Apendicectomia laparoscopicã - consideratii pe baza a 1000 de cazuri

  1. Home
  2. Articles

Apendicectomia laparoscopicã - consideratii pe baza a 1000 de cazuri

R. Munteanu, C. Copãescu, M. Litescu, F. Turcu, R. Iosifescu, Lucica Timisescu, O. Ginghinã, C. Dragomirescu
Articole originale, no. 6, 2005
* Clinica de Chirurgie Generalã, Spitalul Clinic "Sf. Ioan", Bucuresti
* Clinica de Chirurgie Generalã


Introducere
Apendicectomia reprezintã astãzi cea mai frecventã operatie în serviciile de chirurgie digestivã, dar ponderea laparoscopiei este redusã comparativ cu alte procedee, ca de exemplu colecistectomia sau cura bolii de reflux gastro-esofagian. Desigur cã acest caz nu este singular, la fel se întâmplã si în cazul herniilor inghinale sau patologiei colo-rectale. Mai mult,într-un editorial din 1996 din prestigioasa revistã British Journal of Surgery autorul, J.J.T. Tate, se întreba dacã "apendicectomia laparoscopicã moare din cauze naturale sau pentru cã este neglijatã" (1).
Profesorul Kurt Semm, un ginecolog din Kiel, Germania, este considerat autorul primei apendicectomii integral laparoscopice, efectuate în 1983 (2).
Preocupãrile sale pentru abordul laparoscopic au fost vaste si contributia adusã atât progresului tehnic (primul sistem automat de insuflare - 1963, prima utilizare a dioxidului de carbon - 1967, termocoagularea - 1973) cât si dezvoltãrii procedurilor chirurgicale (adezioliza, ovariectomia, salpingo-tomia, salpingectomia, tehnici de hemostazã prin electro-coagulare) a fost substantialã (3). Pentru respectarea adevãrului istoric trebuie însã mentionat si numele lui DeKok care în 1977 a realizat prima apendicectomie asistatã laparoscopic (4). Götz si Pier, doi chirurgi germani, au perfectat tehnica apendicectomiei laparoscopice si au aplicat-o si în cazul apendicitei acute. Tot ei au publicat si primele rezultate pe serii mari de pacienti (3).
În România prima AL a fost comunicatã în anul 1993 de cãtre Sergiu Duca (5).

Material si Metodã
Lucrarea se bazeazã pe analiza retrospectivã a cazurilor la care s-a abordat laparoscopic apendicele vermiform în intervalul de timp 1 martie 1995 (primul caz operat în Clinicã de Prof. Gerd Lepsien din Germania) - 31 decembrie 2004. Studiul are la bazã consultarea bazei de date computerizate a clinicii noastre, analiza foilor de observatie si a protocoalelor operatorii, precum si vizionarea înregistrãrilor video pentru anumite situatii speciale.
Astfel în intervalul mentionat, dintr-un total de 996 de cazuri, s-a reusit efectuarea inteventiei pe cale laparoscopicã într-un numãr de 957 de cazuri, în alte 8 fiind abordatã o tehnicã asistatã laparoscopic. În statisticã au fost incluse si 3 cazuri la care s-a practicat reconversia de la abordul clasic la procedura laparoscopicã, detaliile fiind prezentate mai jos, la fel ca si conversiile si reinterventiile.
Tabelul nr. 1 aratã dinamica pe ani a numãrului de AL. Se observã o crestere secventialã, care înregistreazã un salt important la fiecare 3 ani.
Mai interesantã se dovedeste analiza dinamicii AL în raport cu apendicectomiile deschise (AD), aspect reprezentat în tabelul nr. 2. Datele figurate în acest tabel ne aratã o serie de aspecte:
- cresterea numãrului AL s-a însotit de scãderea progresivã a numãrului AD, de la un raport de 1/86,4 la un raport de 1/1,42;
- metoda miniinvazivã nu a reusit sã depãseascã metoda deschisã;
- numãrul total al apendicectomiilor efectuate în clinicã (AL+AD) a scãzut an de an începând cu 1998 (de la 564 la 414 în 2004), în conditiile în care numãrul total al interventiilor efectuate în clinicã a crescut. Cauza acestei scãderi este reprezentatã de reducerea numãrului apendicectomiilor nenecesare si trebuie remarcat cã acest fapt s-a produs odatã cu cresterea numãrului de interventii laparoscopice. De altfel sunt autori care considerã cã "rolul major al laparoscopiei diagnostice în sindromul dureros de fosã iliacã dreaptã este de a reduce apendicectomiile negative" (6).
În ceea ce priveste patologia apendicularã abordatã laparoscopic, marea majoritate sunt apendicite acute catarale (AAC) (745 de cazuri), urmate de formele flegmonoase (AAF)(166 de cazuri) si gangrenoase (AAG) (76 de cazuri). Au mai fost abordate câte 3 cazuri de apendicite cronice, dupã plastron precum si de mucocel apendicular (vezi tab. nr. 3).
