Progresele metodelor de diagnostic morfofunctional si topografic ca si dozãrile biohormonale imunologice pre si intraoperatorii, au stimulat si condus firesc la adoptarea tehnicilor miniinvazive si în chirurgia glandelor endocrine cervicale. Operatiile videoasistate executate complet sau partial endoscopic castigã teren în fata interventiilor conventionale oferind avantaje în primul rand de ordin cosmetic dar si al preciziei datoritã vizualizãrii consecutive unei "magnificãri fantastice" (de 10-20 ori) a structurilor anatomice normale si patologice, în conditiile unei reduceri a duratei operatiei si spitalizãrii (deseori încadrabilã în "one-day surgery") desigur cu pretul unui cost - al specialistului si logisticii pe mãsurã.
Atat paratiroidectomia executatã pentru prima datã de M. Gagner în 1996* cat si cele dintai exereze tiroidiene practicate în 1997-1998 de Hüscher, Yeung au fost verificate prin tentative experimentale între care mentionãm si cea autohtonã a prof. C. Dragomirescu si echipei sale (1998) (1-14).
Material si Metodã
Cu ajutorul trusei Storz pentru chirurgie abdominalã, stimulati de un atelier EITS de chirurgie endocrinã specializatã efectuat la Strasbourg în 2003, am initiat si noi aceste
proceduri obtinand rezultate încurajatoare. Prezentãm pe scurt primele observatii:
Obs. 1. Bolnavul T.P. de 62 ani prezentand insuficientã renalã cronicã (din 1998) consecutivã unei glomerulonefrite cronice datand din 1976 si supus de trei ani unui regim de hemodializã este adresat clincii noastre în februarie 2003 cu diagnosticul de hiperparatiroidism renal (tertiar).
Suferinta clinicã reuneste osteoartralgii penibile, invalidante, prurit "atroce" generalizat cu leziuni de grataj si ulceratii abdominale si pe gambe, calcifilaxie (depuneri calcare perihumerale drepte si vasculare, dispuse anarhic), sindrom anemic, diminuare ponderalã si a fortelor fizice, fenomene neurastenice. Se adaugã valori exagerate ale iPTH 110 pg/L, ureei 118 % si creatininei 11,2%. Calcemia este de 2,4 mmol/L (Ca ionizat 1,2 mmol/L), fosforemia 1,6 mmol/L iar fosfataza alcalinã 134 UI/L.
Ultrasonografia sugereazã o hiperplazie difuzã a tuturor celor patru paratiroide - normal situate, în special a celor superioare si o glandã tiroidã fãrã modificãri.
Pe 18.II.2003, între douã sedinte de dializã, cu anestezie generalã, bolnavul este plasat pe masa de operatie în decubit dorsal cu gatul extins, pozitie clasicã pentru chirurgia tiroparatiroidianã.
Se practicã o incizie medianã de cca. 20 mm dispusã, la aceeasi distantã deasupra furculitei sternale, interesand tegumentul, tesutul celular subcutanat (redus) si muschiul pielos al gatului. În continuare, sub vedere directã, musculatura subhioidianã este disociatã longitudinal pe circa 4 cm înãltime în sus si în jos.
Prin acest abord si jocul depãrtãtoarelor se separã bland musculatura de lobul tiroidian stang - de aspect normal - pãtrunzandu-se în loja omonimã panã este identificat pachetul vascular al gatului. Este inseratã camera cu vedere directã si sunt evidentiate succesiv si cu relativã usurintã prin disectie delicatã cu instrumente blande vena tiroidianã medie - a cãrei interceptare permite o reclinare mai bunã cãtre linia medianã a lobului tiroidian - nervul recurent stang si glandele paratiroide. Acestea sunt normal pozitionate, moderat hiperplazice (cca. 10 x 6 mm F), globuloase, "adenomizate" (în special cea inferioarã) - greutatea totalã va depãsi 300 mg. Se practicã cu instrumente din trusã si conventionale eliberarea completã si excizia completã a celor douã paratiroide stangi care sunt verificate prin biopsie extemporanee. De partea dreaptã se procedeazã asemãnãtor centrand succesiv campul operator de cca. 2 cm pe fiecare glandã.
