|
Introducere
Cresterea experientei în chirurgia laparoscopicã a condus inevitabil la utilizarea tot mai frecventã a abordului miniinvaziv în reinterventiile dupã operatii efectuate pe cale deschisã sau laparos-copicã.
Scopul studiului efectuat a fost verificarea posibilitãtilor de utilizare, precum si a limitelor abordului laparoscopic în reinterventiile chirurgicale. Am urmãrit reinterventiile laparoscopice atat dupã operatiile prin abord miniinvaziv, cat si dupã interventiile realizate pe cale deschisã. Au fost inclusi în acest studiu pacienti la care reinter-ventia a fost impusã de o afectiune chirurgicalã a aceluiasi organ sau dezvoltatã în aceeasi regiune anatomicã abordatã la operatia primarã, precum si cazuri la care aspecte patologice determinate de prima interventie au determinat recurgerea la reexplorarea pe cale miniinvazivã.
Rezultate
În perioada aug. 1996 - mai 2002 au fost efectuate un numãr de 857 interventii chirurgicale pe cale laparoscopicã. Dintre acestea 20 (2,33%) au fost reinterventii laparoscopice, dupã cum urmeazã: 5 reinterventii dupã laparoscopii (25%) si 15 reinterventii dupã operatii clasice (75%)
Reinterventii dupã operatiile laparoscopice (tabelul 1)
Cele mai multe reinterventii laparoscopice s-au efectuat dupã operatii laparoscopice pentru afectiuni ale cãilor biliare (80%), fapt explicat de ponderea ridicatã a acestora în totalul interventii-lor chirurgicale laparoscopice (tabelul 1). La nici unul dintre cazuri nu a fost necesarã conversia la chirurgia deschisã. La un singur pacient, care a dezvoltat un abces subhepatic dupã colecistectomie laparoscopicã, reinterventia pe cale miniinvazivã a fost urmatã dupã 3 zile de o reinterventie pe cale deschisã, datoritã dezvoltãrii unui alt abces, localizat de data aceasta inter-hepatofrenic drept.
Reinterventii dupã operatiile pe cale deschisã (tabelul 2)
Majoritatea reinterventiilor dupã operatiile efectuate pe cale deschisã sunt determinate de complicatiile cauzate de periviscerita apãrutã dupã acestea. Adezioliza laparoscopicã este operatia de electie la aceste cazuri, cunoscutã fiind incidenta foarte scãzutã a aderentelor dupã interventiile chirurgicale efectuate pe cale miniinvazivã. Laparoscopia a putut fi utilizatã cu succes si la 3 cazuri cu ocluzie intestinalã prin bride si la care nu a existat o distensie intestinalã care sã împiedice o explorare corectã a intestinului. La pacientii cu ocluzie intestinalã recidivatã prin bride aderentiale, metoda laparoscopicã poate preveni o nouã recidivã. Laparoscopia exploratorie poate fi utilizatã si în reinterventiile pentru second - loock, dupã operatiile deschise pentru neoplasmele abdominale.
Conversia la chirurgia deschisã
A fost necesarã la 2 cazuri cu reinterventie laparoscopicã dupã operatie pe cale deschisã (10%):
- Cazul I - pacient cu peritonitã postapendicectomie, la care existenta falselor membrane si a distensiei intestinale nu au permis efectuarea unei explorãri corecte si a unui lavaj peritoneal adecvat
- Cazul II - pacientã cu anexectomie stangã în antecedente si la care formatiunea tumoralã recidivatã în zona anexialã stangã s-a dovedit intraoperator a fi un fibrom uterin de dimensiuni mari, dificil de manipulat pe cale miniinvazivã
La nici unul dintre cazurile cu reinterventie dupã operatii deschise si finalizate pe cale laparoscopicã nu a fost necesarã o altã reinterventie pe cale deschisã.
Mortalitate
La cazurile la care s-a reintervenit pe cale laparoscopicã mortalitatea perioperatorie a fost de 5%, înregistrandu-se un singur deces, prin embolie pulmonarã apãrutã la 24 de ore dupã interventia chirurgicalã efectuatã la o pacientã, de varstã înaintatã, la care s-a practicat initial coledocolitotomie cu DBE transcistic si colecistectomie retrogradã laparoscopicã si apoi s-a reintervenit tot prin abord miniinvaziv pentru abces subfrenic drept prin iesirea din bontul cistic a tubului de drenaj biliar extern.
