|
Motto: "O mânã valoreazã cat o mie de trocare"
R. V. Clayman (1)
Introducere
Avantajul fundamental oferit de laparoscopie este reprezentat de traumatismul parietal redus, cu toate consecintele care decurg de aici: durere postoperatorie diminuatã, recuperare rapidã, duratã scurtã de spitalizare, rezultat estetic mai bun, reducerea ratei eventratiilor. Practic se opereazã avînd cavitatea peritonealã închisã. Ochii si mainile operatorilor nu mai pot vedea si palpa direct structurile anatomice. Tehnologia, din ce în ce mai sofisticatã, se interpune între chirurg si pacient, ceea ce a determinat extinderea interventiilor laparoscopice practic la toate tipurile de procedee abdominale.. Cu toate progresele tehnice remarcabile realizate în ultimii ani nu toate cazurile pot fi rezolvate, din mai multe motive, prin ceea ce a fost numit plastic "chirurgie prin gaura cheii." În plus nu toate serviciile de chirurgie sunt dotate cu cele mai moderne instrumente si echipamente de laparoscopie. Dorinta de a oferi cat mai multor pacienti avantajele chirurgiei miniinvazive a condus la dezvoltarea de tehnici combinate, de chirugie clasicã si laparoscopicã, care pot fi grupate în trei categorii:
- laparoscopie fãrã insuflare cu gaz (o tehnicã care este din ce în ce mai putin folositã)
- interventii asistate laparoscopic (la care un timp se efectueazã pe cale laparoscopicã, si un timp pe cale clasicã; de ex. histerectomia pe cale vaginalã asistatã laparoscopic)
- laparoscopie asistatã manual (în cavitatea peritonealã insuflatã cu gaz se introduce, printr-un dispozitiv special, mana operatorului sau ajutorului).
Laparoscopia asistatã manual a fost introdusã în practica clinicã în 1994 de cãtre Leahy, Meijer si Bannenberg care au conceput principiile acestui tip de abord si au inventat primele dispozitive. (2, 3)
Actualmente existã disponibile trei tipuri de dispozitive (1, 4) care permit accesul mainii în cavitatea peritonealã:
· Dispozitive adezive la piele (Dexterity Inc., Roswell, GA, USA si Intromit hand-access port, Medtech Ltd., Ireland)
· Dispozitive formate din douã piese bazate pe principiul "kissing balloon" (HandPort Smith-Nephew PLC, England)
· Dispozitive alcãtuite dintr-o singurã piesã (Lapdisc, Hakko Medical, Japan si Omniport, Advanced Surgical Concept Ltd., Ireland). Acestea permit:
- introducerea mainii
- introducerea instrumentelor de laparoscopie sau de chirurgie clasicã
- extragerea pieselor anatomice cu dimensiuni < 10 cm fãrã morselare
În acelasi timp ele previn pierderea rapidã a pneumoperitoneului si nu reduc spatiul util pe abomen pentru introducerea trocarelor (spre deosebire de primele douã tipuri de dispozitive). (3)
În absenta dispozitivelor speciale mana chirugului poate fi introdusã direct în cavitatea peritonealã printr-o incizie adecvatã, dar metoda prezintã o serie de dezavantaje importante:
- limitarea miscãrilor mainii
- pierderi de CO2 cu reducerea camerei de lucru, fiind practic imposibil de a realiza o etanseizare perfectã între peretele abdominal si antebrat
- tulburãri circulatorii si parestezii la nivelul mainii active si în consecintã obosealã precoce
- nu previne contaminarea peretelui abdominal la extragerea piesei
În ceea ce priveste indicatiile chirurgiei laparoscopice asistate manual acestea pot fi grupate în patru categorii:
1. exereza de organe sau tumori de mari dimensiuni, dificil sau imposibil de efectuat prin laparoscopie standard (splenectomie, adrenalectomie, nefrectomie, pancreatectomie, etc).
2. interventii care necesitã o incizie pentru efectuarea unei anastomoze (hemicolectomia dreaptã, colectomia segmentarã pe colonul descendent).
3. recoltarea de organe pentru transplant de la donatori în viatã (nefrectomia)
4. alternativã la conversie în cazurile dificil de rezolvat laparoscpic (chirurgia obezitãtii, fundoplicaturã Nissen, histerectomie, etc) (1, 4, 5, 6)
Material si Metodã
Prezentãm experienta Clinicii de Chirurgie "Sf. Ioan", Bucuresti în abordul laparoscopic asistat manual cu ajutorul unui dispozitiv original de acces manual în cavitatea peritonealã.
