Abordul laparoscopic în herniile hiatale voluminoase - consideratii particulare

Introducere
Preocuparea pentru chirurgia laparoscopicã a patologiei jonctiunii eso-gastrice, ne-a determinat sã abordãm miniinvaziv si cazurile de hernie hiatalã în care un volum important de stomac, uneori însotit si de alte viscere, era prezent în torace. Alãturi de dificultãtile intraoperatorii, variate ca intensitate si tip în functie de fiecare caz în parte, ne-am confruntat si cu o serie de dificultãti conceptuale privitoare la aceastã patologie, motiv pentru care considerãm importantã punerea lor în discutie.
Problemele pe care dorim sã le abordãm în aceastã lucrare sunt:
1. terminologia si clasificarea herniilor hiatale
2. prezenta sacului de hernie si atitudinea fatã de acesta
3. indicatiile si contraindicatiile tratamentului chirurgical
4. tipul de abord adecvat
5. folosirea protezelor textile în reconstructia hiatusului
6. beneficiul unui montaj antireflux
Alãturi de aceste chestiuni de naturã mai mult teoreticã lucrarea prezintã si unele aspecte particulare de tehnicã chirurgicalã laparoscopicã pe care le-am utilizat în abordarea acestor cazuri.

Material si Metodã
1. Probleme de clasificare si terminologie
În practica curentã chirurgicalã dar si în literatura stiintificã sunt utilizati adeseori diversi termeni pentru caracterizarea dimensiunilor procesului patologic: mic, mediu, mare, voluminos, gigant, etc. Nu întotdeauna avem însã la dispozitie criterii obiective care sã clasifice unitar aceste atribute de mãrime, astfel încat sã fie eliminate confuziile de limbaj.
În ceea ce priveste herniile hiatale termenul voluminoasã apare în aproape toate tratatele si monografiile consultate, atat din domeniul chirurgiei generale sau toracice, cat si al medicinii interne sau radiologiei. (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17).
Pe de altã parte criteriile de clasificare ale herniilor hiatale, asa cum sunt prezente în majoritatea tratatelor (3,5,8,10,16) sau monografiilor (1, 2, 12, 15), iau în consideratie criteriul anatomo-patologic (Akerlund, 1926 Lortat-Jacob si Hillemand, Shackelford, 1978, Brombart si Monges, 1964), fiziopatologic (Allison si Sweet, 1952), de varstã (Detrie si Elghozt, 1979) sau un criteriu practic (în functie de care existã doar douã tipuri de hernie hiatalã - de alunecare si de rostogolire) (11, 12), dar nici una dintre acestea nu face referiri specifice la dimensiunea herniei ca atare.
Considerãm importantã existenta unei clasificãri dupã mãrime a herniilor hiatale, din urmãtoarele motive:
- herniile hiatale prezintã o simptomatologie diferitã în functie de volumul viscerelor herniate; cele de mici dimensiuni determinã de regulã reflux gastro-esofagian în timp ce herniile voluminoase se însotesc de fenomene respiratorii si cardiace
- diagnosticul radiologic este usor de realizat în formele voluminoase si mai dificil, trebuind sã fie cãutat activ, în herniile de mici dimensiuni, mai ales cele intermitente
- indicatiile de tratament depind de volumul herniilor
- problemele de tacticã si tehnicã chirurgicalã diferã în functie de dimensiunile herniilor
O atare clasificare implicã un consens între diferite specialitãti, în primul rand între radiologi, endoscopisti, gastro-enterologi si chirurgi si, ca atare, în aceastã lucrare, nu dorim decat sã semnalãm necesitatea existentei si acestui criteriu de clasificare.
În ce priveste termenul de hernie hiatalã voluminoasã ne raliem pãrerii autorilor citati anterior (7) si considerãm ca semnificã acele hernii în care peste 1/3 din stomac se aflã, permanent sau intermitent, deasupra diafragmului. În ceea ce priveste dimensiunile defectului hiatal, am constatat în aceste situatii existenta unui orificiu cu diametru transversal de cel putin 5 cm, mãsurat dupã reduce-rea viscerelor herniate. Aceste consideratii sunt concordante si cu alte date din literaturã unde, fãrã a defini explicit termenul de hernie hiatalã voluminoasã, autorii gãsesc în toate aceste cazuri un defect cu lungime minimã de 6 cm (18). Existã si autori care considerã cã defectul diafragmatic trebuie sã fie de minim 8 cm diametru pentru a încadra o hernie în categoria celor voluminoase, mãsurarea acestuia fiind efectuatã însã dupã disectia completã a hiatusului si excizia sacului. (19)