Discutii
În ultimii ani tot mai multe servicii chirurgicale, unele dintre ele cu statistici impresionante în domeniul chirurgiei laparoscopice, au abordat problematica reinterventiilor prin abord mini-invaziv. Ca rezultat al acestor preocupãri au apãrut o serie de articole care dezbat acest domeniu, pe zi ce trece tot mai evident inevitabil, al chirurgiei laparoscopice. Sunt de remarcat astfel rezultatele publicate, pe aceastã temã, de cãtre colectivele chirurgicale ale Clinicii de Chirurgie a Spitalului Sf. Ioan din Bucuresti si Clinicii a III-a de Chirurgie din Cluj Napoca (1, 2, 3). De asemenea Clinica de Chirurgie a Spitalului Sf. Spiridon din Iasi a comunicat 3 astfel de reinterventii prin abord miniinvaziv, practicate dupã colecistectomie laparoscopicã, pentru leziuni ale cãilor biliare (4).
Astfel, în timp ce o serie de autori considerã cã singura posibilitate de reinterventie pentru rezolvarea complicatiilor apãrute dupã chirurgia laparoscopicã este recurgerea la abordul deschis, rezultatele foarte bune comunicate de cãtre chirurgii din tarã si strãinãtate despre reexplo-rãrile mininvazive deschid un nou orizont pe tãramul chirurgiei laparoscopice (5, 6). Si aceasta în conditiile existentei unor dezbateri si preocupãri permanente pentru evitarea si rezolvarea incidentelor si accidentelor survenite dupã chirurgia laparoscopicã (2, 7, 8, 9). Este de remarcat recurgerea la abordul laparoscopic pentru complicatii postoperatorii apãrute atat dupã operatiile practicate pe cale miniinvazivã, cat si dupã interventiile chirurgicale efectuate pe cale deschisã (uneori la distantã mare de timp dupã operatia primarã) (1, 10, 11).
Pe langã articolele care semnaleazã reexplorãri prin abord miniinvaziv dupã colecistectomiile laparoscopice, sunt de evidentiat comunicãrile tot mai frecvente despre refundoplicaturi laparoscopice dupã realizarea defectuoasã (pe cale deschisã sau miniinvazivã) a unor montaje antireflux (12, 13, 14).
Dificultãti deosebite presupun reinterventiile laparoscopice efectuate dupã operatiile primare realizate pe cale deschisã, datoritã existentei aderentelor postoperatorii, acestea fiind de cele mai multe ori cauza complicatiei care a determinat reexplorarea chirurgicalã. Cu cat distanta fatã de operatia primarã creste, cu atat disectia decurge mai anevoios. Cele mai mari greutãti în disputa cu procesul aderential, datoritã absentei unui plan de clivaj si al sangerãrilor deosebit de supãrãtoare, le-am observat la pacientii la care s-a reintervenit chirurgical (pe cale laparoscopicã) la un interval de timp fatã de operatia primarã cuprins între 7 - 14 zile. Riscul aparitiei depolisãrilor anselor intestinale este cel mai ridicat la aceste cazuri. Disectia si sectionarea aderentelor a decurs mult mai facil la pacientii care au necesitat reinterventia dupã luni sau ani de la prima interventie chirurgicalã. La aceste cazuri, chiar în situatia existentei unor aderente fibroase, s-au putut identifica, de cele mai multe ori, planuri de disectie, care au permis finalizarea operatiei pe cale laparoscopicã. Atunci cand procesul aderential existent nu ne-a oferit posibilitatea realizãrii unei camere de lucru care sã permitã o explorare corectã a cavitãtii peritoneale am optat pentru conversia la chirurgia deschisã. Realizarea unei camere de lucru adecvate este conditia esentialã de realizare a reinterventiilor laparoscopice (fig. 1, 2).
Absenta procesului aderential, face ca reinterventiile dupã chirurgia laparoscopicã sã fie mult mai fezabile. Aceasta nu înseamnã cã reexplorãrile laparoscopice realizate dupã operatiile efectuate pe cale miniinvazivã sunt lipsite de dificultate. Disectia diverselor structuri, pentru reconstituirea anatomiei loco-regionale si evidentierea leziunilor existente, se va face cu multã delicatete, folosind pensele atraumatice, tamponul montat si de multe ori canula aspiratorului, cu realizarea unei hemostaze minutioase. Utilizarea carligului electrod în reinterventiile laparoscopice se va face cu mult mai multã prudentã decat în operatiile primare efectuate prin acest abord. Explorarea completã a cavitãtii peritoneale este obligatorie. Ori de cate ori acest deziderat nu este posibil este necesarã conversia la chirurgia deschisã (fig. 3, 4).
