Anestezia pentru chirurgia experimentalã la porci
G. Droc, B. Grigorescu, D. Tulbure, M. Grigoroiu, V. TomulescuGeneral reports, no. 3, 2009
* Centrul de ATI
* Centrul de Chirurgie Generalã si Transplant Hepatic
Porcii sunt utilizaţi în diferite intervenţii chirurgicale experimentale presupunând proceduri anestezice. Existã o puternicã asemãnare morfologicã şi funcţionalã între oameni şi aceste animale. Datoritã dimensiunilor lor sunt animale potrivite pentru intervenţiile chirurgicale in care este foarte important ca dimensiunile organelor (plãmâni, ficat, inimã etc...) de studiu sau antrenament sa fie asemãnãtoare omului. Noi tehnici chirurgicale pot fi astfel evaluate şi ulterior învãţate de cãtre chirurgi. Manipularea animalelor de laborator trebuie sã se facã cu grijã şi blândeţe pentru evitarea oricãrui discomfort sau durere şi în conformitate cu legislaţia europeana şi românã în vigoare. (1-3)
Anestezia acestor animale mari de laborator ridicã anumite probleme specifice generate de particularitãţile porcilor dar şi de natura intervenţiei chirurgicale la care vor fi supuşi. Problemele anestezice pe care le pun sunt legate de cãile de abord venos, monitorizarea presiunii arteriale invaziv, dificultãţi legate de instrumentarea cãilor respiratorii superioare şi susceptibilitatea de a dezvolta hipertermie malignã la stres sau la administrarea anumitor substanţe. (4)
Pregãtirea preanestezicã şi preoperatorie a animalului
Carantinã
În prezent nu existã încã în România ferme zootehnice care sã fie special concepute pentru a furniza suine destinate experimentelor ştiinţifice. De aceea este recomandat ca animale domestice procurate din fermele obişnuite sã fie aduse la biobazã cu un anumit timp înainte de începerea experimentelor (preferabil 2 sãptãmâni) pentru a putea fi izolate (câte unul, sau grupuri cât mai mici) şi urmãrite în vederea depistãrii unor infecţii: salmonella, yersinia, endo şi ectoparaziţi. Totodatã în aceastã perioadã porcii încep sã se acomodeze cu noul mediu, cu personalul cu care intrã în contact (îngrijitori sau cercetãrori) cu noul tip de hranã. (5)
Hranã
Spre deosebire de şobolanii/şoarecii de laborator, pentru care existã o mâncare standard, la suine nu dispunem de aşa ceva şi de aceea este recomandabil ca porcii sã primeascã în continuare aceleaşi nutreţuri concentrate, cu care erau obişnuiţi la fermã. Postul preoperator este recomandat a fi de 12 ore pentru alimente solide şi de 6-8 ore pentru lichide, dar atenţie un post prelungit pentru lichide poate genera hipovolemie cu hipotensiune pânã la şoc la administrarea anumitor substanţe anestezice.
Parametrii demografici
Dacã ar fi lãsaţi sã moarã de bãtrâneţe, porcii ar putea atinge venerabila vârstã de 9 ani şi 300 kg greutate. Pentru o abordare chirurgicalã facilã, porcii destinaţi intervenţiilor chirurgicale cântãresc în jur de 30-40 kg şi aproximativ 55 cm lungime. Parametrii normali sunt trecuţi în tabelul 1. (6)
Premedicaţie
Porcii sunt nişte animale foarte sensibile care se streseazã foarte uşor, moment în care se agitã foarte tare, devin violenţi fiind capabil sã se atace între ei, ori sã se întoarcã împotriva îngrijitorului. Un alt motiv pentru care premedicaţia este foarte importantã este declanşarea foarte frecventã a hipertermiei maligne în rândul porcilor stresaţi.
Premedicaţia are scopul de a reduce pe cât posibil stresul transportului spre sala de operaţie, al instalãrii monitorizãrii (linii venoase periferice şi centrale, catetere arteriale, eletrozi, etc), ea diminuând totodatã necesarul de droguri intra-anestezice. Administrarea este de cele mai multe ori intramuscularã, însã trebuie fãcutã cu multã atenţie: acul trebuie sã aibã o lungime corespunzãtoare şi sã intre în unghi drept, altfel riscãm injectarea substanţei în subcutan, de unde absorbţia se face eratic, premedicaţia devenind insuficientã.
