Absenta perceptiei haptice în colecistectomia laparoscopicã - factor de risc pentru leziuni biliare

Introducere
În 1882, Carl Langenbuch a efectuat prima extirpare completã a colecistului, dar primele douã cazuri cu leziuni biliare produse în cursul colecistectomiei au fost raportate de Mayo în 1905 (1). În 12 septembrie 1985, Erich Mühe von Böblingen (Germania) a realizat prima colecistectomie laparoscopicã (CL), în prezent aceasta devenind "standardul de aur" în rezolvarea litiazei veziculare si chiar a unora dintre complicatiile acesteia (2). Însã "tributul" plãtit abordului minim-invaziv este cresterea numãrului de leziuni ale arborelui biliar, de la 0.1-0.2% în colecistectomia clasicã, la 0.4-2.7% în era CL (3-7). Fiecare leziune biliarã survenitã în timpul CL are trãsãturi aparte, la fel ca si reactia chirurgului atunci când o recunoaste. În acest articol încercãm sã stabilim rolul absentei perceptiei haptice (pipãitului) în producerea de leziuni biliare în cursul CL.

Material si Metodã
Evaluând retrospectiv dosarele medicale ale celor 10046 pacienti ce au beneficiat de CL în Clinica I Chirurgie Iasi într-o perioadã de 15 ani (martie 1993 - martie 2008), am identificat 31 de cazuri cu leziuni biliare produse în cursul acestei interventii (0.3%), la acestea adãugându-se încã doi pacienti operati initial în alte servicii. Conform clasificãrii Strasberg (8), 15 pacienti au avut leziuni tip A, ce nu au ridicat probleme deosebite de rezolvare, restul având leziuni mai grave (tip C, D si E), doar acestea rãmânând în atentia noastrã pentru analiza ulterioarã (tabel 1).
Leziunile biliare grave (Strasberg C, D, E) au survenit la trei bãrbati (16.7%) si 15 femei (83.3%) cu vârsta medie de 52.4 ± 10.4 ani (extreme 35 si 72 ani). Dintre acestia, 16 au fost operati initial în serviciul nostru, reprezentând 0.1% din totalul de 10046 CL efectuate în perioada de timp mentionatã. În protocoalele operatorii ale acestora am urmãrit datele despre factorii de dificultate pentru CL (lezionali si anatomici), precum si informatiile legate de aspectele tehnice ale CL, clasificând documentele în neinformative, partial informative si informative, reperul cantitativ pentru calitatea acestora fiind numãrul de rânduri scrise (tabel 2). Uneori, în special în privinta factorilor anatomici, protocoalele reinterventiei au avut principalul rol informativ în stabilirea conditiilor colecistectomiei initiale.
O altã variabilã urmãritã a fost momentul depistãrii accidentului biliar (tabel 1): în cinci cazuri (27.7%) leziunea a fost descoperitã intraoperator cu rezolvare imediatã, la ceilalti 13 pacienti complicatia fiind semnalatã de: coleperitoneu (n=9; 50%) si doar biliragie pe tubul de dren subhepatic (n=4; 22.2%). În trei cazuri (16.7%) s-a adãugat si icterul obstructiv.
Experienta chirurgilor a fost apreciatã pe baza numãrului de CL practicate pânã la momentul producerii accidentului. Astfel, în cele 16 cazuri operate initial în clinica noastrã am calculat o medianã de 97 CL efectuate de operatori pânã la momentul producerii leziunii (extreme 47-569 CL).

Statisticã
Variabilele au fost introduse într-o bazã de date MS Access, iar prelucrarea statisticã s-a realizat cu programul EpiInfoTM. Pentru variabilele numerice s-au calculat indicatorii tendintei centrale (medie, deviatie standard, mediana, minimum, maximum). Pentru comparatii s-a utilizat testul c2, iar pentru evidentierea unor corelatii s-a calculat coeficientul Spearman. Pragul de semnificatie statisticã este p<0.05.

Rezultate
Factorii lezionali descrisi în protocoalele CL au fost: colecistita acutã, colecistul sclero-atrofic, peretii veziculari îngrosati, calculul infundibular, aderentele periveziculare, colecistul încastrat în ficat si sindromul Mirrizi tip I (tabel 3). De asemenea, au fost identificati trei factori anatomici incriminati în unele cazuri: sindromul Mirrizi tip II, absenta canalului cistic cu cale biliarã principalã normalã si prezenta unui canal hepatic aberant (tabel 3). S-a calculat o medie de circa patru factori de dificultate cumulati pe fiecare caz de CL soldat cu leziuni biliare.
Experienta chirurgilor implicati (evaluatã doar în 16 cazuri cu CL practicate în serviciul nostru), clasificatã în functie de numãrul de CL efectuate pânã la momentul interventiei complicate cu leziune biliarã (tabel 4), relevã faptul cã majoritatea aveau sub 200 de CL în antecedente, fapt semnificativ statistic (p=0.012). Totusi, nu am constatat o corelatie semnificativã (Spearman) între momentul descoperirii leziunii (intra-/postoperator) si numãrul de CL practicate pânã la producerea acesteia (p=0.162). De asemenea, nu s-a probat statistic corelatia dintre gradul informativ al protocoalelor operatorii ale CL si recunoasterea intraoperatorie a leziunii (p=0.270).