Tabelul 1
Tabelul 2
Tabelul 3
Analizând distributia pe ani a patologiei apendiculare abordate laparoscopic am constat o evidentã tendintã cãtre rezolvarea, în numãr din ce în ce mai mare, a cazurilor flegmonoase si gangrenoase, aspect evidentiat de tabelele nr. 4, 5 si 6, care cuprind trei perioade: 1995 - 1998, 1999 - 2003 si anul 2004.
Tabelul 4
Tabelul 5
Tabelul 6
Cresterea numãrului cazurilor mai dificile abordate laparoscopic este corelatã cu acumularea de experientã de cãtre echipele chirurgicale, atât sub aspectul tehnicitãtii dar si a cristalizãrilor conceptuale în cel putin douã directii:
- acestea sunt cazurile care beneficiazã cel mai mult de tehnica miniinvazivã (mai ales cele complicate cu peritonitã generalizatã);
- o parte din cazurile de apendicitã cataralã de fapt nu aveau indicatie de apendicectomie, iar explorarea laparoscopicã a permis aflarea cauzei suferintei precum si rezolvarea ei, apendicele nemaifiind extirpat în aceste situatii.
Considerãm important sã prezentãm atãt indicatiile cât mai ales motivatiile pentru care abordãm laparoscopic o parte importantã din cazurile cu patologie apendicularã:
- Sindromul dureros de fosã iliacã dreaptã. Chiar dacã aceastã entitate mai este contestatã de cãtre unii autori (7), practica clinicã, dar si lucrãri de specialitate, dovedesc cã este de multe ori dificil de a stabili un diagnostic corect si complet preoperator al durerilor de fosã iliacã dreaptã, în special la femei. În aceste situatii abordul laparoscopic oferã avantaje importante (5, 6, 8, 9, 10, 11). Astfel din cele 731 de femei apendicectomizate laparoscopic în perioada analizatã, 223 au prezentat si patologie genitalã asociatã (metroanexitã, chiste ovariene, hidro- sau piosalpinx, etc). Din acest punct de vedere, în aceste cazuri, laparoscopia oferã în primul rând avantajul stabilirii diagnosticului complet precum si al rezolvãrii concomitente a patologiei asociate si ca atare sindromul dureros de fosã iliacã dreaptã la femeie constituie o indicatie de electie pentru abordul laparoscopic (12, 13, 14).
- Obezitatea. Laparoscopia oferã în aceste situatii trei avantaje principale:
· traumatism parietal mult redus fatã de interventia clasicã;
· reducerea semnificativã a complicatiilor septice parietale;
· reducerea semnificativã a eventratiilor postoperatorii.
În plus durerea postoperatorie este mai micã iar recuperarea mai rapidã (15).
- Sportivii de performantã. Aceastã categorie specialã de pacienti doreste reîntoarcerea foarte rapidã la antrenamente si la activitatea competitionalã astfel cã preferã interventiile cu un traumatism parietal redus. Abordul laparoscopic si mai ales cel mini-laparoscopic reusesc acest lucru indiferent de grosimea peretelui (uneori apreciabilã la anumite categorii de sportivi) sau
de pozitia apendicelui (dificil dacã nu imposibil de prezumat preoperator) (12).
- Pozitia presupus atipicã a apendicelui este o situatie rarã, dar nu exceptionalã. Abordul laparoscopic scuteste echipa chirurgicalã de frustrarea datã de cãutarea apendicelui printr-o incizie în fosa iliacã dreaptã, indiferent de pozitia acestuia. De altfel în douã astfel de situatii am recurs la tehnica reconversiei (vezi mai jos).
- Dorinta pacientului. Considerãm cã este dreptul pacientului sã aleagã, în conditiile în care a fost corect si complet informat de cãtre medic (12).
- Peritonitele apendiculare. Tabelul nr. 7 aratã cum a evoluat numãrul cazurilor de peritonitã apendicularã pe parcursul celor 10 ani analizati. Se observã cã în primii ani am fost reticenti în a aborda astfel de cazuri, dar ulterior am constatat nu numai cã majoritatea peritonitelor apendiculare pot fi astfel rezolvate, dar si cã ele beneficiazã poate cel mai mult de pe seama laparoscopiei. Acest aspect se datoreazã faptului cã abordul deschis corect al unei peritonite implicã obligatoriu o incizie medianã suficient de mare pentru a realiza lavajul eficient al cavitãtii peritoneale (16).
Pe lângã scãderea semnificativã a traumatismului parietal abordul laparoscopic în peritonitele apendiculare mai oferã câteva avantaje:
· diagnosticul corect si complet;
· posibilitatea unui lavaj eficient al întregii cavitãti peritoneale;
· posibilitatea unui drenaj eficient, tuburile de dren fiind plasate sub control vizual.
