuni la nivelul organelor aflate în sacul herniar. Din acest motiv, se decide transferul pe sectia de Chirurgie Generalã, pentru monitorizarea în continuare a pacientului si realizarea unei interventii chirurgicale, la momentul oportun.
La 24 de ore de la internarea pe sectia de chirurgie generalã, deci la 72 de ore de la prezentarea în spital, timp în care pacientul a fost monitorizat permanent clinic si biologic, se decide interventia chirurgicalã, pentru rezolvarea herniei si a unei eventuale leziuni asociate intrasaculare.
Consultul preanestezic stabileste realizarea interventiei în anestezie generalã cu intubatie oro-trahealã. De asemenea, se hotãrãste instituirea antibioterapiei imediat dupã intubatie.
Se practicã o incizie oblicã, între spina iliacã antero-superioarã si pube. Se disecã minutios straturile subjacente si se deschide canalul inghinal, unde se constatã prezenta unui sac herniar mare, intim aderent la elementele funiculului spermatic, care fuziona prin alunecare cu un sac de hernie inghinalã directã (3). Se deschide sacul herniar si, în interiorul sãu, se evidentiazã anse de intestin subtire si colonul ascendent. Se tractioneazã cu blândete de ansele intestinale, încercându-se eliberarea lor din sac. Se constatã cã acestea sunt intim aderente la nivelul sacului si nu se poate realiza eliberarea lor. Se tractioneazã în continuare, progresiv si cu blândete, pânã se everseazã, în plagã, sacul cu tot continutul sãu, inclusiv vaginala si testiculul. Astfel, se constatã prezenta în sacul herniar a ultimilor 15 cm de ileon, a cecului împreunã cu apendicele si a primilor 10 cm de colon ascendent (4, 5). Este de mentionat faptul cã atât colonul cât si ileonul erau intim aderenti la nivelul sacului herniar si la vaginala testicularã, eliberarea lor necesitând o disectie minutioasã si laborioasã. Apendicele sigmoid era strâns aderent la nivelul testiculului, coafând suprafata acestuia într-o manierã asemãnãtoare epididimului (6, 7). Apendicele avea un aspect intens congestiv, fapt certificat ulterior de buletinul histopatologic numãrul 62579, din 11.10.2004 - macroscopic - aspect congestiv al apendicelui, microscopic - apendicitã acutã congestivã (cataralã).
Dupã disectia aderentelor, se elibereazã si se expun în câmpul operator ansele intestinale, colonul, cecul si apendicele. Se izoleazã funiculul spermatic si testiculul care se repune în scrot. Se practicã apendicectomie directã cuînfundarea bontului apendicular în bursã la nivelul cecului si mezoplastie. Dupã o examinare minutioasã, viscerele sunt repuse în cavitatea peritonealã, iar peritoneul este suturat cu un sourget de catgut 3-0 (8). Interventia se încheie cu realizarea curei chirurgicale a herniei, printr-un procedeu retrofunicular.
Postoperator se continuã antibioterapia si tratamentul antalgic, antiinflamator si expectorant. La sase ore post operator se introduce tratamentul anticoagulant, printr-o dozã de 0,3 ui fraxiparinã.
Evolutia postoperatorie a pacientului este favorabilã, fãrã complicatii. Pacientul se externeazã vindecat chirurgical, în ziua a-8-a postoperator.
Discutii
Am considerat interesant cazul prezentat pentru cã aduce în discutie o patologie interesantã, tradusã clinic atât prin simptome specifice fiecarui organ afectat, cât si printr-o simptomatologie intricatã, care putea duce la erori sau omisiuni diagnostice (9).
Este vorba de un pacient purtãtor al unei hernii inghino-scrotale, vechi, neglijate, care suferã un politraumatism prin precipitare de la înãltime.
Principala componentã a politraumatismului este cea toracicã, care determinã si internarea în clinica de specialitate, dar este prezentã si marca unei cotuzii în regiunea soldului si coapsei drepte.