Drogurile folosite în premedicaţie sunt numeroase, ele fiind alese în funcţie de preferinţele echipei anestezice şi de tipul intervenţiei chirurgicale propuse. Astfel putem alege (7)
· Xylazinã (0,5-2 mg/kg im) agonist alfa 2, asigurã o sedare acceptabilã numai dacã este asociatã cu ketamina.
· Medetomidina (80 mcg/kg im) agonist alfa 2 – sedativ. Avantajul lui major este cã are antidot: atipamezol (160 mcg/kg).
· Ketaminã (10-20 mg/kg im) asigurã atât sedare cât şi analgezie. Ea singurã este suficientã pentru intervenţii scurte de 15-20 minute. Cel mai frecvent sunt folosite combinaţii ketaminã + xylazinã, ketamina+medetomidinã, ketaminã+midazolam.
· Azaperonã (Stresnil: 1-8 mg/kg im) este o butirofenonã de uz veterinar, foarte eficientã şi foarte frecvent administratã. Este apreciatã pentru efectul rapid, chiar cu blocare a impulsurilor motorii (“knock down effect”) fãrã a deprima respiraţia. NU este analgetic şi de aceea nu este etic sã operezi un animal sedat doar cu azaperonã. Este un vasodilatator important, facilitând astfel motarea unui cateter venos periferic pe venele de pe faţa dorsalã a urechilor. Administrarea se face doar intramuscularã, administrarea intravenoasã poate determina apariţia unui şoc distributiv.
· Petidinã (2-2,5 mg/kg im) analgezic ce atinge un nivel plasmatic maxim la zece minute de la administrare şi-şi menţine efectul analgetic pentru o orã.
· Atropina (0,02-0,09 mg/kg im) este un anticolinergic administrat cu scopul de a reduce secreţiile salivare şi traheale. Ea previne deasemenea bradicardiile vagale induse de manevrele anestezice.
O serie de alte medicamente sunt folosite ca premedicaţie: morfinã, metadonã, butorfanol (opioid sintetic de 2-15 ori mai puternic decât morfina).
Din experienţa proprie combinaţia xylazinã (2 mg/kg im.) + ketaminã (20 mg/kg im.) este foarte bunã asigurând atât sedarea cât şi analgezia de care are nevoie animalul, efectul instalându-se în 15-20 min şi permiţând cântãrirea (vezi Fig. 1), instalarea pe masa de operaţie şi cateterizarea venos perifericã.
Inducţia anesteziei şi instrumentarea cãilor respiratorii
Abordul venos periferic este recomandat pentru inducţia intravenoasã a anesteziei. Este obligatoriu ca animalul de laborator sã aibã o premedicaţie fãcutã pentru ca instalarea lui pe masa de operaţie sã fie posibilã şi pentru evitarea stresului.
Venele uşor abordabile se gãsesc pe faţa dorsalã a pavilionului urechii şi pot fi canulate cu catetere venoase scurte de 20 şi 22 G uneori chiar 18 G dacã greutatea porcului este mai mare (vezi Fig. 2). Pentru o mai bunã vizualizare a capitalului venos se poate exercita o compresie la baza urechii cu ajutorul unui garou. Pentru evitarea smulgerii accidentale a perfuziei odatã instalate, se poate fixa cu aţa chirurgicalã de pavilionul urechii. Unii autori recomandã utilizarea venei jugulare externe sau a venelor de la nivelul membrelor anterioare.
|
|
Inducţia şi menţinerea anesteziei
Inducţia poate fi fãcutã în douã moduri: intravenoasã sau inhalatorie – totul depinde de preferinţele şi disponibilitatea tehnicã a echipei anestezice.