- Patologia tumoralã apendicularã. Am abordat laparoscopic trei cazuri de mucocel apendicular, toate cu bazã îngustã, cazuri la care abordul miniinvaziv video-asistat a fost facil. Existã însã si autori care considerã mucocelul apendicular o contraindicatie pentru laparoscopie datoritã posibilei malignitãti a acestuia (17).

Tehnica operatorie
De-a lungul aceste perioade relativ îndelungate, care cuprinde si perioada de debut a chirurgiei laparoscopice în clinicã, am modificat treptat tehnica apendicectomiei laparoscopice. Actualmente am ajuns la o metodã standard pe care o aplicãm în marea majoritate a situatiilor. Pentru anumite situatii particulare adoptãm variante de tehnicã pe care le vom enumera pe parcurs.
Dispozitiv operator:
- pacient plasat în decubit dorsal;
- chirurgul plasat pe partea stângã iar ajutorul pe partea dreaptã;
- monitorul este situat pe partea dreaptã a mesei de operatie, cãtre extremitatea sa distalã;
- crearea pneumoperitoneului prin punctie cu acul Veress (metoda Hasson doar în abdomenul cicatricial) la o presiune de 12 mm Hg;
- trocar optic imediat subombilical pentru telescop de 300;
- inspectia cavitãtii peritoneale si stabilirea bilantului lezional complet;
- ajutorul se mutã pe partea stângã a mesei de operatie, la dreapta chirurgului;
- se introduc trocarele de lucru de 5mm în fosa iliacã stângã si hipogastru;
- dacã este necesar se recolteazã lichid pentru examen bacteriologic, se aspirã lichidul din toatã cavitatea peritonealã si se practicã visceroliza aderentelor apendiculare. În rare cazuri este nevoie de introducerea unui trocar suplimentar de 5 sau de 10 mm în flancul drept pentru efectuarea eliberãrii apendicelui (pozitie retrocecalã ascendentã, proces inflamator periapendicular avansat);
- se plaseazã masa de operatie în Trendelenburg 20-300 si înclinatã spre stânga 15-200;
- se prinde vârful apendicelui cu o pensã de prehensiune si apoi se disecã apendicele de mezoapendice cu ajutorul cârligului, pânã la nivelul implantãrii sale în cec. În prealabil se poate coagula mezoapendicele cu pensa bipolarã, tehnicã rezervatã cazurilor cu mezou inflamat sau infiltrat grãsos. Atunci când leziunile inflamatorii nu sunt foarte avansate, disectia apendicelui poate si trebuie efectuatã la rasul organului, astfel încât extractia sa prin trocar sã nu întâmpine dificultãti;
- se ligatureazã baza apendicelui cu douã sau cu trei ligaturi, în functie de preferintele chirurgului, cu fir gros neresorbabil, nod extracorporeal securizat cu douã noduri intracorporeale. Firul cel mai distal se foloseste la extractia apendicelui si ca atare se exteriorizeazã prin trocarul optic, pe lângã telescop;
- sectiunea apendicelui între ligaturi;
- extractia apendicelui prin trocarul optic. Dacã grosimea acestuia depãseste diametrul trocarului se extrage piesa într-un dispozitiv de contentie realizat dintr-o mãnusã chirurgicalã;
- aseptizarea bontului cu betadinã instilatã prin canula aspiratorului;
- controlul minutios al hemostazei;
- lavajul abundent al cavitãtii peritoneale pentru formele complicate cu peritonitã, insistând asupra spatiilor subfrenice si firidelor parieto-colice precum si printre ansele intestinale. Având în vedere dificultatea relativã a unui lavaj eficient printre anse recurgem la un artificiu tehnic, denumit "shaking the patient", miscãrile de zgâltâire repetate ale pacientului pe masã contribuind la un lavaj eficient;
- drenaj obligatoriu pentru formele flegmonoase, gangrenoase sau cu peritonitã (în Douglas, uneori si pericecal sau multiplu în peritonitele generalizate).
Tabelul 7
Figura 1
Tehnici operatorii particulare
1. Apendicectomia asistatã laparoscopic
Primele patru cazuri (operate în 1995 si 1996) au fost abordate astfel datoritã experientei insuficiente la acea datã a echipelor operatorii. Urmãtoarele patru (operate în 2002 si 2004) au fost cazuri de apendicite acute gangrenoase si perforate, complicate cu peritonite geneneralizate. Friabilitatea apendicelui si dificultãtile de disectie ale tesuturilor cu remanieri inflamatorii importante au determinat efectuarea apendicectomiei printr-o incizie în fosa iliacã dreaptã (de regulã MacBurney), dupã initiala explorare laparoscopicã. Dupã ablatia apendicelui si efectuarea parietorafiei s-a reinsuflat cavitatea peritonealã, iar tratamentul peritonitei s-a efectuat pe cale laparoscopicã. Avantajul major al acestei metode este evitarea unei laparatomii mediane supra- si subombilicale, necesarã pentru un lavaj peritoneal eficient.