2. Sacul de hernie
În cazul herniilor hiatale prin rostogolire existã o singurã opinie: sacul peritoneal este prezent în toate cazurile. Pentru herniile hiatale de alunecare existã pãreri diferite. Unii autori (3, 11, 12) considerã cã aceste hernii sunt lipsite de sac peritoneal în timp ce altii nu mentioneazã prezenta sau absenta sa, dar se poate deduce, prin afirmarea categoricã a prezentei sacului doar în cazul herniilor prin rostogolire, cã sunt de aceeasi pãrere (2, 5, 9). Alti autori au o opinie mai nuantatã, si chiar dacã afirmã cã în herniile de alunecare nu existã sac herniar, mentioneazã, totusi, fie existenta unui "fund de sac peritoneal incomplet ventral drept, care dispare o datã cu reducerea herniei (1) sau "fund de sac peritoneal (format din peritoneul preesofagian, diafragmatic si cel care acoperã fata anterioarã a stomacului" (7), fie " o pungã goalã care însoteste hernia dar nu o continuã" (6) sau "cu acoperire peritonealã pe fata anterioarã" (13). În fine, o a treia categorie, considerã cã herniile de alunecare prezintã "un sac peritoneal partial al cãrui perete posterior este format din stomac" aceasta fiind si motivatia denumirii de "sliding hernia" (16), "un sac peritoneal partial, similar cu hernia inghinalã prin alunecare iar stomacul formeazã cealaltã parte a sacului" (14) sau pur si simplu afirmã cã "o parte din herniile hiatale, mai ales cele voluminoase, prezintã un sac de hernie"(8). In aceeasi ordine de idei alti autori considerã excizia sacului ca fiind obligatorie în cazul herniilor hiatale voluminoase, indiferent dacã sunt prin alunecare sau paraesofagiene (19). La fel de explicitã apare si definitia herniilor hiatale în acceptiunea unor autori anglo-saxoni: "hernia hiatalã reprezintã extensia cavitãtii peritoneale în torace prin hiatusul esofagian al diafragmului. Hernia constã dintr-un sac peritoneal care contine în mod obisnuit o parte sau tot stomacul, dar care, în rare cazuri, poate contine si alte viscere cum sunt colonul sau splina"(10).
În experienta noastrã am constatat prezenta unui sac peritoneal în toate cazurile de hernie hiatalã voluminoasã, indiferent dacã erau de alunecare sau de rostogolire, fiind, din acest motiv, de acord cu pãrerea autorilor de mai sus.
În ceea ce priveste atitudinea fatã de sac am optat de principiu pentru excizia sa completã, fiind preocupati de faptul cã abandonarea unei seroase peritoneale, care tapeteazã o cavitate mediastinalã (existentã cel putin o perioadã postoperator), poate genera o colectie lichidianã, cu toate consecintele care decurg de aici. Din punct de vedere tehnic excizia laparoscopicã a sacului este relativ facilã din cel putin douã motive: se realizeazã în conditii de vizibilitate foarte bunã si este favorizatã de pãtrunderea gazului sub seroasa peritonealã, determinand o veritabilã pneumodisectie a acestuia.
3. Indicatiile si contraindicatiile tratamentului chirurgical
Datele consultate din literaturã sunt unanime, herniile hiatale voluminoase trebuiesc operate, chiar fãrã sã inducã o suferintã clinicã importantã, datoritã riscurilor de dezvoltare a complicatiilor.
În perioada 1995 - 2002 în Clinica de Chirurgie a Spitalului "Sf. Ioan" Bucuresti au fost operate pe cale laparoscopicã un numãr de 23 de cazuri de hernie hiatalã voluminoasã, repartitia pe tipuri de hernie fiind prezentatã în tabelul 1.
Tabelul1

TIPUL HERNIEI	NR. CAZURI	PROCENT
HH DE ALUNECARE*	16	69,56
HH DE ROSTOGOLIRE	2	8,69
HH MIXTE**	5	21,73
*o recidivă după procedeu clasic
** 1 caz tip "upside-down"

