American Pancreatic Club 2005 39th Annual Meeting Northwestern Memorial Hospital Chicago

Anul acesta Chicago a fost gazda congresului "Digestive Disease Week". Ca de obicei aceasta a fost precedatã de întrunirea "American Pancreatic Club", care a avut loc la Northwestern Memorial Hospital sub patronatul profesorilor Gerard V Aranha si Richard H Bell. Programul a fost organizat de profesorii L William Traverso (Seattle), William H Nealon (Galveston) si Douglas B Evans (Houston).
Pancreatita acutã
Grupul de studiu de la clinica Mayo a prezentat o analizã retrospectivã pe 207 pacienti consecutivi cu pancreatitã acutã severã (clasificarea Atlanta). Dintre acestia, insuficientã de organ au prezentat 108 pacienti (51%): sângerare digestivã 32 pacienti (16%), hipotensiune 57 (28%), insuficientã respiratorie 75 (36%) si insuficientã renalã 53 (26%). Au fost comparate trei loturi: fãrã disfunctie de organ - 99 pacienti, disfunctie unicã de organ - 45 pacienti, disfunctie multiplã de organ (>2) - 63 pacienti. Pacientii fãrã disfunctie de organ au avut spitalizare prelungitã (medie - 4 sãptãmâni), dar au avut mortalitate redusã (2%). Din acest motiv autorii au propus revizuirea clasificãrii Atlanta cu introducerea unui grup nou - pancreatita acutã moderatã.
A fost discutatã valoarea diferitelor antiobitice în preven-tia infectiei la pacientii cu pancreatitã acutã necroticã (M Larvin, Universitatea Nottingham). Meta-analiza a inclus cinci studii controlate randomizate relevante: trei studii au evaluat un regim beta-lactamic (n=192) si douã studii au urmãrit combinatia quinolone cu imidazoli (n=102). Profilaxia cu beta-lactamice a fost asociatã cu o incidentã a necrozei infectate mai reduse (16%) fatã de lotul control (29%) si o mortalitate mai redusã (6%) fatã de control (17%). Asocierea quinolone cu imidazoli nu a evidentiat beneficiu privind necroza infectatã sau mortalitatea. Aceste rezultate vin in contradictie cu studiile de penetrantã tisularã pancrea-ticã, sugerând cã spectrul antibacterian este mai important decât farmacocinetica.
Cancer pancreatic
Biologie molecularã la marginile de rezectie
Mutatiile K-ras sunt frecvent detectate în adenocarcinomul ductal pancreatic. Un grup de studiu de la UCLA a cercetat prezenta mutatiilor K-ras la nivelul marginilor chirurgicale negative dupã rezectii pancreatice, aceasta reflectând disemi-narea ocultã a celulelor tumorale. Dintr-un lot de 51 rezectii curative pancreatice, mutatia K-ras a fost detectatã la 38 de pacienti (75%) la nivelul tumorii primare. A fost evidentiatã o diferentã semnificativã a supravietuirii medii între pacientii K-ras pozitivi si K-ras negativi la nivelul marginilor de rezectie (15 luni fatã de 48 de luni). Analiza multivariatã care a inclus stadiul tumorii, metastazele ganglionare, grading-ul tumoral, invazia perineuralã si invazia limfovascularã, a identificat mutatiile K-ras si grading-ul tumoral ca factori semnificativi pentru supravietuire. În concluzie mutatiile K-ras, care pot fi sursa recurentei locoregionale sau la distantã dupã rezectii curative, ar trebui sa fie evaluate pentru îmbunãtãtirea rezultatelor chirurgicale.
Pancreaticogastrostomie sau pancreaticojejunostomie?
Un studiu randomizat pe 151 de pacienti, care a comparat pancreaticogastrostomia (PG) si pancreaticojejunostomia (PJ) dupã duodenopancreatectomie, a fost prezentat de C. Bassi si M. Falconi de la Universitatea Verona. PG a fost realizatã prin deschiderea fetelor anterioare si posterioare ale stomacului, iar PJ a fost de tip termino-lateral. Cele douã grupe de pacienti nu au prezentat diferente privind boala de bazã, durata interventiei chirurgicale, necesarul de transfuzii intraoperatorii. În ansamblu incidenta complicatiilor chirurgicale a fost de 34% (29% dupã PG si 39% dupã PJ, nesemnificativ statistic). Complicatiile chirurgicale multiple au fost mai frecvente dupã PJ decât dupã PG. Fistula pancreaticã a fost cea mai frecventã complicatie, apãrând la 13% dupã PG si la 16% dupã PJ. Cinci pacienti din fiecare brat de tratament au necesitat o a doua interventie chirurgicalã. Mortalitatea postoperatorie a fost de 0.6%. Au fost observate diferente semnificative în favoarea PG în ceea ce priveste colectiile postoperatorii, evacuarea gastricã întârziatã si fistula biliarã. Perioada de spitalizare între cele douã grupuri a fost similarã. În concluzie, acest studiu randomizat nu a arãtat diferente semnificative privind rata generalã a complicatiilor postoperatorii sau a fistulei pancreatice, diferentele în favoarea PG fiind mentionate anterior.
Limfadenectomia extinsã fatã de limfadenectomia standard
M.B. Farnell (Mayo Clinic) a prezentat datele unui studiu prospectiv randomizat care a comparat limfadenectomia extinsã fatã de limfadenectomia standard asociate duodenopancreatectomiei (DPC). La toti pacientii s-a praticat gastrectomie distalã. Limfadenectomia extinsã (LE) a inclus fascia Gerota, statiile ganglionare 8 si 9 (clasificarea JPS). Datele demografice, patologice si numãrul rezectiilor venoase au fost similare (a se vedea tabelul 1).