Tehnica inhalatorie
Dupã o bunã premedicaţie animalul poate fi indus pe mascã cu gaz (halotan, sevofluran, isofluran) menţinându-se astfel respiraţia spontanã - tehnicã recomandatã pentru echipele aflate la început ce nu au o experienţã suficientã în a intuba rapid şi cu succes suinele. Noi am folosit o mascã facialã artizanalã fabricatã dintr-o sticlã de bãuturã rãcoritoare de
2 litri pe care am tãiat-o la jumãtate. Partea cu dop am conectat-o la piesa în Y, iar marginea tãioasã am izolat-o cu burete peste care am lipit bandã adezivã, sau leucoplast. În acest fel am putut limita pierderile prin neetanşeitate, sigiliul fãcut de burete fiind mult mai bun. Atenţie la narinele animalului, ele trebuiesc menţinute patente pe toatã durata inducţiei, porcii respirând cu precãdere pe nas.
· Premedicaţie: Ketaminã 20 mg/kg im + xylazinã 2 mg/kg im, inducţie pe mascã cu halotan (1,5%) urmatã de intubare orotrahealã şi menţinere a anesteziei pe pivot volatil (0,5 – 1 % halotan cu flux de gaze proaspete de 2-4 l/min), analgezia fiind asiguratã de infuzia fentanyl (8 mcg/kg/h). (8,9)
· Premedicaţie: ketaminã 10 mg/kg im + diazepam 0,4 mg/kg im + atropinã 0,03 mg/kg im, inducţie pe mascã cu isofluran în 100% oxigen urmatã apoi de menţinerea anesteziei pe pivot isofluran (1 – 1,7%) analgezia fiind asiguratã de infuzia de fentanyl (8 mcg/kg/h) (10).
· Cu o premedicaţie similarã, putem folosi ca inducţie si menţinerea a anesteziei şi sevofluranul, acesta oferind o inducţie şi o trezire mult mai rapidã. Dezavantajul
constã însã în preţul ridicat. Inducţie cu sevofluran
6-8%, flux gaze proaspete 6-8 l/min şi menţinere
sevofluran 1,5-2,5 %, flux de gaze proaspete 2-4 l/min.
Tehnica intravenoasã
În ciuda perfecţionãrii mãştii noastre orofaciale artizanale, poluarea sãlii de operaţie era importantã, mai ales dacã se lucra la mai multe posturi de lucru simultan. De aceea am preferat inducerea intravenoasã a anesteziei cu menţinerea ei ulterioarã pe pivot volatil, sistemul scavenger, la care este conectat
ventilatorul, evacuând eficient gazele anestezice.
· Dupã premedicaţia iniţialã cu ketaminã, xylazinã şi atropinã, subiectul respirã în mascã oxigen FiO2 1 pentru a se preoxigena şi se injecteactã pe cateterul periferic propofol 3 mg/kg corp şi fentanyl 3 mcg/kg, dupã care se încep manevrele de intubaţie. Anestezia este ulterior menţinutã prin infuzia continuã de propofol (5-10 mg/kg/h) sau midazolam (0,3mg/kg/h).
· altã combinaţie relativ frecvent folositã constã în premedicarea intramuscularã a subiectului cu azaperonã (2 mg/kg) ketaminã (30 mg/kg) şi atropinã (0,05 mg/kg) urmatã de inducerea intravenoasã a anesteziei folosind bolus de propofol (2 mg/kg) şi fentanyl (4 mcg/kg). Menţinerea anesteziei fãcându-se cu infuzie continuã de propofol sau midazolam, însoţitã de bolusuri de fentanyl (11)
· Premedicaţie: azaperonã im 5mg/kg şi atropinã 1 mg im, urmate la 15 minute de ketaminã im 20 mg/kg. Inducţia: pentobarbital 6mg/kg urmatã de intubaţie orotrahealã. Menţinere: infuzie continuã pentobarbital 6 mg/kg/h şi ketaminã 7,2 mg/kg/h (12)
· Premedicaţie: azaperonã 10 mg/kg şi atropinã 0,025 mg/kg. Inducţie: tiopental 12,5 mg/kg şi fentanyl 5 mcg/kg. Menţinere tiopental 8-12 mg/kg/h şi bolusuri de fentanyl 2,5 mcg/kg/h la fiecare 30-60 minute (13).