Descrierea dispozitivului:
Este confectionat din material plastic cu o grosime de 3 mm si prezintã douã portiuni: una cilindricã cu diametru de 8.5 cm si lungime de 8 cm, similarã unei canule laparoscopice, care se introduce în cavitatea peritonealã si una flexibilã si extensibilã pe lungime, care mansoneazã antebratul operatorului. (fig. 1)
Etanseizarea între dispozitiv si antebrat se realizeazã printr-o valvã de cauciuc moale.
Avantajele dispozitivului:
- ocupã putin spatiu util pe abdomen, fãrã sã stanjeneascã plasarea celorlalte trocare
- previne contaminarea peretelui în cursul interventiei si mai ales la extragerea piesei
- poate fi usor adaptat pentru diferiti operatori datoritã portiunii extensibile
- este reutilizabil si fiabil, fiind alcãtuit din componente rezistente
- poate fi usor curãtat si nu necesitã o întretinere specialã
- poate fi sterilizat la oxid de etilenã
- este ieftin comparativ cu dispozitivele
existente actualmente pe piatã, care sunt dispozabile
Dezavantaje:
- nu permite introducerea de instrumente prin dispozitiv
- la extragerea mainii se pierde pneumoperitoneul
Cazuistica Clinicii de Chirurgie "Sf. Ioan" (tabelul 1) cuprinde 5 cazuri de interventii chirurgicale la care, în diferite momente ale procedurii, s-a optat pentru abordul asistat manual.
Tehnica chirurgicalã
Pozitia pacientului
- decubit lateral stang, cu masa de operatie flectatã de la nivelul suportului lombar
- anestezie generalã cu intubatie orotrahealã, sondã nazogastricã si sondã vezicalã
Dispozitiv operator
- operatorul si ajutorul asezati în fata pacientului iar monitorul plasat pe partea opusã
Timpi operatori
Interventiile chirurgicale au prezentat douã secvente operatorii distincte:
Timpul I - laparoscopie standard
- insuflarea cavitãtii peritoneale la 12 mmHg cu acul Veress introdus prin flancul stang
- trocar optic supraombilical
- trocar de lucru de 10mm plasat subxifoidian
- trocar de lucru de 5mm sau de 10mm plasat deasupra crestei iliace antero-superioare stangi
- trocar suplimenar de 5mm în fosa iliacã stangã ( utilizat în douã cazuri)
* planificarea plasãrii trocarelor este esentialã si va fi realizatã în functie de locul plasãrii inciziei pentru introducerea dispozitivului. În acelasi timp trebuie avutã în vedere si posibilitatea conversiei la chirurgie deschisã, posibilã atat înainte dar si dupã timpul de laparoscopie asistatã manual. ( 1, 4, 5)
- urmãtorii timpi s-au desfãsurat conform principiilor cunoscute, în functie de fiecare tip de interventie
- motivatiile imposibilitãtii rezolvãrii cazurilor prin tehnica laparoscopiei standard sunt prezentate în tabelul 2.