În seria noastrã am constatat cã majoritatea pacientilor cu hernie hiatalã voluminoasã prezentau cel putin o complicatie, de regulã gravã, si ca atare considerãm indicatia chirurgicalã ca fiind fermã în toate aceste cazuri (tabelul 2). Sapte pacienti prezentau litiazã vezicularã asociatã (simptomaticã sau nu) motiv pentru care s-a practicat concomitent si colecistectomie iar într-un caz s-a efectuat asociat o esocardiomiotomie tip Heller pentru acalazie.
Tabelul2

Tipul complicaţiei	Nr. cazuri	Procent
Esofagită severă	7	30,4
Disfagie	3	13,04
Tulburări cardio-respiratorii	9	39,13
Anemie secundară	2	8,69

O a doua chestiune care trebuie discutatã în raport cu pacientii avand hernii hiatale voluminoase este problema contraindicatiilor. În principiu odatã stabilit diagnosticul de hernie hiatalã voluminoasã ne gandim la oportunitatea interventiei chirurgicale. Abstentia chirurgicalã a fost preferatã doar în cazurile care prezentau:
- insuficienta cardiacã si/sau pulmonarã gravã
- deformãri importante ale coloanei vertebrale (cifozã)
- cirozã hepaticã severã
Nu am considerat varsta (>70 ani) (extremele fiind 49 si respectiv 77 ani) si obezitatea (grd.III) ca fiind contraindicatii si ca atare am abordat chirurgical si aceste cazuri, dacã nu prezentau afectiuni asociate severe.
4. Tipul de abord adecvat
Din punct de vedere al cãii de abord avem de ales între nu mai putin de cinci posibilitãti:
1. abord clasic prin laparatomie
2. abord clasic prin toracotomie
3. abord clasic prin toracofrenolaparotomie
4. abord laparoscopic
5. abord toracoscopic
Optiunea pentru un tip de abord sau altul are la bazã o serie de criterii obiective, legate în primul rand de particularitãtile fiecãrui caz în parte, dar este influentatã si de preferinta operatorului, poate mai mult decat în alte circumstante. (la acest lucru contribuie si faptul cã hernia hiatalã este abordatã atat de chirurgii generalisti cat si de chirurgii toracici)
Argumente pentru abordul laparoscopic:
- vizibilitatea exceptionalã a zonei de lucru (spatiul subfrenic este mai greu accesibil chirurgiei deschise decat laparoscopiei, acelasi lucru fiind valabil si pentru alte regiuni situate profund)
- avantajele minitraumatismului parietal, mai ales pentru pacientii cu tare importante asociate (obezitate, patologie cardiacã si pulmonara)
- rata mai scazutã a complicatiilor intra si postoperatorii (leziuni splenice, eventratii)
Argumente pentru abordul clasic:
- interventii în antecedente adresate esofagului sau stomacului (sunt urmate de regulã de procese aderentiale care fac mai dificil abordul laparoscopic; de altfel în aceste situatii este recomandatã calea toracicã - vezi si mai jos)
- experientã insuficientã sau dotare tehnicã inadecvatã pentru abordul laparoscopic
- duratã mai redusã a interventiei operatorii (acest lucru este valabil mai ales în cazul în care echipa operatorie parcurge curba de învãtare)
În acelasi context amintim si o serie de indicatii pentru abordul toracic, formulate de Tom DeMeester (20, 5)
1. reinterventie dupã cura chirurgicalã nereu-sitã a herniei hiatale pe cale abdominalã
2. este necesarã o miotomie esofagianã concomitentã pentru acalazie sau spasm
3. pacientul prezintã si o stenozã esofagianã sau esofag Barrett
4. hernia hiatalã de alunecare nu se reduce sub diafragm la examenul radiologic baritat; acest semn indicã existenta brahi-esofagului
5. asocierea unei boli pulmonare care necesitã biopsie tisularã localã
6. obezitatea extremã a pacientului
Date publicate mai recent sustin însã abordul laparoscopic si în unele din cazurile preferate de DeMeester pentru abord toracic. Astfel R. Pointner si colab. comunicã o serie de 30 pacienti la care s-a reintervenit pe cale laparoscopicã pentru insuccesul unei interventii antireflux efectuatã anterior, dintre care la 18 prima procedurã a fost efectuatã pe cale clasicã, 3 dintre acestia avand cate douã interventii. Rata conversiei în aceste cazuri a fost de 6,66%. Concluziile autorilor sunt fãrã echivoc: "reinterventiile laparoscopice pentru fundoplicaturã reprezintã o modalitate eficientã, cu rezultate postoperatorii excelente, indiferent dacã prima interventie a fost clasicã sau laparoscopicã" (21).
În experienta noastrã am reintervenit pe cale laparoscopicã în douã cazuri de hernie hiatalã recidivatã dupã procedee efectuate prin abord deschis abdominal. Într-unul din aceste cazuri dimensiunile stomacului herniat si mãrimea defectului permiteau încadrarea în criteriile mai sus amintite pentru herniile voluminoase, motiv pentru care a fost înclusã în aceastã serie.
Observatia 1