Urmeazã controlul final al hemostazei în lojã, drenajul cu o lamã de silicon care se scoate la pansamentul din seara operatiei si refacerea planurilor cu suturã intradermicã a tegumentelor. Zece mici fragmente (cca. 2-3 mm F) din paratiroida superioarã dreaptã - cea mai apropiatã macroscopic de o glandã normalã sunt implantate în buzunare create în muschiul lung supinator al antebratului stang (mai putin afectat de sunturile vasculare). Durata intervenetiei 100 min. (Fig. 1-4).
|
|
|
|
Examenul la parafinã confirmã hiperplazia adenomatoasã a celor 4 glande.
Revãzut la 6 luni prezintã o situatie clinicã mult amelioratã cu disparitia sau atenuarea principalelor acuze, fiind pe lista de asteptare în vederea unui transplant renal.
Obs. 2. Bolnava B.J. de 48 ani este internatã cu diagnosticul de adenom toxic tiroidian lob drept stabilit clinic: nodul tiroidian aparent unic de cca. 3 cm F asociat cu tahicardie, scãdere importantã în greutate (10 kg în ultimele 6 luni), tremurãturi, transpiratii, agitatie psihomotorie, insomnii. A fost tratatã intermitent în ultimii doi ani cu substante ATS. Scintigrafia obiectiveazã o imagine tipicã de nodul tiroidian solitar extinctiv iar ultrasonografia un aspect omogen, avascular dar si "ocolit" de vascularizatie cu dimensiuni de 28,5 x 26,5 mm. Valorile TSH = 0,002 µIU/ml, T4f = 1,5 ng/ml, calcemia 2,4 mmol/L, colesterol 175 mg%.
Pe 1 octombrie 2003, de asemenea cu anestezie generalã, se practicã o incizie oblicã laterocervicalã de cca. 15 mm, centratã pe formatiunea nodularã, paralelã cu muschiul sternocleidomastoidian. Pe o regiune cervicalã fãrã tesut adipos important se disociazã musculatura subhioidianã (panã se evidentiazã capsula glandularã) "cãzandu-se" direct pe nodul si pediculul tiroidian superior. Insertia camerei realizeazã o magnificatie semnificativã si optimizeazã prepararea campului operator. Sub control endoscopic se leagã "in situ" vena tiroidianã medie si ramurile anterioare ale pediculului tiroidian superior. Se evidentiazã recurentul si glandele paratiroide stangi. Nodulul care ocupã practic tot lobul este "luxat" cu usurintã în plagã si excizat la suprafata acesteia. Verificarea lojei restante. Închiderea plãgii fãrã drenaj. Durata intervenetiei 25 min. (Fig. 5-8). Examenul anatomopatologic (piesa cantãrind 20 g): nodul adenomatoid cu capsulã fibroasã prezintã aspecte hiperfunctionale cu vacuole de rezorbtie, epiteliu înalt, proliferãri papilifere, hemoragii si depuneri de colesterol. Postoperator examenul ORL - mobilitate normalã a corzilor vocale iar calcemia este de 2,3 mmol/L.
Bolnava pãrãseste clinica dupã 48 ore multumitã de cicatrice fiind îndrumatã pentru dispensarizare cãtre reteaua de specialitate.
Discutii
Seducãtoare prin elegantã, vizualizare superioarã a detaliilor anatomiei normale si patologice, inovatii tehnice continui si în special rezultate cosmetice chirurgia miniinvazivã completã sau videoasistatã a glandelor endocrine cervicale castigã anual noi adepti si echipe chirurgicale.
De la primele exereze paratiroidiene s-a ajuns la cca 7000 de astfel de proceduri practicate anual în întreaga lume (15).