Dacã intervenţia chirurgicalã presupune o bunã relaxare muscularã, pancuroniu este miorelaxantul cel mai folosit: doza iniţialã 0,1 mg/kg bolus iv, cu reinjectãri la 30-60 minute 0,025-0,1 mg/kg bolus iv.
Intubaţia orotrahealã este o manevrã destul de dificilã la porc datoritã particularitãţilor lui anatomice: botul este lung, limba şi epiglota sunt mari; dar cea mai mare dificultate este datã de angulaţia ce existã între faringe şi laringe.
|
|
Dupã diferiţi autori, animalul poate fi intubat atât în decubit dorsal cât şi lateral sau ventral. (14) Din experienţa proprie preferãm decubitul ventral celui dorsal în care limba foarte mare împiedicã o bunã viziualizare a epiglotei şi a orificiului glotic (vezi Fig. 3 şi 4). Pentru realizarea unor condiţii bune de intubaţie este nevoie de douã persoane; ajutorul va deschide gura animalului şi cu ajutorul a douã benzi de tifon va depãrta maxilarul de mandibulã. Cu subiectul aşezat în decubit
ventral, medicul anestezist va ţine laringoscopul cu mâna dreaptã, cu mânerul în jos şi va avansa lama (de preferinţã o lamã dreaptã, lungã - Miller 4-5) apãsând limba. Prin alunecarea uşoarã a lamei laringoscopului se va vizualiza epiglota şi în spatele ei orificiul glotic. Cu mâna stângã se introduce pe lângã lama laringoscopului, sonda de intubaţie (6,5-7 mm pentru animale de 20-30kg) cu concavitatea în sus, spre maxilar. Sonda se avanseazã uşor pânã la apariţia unei rezistenţe datã de unghiul pe care îl face calea aerianã suinã, imediat caudal de cartilajele aritenoide, moment în care i se aplicã o mişcare delicatã de înşurubare care de cele mai multe ori este suficientã pentru depãşirea obstacolului. Mişcarea nu trebuie sã fie brutalã riscul de perforaţie fiind foarte mare. Pentru a facilita depãşirea rapidã a acestei angulaţii, noi folosim la intubaţie un mandren flexibil, al cãrui vârf iese 3-4 cm din vârful sondei. Sonda de intubaţie se introduce
complet, distanţa între rât şi carinã este suficient de mare la porci, astfel încât riscul alunecãrii sondei pe o bronşie este mic. Capãtul sondei de intubaţie se solidarizeazã cu bandelete de tifon de maxilar şi se conecteazã cu piesa în Y a tubulaturii aparatului de anestezie. Poziţia corectã a sondei de intubaţie este verificatã cu ajutorul stetoscopului cu care se confirmã ventilaţia bilateralã. Se va verifica din nou poziţia sondei dupã aşezarea porcului în poziţie definitivã pe masã în funcţie de natura intervenţiei chirurgicale.
Parametrii ventilatori iniţiali sunt setaţi pentru un volum tidal de 12 ml/kg şi o frecvenţã respiratorie de 20 respiraţii pe minut. Ulterior minut volumul se ajusteazã pentru menţinerea normocarbiei, evaluatã fie prin mãsurarea
presiunii parţiale a CO2 în aerul expirat, fie prin gazometrie sanguinã (15).
Monitorizare
În funcţie de amploarea intervenţiei propuse, de organul ţintã, monitorizare poate merge foarte în detaliu: monitorizare invazivã de debit cardiac (metoda termodiluţiei pe cateter de arterã pulmonarã) saturaţie venoasã centralã furnizatã
continuu, gaze sanguine etc. În ciuda acestei pletore
tehnologice pe care o avem la dispoziţie, nu trebuie sã
minimalizãm observaţia clinicã continuã a subiectului supus intervenţiei chirurgicale: evaluarea pulsului (inghinal, sau jugular) a frecvenţei respiratorii, a culorii pielii şi a mucoaselor, a timpului de recolorare capilarã (apeşi pe mucoasa râtului pânã se albeşte, dupã care urmãreşte
recolorare – dacã este sub douã secunde, este în regulã).