Figura 1

Pacienta M. L., 74 ani, este internatã în clinicã în data de 28.07.2001 (F.O. 11904/1513) pentru, vãrsãturi alimentare, pirozis, epigastralgii. Din antecedente remarcãm o interventie chirurgicalã efectuatã în decembrie 1998 c and s-a practicat cura herniei paraesofagiene, procedeu Dor si splenectomie tacticã, printr-o incizie medianã xifo-subombilicalã. În plus pacienta suferã de obezitate gradul I, cardiopatie ischemicã dureroasã si bloc de ramurã dreaptã. Diagnosticul pozitiv este stabilit pe baza tranzitului baritat eso-gastro-duodenal (fig. 1).
Interventia chirurgicalã efectuatã pe cale laparoscopicã (VCO 2269/02.08.2001) a prezentat initial o serie de particularitãti (tehnica Hasson pentru obtinerea pneumoperitoneului si viscerolizã laborioasã) dar ulterior nu a ridicat alte probleme fatã de o hernie voluminoasã operatã per primam. Rezultatul imediat (externare în ziua a 5-a postoperator) si la distantã a fost bun, cu disparitia completã a suferintelor digestive si ameliorarea tulburãrilor cardiace.
Asocierea acalaziei am întalnit-o intr-un singur caz ( S.M. sex masculin, 77ani, VCO 6/ 03.01.2002) la care s-a practicat esocardio-miotomie Heller, sutura pilierilor si fundoplicaturã tip Dor prin abord laparoscopic. Evolutia postoperatorie a fost favorabilã.

Figura 2

În ceea ce priveste punctul 4 din tabelul lui DeMeester mentionãm cã în 16 cazuri (69,5%) examenul radiologic cu bariu preciza ireductibilitatea herniei, dar esofagul avea un aspect sinuos, cudat, ceea ce pleda pentru o lungime normalã. (fig. 2) Mentionãm cã toate aceste cazuri au putut fi rezolvate prin abord laparoscopic; nu am înregistrat nici un caz de brahiesofag.