De mentionat cã, posttraumatic hernia devine dureroasã si greu reductibilã. Teoretic, aceastã modificare a semiologiei herniare putea fi pusã pe seama contuziei din timpul traumatismului, însã corelarea cu tabloul biologic, care urmãrit în dinamicã aratã o crestere a leucocitozei, ridicã suspiciunea suferintei unui organ intrasacular.
Conform datelor din literaturã, în sacul herniar putea sã se gãseascã orice organ, de la epiplon la intestin sau vezicã urinarã. Tinând cont cã hernia era veche, reductibilã, fãrã fenomene digestive de modificare a tranzitului intestinal, am suspicionat o contuzie a epiplonului probabil herniat, care ulterior a prezentat fenomene de necrozã a zonelor contuzio-nate, rãspunzãtoare de cresterea leucocitozei. Intraoperator însã, s-a gãsit la nivelul sacului herniar ileon, colon, cec si apendice, prezentând un strâns proces aderential la peretii sacului. În plus, apendicele era cel rãspunzãtor de simptomato-logia dureroasã, prezentând semne evidente de congestie, cel mai probabil posttraumatic (10, 11).
Apendicectomia, liza aderentelor si cura chirurgicalã a herniei, au rezolvat favorabil cazul, care s-a externat în ziua a 8-a postoperator (12).
Concluzii
Orice politraumatizat, chiar dacã initial nu prezintã semne clinice de o mare gravitate sau prezintã o simptomatologie centratã pe un singur organ sau regiune (torace, abdomen), trebuie urmãrit si monitorizat în dinamicã, clinic si biologic, cel putin 48 de ore de la accident.
Hernia inghinalã, inghino-scotalã, voluminoasã, cu sau fãrã fenomene de incoercibilitate, care devine dureroasã, trebuie sã ridice suspiciunea afectiunii unui organ intrasacular. Aceastã suspiciune creste si mai mult în urma unui traumatism al regiunii.
Supravegherea atentã si continuã a pacientului, evitã erorile sau omisiunile dignostice, fãcând posibilã o interventie chirurgicalã corectã si în timp util.
Bibliografie
1. Putnis, S., Merville - Tugg, R., Atkinson, S. - One-stop inguinal hernia surgery, day-case. AnnRColl Surg., 2004, 86:425.
2. Dhumale, R. - Feasibility study of hernia surgery in a general practice setting. Br. J. Gen, 2004, 54:604.
3. Avtac, B., Cakar, K.S., Karamercan, A. - Comparision of Shouldice and Lichtenstein repair for treatment of primary inguinal hernia. Acta Chir. Belg., 2004, 104:418.
4. Anderson, R.E. - Why does the clinical diagnosis fail in suspected appendicitis? European Journal of Surgery Volume. 2001, 166:796.
5. Duca, S., Blajan, St., Andreescu, I., Oana, R., Urlea, G. - Abces lombar drept fistulizat, dupa apendicita retrocecala perforate. Chirurgia, 1985, 34:417.
6. Trantino, L., Giogio, A., Stefano, G., De Scala, V., Nunzia, Ferraioli, Giovanna - Acute appendicitis mimicking infectious enteritis: diagnostic value of sonography. Journal of Ultrasound in Medicine, 2003, 22:945.
7. Takegami, K., Kawaguchi, Y., Nakayama, H., Kubota, Y., Nagawa, H. - Impact of clinical pathway and standardization of treatment for acute appendicitis. Surgery Today, 2003, 33:336.
8. Ghiur, M. - Apendicita acuta cu fistula apendiculo-colicã. Chirurgia, 1981, 30:121.
9. Styrud, J., Eriksson, S., Granstram, L. - Treatment of perforated appendicitis:an analysis of 362 patients treated during 8 years. Dig. Surg., 1998, 15:683.