De cele mai multe ori sala de experimente nu dispune de un aparat de anestezie conceput pentru animale, ci ne folosim de unul conceput pentru oameni. Dacã suntem atât de
norocoşi pentru a avea un analizor de gaze, el ne va indica
concentraţia de anestezic în aerul expirat, ba chiar şi un echivalent MAC (minimal alveolar concentration) dar care nu ne va putea spune cu exactitate care este profunzimea anestezie indusã porcului de pe masã. Este mult mai uşor sã ne uitãm la ochii subiectului suin: dacã ei sunt în strabism convergent şi privesc în jos, atunci oferim un nivel suficient de profund al sedãrii. De asemenea putem testa reflexul corneean (este
pozitiv, dacã porcul clipeşte la atingerea corneei cu un vârf de vatã sau de compresã).
Oricât de uşoarã ar fi intervenţia chirurgicalã este recomandat monitorizarea electrocardiograficã, pulsoximetricã, de tensiune arterialã şi de temperaturã.
· Electrocardiograma: Pentru un semnal electric de
calitate, este nevoie ca electrodul EKG sã stabileascã un bun contact cu pielea animalului – este de preferat ca pãrul sã fie ras cu o maşinã de tuns, şi tegumentul
degresat cu o compresã înmuiatã în alcool. Electrozii se monteazã de o manierã similarã subiecţilor umani (la baza membrelor). Monitorizarea EKG este utilã mai ales cânt existã un risc mare de aritmii, sau schimbãri frecvente ale activitãţii cardiace – experimente ce implicã perioade de ischemie urmate de reperfuzie.
· Pulsoximetria: Pulsoximetria ne furnizeazã date cu privire la nivelul de oxigenare al hemoglobinei cât şi asupra frecvenţei cardiace. În acest fel putem avea o imagine grosierã a “ofertei” de oxigen destinat ţesuturilor. Senzorul de pulsoximetrie se plaseazã la nivelul pavilionului urechii calitatea semnalului fiind excelentã la acest nivel.
· Tensiune arterialã: Mãsurarea tensiunii arteriale noninvazive este posibilã, prin montarea unei manşete de copil pe pulpa piciorului, însã valorile furnizate astfel nu sunt dintre cele mai fiabile. De cele mai multe ori se preferã monitorizarea invazivã a tensiunii arteriale. Artera femuralã este frecvent puncţionatã pentru obţinerea unei cãi de abord arterial în vederea monitorizãrii invazive a tensiunii arteriale. Dacã tentativa eşueazã, putem monta cateterul arterial la vedere, prin disecţia chirurgicalã a axului vascular femural, ori a carotidei.
· Temperaturã: Atât hipotermia cât şi hipertermia sunt dãunãtoare. Ambele trebuiesc combãtute! Hipotermia poate fi prevenitã prin folosirea unor pãturi cu aer cald montate pe sub câmpuri, ori a unei saltele prin care sã circule apã caldã, sau a unor padele încãlzite eletric. Pierderea de caldurã apare rapid mai ales la folosirea soluţiilor de perfuzat neîncãlzite şi a unui câmp operator mare iar hipotermia este rapid generatoare de tulburãri maligne de ritm. Hipertermia ridicã problema unui diagnostic diferenţiat: se datoreazã unei încãlziri inatrogene exagerate sau este semn de instalare a unei hipertemii maligne
Montare cateter venos central
Util pentru adminstrare de medicamente osmotic active, în managementul stãrilor de şoc, când se preconizeazã recoltãri repetate şi dupã trezirea animalului – caz în care cateterul se tunelizeazã în ţesutul subcutan (scopul este atât de prevenire a infecţiei, cât şi de protejare a cateterului de scoatere accidentalã). Cel mai frecvent se monteazã pe vena jugularã internã dreaptã percutan (16) sau la vedere (disecţia regiuni laterocervicale, cu expunerea structurilor vasculare). Se face o incizie longitudinalã de aproximativ 5 cm pe faţa anterioarã a gâtului, la 2-3 cm lateral de linia medianã şi se disecã rând pe rând planurile musculo-aponevrotice pânã se identificã vena jugularã internã, vena jugularã externã şi artera carotidã, care se vor canula folosind tehnica Seldinger – vezi Fig. 6 şi 7. (17,18)
|
|
|
În mod similar se monteazã şi teaca pe care ulterior va fi introdus cateterul de arterã pulmonarã, util pentru monitori-zarea invazivã a debitului cardiac prin metoda termodiluţiei. Valorile normale ale parametrilor hemodinamici şi acidobazici se regãsesc în Tabelul 2 (18)
Volumul sanguin la suine este de circa 65 ml/kg (6,5% din greutatea totalã). Dacã recoltãm zilnic sânge nu putem depãşi pe sãptãmânã 7,5% din volumul sanguin total (maxim pe zi
1-1,5% din volumul sanguin total). La o recoltare sporadicã, nu trebuie sã depãşim 15% din volum circulant total pentru o singurã sângerare – volumul recoltat trebuie înlocuit prin administrarea de cantitãţi echivalente de soluţii cristaloide /coloide.