Metodele miniinvazive ("tintite", "concise") au înlocuit dogma explorãrii extensive a tuturor celor patru glande (datoritã posibilitãtilor de localizare prin scintigrafia cu 99mTc sestamibi (MIBI), dozãrilor intraoperatorii de parathormon) - conducand initial la tehnici radioghidate si din 1996 la intervenetii endoscopice (16-20). De altfel chirurgia endoscopicã - videoasistatã sau nu a hiperparatiroidismului - în special pentru leziuni adenomatoase - este mult mai dezvoltatã decat cea pentru diverse tireopatii.
Rezultatele obtinute de diverse echipe din circa 20 centre medicale din SUA, Franta, Italia, Germania, Japonia, Noua Zeelandã s-au dovedit încurajatoare exerezele fiind extinse si la leziunile difuze, hiperplazice, prezentand o ratã generalã de complicatii si respectiv conversii variind între 13-23% si respectiv 2,8-4% ambele procentaje fiind în continuã scãdere (21-25).
|
|
|
|
Astfel în prezent sunt practicate exereze complet endoscopice - unele radioghidate - (criticate de autorii japonezi pentru costul extrem de ridicat datoritã atat duratei de executie, supercalificãrii chirurgicale si instrumentarului din ce în ce mai sofisticat) tehnici care folosesc sau nu insuflatia de CO2 si lift-disectia si, în sfarsit, mai larg folosite metodele mai mult sau mai putin video-asistate (26-27).
În chirurgia tiroidei au fost practicate cu succes si publicate cazuri si serii nu foarte numeroase de exereze a unor noduli tiroidieni cert benigni, unici si mici (cu F < 3-3,5 cm si volum calculat ecografic < 20 ml) si progresiv, leziuni nodulare bilaterale, hemitiroidectomii pentru cancere papilare "minimale" si low-risk, tiroidectomia totalã pentru Basedow ca si abordul miniinvaziv cervico sau toracoscopic pentru leziuni tiroidiene (si paratiroidiene) plonjante sau ectopice. (28-35) S-au adãugat în timp limfadenectomia laterocervicalã profilacticã si completarea tiroidectomiei dupã o exerezã unilateralã în unele cancere ale glandei (36-38). Maeda (2002) afirmã chiar cã pentru cancerele tiroidiene radicalitatea intervenetiei este comparabilã cu cea realizatã prin tehnicile conventionale (39).
Sunt precizate de asemenea si criteriile de excludere a acestor procedee: asocierea tiroiditei, intervenetii sau iradieri anterioare ale regiunii, rezultat îndoielnic sau nedeterminat la punctia biopsie cu ac subtire. Studiile dedicate acestor tehnici apreciazã reducerea acuzelor dureroase postoperatorii si a nevoii de analgetice comparativ cu abordul conventional (40).
Sunt subliniate în special satisfactiile estetice ale pacientului (personal avand rezerve asupra avantajelor unei cicatrici laterale asimetrice fatã de una de aceeasi dimensiune plasatã median suprasternal care poate fi usor mascatã de un colier si oricum "coboarã" în timp cãtre reliefurile sternale.
Standardul performantelor cosmetice a condus progresiv la abord diversificat cu topografie submandibularã, subclavicularã, axilarã si chiar mamarã (41-43).
În ansamblu procedurile miniinvazive în chirurgia glandelor endocrine cervicale se impun ca tehnici alternative de perspectiveã care necesitã totusi alãturi de stabilizarea indicatiilor si modului de abord si proba timpului.
Bibliografie
1. Gagner, M. - Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism, Br. J. Surg., 1996, 83:875.
2. Prinz, R.A., Lonchyna, V., Carnaille, B. et al. - Thoracoscopic excision on enlarged mediastinal parathyroid glands, Surgery, 1994, 116:999.
3. Miccoli, P., Bendinelli, C., Vignali, E. et al. - Endoscopic parathyroidectomy. Report of a initial experience, Surgery, 1998, 124:1077.
4. Miccoli, P., Bendinelli, C., Conte, M. et al. - Endoscopic parathyroidectomy by a gasless approach, J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech, 1998, 8:189.