Date de tehnicã chirurgicalã
În principiu abordul laparoscopic în aceste cazuri este în multe privinte similar cu cel al bolii de reflux gastro-esofagian si ca atare nu dorim sã prezentãm decat o serie de aspecte particulare.
Dispozitivul operator si amplasarea trocarelor sunt cele folosite uzual în abordarea patologiei de jonctiune eso-gastricã, cu mentiunea cã am folosit în toate cazurile 6 trocare. De utilitatea trocarului de 5mm din flancul drept ne-am convins mai ales în momentele cheie ale interventiilor, manuirea cu abilitate a unei pense de cãtre mana stangã a cameramanului usurand sarcina operatorului (atat la timpul de disectie cat si la cel de reconstructie). În plus, la sfarsitul interventiei tubul de dren a fost exteriorizat prin acest loc.
O situatie aparte a fost reprezentatã de asocierea herniei hiatale voluminoase cu litiaza vezicularã, fapt pe care l-am întalnit la 7 pacienti (30,4%). În toate aceste cazuri interventia a debutat prin efectuarea colecistectomiei.
Particularitãtile colecistectomiei în aceste cazuri sunt determinate în primul rand de pozitia diferitã a trocarelor si de remanierile anatomice locale si mai putin de aspecte de tehnicã propriu-zisã:
- dispozitia trocarelor
· plasarea trocarului optic la jumãtatea distantei xifo-ombilicale (mai sus cu 10 -15 cm decat în cazul interventiei standard) a creeat o perspectivã oarecum diferitã asupra regiunii infundibulare si a necesitat abilitãti sporite din partea cameramanului. În toate situatiile s-a utilizat telescop cu vedere lateralã la 300.
· trocarul epigastric a fost plasat la început obisnuit ca pentru orice colecistectomie dar, la sfarsitul acesteia, a fost retras în perete si îndreptat spre partea stangã
- modificãrile anatomice
· ascensionarea gastricã a determinat tractionarea pedicului hepatic cãtre medial, "ascunzandu-l" sub ligamentul rotund hepatic, situatie întalnitã mai ales în cazul acelor hernii în care era ascensionat aproape tot stomacul. Aceastã modificare a anatomiei locale, la care s-a adãugat schimbarea perceptiei prin plasarea telescopului mai sus, a necesitat o atentie sporitã în timpul disectiei triunghiului Callot.
- aspecte de tehnicã chirurgicalã
· singurul aspect particular remarcat la disectia colecistului a fost grija mai mare pentru pãstrarea integritãtii vezicii biliare, cu scopul mentinerii unui camp operator curat si prevenirii contãminãrii cu bilã a regiunii hiatale si mediastinului. Dupã efectuarea colecistectomiei, vezicula biliarã a fost introdusã într-un dispozitiv de contentie (confectionat dintr-o mãnusã chirurgicalã) si plasatã în spatiul hepato-frenic drept panã la sfarsitul interventiei; pentru extragere a fost utilizat trocarul supraombilical.
Expunerea regiunii subdiafragmatice implicã uneori liza aderentelor viscero-viscerale si viscero-parietale, în special în cazul recidivelor si reprezintã un moment dificil si consumator de timp. În aceastã situatie s-a preferat metoda Hasson pentru crearea pneumoperitoneului, iar trocarele au fost introduse pe mãsurã ce se obtinea spatiu, prin visceroliza aderentelor viscero- parietale. Distensia peretelui abdominal, determinatã de prezenta gazului intraperitoneal, ajutã la punerea în evidentã a aderentelor, sectiunea practicandu-se cu ajutorul carligului sau foarfecii cu electrocoagulare. În ceea ce priveste aderentele viscero-viscerale ne-am confruntat cu dificultãti în special la desprinderea fetei anterioare a stomacului de fata inferioarã a lobului stang hepatic.
Abdominalizarea viscerelor herniate se realizeazã prin folosirea succesivã a penselor de prehensiune, dificultãti fiind întampinate doar în cazurile în care erau prezente aderente între stomac si inelul hiatal, care au fost sectionate progresiv, pe mãsurã ce erau puse în evidentã prin tractiunea în jos si spre stanga a stomacului (cu pensa din flancul stang). În cazurile la care, pe langã stomac era herniat si colon, întai a fost redus acesta din urmã si apoi stomacul. Odatã reduse, viscerele au fost mentinute în aceastã pozitie cu ajutorul gravitatiei prin înclinarea mesei, dar si cu pensa din flancul stang.
Disectia pilierilor diafragmatici diferã fatã de boala de reflux din urmãtoarele motive:

Figura 3

· pilierii sunt dificil de evidentiat, mai ales în cazul herniilor de rostogolire si a recidivelor. Întotdeauna a fost mai simplu de pus în evidentã mai întai pilierul drept, vizibil de îndatã ce s-au sectionat pars flaccida si pars condensa a micului epiploon. (fig. 3)
Identificarea pilierului stang, la nivelul decusatiei celor doi pilieri, s-a realizat de regulã dupã disectia completã a pilierului drept (ceea ce impune reducerea în cavitatea peritonealã a micului epiploon herniat, constituit într-un adevãrat lipom), dar necesitã si sectionarea aderentelor dintre fata posterioarã gastricã si pilier. La stanga esofagului pilerul stang nu poate fi evidentiat decat dupã sectionarea ligamentului gastro-frenic si, mai ales, dupã sectionarea aderentelor dintre esofag, stomacul herniat si pilier.
· în acelasi timp pilierii s-au dovedit slab reprezentati si delimitau un defect diafragmatic important, cu diametru transversal între 5-11cm.
Identificarea si disectia esofagului constituie un moment important si dificil al interventiei avand în vedere grija permanentã pentru evitarea injuriei sale si ca atare preferãm o tehnicã "no touch" de disectie.
În ceea ce priveste esofagul acesta este:
· deplasat, fie datoritã micului epiploon care se insinueazã între esofag si pilierul drept, fie datoritã pungii gastrice, situatã la
stanga esofagului, în cazul herniilor de rostogolire
· dificil de identificat, uneori fiind necesare manevre suplimentare de recunoastere (tractionarea repetatã a stomacului sau introducerea unei sonde Fauchet). O altã metodã utilã este introducerea unui gastrofibroscop, dar necesitã prezenta unui specialist în domeniu si a aparaturii respective.
Timpul de reconstructie
Succesul interventiei chirurgicale depinde în mare mãsurã de felul în care este realizat acest timp si nu dorim sã ne referim aici la acuratetea gestului chirugical (care este obligatorie) ci la diferitele variante tehnice posibile.