10. Kraemer, M., Franke, C., Ohmann, Ch., Yang, Q. - Acute appendicitis in late adulthood:incidence, presentation, and outcomerezults of a prospective multicenteracute abdominal pain study and a review of the literature. Lange beck's Archives of Surgery, 2000, 385:470.
11. Palade, R., Voiculescu, D. - Patologia chirurgicalã a apendicelui cecal. În: Manual de chirurgie generalã, sub redactia lui R. Palade, D. Voiculescu, vol. 2. Ed. All, 2002, pag. 258-262.
12. Rucinski, J., Fabian, T., Panagopoulos, Georgia, Schein, M., Wise, L. - Gangrenous and perforated appendicitis: a meta-analytic study of 2532 patiens indicates that the incision shoulkd be closed primarily. Surgery, 2000, 127:136.
Hernia inghinalã este o afectiune întâlnitã relativ frecvent la adultul tânãr, fie congenitalã fie dobânditã, într-o proportie mai micã la vârstnic, preponderent la sexul masculin. Herniile inghinale, inghino-scrotale, vechi, neglijate, în special cele directe, dar si cele oblice, produse prin alunecare, pot angaja în sacul herniar diverse viscere abdominale (1). Organele herniate pot prezenta la nivelul sacului herniar diverse afectiuni, descrise în patologia specificã lor (2).
În lucrarea de fatã este prezentat cazul unui pacient cu hernie inghino-scrotalã veche, prezentând la nivelul sacului herniar, pe lângã alte viscere, si apendicele sigmoid, care dezvoltã o inflamatie acutã în urma unui traumatism.
Prezentarea cazului
Pacientul T.P., în vârstã de 63 de ani, se prezintã de urgentã si este internat în Clinica de Chirurgie Toracicã, datoritã unui politraumatism prin precipitare de la aproximativ 4 metri, suferit cu 48 de ore în urmã.
La internare pacientul acuzã toracalgii, dureri la nivelul bazinului, coapsei si genunchiului drept, dispnee de efort si tuse.
Examenul clinic obiectiv deceleazã o durere vie spontanã si la palpare a hemitoracelui drept, echimoze la nivelul fosei iliace drepte, regiunii pubiene si coapsei drepte. Tot examenul clinic obiectiv, gaseste o hernie inghino-scrotalã dreaptã, voluminoasã, greu reductibilã, incoercibilã, veche de 15 ani. La palparea formatiunii herniare, se constatã o sensibilitate crescutã, care nu era prezentã înainte de traumatism.
Examenul radiologic aratã fracturi recente ale arcurilor costale 7-8 drepte, fracturi vechi ale arcurilor costale 5-6 drepte si o fracturã veche a ramului ischio-pubian drept.
Probele biologice au fost în limite normale, cu exceptia unei leucocitoze de 10200 elemente/ mm3.
Se instituie tratament conservator antalgic, antiinflamator si expectorant, pacientul având o evolutie favorabilã cu ameliorarea stãrii generale si amendarea acuzelor toracice. În schimb, la nivelul formatiunii herniare, durerile devin mai intense, ele apãrând si spontan, nu numai la palpare.
Un nou examen clinic, corelat cu o leucocitozã în usoarã crestere, 11000 elemente / mm3, dupã 24 de ore, ridicã suspiciunea unei posibile leziuni la nivelul organelor aflate în sacul herniar. Din acest motiv, se decide transferul pe sectia de Chirurgie Generalã, pentru monitorizarea în continuare a pacientului si realizarea unei interventii chirurgicale, la momentul oportun.
La 24 de ore de la internarea pe sectia de chirurgie generalã, deci la 72 de ore de la prezentarea în spital, timp în care pacientul a fost monitorizat permanent clinic si biologic, se decide interventia chirurgicalã, pentru rezolvarea herniei si a unei eventuale leziuni asociate intrasaculare.
Consultul preanestezic stabileste realizarea interventiei în anestezie generalã cu intubatie oro-trahealã. De asemenea, se hotãrãste instituirea antibioterapiei imediat dupã intubatie.