Eutanasie
Uneori animalul de laborator nu mai poate fi trezit: sunt necesare recoltarea de ţesuturi, în timpul experimentului au apãrut complicaţii incompatibile cu viaţa şi aşa mai departe. În aceste condiţii animalul trebuie eutanasiat (omorât fãrã sã simtã durere/disconfort). Eutanasierea se poate face sub foarte multe modalitãţi, criteriile principale de selecţie fiind costul şi disponibilitatea metodei alese. Tehnicile
ieftine constau în: inducerea de pneumotorax bilateral (se preteazã foarte bine la porcii foarte mici - <5 kg), injectarea intravenoasã de aer (circa 6-10 ml/kg), şocul hemoragic – totul realizat cu pacientul anesteziat. Injectarea de tiopental (10 mg/kg) şi curarã este o metodã foarte frecventã de eutanasiere a suinelor. Noi suntem adepţii injectãrii de clorurã de potasiu (2 mEg/kg Corp) rapid in bolus, subiectul fiind de asemenea anesteziat.
Concluzii
Alegerea protocolului anestezic pe care-l vom aplica la porci depinde de natura intervenţiei chirurgicale iar monitorizarea va fi şi ea una simplã sau hemodinamic invazivã în funcţie de aceleaşi criterii. Cunoaşterea elementelor menţionate îşi gaseşte utilitatea în condiţiile extinderii chirurgiei experimentale şi implicãrii tot mai frecvente a medicilor anestezişti în aceste procedee.
Propunerea echipei noastre anestezice este de a folosi:
· Pentru premedicaţie:
- combinaţia xylazinã (2 mg/kg im.) + ketaminã (20 mg/kg im.);
· Intubaţia orotrahealã:
- În decubit ventral;
· Inducţie:
- inducerea intravenoasã a anesteziei cu menţinerea ei ulterioarã pe pivot volatil, şi posibilitatea de anestezie totalã intravenoasã cu menţiune cã acest lucru determinã o creştere a costurilor.
· Eutanasie
- injectare de clorurã de potasiu (2 mEg/kg Corp) rapid în bolus, subiectul fiind de asemenea anesteziat.
Centrele de chirurgie experimentalã nu se pot dezvolta decât prin existenţa unei bune colaborãri între diferitele specialitãţi medicale implicate.
Acest studiu a fost efectuat în cadrul proectelor de
cercetare CEEX 63-1/ 2006 “Prezervare pulmonarã cu
perfluorocarbon în transplantul pulmonary” (KYOX) şi PNII 41-023 / 2007 “Supravieţuirea şi impactul imunologic dupã ooforectomia transgastricã endoscopicã în comparaţie cu abordul laparos-copic” (RONOTES).
Bibliografie
1. Directiva Consiliul Europei nr. 86/609/CEE/1986 - privind protectia animalelor de laborator folosite în scop experimental sau în alte scopuri stiintifice. www.apmdj.ro/ legi/lexprotnat.html.
2. OG nr 37/2002. Monitorul Oficial nr 95 din 2 februarie 2002.
3. Lege nr. 471/2002. din 09/07/2002. Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 535 din 23/07/2002. www.ansv.ro/legislatie.