2. Minilaparoscopia
Presupune utilizarea instrumentarului laparoscopic miniatu-rizat, trocarele de lucru având diametrul de 2 sau de 3 mm, în functie de firma producãtoare. Pentru apendicectomie utilizãm un trocar de 10 mm, pentru telescop si pentru extractia piesei si douã trocare de lucru cu dimensiunile mentionate. Avantajul principal este estetic, dar pentru anumite situatii speciale (sportivi în primul rând) nu este de neglijat nici diminuarea traumatismului parietal. Dezavan-tajele sunt legate de cresterea timpului operator datoritã unei manipulãri oarecum diferite a instrumentelor, precum si de pretul ridicat al acestora. Desi aparent instrumentele cu diametru de 2 si 3 mm aratã la fel cu cele de 5 mm, în realitate prezintã caracteristici proprii de flexibilitate si de rezistentã, ceea ce obligã adaptarea operatorului la noile conditii, consecintele fiind asupra timpului operator (18).
3. Reconversia
Termenul de reconversie defineste transformarea unei interventii chirurgicale clasice într-o interventie laparoscopicã. Am recurs la aceastã metodã în trei cazuri:
- la doi pacienti la care explorarea prin incizia Mac Burney nu a reusit gãsirea apendicelui (primul caz datoritã existentei unui defect de rotatie si coalescentã a mezenterului iar în celãlalt fiind un apendice retrocecal ascendent subhepatic) (vezi fig. nr. 1);
- o pacientã la care dupã efectuarea apendicectomiei prin incizie MacBurney s-a constatat existenta de sânge în Douglas la controlul hemostazei, efectuat prin introducerea unei comprese în pelvis.
În toate aceste situatii, operatorii respectivi au considerat cã este imposibil de continuat interventia prin inciziile respective si cã ar fi nevoie de mãrirea lor substantialã pentru ca operatiile sã poatã fi finalizate. Ca alternativã s-a considerat cã explorarea laparoscopicã a cavitãtii peritoneale ar oferi sansa rezolvãrii acestor cazuri cu un traumatism parietal redus. În consecintã s-a insuflat cavitatea peritonealã cu CO2 prin metoda Hasson, incizia MacBurney fiind folositã pentru introducerea unui trocar de 10 mm. Pentru a se evita pierderile de gaz pe lângã trocar s-a trecut în prealabil un fir în bursã prin aponevroza oblicului extern si peritoneu. Dupã inspectie s-au introdus alte douã trocare de lucru, iar interventia a continuat pe cale laparoscopicã. În primele douã cazuri s-a practicat apendicectomia, iar în cea de a treia s-a identificat cauza sângerãrii la nivelul unui chist hematic de ovar drept eclatat, probabil adevãrata cauzã a suferintei pacientei. Rezultate
Conversii
Numãrul total de conversii a fost de 28, iar în tabelul nr. 8 este prezentatã dinamica conversiilor pe ani, exprimatã atât în valoare absolutã cât si procentualã.
Cresterea numãrului conversiilor în partea a doua a intervalului este corelatã cu extinderea indicatiilor cãtre cazurile cu patologie agravatã si mai ales complicatã cu peritonitã.
Per global am înregistrat o ratã a conversiilor de 2,81%. Raportat doar la apendicitele flegmonoase si gangrenoase procentul creste la 11,15 si ajunge la 16,1 atunci când ne referim doar la cazurile complicate cu peritonite. Tabelul nr. 9 aratã rezultatele altor autori în ceea ce privesc procentele de conversii, valorile variind foarte mult, de la 0 la 16%.
Tabelul 8. Evolutia conversiilor în perioada 1995-2004
an
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
nr. conversii
1
1
1
1
1
2
5
5
6
5
procente
20
5,26
2,32
1,85
0,9
1,62
4,03
2,67
3,75
2,92
Tabelul 9. Procentul de conversii în AL - date comparative
Studiul
an
nr. cazuri
conversii %
Ortega (19)
1995
86
16
Macarulla (20)
1997
106
8,3
Johnson (21)
1998
48
6
Angelescu (22)
2002
173
12,1
Milewczyk (23)
2003
200
8,33
Marzouk (24)
2003
108
0,92
Ball (25)
2004
243
4,29
Palesty (26)
2004
55
0
Tabelul 10. Tipul, numãrul si modalitatea de rezolvare a incidentelor semnificative în AL
tipul incidentului
nr. cazuri
modalitatea de producere
diagnostic
an
modalitatea de rezolvare
efractie de ansã intestinalã
1
la manevrele de disectie
ap. ac. gangrenoasã pelvina
1995
conversie - suturã
hemoragie
2
- la scheletizarea apendicelui
- apendicitã flegmonoasã + obezitate
1998
conversie - hemostazã
- la disectia plastronului
- plastron ap. abcedat
2003
 
amputatia bazei apendicelui
4
la strângerea primului nod
ap. ac.flegmonoasã ± peritonitã localizatã
2001
ligaturã (în 2 cazuri conversie)
   
2002 (2 cazuri)
 
   
2004
 
Am analizat cauzele care au dus la conversia cazurilor la chirurgie deschisã si am constatat cã principalul motiv a fost reprezentat de imposibilitatea efectuãrii disectiei datoritã procesului inflamator local avansat (21 de cazuri din 28). Pentru celelalte cazuri trecerea la tehnica deschisã s-a datorat unor incidente hemoragice la nivelul mezoului apendicular (2 cazuri), amputatiei bazei apendicelui la tentativa de ligaturã (2 cazuri), leziunilor intestinale (1 caz), patologiei asociate (1caz - perforatie ilealã acoperitã prin os de peste) sau incidentelor tehnice (1 caz).