Se practicã o incizie oblicã, între spina iliacã antero-superioarã si pube. Se disecã minutios straturile subjacente si se deschide canalul inghinal, unde se constatã prezenta unui sac herniar mare, intim aderent la elementele funiculului spermatic, care fuziona prin alunecare cu un sac de hernie inghinalã directã (3). Se deschide sacul herniar si, în interiorul sãu, se evidentiazã anse de intestin subtire si colonul ascendent. Se tractioneazã cu blândete de ansele intestinale, încercându-se eliberarea lor din sac. Se constatã cã acestea sunt intim aderente la nivelul sacului si nu se poate realiza eliberarea lor. Se tractioneazã în continuare, progresiv si cu blândete, pânã se everseazã, în plagã, sacul cu tot continutul sãu, inclusiv vaginala si testiculul. Astfel, se constatã prezenta în sacul herniar a ultimilor 15 cm de ileon, a cecului împreunã cu apendicele si a primilor 10 cm de colon ascendent (4, 5). Este de mentionat faptul cã atât colonul cât si ileonul erau intim aderenti la nivelul sacului herniar si la vaginala testicularã, eliberarea lor necesitând o disectie minutioasã si laborioasã. Apendicele sigmoid era strâns aderent la nivelul testiculului, coafând suprafata acestuia într-o manierã asemãnãtoare epididimului (6, 7). Apendicele avea un aspect intens congestiv, fapt certificat ulterior de buletinul histopatologic numãrul 62579, din 11.10.2004 - macroscopic - aspect congestiv al apendicelui, microscopic - apendicitã acutã congestivã (cataralã).
Dupã disectia aderentelor, se elibereazã si se expun în câmpul operator ansele intestinale, colonul, cecul si apendicele. Se izoleazã funiculul spermatic si testiculul care se repune în scrot. Se practicã apendicectomie directã cuînfundarea bontului apendicular în bursã la nivelul cecului si mezoplastie. Dupã o examinare minutioasã, viscerele sunt repuse în cavitatea peritonealã, iar peritoneul este suturat cu un sourget de catgut 3-0 (8). Interventia se încheie cu realizarea curei chirurgicale a herniei, printr-un procedeu retrofunicular.
Postoperator se continuã antibioterapia si tratamentul antalgic, antiinflamator si expectorant. La sase ore post operator se introduce tratamentul anticoagulant, printr-o dozã de 0,3 ui fraxiparinã.
Evolutia postoperatorie a pacientului este favorabilã, fãrã complicatii. Pacientul se externeazã vindecat chirurgical, în ziua a-8-a postoperator.
Discutii
Am considerat interesant cazul prezentat pentru cã aduce în discutie o patologie interesantã, tradusã clinic atât prin simptome specifice fiecarui organ afectat, cât si printr-o simptomatologie intricatã, care putea duce la erori sau omisiuni diagnostice (9).
Este vorba de un pacient purtãtor al unei hernii inghino-scrotale, vechi, neglijate, care suferã un politraumatism prin precipitare de la înãltime.
Principala componentã a politraumatismului este cea toracicã, care determinã si internarea în clinica de specialitate, dar este prezentã si marca unei cotuzii în regiunea soldului si coapsei drepte.
De mentionat cã, posttraumatic hernia devine dureroasã si greu reductibilã. Teoretic, aceastã modificare a semiologiei herniare putea fi pusã pe seama contuziei din timpul traumatismului, însã corelarea cu tabloul biologic, care urmãrit în dinamicã aratã o crestere a leucocitozei, ridicã suspiciunea suferintei unui organ intrasacular.