4. MCINTYRE, J.W.R. - An introduction to general anaesthesia of experimental animals. Lab. Anim., 1971, 5:99.
5. SWINDLE, M.M. - Anesthesia, analgesia and perioperative care. în “Swine in the laboratory: surgery, anesthesia, imaging and experimental techniques”, sub redactia Swindle MM., CRC Press, 2007, pag. 35-80.
6. SWINDLE, M.M., SMITH, A.C. - Comparative anatomy and physiology of the pig. Scand. J. Lab. Anim. Sci., 1998, 25:1.
7. KAISER, G.M., HEUER, M.M., FRÜHAUF, N.R., KÜHNE, C.A., BROELSCH, C.E. - General Handling and Anesthesia for Experimental Surgery in Pigs. Journal of Surgical Research, 2006, 130:73.
8. FINCH, J.G., FOSH, B.G., ANTHONY, A.A., TEXLER, M., PEARSON, S., DENNISON, A.R., MADDERM, G.J. - The use of a liquid electrode in hepatic electrolysis. Journal of Surgical Research, 2004, 120:272.
9. BOSCHERT, K., FLECKNELL, P.A., FOSSE, R.T., FRAMSTAD, T., GANTER, M., SJOSTRAND, U., STEVEM, S.J., THURMON, J. - Ketamine and its use in the pig: Recommendations of the Consensus Meeting on Ketamine Anaesthesia in Pigs, Bergen 1994. Lab. Anim., 1996, 30:209.
10. PIERMATTEI, D.L., SWAN, H. - Techniques for general anesthesia in miniature pigs. Journal of Surgical Research, 1970, 10:587.
11. KAISER, G.M., FRUHAUF, N.R., ZHANG, H.W., WESTERMANN, S., BOLLE, I., OLDHAFER, K.J., BROELSCH, L.E. - Intravenous infusion anesthesia with propofol-midazolam-fentanyl for experimental surgery in swine. J. Invest. Surg., 2003, 16:353.
12. GOLDMANN, C., GHOFRANI, A., HAFEMANN, B., FUCHS, P., KHORRAM-SEFFAT, R., AFIFY, M., kupper, w., pallua, m. - Combination anesthesia with Ketamine and Pentobarbital: a longterm porcine model. Res. Exp. Med., 1999, 199:35.
13. FRUHAUF, N.R., OLDHAFER, K.J., HOLTJE, M., KAISER, G.M., FRUHAUF, J.H., STAVROU, G.A., BADER, A., BROELSCH, C.E. - A bioartificial liver support system using primary hepatocyte preclinical study in a new porcine hepatectomy model. Surgery, 2004, 136:47.
14. THEISEN, M.M., MAAS, M., HARTLAGE, M.A.G., PLONER, F., NIEHUES, S.M., VAN AKEN, H.K., WEBER, T.P., UMGER, J.K. - Ventral recumbency is crucial for fast and safe orotracheal intubation in laboratory swine. Lab. Anim., 2009, 43:96.
15 MAURENBRECHER, H., LAMY, M., DEBY-DUPONT, G., FRASCAROLO, P., HEDENSTIERNA, G. - An Animal Model of Response and Nonresponse to Inhaled Nitric Oxide in Endotoxin-Induced Lung Injury. Chest, 2001, 120:573.
16. MATTE, J.J. - A rapid and non-surgical procedure for jugular catheterization of pigs. Lab. Anim., 1999, 33:258.
17. SMITH, C.A., FICKEN, M.D. - Non-surgical cannulation of the vena cava for chronic blod collection in mature swine. Lab. Anim. Sci., 1991, 41:274.
18. BAILIE, M.B., WIXSON, S.K., LANDI, M.S. - Vascular-accessport implantation for serial blood sampling in conscious swine. Lab. Anim. Sci., 1986, 36:431.
19. LEPAGE, J.Y., POTEL, G., LEVEAU, J., BARBIN, R., SOURON, A., COUSTIOU, A. - Protocole d'anesthesie du porc. Effets de la saignee sur la circulation et I'equilibre acido-basique. Ann. Fr. Anesth. Reanim., 1984, 3:421.