Discutii
S-a estimat cã un accident biliar grav survine în cursul CL cu o frecventã de 1‰ (9). Rezultatele noastre aratã cã existenta cumulatã a unor factori lezionali si anatomici reprezintã un real risc de producere a leziunilor biliare grave dar acestea survin totusi exceptional chiar în conditii dificile. Curbele de învãtare, importante la începuturile erei chirurgiei laparoscopice (9), au în prezent o semnificatie mai redusã, deoarece training-ul noilor generatii de chirurgi se realizeazã sub supravegherea strictã a unor operatori cu experientã, iar intrarea în uzul curent a simulatoarelor aduce un real beneficiu în formarea aptitudinilor necesare practicãrii chirurgiei laparoscopice (10). Într-adevãr, abordul laparos-copic oferã o "vizibilitate perfectã" dar nu cumva tocmai în aceastã "perfectiune" existã o fisurã ce poate conduce la accident.
Un prim aspect este cel al asa-numitului "cistic ascuns" ce produce impresia unui "fals infundibul" (11). În 1995, Strasberg (8) descrie tehnica "vederii critice de sigurantã" ("critical view of safety") ce reprezintã de fapt abtinerea de la orice manevrã cu consecinte ireversibile (aplicare de clip, coagulare, sectiune) pânã când cisticul si artera cisticã nu sunt disecate perfect, argumentul fiind de ordin anatomic si anume cã existã douã si numai douã structuri canalare ce intrã în vezicula biliarã (VB). Tehnica "infundibularã", larg folositã la începuturile CL, porneste de la premiza cã ductul cistic se continuã invariabil cu infundibulul VB, canalul fiind izolat prin deperitonizarea anterioarã si posterioarã a triunghiului Calot si tractiunea colecistului. Problema este cã uneori tehnica infundibularã predispune la confuzia cisticului cu calea biliarã principalã (CBP), fapt exemplificat în figura 1.
În opinia noastrã, factorii lezionali descrisi pot conduce la confuzia cisticului cu CBP, dar mai importanti în producerea acesteia par a fi unii factori anatomici. Absenta cisticului cu CBP normalã este o anomalie anatomicã rarã. Sunt extrem de putine raportãri de absentã congenitalã a canalului cistic, aceastã modificare fiind se pare dobânditã în evolutia litiazei veziculare (12,13). Un calcul mare impactat în punga Hartmann ar determina eroziunea acesteia si/sau inflamatii severe si repetate ale triunghiului Calot, ce ar conduce în timp la subtierea cisticului, sfârsind prin obliterarea lui completã (12). Într-un alt studiu (14), am raportat o incidentã de 0.04% a acestei anomalii descoperite în cursul colecistectomiei, doveditã periculoasã din urmãtoarele douã motive: 1) nu existã informatii preoperatorii despre problema biliarã complexã a pacientului; 2) intraoperator ceea ce pare a fi cisticul, este de fapt CBP cu pereti supli si diametru normal. În sindromul Mirizzi II (fistula colecisto-coledocianã), CBP este evident modificatã, dilatatã, cu modificãri parietale, aspecte ce avizeazã asupra pericolului si împing decizia operatorului cãtre efectuarea unei colangiografii sau chiar spre conversie. Unii nu recunosc absenta dobânditã a canalului cistic, aducând argumente bazate pe colecistectomia clasicã (12-14), anume cã desi CBP este normalã, fibroza din triunghiul Calot face imposibilã identificarea clarã unui cistic extrem de efilat si obliterat. Prezenta unui canal hepatic aberant, desi rarã (15), poate trece nerecunoscutã mai ales în conditiile unor CL dificile, ridicând uneori probleme deosebite de rezolvare (15-17).
Din datele noastre reiese faptul cã depãsirea pragului de 100 CL nu scuteste chirurgul operator de surpriza leziunilor biliare. Este firesc deci sã ne întrebãm dacã nu existã cumva si alti factori ce trebuie luati în consideratie, astfel intrând în discutie si eroarea umanã privitã din perspectiva principiilor psihologiei cognitive.
În chirurgia laparoscopicã, operatorul actioneazã doar în baza imaginii bidimensionale expuse pe monitor, spre deosebire de chirurgia clasicã, unde perceptia vizualã tridimensionalã este completatã la nevoie de perceptia hapticã (pipãitul). Rolul acesteia din urmã este important în completarea informatiilor din mediul extern, actionând conjugat cu perceptia vizualã. Haptic putem caracteriza un obiect pe care îl avem în buzunar, chiar dacã nu-l privim (de exemplu, o monedã cãreia îi deducem valoarea apreciindu-i mãrimea, relieful, conturul, etc.). Perceptia vizualã singularã predispune la erori, Hoffman (18) afirmând: "Imaginile subiective nu sunt doar aspecte ale unei figuri privite, ci sunt aspecte ale perceptiei vizuale obisnuite. Fiecare subiect construieste imaginea pe care o observã. Deci fiecare figurã observatã este de naturã subiectivã". Un exemplu elocvent este imaginea triunghiului Kanizsa (fig. 2). Cei mai multi subiecti ar spune cã vãd desenat un triunghi alb, dar de fapt acesta nu este desenat, ci doar indus prin portiunile ce lipsesc din cercurile negre. De asemenea, imaginea de pe monitor poate predispune la interpretarea eronatã a directiei unei structuri canalare observate, pe care sã o etichetãm ca fiind cisticul sau artera cisticã, aceasta fiind de fapt CBP, canalul hepatic drept sau artera hepaticã (fig. 3).