Suntem ferm convinsi de faptul cã decizia justã de conversie reprezintã un act de maturitate chirurgicalã si este fãrã îndoialã spre binele pacientului dar în acelasi timp considerãm cã ea anuleazã toate avantajele laparoscopiei pãstrând în schimb principalele dezavantaje: durata operatiei si costurile. Ca atare am fost preocupati sã reducem numãrul conversiilor si credem cã existã trei directii principale pentru realizarea acestui deziderat:
- selectia cazurilor: peritonita veche, neglijatã, reprezintã poate cel mai bun exemplu pentru a nu începe o astfel de operatie pe cale laparoscopicã, convinsi fiind cã existã putine sanse sã reuseascã astfel;
- cresterea experientei echipei operatorii. Pentru noile generatii de chirurgi (actualii rezidenti) credem cã lucrurile vor fi mai simple având în vedere cã trainingul lor chirurgical include obligatoriu o practicã laparoscopicã amplã. În plus, nu sunt putini cei care au debutat în chirurgie cu o AL si nu cu una clasicã;
- adoptarea unor tehnici speciale în anumite cazuri: apendicectomia asistatã laparoscopic.
Incidente intraoperatorii
Tabelul nr. 10 prezintã tipul si numãrul incidentelor semnificative precum si modalitatea lor de rezolvare.
Nu am inclus în statisticã o serie de incidente pe care le considerãm minore si care de altfel nu sunt specifice apendicectomiei (insuflarea spatiului preperitoneal prin acul Veress, pneumoepiploon, efractii ale vaselor mici parietale sau intraperitoneale, etc).
Doar sub aspectul curiozitãtii relatãm un incident petrecut în cursul unei apendicectomii pentru AAC la care, în momentul sectionãrii apendicelui, au apãrut din lumenul segmentului apendicular aflat între ligaturi, doi viermi albiciosi de 0,3 - 0,4 cm lungime, probabil apartinând speciei oxiuris vermicularis si care au început sã se deplaseze pe firul de ligaturã folosit la extractie. Cei doi viermi au fost extrasi cu o pensã, evolutia pacientului a fost favorabilã sub aspect chirurgical iar parazitoza digestivã a fost tratatã cu antihelmintice.
Un aspect aparte este legat de incidentele care privesc manipularea apendicelui în general si a bontului septic în particular. Cuantificarea lor exactã a fost imposibil de realizat datoritã faptului cã de obicei astfel de evenimente nu sunt consemnate în protocoalele operatorii, fie datoritã unor cauze subiective, fie pentru cã ele nu sunt obiectivate ca atare intraoperator. O imagine mai exactã asupra ponderii lor este datã de frecventa complicatiilor septice postoperatorii, fapt analizat la paragraful respectiv.
Complicatii postoperatorii
Cazurile urmate de complicatii postoperatorii care au necesitat reinterventie au fost în numãr de 10, ceea ce înseamnã 1,004 %. Dintre acestea în douã cazuri reinterventia a fost efectuatã pe cale clasicã, într-unul din cazuri fiind vorba de un abces în marele epipoon, iar în celãlalt de o peritonitã postoperatorie localizatã în fosa iliacã dreaptã. Cauza producerii celor douã complicatii a fost aceeasi, respectiv contaminarea septicã intraoperatorie prin manipulare neglijentã a bontului apendicular. Evolutia ulterioarã a cazurilor a fost favorabilã. În literaturã a fost citat si un caz de coprolit pierdut la interventia initialã, ignorat la acea datã si ulterior descoperit la reinterventie (27).
Reinterventiile pe cale laparoscopicã au fost în numãr de 8 si au fost reprezentate de:
- 2 cazuri de peritonitã generalizatã; este vorba de douã femei tinere care au avut o evolutie postoperatorie initialã foarte bunã, fiind externate a 2-a zi postoperator, fãrã tratament antibiotic la domiciliu. Pacientele au revenit cu semne de abdomen acut chirurgical în ziua a 5-a si respectiv a 6-a postoperator. Explorarea laparoscopicã a relevat originea genitalã a peritonitei, pentru care s-a efectuat lavaj si drenaj, precum si tratament antibiotic postoperator. Evolutia ulterioarã a cazurilor a fost favorabilã. Este de presupus cã procesul infectios metro-anexial se afla la debut la momentul interventiei primare si ca atare nu a fost diagnosticat si tratat în consecintã.