Sutura pilierilor
Toate cazurile au beneficiat de închiderea defectului hiatal prin suturã cu fire separate neresorbabile (cel mai frecvent poliester 2-0), nodurile fiind efectuate intracorporeal. Motivul principal pentru care preferãm acest tip de nod este faptul cã nu impune tractiune asupra structurilor, spre deosebire de varianta extracorporealã.
Primele fire au fost trecute posterior de esofag si în 7 cazuri calibrarea hiatusului a putut fi obtinutã dupã aplicarea a patru fire în acest mod. În restul cazurilor au mai fost necesare 2 sau 3 fire care sã sutureze pilierii anterior de esofag; aplicarea de fire doar în planul posterior, dincolo de primele patru, ar fi împins esofagul mult spre anterior. Nu am utilizat niciodatã fire de suturã plasate doar anterior de esofag, considerand cã nu se poate realiza o refacere solidã în acest mod.

Protezare textilã
O problemã aflatã în discutie o constituie oportunitatea protezãrii textile în cura herniei hiatale, cu scopul de a întãri sutura pilierilor si de a preveni recidivele. (18, 19)
În experienta noastrã am folosit aceastã metodã în trei cazuri:
· hernie hiatalã recidivatã, defectul hiatal avand 7 cm
· hernie hiatalã de rostogolire cu defect parietal de 10 cm

Figura 4

· hernie hiatalã tip "up side down" cu defect de 11 cm
Protezele utilizate aveau formã dreptunghiularã, dimensiuni de 10 X 5 cm, prevãzutã cu o fantã potrivitã pentru esofag (fig. 4). Materialul utilizat a fost polipropilen monofilament. Pentru fixarea protezei la pilieri si diafragm s-au utilizat fire separate neresorbabile (poliester 2-0), nodurile fiind efectuate intracorporeal.

Montaj antireflux
În marea majoritate a situatiilor (20 din cele 23 de cazuri) am efectuat un montaj tip "short floppy Nissen", identic cu cel folosit de obicei în tratamentul bolii de reflux gastro-esofagian si care reprezintã în opinia noastrã cel mai eficient procedeu antireflux.
Nu am recurs la efectuarea unui dispozitiv antireflux în trei situatii particulare, în care nu existau semne clinice s-au paraclinice de reflux. În unul dintre cazuri (vezi observatia 1) pacienta prezenta un montaj de tip Dor, efectuat în cursul primei interventii si ca atare am considerat cã nu este necesar un alt procedeu. În celelalte cazuri (la care s-a folosit deasemeni protezare textilã) (vezi si observatia nr. 2) am considerat cã efectuarea unei proceduri antireflux, chiar tip "floppy", ar putea cauza disfagie postoperatorie. Acest lucru s-a întamplat de altfel intr-unul din aceste douã cazuri, chiar în absenta unui montaj si a necesitat mai multe sedinte de dilatatie pe cale endoscopicã.
Observatia 2
Pacienta D.A., în varstã de 76 de ani, normoponderalã, se interneazã în Clinicã în data de 28.01.2002 (F.O. 1711/252) pentru disfagie moderatã, slãbire ponderalã, dureri epigastrice si retrosternale postprandiale, balonare, gust amar, simptomatologie instalatã insidios si care dateazã de mai multi ani. Ecografia abdominalã pune în evidentã prezenta de numerosi calculi în vezicula biliarã iar examenul radiologic eso-gastric-duodenal precizeazã existenta unei hernii de rostogolire tip "upside-down", ireductibilã partial în ortostatism (fig. 2). La examenul endoscopic nu s-au observat leziuni de esofagitã. Pacienta se aflã în tratament de mai multi ani pentru hipertensiune arterialã stadiul II si cardiopatie ischemicã cronicã dureroasã. Se intervine chi rurgical (VCO 326/30.01.2002) si dupã efectuarea colecistectomie se reduc în cavitatea peritonealã, cu relativã us