Gândirea umanã (fig. 4) functioneazã pe baza unui model algoritmic (proces heuristic) ce se desfãsoarã cu mare rapiditate, riscul aparitiei erorii fiind prezent în orice etapã a acestuia (9,19,20).
În colecistectomia clasicã beneficiem de vederea tridimensionalã si de libertatea palpãrii tesuturilor, gest foarte util în unele situatii neclare, dar sã nu omitem faptul cã si în aceastã operatie - desi clasicã - se utilizeazã preponderent instrumentarul chirurgical, deci perceptia hapticã nu are totusi un rol determinant în luarea unor decizii tehnice, ci doar unul adjuvant.
Recent s-a luat în discutie revizuirea metodelor de învãtare, prin implementarea unor strategii de prevenire a erorii umane derivate din domenii de vârf precum industria aviaticã, maritimã si nuclearã, cu aplicarea în CL a unor reguli de "navigatie" bazate pe repere anatomice extrabiliare (21). Aceastã nouã abordare a redus semnificativ incidenta accidentelor biliare (9,21).
În cazul CL dificile, nu trebuie ezitat în a cere la nevoie pãrerea cameramanului si chiar a altor colegi atunci când întâlnim o conjuncturã lezionalã si anatomicã nesigurã. Colangiografia intraoperatorie poate oferi argumentele decisive pentru luarea unei decizii, înainte de a se ajunge la situatii ireversibile (22). De asemenea, CL anterogradã poate fi uneori solutia rezolvtrii cu succes a unor aspecte neclare (23).

Concluzii
(1) Interventiile laparoscopice trebuie sã se desfãsoare doar în conditii tehnice optime, în special imagine perfectã si instrumentar adecvat. (2) Litiaza vezicularã complicatã (acut/cronic) reprezintã un semnal de alarmã pentru posibile modificãri ale configuratiei anatomice normale. (3) În situatii incerte, evitarea manevrelor ireversibile (sectiune, clipare, coagulare) reprezintã o atitudine obligatorie pentru prevenirea unor accidente grave. (4) Dacã incertitudinile persistã chiar si dupã epuizarea arsenalului explorator minim-invaziv, conversia la abordul clasic reprezintã un gest de maturitate chirurgicalã si nu o abdicare de la o conduitã care în final s-ar putea solda cu prejudicii grave aduse pacientului. (5) Înregistrarea video de rutinã a interventiilor laparoscopice ar oferi un instrument util de studiu si antrenament, indiferent de experienta chirurgilor, dar si o cale de elucidare a unor eventuale dileme cu implicatii etice si medico-legale.