- un caz de suspiciune de abdomen acut chirurgical în prima zi de la interventie, infirmat de reexplorarea laparoscopicã, evolutia ulterioarã fiind favorabilã.
- 5 cazuri de abcese intraperitoneale postoperatorii, cu localizare în fosa iliacã dreaptã sau/si Douglas si la care în trei cazuri s-a reusit abordarea laparoscopicã iar în douã cazuri a fost nevoie de o nouã reinterventie pe cale clasicã. Toate cazurile au evoluat în cele din urmã favorabil. Analiza fiecãrui caz în parte a relevat cã de fiecare datã contaminarea intraoperatorie s-a produs probabil prin manipularea necorespunzãtoare a apendicelui asociatã cu o tehnicã de disectie mai sângerândã, ceea ce a condus la creerea conditiilor favorizante pentru producerea abceselor postoperatorii. Un alt argument în favoarea unei erori de tehnicã chirurgicalã este si faptul cã doi dintre pacientii respectivi prezentau apendicitã acutã cataralã si nu inflamatie acutã severã.
În total s-au dovedit a fi 7 cazuri de abcese intraperitoneale postoperatorii, ceea ce reprezintã 0,7%. Analizând mai multe studii publicate, Frizelle si Hanna gãsesc dupã AD o ratã de 2,5% (pe o serie de 4649 de pacienti) iar dupã AL o ratã de 0,03% (pe o serie de 2928 de pacienti) (28). Un alt studiu, analizând retrospectiv 2497 de apendicectomii clasice si laparoscopice efectuate pe o perioadã de doi ani într-un singur centru, concluziona cã nu existã diferente semnificative între rata abceselor intraabdominale dupã AD sau AL, decât în cazul perforatiilor apendiculare, unde pentru metoda deschisã s-au înregistrat 2,6% iar pentru abordul laparoscopic 9,0% (29).
Cu toate acestea o parte din studiile randomizate aratã o incidentã crescutã a abceselor intraabdominale dupã AL (28, 30, 31), în timp ce altã parte nu constatã diferente semnificative (20, 23), nici chiar pentru perforatiile apendiculare (32).
În ceea ce priveste complicatiile legate de vindecarea plãgilor mentionãm cã au fost înregistrate 12 cazuri ceea ce reprezintã 1,2%. Este desigur posibil ca numãrul supuratiilor parietale sã fi fost mai mare, o parte din aceste complicatii putând sã aparã dupã externarea pacientilor si acestia sã fie tratati ulterior ambulator sau în alt serviciu. Este totusi de remarcat frecventa scãzutã a acestor complicatii si în lucrãrile din literaturã (1, 24, 33, 34, 35).
Am înregistrat un deces (0,1%) la o pacientã în vârstã de 77 ani, cu apendicitã acutã gangrenoasã pentru care s-a practicat AL cu drenaj. Comorbiditãtile pacientei erau importante: cardiopatie ischemicã cronicã dureroasã, fibrilatie atrialã, insuficientã cardiacã, obezitate de gradul III. Decesul a survenit subit în ziua a 5-a postoperator, pe fondul unei evolutii bune pânã în momentul respectiv, probabil prin trombembolism pulmonar. Nu s-a efectuat necropsie.
Diverse studii privitoare la mortalitatea dupã apendicectomie citate de Sandberg si Pãrãian aratã cã aceasta s-a mentinut în jur de 1,2% în 1983, în timp ce date mai recente, din 1992, comunicã 0,24% (6595 apendicectomii efectuate în Anglia)(36).
Pe un lot de 4286 de pacienti, Setlacec noteazã 22 de decese (0,51%), cu specificatia cã letalitatea a fost de 0,038% pentru "apendicitã cronicã", 1,26% pentru apendicitã acutã si 7,34% pentru formele complicate (gangrenã, abces, peritonitã) (16).
Durata spitalizãrii a fost aproape constantã pe parcursul acestei perioade, scãzând de la 5 zile în medie în 1996 la 4 zile în 2004, intervalul de spitalizare fiind 2-10 în 1996 si respectiv 1-9 în 2004. Datele din literaturã situeazã însã media de spitalizare în cazul AL la 2,2 zile (24), sau chiar la 21,5 ore (37), diferenta fiind mare fatã de cifrele noastre. Pentru cazurile de apendicitã complicatã cu peritonitã media zilelor de spitalizare este evident mai mare, ajungând la 9,2 ± 4,1 (32).