Existenta aderentelor postoperatorii sau a distensiei intestinale impun precautii deosebite la manevra de introducere a primului trocar, aceasta efectuandu-se utilizand fie tehnica deschisã, fie trocarul Visiport si alegandu-se un loc la distantã de cicatricea operatorie, în scopul diminuãrii riscului de lezare a viscerelor abdominale.
Prezenta intestinului dilatat limiteazã camera de lucru si îngreuneazã explorarea cavitãtii peritoneale. Este necesarã derularea intestinului pe toatã lungimea sa pentru identificarea si desfiintarea eventualelor obstacole în tranzitul digestiv determinate de aderentele dezvoltate dupã prima operatie. Riscul ridicat al producerii efractiei peretelui intestinal impune multã atentie si rãbdare la efectuarea acestor timpi operatori. Echipa operatorie trebuie sã beneficieze de experientã în tehnicile chirurgicale laparoscopice, altfel rata conversiilor creste foarte mult, atat prin fortarea limitelor aplicabilitãtii metodei miniinvazive, cat si prin incidentele si accidentele ce pot apare încã de la introducerea primului trocar în cavitatea abdominalã (fig. 5).
Adezioliza laparoscopicã la pacientii cu ocluzie intestinalã prin bride poate preveni recidiva acesteia, stiut fiind faptul cã incidenta aparitiei aderentelor dupã chirurgia laparoscopicã este foarte redusã.
În peritonitele postoperatorii existenta falselor membrane creazã dificultãti în plus. Desprinderea acestora de pe viscere si de pe peretele abdominal, cu desfiintarea cloazonãrilor dezvoltate între ele (veritabile surse de constituire a peritonitelor secundare), pun la grea încercare chirurgul laparoscopist. Folosirea tamponului montat si a aspiratorului este si aici de un real folos. Lavajul generos al cavitãtii peritoneale si drenajul eficient al acesteia sunt absolut necesare, prevenind o altã reinterventie executatã pe cale deschisã sau laparoscopicã. Atunci cand toate acestea nu sunt posibile, conversia la chirurgia deschisã este cea mai înteleaptã alegere (fig. 6, 7).
Ori de cate ori modificãrile anatomiei locale determinate de remanierile tisulare intervenite dupã operatia primarã creazã greutãti serioase în timpul disectiei, recurgerea la explorarea intra-operatorie prin ecografie laparoscopicã asigurã identificarea formatiunilor importante si deosebirea structurilor vasculare de cele nonvasculare (15). De asemenea colangiografia intraoperatorie ne permite vizualizarea traiectului si, mai ales, localizarea eventualelor leziuni ale cãii biliare principale.
Morbiditatea postoperatorie, la pacientii cu reinterventii executate pe cale miniinvazivã a fost comunã cu a celor cu operatii laparoscopice primare, situatie remarcatã si în studiile realizate de alte clinici chirurgicale (1).
În final voi insista asupra importantei deosebite pe care o are informarea cat mai completã a chirurgului laparoscopist, care executã reinterventia, asupra aspectelor ce tin de operatia primarã. Cunoasterea afectiunii care a determinat interventia initialã, a momentului operator în care a fost efectuatã, a tabloului lezional descoperit intraoperator si tehnicii chirurgicale aplicate, precum si a modalitãtii în care a decurs evolutia postoperatorie (cu sau fãrã complicatii), sunt elemente esential a fi cunoscute înaintea deciziei de reinterventie prin abord miniinvaziv.
Concluzii
1. Metoda laparoscopicã poate fi utilizatã cu succes în multe dintre reinterventiile dupã operatii efectuate pe cale deschisã sau miniinvazivã
2. În absenta distensiei intestinale importante (care împiedicã realizarea camerei de lucru) si a contraindicatiilor anestezice pentru metoda miniinvazivã, explorarea laparoscopicã poate fi primul pas cãtre rezolvarea chirurgicalã completã prin acest abord sau poate indica recurgerea la metoda deschisã
3. Prezenta peritonitei generalizate, cu false membrane constituite, oferã în rare situatii
posibilitatea rezolvãrii în sigurantã a cazului pe cale laparoscopicã
4. Explorarea corectã intraoperatorie, visceroliza cu desfiintarea tuturor capcanelor ocluzive, lavajul si drenajul eficient al cavitãtii abdominale, asigurã o ratã redusã a reinterventiilor pe cale deschisã, practicate dupã reinterventia laparoscopicã.