Bibliografie
1. BRAASCH, J.W. - Historical perspectives of biliary tract injuries. Surg. Clin. North Am., 1994, 74:731.
2. REYNOLDS, W.Jr. - The first laparoscopic cholecystectomy. J.S.L.S., 2001, 5:89.
3. FLUM, D.R., CHEADLE, A., PRELA, C., DELLINGER, E.P., CHAN, L. - Bile duct injury during cholecystectomy and survival in medicare beneficiares. J.A.M.A., 2003, 290:2168.
4. ADAMSEN, S., HANSEN, O.H., FUNCH-JENSEN, P., SCHULZE, S., STAGE, J.G., WARA, P. - Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: a prospective nationwide series. J. Am. Coll. Surg., 1997, 184:571.
5. LAU, W-Y., LAI, E.C.H. - Classification of iatrogenic bile duct injury. Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int., 2007, 6:459.
6. ANGELESCU, N., BORDEA, A., POPA, E., JITEA, N., BURCOs, T., MIRCEA, N. - Leziuni iatrogene ale cãilor biliare. Chirurgia (Bucur.), 2003, 98:9.
7. PãTRAsCU, T, BURCOs, T., DORAN, H., CRISTIAN, D., BREZEAN, I., VOICULESCU, S., CATRINA, E., VEREANU, I. - Leziunile cãilor biliare extra-hepatice în colecistectomia laparoscopicã. Chirurgia (Bucur.), 2006, 101:385.
8. STRASBERG, S.M., HERTL, M., SOPER, N.J. - An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J. Am. Coll. Surg., 1995, 180:101.
9. WAY, L.W., STEWART, L., GANTERT, W., LIU, K., LEE, C.M., WHANG, K., HUNTER, J.G. - Causes and prevention of laparoscopic bile duct injuries. Analysis of 252 cases from a human factors and cognitive psychology perspective. Ann. Surg., 2003, 237:460.
10. TOMULESCU, V., POPESCU, I. - Utilizarea simulatorului de realitate virtualã LapSim Basic Skills în evaluarea abilitãtilor în chirurgia laparoscopicã. Rezultate preliminare. Chirurgia (Bucur.), 2004, 99:523.
11. STRASBERG, S.M. - The "hidden cystic duct" syndrome and the infundibular technique of laparoscopic cholecystectomy - the danger of the false infundibulum. J. Am. Coll. Surg., 2000, 191:661.
12. DORRANCE, H.R., LINGAM, M.K., HAIR, A., OIEN, K., O'DWYER, P.J. - Acquired abnormalities of the biliary tract from chronic gallstone disease. J. Am. Coll. Surg., 1999, 189:269.
13. ADAM, Y., METCALF, W. - Absence of the cystic duct: a case report, the embriology and a review of the literature. Ann. Surg., 1966, 64:1056.
14. VINTILã, D., NEACsU, C.N., VLAD, N., POPA, P., TÂRCOVEANU, E., GEORGESCU, sT. O., NICULESCU, D. - Modificãri anatomice ale tractului biliar consecutive evolutiei colecistitei cronice litiazice. Revista Românã de Anatomie Functionalã si Clinicã Macro- si Microscopicã si de Antropologie, 2007, 6:372.
15. BRATUCU, E., STRAJA, D., ULMEANU, D. - Anomaliile cãilor biliare extrahepatice. Implicatii în patologia hepato-biliarã. Chirurgia (Bucur.), 1994, 43:28.
16. DUCA, S., AL-HAJJAR, N., BALA, O., IANCU, C., MUNTEANU, D., GRAUR, F., GLIJIN, F., PASCARENCO, G. - Tratamentul miniinvaziv al complicatiilor colecistectomiei laparoscopice. Analiza retrospectivã a unui lot de 9542 colecistectomii laparoscopice efectuate în Clinica Chirurgie III Cluj. Chirurgia (Bucur.), 2003, 98:405.
17. CÂRtU, D., GEORGESCU, I., NEMEs, R., SURLIN, V., MãRGãRITESCU, D., CHIUTU, L., CIUREA, M., GEORGESCU, E., MOGOs, D., CIOARã, F. - Peritonitele biliare postoperatorii - dificultãti de diagnostic si tratament. Chirurgia (Bucur.), 2006, 101:167.
18. HOFFMAN, D.D. - Visual intelligence. How we create what we see. WW Norton&Co (New York), 1998.
19. REASON, J. - Human error: models and management. Br. Med. J., 2000, 320:768.
20. HASTIE, R., DAWES, R.M. - Rational choice in an uncertain world. The psychology of judgement and decision making. Sage Publications (Thousand Oaks, CA), 2001.
21. HUGH, T.B. - New strategies to prevent laparoscopic bile duct injury - surgeons can learn from pilots. Surgery, 2002, 132:826.
22. TÂRCOVEANU, E., NICULESCU, D., GEORGESCU, s., EPURE, O., BRADEA, C. - Conversia în colecistectomia laparoscopicã, Chirurgia (Buc.), 2005, 100:437.
23. TURCU, F. - Colecistectomia laparoscopicã anterogradã. Chirurgia (Buc.), 2008, 103:569.

• Timeviewed: 5476 times