Figura 5

urintã, viscerele herniate (stomac împreunã cu marele epiploon si unghiul splenic al colonului). Se practicã disectia pilierilor si esofagului, e xcizia sacului de hernie, sutura pilierilor anterior si posterior de esofag si plasarea unei mese de poli-propilen monofilament. Nu s- a efectuat nici un montaj antireflux din douã motive: pacienta nu prezenta semne clinice si paraclinice de reflux si, în absenta unor date mai precise privitoare la kinetica esofagului (manometria esofagianã nu a fost disponibilã), s-a considerat cã montajul ar putea cauza disfagie postoperatorie, complicatie dificil de tratat. Evolutia postoperatorie a fost simplã, pacienta externandu-se vindecatã în data de 07.02.2002. Controlul clinic si paraclinic efectuat la 3 luni confirmã rezultatul bun post-operator (fig. 5), cu disparitia disfagiei, durerilor si balonãrii, rezultat care se mentine la fel si la un an.

Rezultate si Discutii
Dintre complicatiile intraoperatorii am înregistrat un caz de pneumotorax stang, recunoscut intraoperator si tratat prin drenaj pleural, cu evolutie favorabilã ulterior.
În marea majoritate a cazurilor rezultatele imediate au fost bune, mobilizare precoce în prima zi postoperator, extragerea sondei nazo-gastrice la 24-48 de ore si reluarea progresivã a alimentatiei, intai pentru lichide si apoi pentru solide.
Complicatiile postoperatorii ulterioare au fost reprezentate de un sindrom disfagic, mentionat anterior.
În seria prezentatã am înregistrat un deces. (vezi observatia nr. 3)
Observatia 3
Pacienta N.F., în varstã de 71 de ani, obezitate gr. III, se interneazã în Clinicã în data de 02.03.2001(F.O. 3548/477) pentru disfagie severã, pirozis, scãdere ponderalã, colici biliare frecvente, anemie moderatã, astenie fizicã. Examenul ecografic stabileste diagnosticul de colecistitã litiazicã iar tranzitul baritat si endoscopia digestivã superioarã pun în evidentã o hernie hiatalã de alunecare voluminoasã si esofagitã gradul II. Pacienta suferã de asemenea de hipertensiune arterialã stadiul I-II si cardiopatie ischemicã dureroasã. Se intervine operator (VCO 772/ 09.03.2001) si se practicã colecistectomie si fundoplicaturã Nissen pe cale laparoscopicã. Evolutia postoperatorie este favorabilã în primele 6 zile postoperator, cu reluarea tranzitului digestiv si alimentatiei orale. Tranzitul baritat efectuat în ziua a 5-a precizeazã aspect postoperator normal. Progresiv, începand cu ziua a 7-a p.o. starea generalã a pacientei se agraveazã, cu aparitia fenomenelor de insuficientã respiratorie si cardiacã, pentru care se instiuie tratament specific în sectia de terapie intensivã. Radiografia toraco-pulmonarã nu pune în evidentã leziuni evolutive pleuro-pulmonare. În ziua 12-a p.o. pacienta este intubatã si ventilatã mecanic. Bronhoscopia efectuatã în ziua a 13-a p.o. precizeazã existenta unor obstructii bronsice prin material strãin, probabil alimentar, ingurgitat si aspirat, pentru care se practicã în mai multe randuri lavaj bronsic. Evolutia pacientei se mentine nefavorabilã si în data de 29.03.2001 se consemneazã decesul prin stop cardio-respirator.
Rezultatele la 6 luni, clinice si radiologice sau endoscopice, au fost bune la toti pacientii care s-au prezentat la control (12 din cei 23 de pacienti, reprezentand 52,17%).