5. Miccoli, P., Pinchera, A., Ceccini, G. et al. - Minimally invasive video-assisted parathyroid surgery for primary hyperparathyroidism; a prospective randomized study, Surgery, 1999, 126:117.
6. Dralle, H., Lorenz, K., Phoung, N.T. - Minimally invasive video-assisted parathyroidectomy: selective approach to localized single gland adenoma, Langenbecks Arch. Surg., 1999, 384:556.
7. Howe J.R. - Minimally invasive parathyroid surgery, Surg. Clin. N. Am., 2000, 80:1399.
8. Hischer, C.S.G., Chiodini, S., Napolitano, C., et al. - Endoscopic right thyroid lobectomy, Surg. Endosc., 1997, 11:877.
9. Yeung, G.H.C. - Endoscopic surgery of the neck: A new frontier, Surg. Laparosc. Endosc., 1998, 8:227.
10. Bellantone, R., Lombardi, C.P., Raffaelli, M. et al. - Minimally invasive totally gasless video- assisted thyroid lobectomy, Am. J. Surg., 1999, 177:342.
11. Shimizu, K., Akira, S., Jasmi, A.Y. et al. - Video-assisted neck surgery: endoscopic resection of thyroid tumors with a very minimal neck wound, J. Am. Coll. Surg., 1999, 188:697.
12. Norman, J., Albrink, M.H. - Minimally invasive videoscopic parathyroidectomy; A feasibility study in dogs and humans, J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech., 1997, 7:301.
13. Jones, D.B., Quasebarth, M.A., Brunt, L.M. - Videoendoscopic thyroidectomy: experimental development technique, Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech, 1999, 9:167.
14. Dragomirescu, C., Copaescu, C., Iorgulescu, R. si colab. - Cervicoscopic minimal approach for cervical techniques. Experimental surgery on porcine models, Arch. Med. Balk, 1998, 83:69.
15. Prager, G., Passler, C., Scheuba, C. et al. -Minimally invasive open parathyroidectomy. A review, Acta Chir. Austriaca, 1999, 31:221.
16. Udelsman, R., Donovan, P.I., Sokol, L.J. - One hundred consecutive minimally invasive para- thyroid explorations, Ann. Surg., 2000, 232:331.
17. Scaramucci, M., Pozzetto, B., Di Bartolo, F. et al. - Primary hyperparathyroidism: diagnostic and therapeutic trends, Chir. Ital., 2001, 53:475.
18. Lorenz, K., Miccoli, P., Monchik, J.M., et al. - Minimally invasive video-assisted parathyroidectomy: multiinstitutional study, World J. Surg., 2001, 25:704.
19. Henry, J.F., Iacobone, M., Mirallie, E. et al. - Indications and results of video-assisted parathyroidectomy by a lateral approach in patients with primary hyperparathyroidism, Surgery, 2001, 130:999.
20. Mourad, M., Ngongang, C. Saab, N. et al. -Video-assisted neck exploration for primary and secondary hyperparathyroidism: initial experience, Surg. Endosc., 2001, 15:1112.
21. Sackett, W.R., Barraclough, B., Reeva, T.S. et al. - Worldwide trends in the surgical treatment of primary hyperparathyroidism in the era of minimally invasive parathyroidectomy, Arch. Surg., 2002, 137: 1055.
22. Inabnet, W.B. - Radioguided parathyroidectomy. In Gagner M, Inabnet W.B. (edit.) Minimally Invasive Endocrine Surgery, Philadelphia, Lippincott, Williams & Wilkins, 2002, pag. 102.
23. Lorenz, K. Phuong, N.T., Dralle, H. - Diversification of minimally invasive parathyroidectomy for primary hyperparathyroidism: minimally invasive video-assisted parathyroidectomy and minimally invasive open videoscopically magnified parathyroidectomy with local anesthesia, World J. Surg, 2002, 26:1066.
24. Irvin, G.L., Dembrow, V.D., Prudhomme, D.L. - Clinical usefulness of an intraoperative ôquick parathyroid hormone assayö, Surgery, 1993, 114:1019.