Tabelul 1
	Limfadenectomie extinsã	Limfadenectomie standard
Numãr pacienti	39	40
Rezectii venoase	21%	23%
Durata operatiei (ore)*	7.5	6.3
Transfuzii intraoperatorii	44%	22%
Carcinom ductal	31	34
Patologie benignã	4	1
Mãrimea tumorii	3.0	3.1
Ganglioni pozitivi	59%	51%
Margini pozitive	15%	22%
Numãr de ganglioni recoltati*	34	15
Reoperatie precoce	2	3
Mortalitate	2.6%	0%
Perioada spitalizare (zile)	11	11
Supravietuire medianã (luni)	19	26
Supravietuire medianã pentru ganglioni pozitivi (luni)	17	19
*semnificativ statistic

Nu au fost evidentiate diferente privind supravietuirea între cele douã grupe (DPC+LE si DPC): la 1 an (71% fatã de 82%), la 3 ani (26% fatã de 39%) si supravietuire medianã (18 luni fatã de 26 luni). A fost observatã o tendintã la o supravietuire mai redusã la pacientii din grupa chirurgiei extinse. Calitatea vietii a fost evaluatã prin FACT-G la fiecare 4 luni si a fost observatã o crestere a incidentei diareei la grupul LE. Deoarece analiza statisticã precoce a lotului recrutat pânã la acea datã a arãtat o sansã sub 2% ca procedura extinsã sa aibã beneficiu dacã studiul ar fi continuat, recrutarea pacientilor pânã la 100, cât a fost estimat la începutul studiului, a fost intreruptã. Studii similare au arãtat o scãdere a calitãtii vietii precum si lipsa beneficiului în termeni de supravietuire pentru limfadenectomia extinsã asociatã duodenopancreatectomiei, motiv pentru care alte studii asupra acestui aspect nu pot fi recomandate.
Pancreatectomia distalã
S.M. Strasberg (Universitatea St Louis) a recomandat splenopancreatectomia anterogradã modularã. Procedura standard în cancerul de corp pancreatic este consideratã pancreatectomiã distalã retrogradã cu splenectomie. Totusi aceasta este asociatã cu o ratã crescutã a marginilor posterioare pozitive (aproape 30%). Tehnica propusã asigurã vizibilitate crescutã prin sectionarea precoce a colului pancreatic si permite continuarea disectiei de la dreapta la stânga. Sectionarea precoce a pancreasului permite controlul vascular si ajustarea gradului de profunzime posterioarã a rezectiei. Disectia posterioarã poate fi ante- si retro-suprarenalianã. Numãrul mediu de ganglioni recoltati a fost de 13. Aceastã tehnicã a fost utilizatã la 23 de pacienti, unul singur având margine posterioarã pozitivã, fãrã mortalitate intraspitaliceascã.
Stricturi biliare dupã duodenopancreatectomie