Concluzii
Abordul laparoscopic al herniilor hiatale voluminoase si recidivate reprezintã o interventie laborioasã (timpul operator a fost cuprins în intervalul 150 - 330 minute) care reclamã experientã în abordul jonctiunii eso-gastrice.
Avantajele chirurgiei miniinvazive (evidente mai ales în perioada postoperatorie) constituie argumente importante în favoarea abordãrii laparoscopice a pacientilor cu aceastã patologie.

Bibliografie
1. PÃTRUA M. - Herniile Abdominale, Ed. Militarã, Bucuresti, 1989
2. GAVRILIU D. - Patologia esofagului, editia a II-a, Ed. Metropol, Bucuresti, 1994
3. COMAN C., COMAN B., - Patologia chirurgicalã a diafragmului în "Tratat de Patologie Chirurgicalã - Patologie Chirurgicalã Toracicã" sub redactia Eugen Proca, vol. V partea a III-a, Ed. Medicalã, Bucuresti, 1991, pag. 386 - 404
4. GHELASE F., NEMES R., - Patologia chirurgicalã a diafragmului în "Chirugie Generalã vol. I", sub redactia Ghelase F., Nemes R, Ed. Didacticã si Pedagogicã- R.A., Bucuresti, 1996, pag. 199 - 209
5. CONSTANTINOIU S., - Herniile Hiatale în "Tratat de Patologie Chirurgicalã" sub redactia Nicolae Angelescu, Ed. Medicalã, Bucuresti, 2001, pag. 1381 - 1390
6. BaRZU I. - Radiologie Medicalã, Editura Didacticã si Pedagogicã, Bucuresti
7. BORDOS D., - Hernia hiatalã în "Chirurgia Peretelui Abdominal" coordonator C. Caloghera, Editura Academiei RSR, 1987
8. WOODWARD E.R., - Hiatus Hernia in Textbook of Surgery, sub redactia David C. Sabiston, W.B. Saunders Company, 1977, pg. 818 - 832
9. ROHNER A., - Herniers par l`hiatus oesophagien in Pathologie Chirurgicale, J.C. Patel, Editia a 3-a, Editura Masson, 1978
10. LORD R. V. N., DEMEESTER T. R. - Benign oesophageal stricture, reflux and hiatus hernia in Morris P.J., Wood W.C., - "Oxford Textbook of Surgery", Oxford University Press, 2000, pag. 1262 - 1268
11. CÃRPINISAN C., STAN A., - Patologia chirurgicalã a toracelui, Editura Medicalã, Bucuresti 1971
12. BUSU I., NEMES R., BUSU Gr., DOBRESCU D. - Herniile hiatale ale adultului, Editura Scrisul Romanesc, Craiova, 1984
13. ORDEANU A. - Tratat de radiologie a tubului digestiv, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1983
14. TOADER C., - Patologie Chirurgicalã , Editura Didacticã si Pedagogicã, Bucuresti, 1975
15. ANDREICA V., ANDREICA M. - Patologia esofagianã si gastricã de reflux, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1989
16. PAYNE S.W., ELLIS H. - Esophagus and diaphragmatic hernias. In "Principles of surgery" sub redactia Schwartz S. I., Ed. McGraw-Hill (New York) 1984, pag. 1063 - 1112
17. VARTOLOMEI, C., - Herniile hiatale. În "Chirurgie vol. 2" sub redactia Priscu Al., Editura Didacticã si Pedagogicã, Bucuresti, 1994, pag. 42 - 46
18. CASSACIA M., TORELLI P., PANARO F., CAVALIERE D., VENTURA A.,VALENTE U., - Laparoscopic physiological hiatoplasty for hiatal hernia: new composie "A" - shaped mesh. Surgical Endoscopy (2002) 16:1441-1445
19. FRANTZIDES, C., RICHARDS, C.G., CARLSON, M.A. - Laparoscopic repair of large hiatal hernia with polytetrafluoroethylene. Surg Endosc (1999) 13:906-908
20. DEMEESTER, T.R., ATTWOOD S. E.A., - Gastroesophageal Reflux Disease, Hiatus Hernia, Achalasia of Esophagus, and Spontaneous Rupture. In Zinner M.J., Schwartz S.I., Ellis H, - "Maingot`s Abdominal Operations", Appleton&Lange, 1997, pag. 513 - 533
21. POINTNER, R.P., BAMMER, T., THEN, P., KAMOLZ T., - Laparoscopic Refundoplication after Antireflux suregery. Am J Surg 1999,178: 541-544