În consecintã am cãutat sã aflãm care au fost cauzele care au determinat ca o serie de pacienti sã rãmânã internati mai mult de 3 zile postoperator. Datele gãsite sunt urmãtoarele:
- la 25% din acesti pacienti s-a considerat necesar sã se administreze antibioterapie mai prelungitã, datoritã formei de apendicitã (flegmonoase, gangrenoase sau cu peritonitã);
- la 30 % s-a administrat tratament antibiotic si antiinflamator pentru metroanexita acutã descoperitã cu ocazia explorãrii laparoscopice;
- la peste 50% din acesti pacienti analiza foilor de observatie nu a depistat o cauzã medicalã care sã justifice spitalizarea peste 3 zile. Explicatiile sunt legate de factori sociali (pacienti din alte localitãti, unele fãrã asistentã medicalã de specialitate), educationali (reticenta pacientilor) sau conceptuali (reticenta chirurgilor).

Concluzii
AL prezintã cu sigurantã avantaje importante:
- posibilitatea unui diagnostic corect si complet;
- traumatism tisular minim, indiferent de constitutia pacientului;
- ratã redusã a complicatiilor septice parietale.
Aceste avantaje sunt însã mult mai evidente în anumite circumstante: pacienti supraponderali, în caz de diagnostic incert, la sportivi si în cazurile complicate cu peritonitã localizatã sau generalizatã. Pentru celelalte categorii de pacienti (în special bãrbatii normoponderali), AD pare sã constituie o metodã mai bunã. Ca atare considerãm cã selectia judicioasã a cazurilor (tinând cont si de experienta echipei chirurgicale) constituie factorul cel mai important în asigurarea unui rezultat bun postoperator.
Dilema actualã pare sã nu fie care metodã este mai bunã, AD sau AL (30), ci când sã indicãm o metodã sau alta.

Bibliografie
1. TATE, J.J.T. - Laparoscopic appendectomy. Br. J. Surg., 1996, 83:1169.
2. SEMM, K. - Endoscopic appendectomy. Endoscopy, 1983, 15:59.
3. LITYNSKI, G.L. - Endoscopic Surgery: The History, the Pioneers. World J. Surg., 1999, 23:745.
4. De KOK, H.J.M. - A new technique for resection the non-inflamed not-adhesive appendix through a mini-laparotomy with the aid of the laparoscope. Arch. Chir. Neerl., 1977, 29:195.
5. DUCA, S. - Extirparea laparoscopicã a apendicelui si a diverticulului Meckel. În "Chirurgia Laparoscopicã" editia a 2-a, sub redactia lui Duca S., Ed. Paralela 45 (Cluj Napoca), 2001, pag. 315-330.
6. NICOLAU, A.E. - Chirurgie laparoscopicã de urgentã. Ed. C.N.I. Coresi, (Buc.), 2004.
7. PASCU, D. - Operatie fãrã anestezie. Ed. Compania (Buc.), 2000.
8. TÂRCOVEANU, E. - Apendicectomia laparoscopicã. În "Elemente de Chirurgie Laparoscopicã" sub redactia lui Târcoveanu E., Ed. Polirom (Iasi), 1998, pag. 156-167.
9. IORGULESCU, R. - Apendicectomia laparoscopicã. În "Chirurgia laparoscopicã - actualitãti si perspective" sub redactia lui Dragomirescu C., Ed. Tehnicã (Bucuresti), 1996, pag. 169-179.
10. JECU, A. - Patologia chirurgicalã a apendicelui. În "Tratat de Patologie Chirurgicalã" sub redactia lui Angelescu N., Ed. Medicalã, (Bucuresti), 2001, pag. 1595-1615.
11. BURCOs, T., DIMITRIU, C., JITEA, N., CRISTIAN, D., STANILESCU, S., ANGELESCU, N. - Valoarea laparoscopiei în sindromul dureros de fosã iliacã dreaptã. Chirurgia (Bucur.), 1998, 3:155.
12. MUNTEANU, R., COPãESCU, C., DRAGOMIRESCU, C. - O schimbare de conceptie - Apendicectomia laparoscopicã. Medicina Modernã, 2000, 7:293.
13. LARSSON, P.G., HENRIKSSON, G., OLSSON, M., BORIS, J., STROBERG, P., TRONSTAD, S.E., SKULLMAN, S. - Laparoscopy reduces unnecessary appendicectomies and improves diagnosis in fertile women - A randomized study. Surg. Endosc., 2001, 15:200.
14. VAN DEN BROEK, W.T., BIJNEN, A.B., VAN EERTEN, P.V., DE RUITER, P., GOUMA, D. J. - Selective use of diagnostic laparoscopy in patients with suspected appendicitis. Surg., Endosc., 2000, 14:938.
15. ENOCHSSON, L., HELLBERG, A., RUDBERG, C., FENYO, G., GUDBJARTSON, T., KULLMAN, E., RINGQVIST, I., SORENSEN, S., WENNER, J. - Laparoscopic vs open appendectomy in overweight patients. Surg. Endosc., 2001, 15:387.