5. Adezioliza laparoscopicã la pacientii cu ocluzie intestinalã prin bride poate preveni
recidiva unui alt obstacol de acest tip în calea tranzitului digestiv.
6. Laparoscopia exploratorie (asociatã cu ecografia intraoperatorie) poate fi utilizatã în
reinterventiile pentru second - loock, dupã operatii deschise adresate neoplasmelor abdominale.
Bibliografie
1. DRAGOMIRESCU C., COPÃESCU C., MUNTEANU R., DRÃGHICI L. - Reinterventii laparoscopice, Chirurgia, (Buc.) 2001, 96, 5: 469 - 477
2. DUCA S., BÃLÃ O., AL-HAJJAR N., PUIA I.C, IANCU C., BADEA M. - Colecistectomia laparoscopicã: accidente si complicatii. Chirurgia 2000; 5: 523-530
3. IANCU C. - Probleme si posibilitãti terapeutice în chirurgia laparoscopicã a cãilor biliare (cu calculi mici). Tezã de Doctorat. U.M.F. *Iuliu Hatieganu* Cluj Napoca 1998
4. TÂRCOVEANU E., PLESA C., GEORGESCU ST., NICULESCU D., VINTILÃ D., BRADEA C., GRIGORAÆ M., BÃLAN G., EPURE DANA - Leziunile biliare din cursul colecistectomiei laparoscopice. Chirurgia, 1999, 94, 3 : 199-210
5. LYGIDAKIS N. J. - Tratamentul chirurgical al complicatiilor colecistectomiilor laparoscopice. Al III-lea curs al Sectiunii Romane a I.A.S.G. Actualitãti în chirurgia endoscopicã. Bucuresti 27-28 aprilie 2001
6. LESE MIHAELA, ILDIKO NAGHI, POP C. - Reinterventii în chirurgia deschisã si laparoscopicã a cãilor biliare. Chirurgia 2000, 95, 5 : 429-435
7. VOICULESCU S., JITEA N., BURCOS T., CRISTIAN D., ANGELESCU N. - Incidente, accidente si complicatii în chirurgia laparoscopicã. Chirurgia 2000, 95, 5 : 397-399
8. MEYER CH., ROHR S., THIRY CH. L., SIMEN B., BUFFLER A., KANOR M.A. - Dix ans de chirurgie laparoscopique, reflexions a propos de 5000 cas. Chirurgia 2000, 95, 6 : 487-492
9. BEZZI M., SILECCHIA G., ORSI F., MATERIA A., SALVATORI FM., FIOCCA F., FANTINI A., BASSON N., ROSSI P. - Complications after laparoscopic cholecystectomy. Coordinated radiologic, endoscopic and surgical treatment, Surgical Endoscopy, 1995, 9(1) : 29-36
10. WILLS V.L., JORGENSEN J.O., HUNT D.R. - Role of relaparoscopy in the management of minor bile leakage after laparoscopic cholecystectomy. Brit. J. Surg. 2000, 87, 2 : 176-180
11. HIPSH SB., ZORING C., IZBICKI JR., PRENZEL KL., THONKE F., BROELSH CE. - Surgical corection of bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy, Zentralblatt fur Chirurgie, 1996, 121(4) : 290-3
12. AWAD ZT., ANDERSON PI., SATO K., ROTH TA., GERHARDT J., FILIPI CJ. - Laparoscopic reoperative antireflux surgery, Surgical Endoscopy, 2001, 15(12) : 1401-7
13. GRANDERATH FA., KAMOLTZ T., SCHWEIGER UM., PASIUT M., HAAS CF., WYKYPIEL H., POINTNER R. - Is laparoscopic refundoplication feasible in patients with failed primary open antireflux surgery?, Surgical Endoscopy, 2002, 16(3) : 381-5
14. NEUHAUSER B., HINDER RA. - Laparoscopic reoperation after failed antireflux surgery, Seminars in Laparoscopic Surgery, 2001, 8(4) : 281-6
15. ALECU L., LUNGU C., PASCU A., COSTAN I., CORODEANU GHE., DEACU ADRIANA, MARIN A. - Ecografia intraoperatorie în chirurgia laparoscopicã, Chirurgia 2000, 95, 6 : 557-564 |