De la Universitatea Johns Hopkins a fost raporatatã incidenta stricturilor biliare dupã duodenopancreatectomie. Pe o perioadã de 199 de luni, în care au fost practicate 1595 de duodenopancreatectomii (1203 pentru patologie malignã si 292 pentru patologie benignã), au fost identificate 48 de stricturi biliare (2,5%). Nu au fost diferente semnificative în incidenta stricturilor biliare dupa patologie benignã (n=10) sau malignã (n=38). Timpul mediu de formare al stricturii cu producerea icterului a fost de 13 luni, similar pentru cazurile benigne si maligne. Tratamentul initial a fost in toate cazurile prin abord biliar percutanat si doar în douã cazuri a fost necesarã refacerea hepaticojejunoanastomozei. La grupul malign cu ocazia drenajului percutanat a fost practicatã o evaluare radiologicã completã si examen citologic pentru detectarea recurentei tumorale. Re curenta tumoralã a fost identificatã la 7 din cei 38 de pacienti. Autorii mentioneazã faptul cã aparitia unei stricturi biliare la pacientii cu duodenopancreatectomie pentru patologie malignã nu trebuie automat atribuitã unei recurente tumorale anastomotice. Deci icterul apãrut dupã operatia Whipple nu este sinonim cu recurenta. Tratamentul percutanat este benefic aproape în toate cazurile.
Fistula pancreaticã postoperatorie
Dehiscenta anastomozelor pancreatico-enterice a fost asociatã cu o ratã crescutã de mortalitate. De la UCLA School of Medicine a fost prezentat un studiu retrospectiv pe 437 de duodeno-pancreatectomii efectuate între anii 1988 si 2004. Fistula pancreaticã (FP) a fost definitã ca drenajul dupã ziua a 5-a postoperatorie a mai mult de 30 mL/zi de lichid bogat în amilaze (concentratie peste de 3 ori nivelul superior al amilazelor serice). Au fost identificati 55 de pacienti (13%) cu fistulã pancreaticã (tabelul 2).

Tabelul 2
Diagnostic	Nr rezectii	FP (%)	Risc relativ de FP	Valoare p
Adenocarcinom pancreatic	168	11 (7%)	0.4	<.005
Tumori ampulare	90	19 (21%)	2.0	<.01
Tumori cale biliarã principalã	28	7 (25%)	2.1	.07
Neoplasme chistice benigne	16	5 (31%)	2.6	<.05
IPMN	19	4 (21%)	1.7	NS
Tumori insulare	12	2 (17%)	1.3	NS
Tumorã duodenalã	32	4 (13%)	1.0	NS
Pancreatitã cronicã	36	1 (3%)	0.2	.07
Chistadenocarcinom	11	0 (0%)	0	NS
Alte	25	2 (8%)	0.6	NS
Total	437	55 (13%)

Fistula biliarã, sepsisul, reinterventiile si stricturile biliare au fost mult mai frecvente la pacientii cu fistulã pancreaticã. Rata mortalitãtii si supravietuirea pe termen lung la pacientii cu tumori ampulare sau cancer pancreatic nu au fost afectate de prezenta fistulei pancreatice. Tratamentul conservator al FP a fost realizat cu succes la 52 de pacienti (94.5%), prin prelungirea drenajului montat intraoperator. Drenajul a fost suprimat în medie dupã 5 sãptãmâni (între 2 si 14 sãptãmâni) Patru pacienti au necesitat drenaj percutanat ghidat sub control CT. Fistula pancreaticã se asociazã cu o morbiditate ridicatã, dar nu afecteazã rata mortalitãtii postoperatorii sau supravietuirii pe termen lung. Autorii studiului cocluzioneazã ca peste 90% din pacientii cu fistulã pancreaticã pot fi tratati conservator fãrã prelungirea semnificativã a spitalizãrii.