16. SETLACEC, D., AsCHIE, I. - Complicatii severe postapendicectomie. Ed. Medicalã (Bucuresti), 1994.
17. GONZÁLEZ MORENO, S., SHMOOKLER, B.M., SUGARBAKER, P.H. - Appendiceal mucocele - Contra-indication to laparoscopic appendectomy. Surg. Endosc., 1998, 12:1177.
18. CHOCK, A., SESLAR, S., STOOPEN, E., TRISTAN, A., HASHISH, H., GONZALEZ, J. J., FRANKLIN JR., M. E. - Needlescopic appendectomy - Too much of a good thing? Surg. Endosc., 2003, 17:1451.
19. ORTEGA, A.E., HUNTER, J.G., PETERS, J.H., SWANSTROM, L.L., SCHIRMER, B. - A prospective, randomized comparison of laparoscopic appendectomy with open appendectomy. Am. J. Surg., 1995, 169:208.
20. MACARULLA, E., VALLET, J., ABAD, J.,M., HUSSEIN, H., FERNANDEZ, E., NIETO, B. - Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective randomized trial. Surg. Lap. & Endosc., 7:335.
21. JOHNSON, A.B., PEETZ, M.E. - Laparoscopic appendectomy is an acceptable alternative for the treatment of perforated appendicitis. Surg. Endosc., 1998, 12:940.
22. ANGELESCU, N., BORDEA, A., POPA, E., DRAGOMIR, S., STãNILESCU, S., JITEA, N., MIRCEA, N. - Conversia în chirurgia laparoscopicã. Chirurgia (Bucur.) 2002, 97:115.
23. MILEWCZYK, M., MICHALIK, M., CIESIELSKI, M. - A prospective, randomized, unicenter study comparing, laparoscopic and open treatments of acute appendicitis. Surg. Endosc., 2003, 17:1023.
24. MARZOUK, M., KHATER, M., ELSADEK, M., ABDELMOGHNY, A. - Laparoscopic vs open appendectomy: A prospective comparative study of 227 patients. Surg. Endosc., 2003, 17:721.
25. BALL, C.G., KORTBEEK, J.B., KIRKPATRICK, A.W., MITCHELL, P. - Laparoscopic appendectomy for complicated appendicitis. An evaluation of postoperative factors. Surg. Endosc., 2004, 18:969.
26. PALESTY, J.A., WANG, X.J., RUTLAND, R.C., LEIGHTON, J., DUDRICK, S.J., BENBRAHIM, A. - Fifty-five consecutive laparoscopic - Appendectomy procedures without conversion. JSLS, 2004, 8:141.
27. STRATHERN, D.W., JONES, B.T. - Retained fecalith after laparoscopic appendectomy. Surg. Endosc., 1999, 13:287.
28. FRIZELLE, F.A., HANNA, G.B. - Pelvic abscess following laparoscopic appendectomy. Surg. Endosc., 1996, 10:947.
29. PAIK, P.S., TOWSON, J.A., ANTHONE, G.J., ORTEGA, A.E., SIMONS, A.J., BEART, R.W., JR. - Intra-Abdominal Abscesses Following Laparoscopic and Open Appendectomies. J. Gastrointest. Surg., 1997, 1:188.
30. FINGERHUT, A., MILLAT, B., BORRIE, F. - Laparoscopic versus Open Appendectomy: Time to Decide. World J. Surg., 1999, 23:835.
31. KRISHER, S.L., BROWNE, A., DIBBINS, A., TKACZ, N., CURCI, M. - Intra-abdominal abscess after laparoscopic appendectomy for perforated appendicitis. Arch. Surg., 2001, 136:438.
32. PISKUN, G., KOZIK, D., RAJPAL, S., SHAFTAN, G., FOGLER, R. - Comparison of laparoscopic, open, and converted appendectomy for perforated appendicitis. Surg. Endosc., 2001, 15:660.
33. HANSEN, J.B., SMITHERS B. M., SCHACHE, D., WALL, D.R., MILLER, B.J., MENZIES, B.L. - Laparoscopic versus Open Appendectomy: Prospective Randomized Trial. Worl J. Surg., 1996, 20:17.
34. KAZEMIER, G., DE ZEEUW, G.R., LANGE, J.F., HOP, W.C.J., BONJER, H.J. - Laparoscopic vs. Open appendectomy. A randomized clinical trial. Surg. Endosc., 1997, 11:336.
35. CHUNG, R.S., ROWLAND, D.Z., LI, P., DIAZ, J. - A meta-analysis of randomized controlled trials of laparoscopic versus conventional appendectomy. Am. J. Surg., 1999, 177:250.
36. SANDBERG, A., PãRãIAN, I. - Apendicita acutã. Ed, Medicalã Universitarã "Iuliu Hatieganu" (Cluj Napoca), 2002.
37. IGNACIO, R.C., BURKE, R., SPENCER, D., BISSELL, C., DORSAINVIL, C., LUCHA, P.A. - Laparoscopic vs open appendectomy. What is the real difference? results of a prospective randomized double-blinded trial. Surg. Endosc., 2004, 18:334.