Conform datelor din literaturã, în sacul herniar putea sã se gãseascã orice organ, de la epiplon la intestin sau vezicã urinarã. Tinând cont cã hernia era veche, reductibilã, fãrã fenomene digestive de modificare a tranzitului intestinal, am suspicionat o contuzie a epiplonului probabil herniat, care ulterior a prezentat fenomene de necrozã a zonelor contuzio-nate, rãspunzãtoare de cresterea leucocitozei. Intraoperator însã, s-a gãsit la nivelul sacului herniar ileon, colon, cec si apendice, prezentând un strâns proces aderential la peretii sacului. În plus, apendicele era cel rãspunzãtor de simptomato-logia dureroasã, prezentând semne evidente de congestie, cel mai probabil posttraumatic (10, 11).
Apendicectomia, liza aderentelor si cura chirurgicalã a herniei, au rezolvat favorabil cazul, care s-a externat în ziua a 8-a postoperator (12).
Concluzii
Orice politraumatizat, chiar dacã initial nu prezintã semne clinice de o mare gravitate sau prezintã o simptomatologie centratã pe un singur organ sau regiune (torace, abdomen), trebuie urmãrit si monitorizat în dinamicã, clinic si biologic, cel putin 48 de ore de la accident.
Hernia inghinalã, inghino-scotalã, voluminoasã, cu sau fãrã fenomene de incoercibilitate, care devine dureroasã, trebuie sã ridice suspiciunea afectiunii unui organ intrasacular. Aceastã suspiciune creste si mai mult în urma unui traumatism al regiunii.
Supravegherea atentã si continuã a pacientului, evitã erorile sau omisiunile dignostice, fãcând posibilã o interventie chirurgicalã corectã si în timp util.
Bibliografie
1. Putnis, S., Merville - Tugg, R., Atkinson, S. - One-stop inguinal hernia surgery, day-case. AnnRColl Surg., 2004, 86:425.
2. Dhumale, R. - Feasibility study of hernia surgery in a general practice setting. Br. J. Gen, 2004, 54:604.
3. Avtac, B., Cakar, K.S., Karamercan, A. - Comparision of Shouldice and Lichtenstein repair for treatment of primary inguinal hernia. Acta Chir. Belg., 2004, 104:418.
4. Anderson, R.E. - Why does the clinical diagnosis fail in suspected appendicitis? European Journal of Surgery Volume. 2001, 166:796.
5. Duca, S., Blajan, St., Andreescu, I., Oana, R., Urlea, G. - Abces lombar drept fistulizat, dupa apendicita retrocecala perforate. Chirurgia, 1985, 34:417.
6. Trantino, L., Giogio, A., Stefano, G., De Scala, V., Nunzia, Ferraioli, Giovanna - Acute appendicitis mimicking infectious enteritis: diagnostic value of sonography. Journal of Ultrasound in Medicine, 2003, 22:945.
7. Takegami, K., Kawaguchi, Y., Nakayama, H., Kubota, Y., Nagawa, H. - Impact of clinical pathway and standardization of treatment for acute appendicitis. Surgery Today, 2003, 33:336.
8. Ghiur, M. - Apendicita acuta cu fistula apendiculo-colicã. Chirurgia, 1981, 30:121.
9. Styrud, J., Eriksson, S., Granstram, L. - Treatment of perforated appendicitis:an analysis of 362 patients treated during 8 years. Dig. Surg., 1998, 15:683.
10. Kraemer, M., Franke, C., Ohmann, Ch., Yang, Q. - Acute appendicitis in late adulthood:incidence, presentation, and outcomerezults of a prospective multicenteracute abdominal pain study and a review of the literature. Lange beck's Archives of Surgery, 2000, 385:470.
11. Palade, R., Voiculescu, D. - Patologia chirurgicalã a apendicelui cecal. În: Manual de chirurgie generalã, sub redactia lui R. Palade, D. Voiculescu, vol. 2. Ed. All, 2002, pag. 258-262.
12. Rucinski, J., Fabian, T., Panagopoulos, Georgia, Schein, M., Wise, L. - Gangrenous and perforated appendicitis: a meta-analytic study of 2532 patiens indicates that the incision shoulkd be closed primarily. Surgery, 2000, 127:136.