25. Chapuis, Y., Fulla, Y., Bonnichon, P. et al. - Values of ultrasonography, sestamibi scintigraphy and intraoperative measurement of 1-84 PTH for unilateral neck exploration of primary hyperparathyroidism, World J. Surg., 1996, 20:835.
26. Carty, S.E., Worsey, M.Y., Virji, M.A. et al. - Concise parathyroidectomy: the impact of preoperative SPECT 99mTc sestamibi scanning and intraoperative quick parathormone assay, Surgery, 1997, 122:1107.
27. Hallfeldt, K.K., Trupka, A., Gallwas, J. et al. - Minimally invasive video-assisted parathyroidectomy and intraoperative parathyroid hormone monitoring. The first 36 cases and some pitfalls, Surg. Endosc., 2002, 16: 1759.
28. Mourad, M., Saab, N., Malaise, J. et al. - Minimally invasive video-assisted approach for partial and total thyroidectomy: initial experience, Surg. Endosc., 2001, 15:1108.
29. Walz, M.K., Lederbogen, S., Limmer, J.C. et al. - Die videoskopisch-assistierte Hemythyroidektomie: Operative Technik und erste Ergebnisse, Chirurg., 2001, 72:1054.
30. Miccoli, P., Berti, P., Raffaelli, M. et al. - Comparision between minimally invasive thyroidectomy and conventional thyroidectomy: a prospective randomized study, Surgery, 2001, 130:1039.
31. Gagner, M., Inabnet, W.B. - Techniques in thyroi-dology: endoscopic thyroidectomy for solitary thyroid nodules, Thyroid, 2001, 11:161.
32. Miccoli, P., Bellantone, R., Mourad, M. et al. - Minimally invasive video-assisted thyroidectomy: multiinstitutional experience, World J. Surg., 2002, 26: 972.
33. Miccoli, P. - Minimally invasive surgery for thyroid and parathyroid diseases, Surg. Endosc., 2002, 16:3.
34. Yeung, G.H. - Endoscopic thyroid surgery today: a diversity of surgical strategies, Thyroid, 2002, 12:703.
35. Yamamoto, M., Sasaki, A., Asahi, H. et al. - Endoscopic subtotal thyroidectomy for patients with Graves’ disease, Surg. Today, 2001, 31:1.
36. Shimizu, K., Kitakawa, W., Akasu, H. et al. - Endoscopic hemithyroidectomy and prophylactic lymph node dissection for micropapillary thyroid cancer of the thyroid using a totally gasless anterior neck skin lifting method, J. Surg. Oncol., 2001, 77:217.
37. Ikeda, Y., Takami, H., Sasaki, Y. et al. - Minimally invasive video-assisted thyroidectomy and lymphadenectomy for micropapillary carcinoma of the thyroid, J. Surg. Oncol, 2002, 80:218.
38. Miccoli, P., Elisei, R., Materazzi, G. et al. - Minimally invasive video-assisted thyroidectomy for papillary carcinoma. A prospective study of its completeness, Surgery, 2002, 132:1070.
39. Maeda, S., Ahmad, T.A., Minami, S. et al. - Video-assisted total thyroidectomy, Int. Surg., 2001, 86:195.
40. Gossnel, E.J., Sackel, W.R., Sidhu, S. - Minimal access thyroid surgery: technique and report of the first 25 cases, Aust. J. Surg., 2004, 74:330.
41. Ohgami, M., Ishii, S., Arisawa, Y. et al. - Scarless endoscopic thyroidectomy: breast approach for better cosmesis, Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech, 2000, 10:339.
42. Yamashita, H., Watanabe, S., Koike, E. et al. - Video-assisted thyroid lobectomy through a small wound in the submandibular area, Am. J. Surg., 2002, 183:286.
43. Park, Y.L., Han, W.K., Bae, W.G. - 100 cases of endoscopic thyroidectomy: breast approach, Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech, 2003, 13:20.
44. Proceedings of the 1st Meeting of the European Society of Endocrine Surgeons. Pisa, 13-15 May, 2004.