Timpul II - laparoscopie asistatã manual
- s-a renuntat la trocarul din flancul stang (pentru cazurile la care s-au folosit 4 trocare s-a renuntat si la trocarul din fosa iliacã stangã) si s-a practicat o incizie oblicã în fosa iliacã (transrectalã pentru colectomie), lungã de 9cm, prin care s-a introdus dispozitivul împreunã cu mana operatorului si s-a reinsuflat cavitatea peritonealã (fig. 2)
- disectia a continuat într-o manierã combinatã, folosind disectia digitalã si cea instrumentalã, cu pensa de prehensiune sau de disectie, canula aspiratorului sau, mai ales, carligul cu electrocoaugalare monopolarã. Introducerea mainii a facilitat mai ales disec-tia în planul posterior si la polul superior inaccesibilã disectiei sub control vizual. Deasemeni mobilizarea flexurii splenice a colonului stang în cazul colectomiei a fost efectuatã prin disectie digitalã si sectiune cu ajutorul carligului. În cele douã cazuri în care interceptarea pediculilor a fost efectuatã în acest timp operator disectia a fost realizatã mai repede decat în alte cazuri în care s-a recurs la tehnici de laparoscpie standard. În plus operatorul a avut permanent controlul asupra pediculului, astfel încat, dacã un vas de calibru important ar fi fost lezat, sã poatã fi rapid pensat digital si ulterior clipat sau
ligaturat (fig.3)
- dupã ce piesele de exerezã au fost complet eliberate au putut fi extrase cu usurintã, fãrã morselare, prin incizia respectivã. Introduce-rea unui camp textil de 20x15cm a fost util pentru toaleta campului operator panã la reintroducerea dispozitivului si reinsuflare. Timpii urmãtori au fost reprezentati de controlul hemostazei, lavaj urmat de drenaj cu unul sau douã tuburi de dren (exteriorizate prin extremitãtile inciziei) si refacere anatomicã a peretelui abdominal. (fig.4)
- în cazul tumorii colice s-a procedat la exteriorizarea ansei si dupã prelungirea inciziei cu 3 cm pentru un camp operator mai bun, s-au izolat marginile iplãgii si s-a practicat rezectia colicã urmatã de colo-coloanastomozã termino-terminalã monostrat, cu fire separate. Dupã reintroducerea colonului în cavitatea peritonealã s-a practicat sutura în straturi a peretelui abdominal si reinsuflarea cavitãtii peritoneale în vederea controlului final al hemostazei si plasãrii tuburilor de dren
Observatia 1:
- în 3 cazuri operatorul a folosit mana dominantã (dreaptã) în cavitatea peritonealã iar disectia instrumentalã a efectuat-o cu mana stangã (acest lucru permite o bunã coordonare a instrumentului laparoscopic cu mana intraperitonealã)
- în 2 cazuri ajutorul cameraman a introdus mana dreaptã în peritoneu iar operatorul a continuat disectia laparoscopicã (avantajul principal este manipularea mai bunã a instrumentului laparoscopic dar varianta aceasta necesitã o bunã coordonare operator - ajutor)
Observatia 2:
- pentru interventiile desfãsurate în hemi-abdomenul drept (nefrectomie, adrenalectomie, hemicolectomie dreaptã) operatorul poate introduce mana stangã în cavitatea peritonealã, manipularea instrumentului laparoscopic fiind efectuatã cu mana dreaptã
Rezultate
- nu am înregistrat accidente si incidente intraoperatorii si nici conversii la tehnica deschisã
- un caz de supuratie la nivelul inciziei din fosa iliacã stangã, rezolvat prin tratament conservator
- durata spitalizãrii a variat între 4 si 7 zile
Discutii
Prezentãm în continuare o sistematizare a avantajelor si dezavantajelor metodei, pe baza datelor din literaturã si a experientei noastre initiale. (1, 4, 5, 6)
Avantaje:
1. Redobandirea simtului tactil si a coordonãrii directe ochi-manã, care lipsesc în cazul procedurilor laparoscopice standard
2. Cresterea sigurantei si eficientei intraoperatorii (control rapid al hemoragiilor, expunere adecvatã si disectie combinatã, manualã si instrumentalã)
3. Reducerea timpului operator fatã de interventia efectuatã prin laparoscopie standard
4. Pãstrarea avantajelor chirurgiei miniinvazive (vizibilitate excelentã, traumatism parietal redus, evolutie postoperatorie mai simplã)
5. Asimilarea mai facilã a interventiilor complicate de cãtre chirurgii mai putin antrenati în tehnicile laparoscopice
6. Scãderea ratei conversiilor
Dezavantaje:
1. Din punct de vedere estetic metoda este inferioarã procedeelor integral laparoscopice
2. Se reduce spatiul de lucru intraperitoneal prin prezenta mainii în campul operator
3. Necesitã o foarte bunã coordonare operator - ajutor
4. Obosealã, parestezii, ischemie si riscul leziunilor termice la nivelul mainii intraperitoneale prin manipularea necorespunzãtoare a electrocoagulãrii
5. Pierderea rapidã a pneumoperitoneului, posibilã în cazul folosirii anumitor dispozitive
6. Siguranta procedurii în cazul patologiei oncologice va trebui evaluatã pe termen lung (similar ca pentru laparoscopia standard)
În concluzie considerãm cã laparoscopia asistatã manual constituie, alãturi de interventiile chirurgicale asistate laparoscopic, o punte de legãturã între tehnicile miniinvazive si cele clasice, oferind unui numãr mai mare de pacienti bene-ficiile recunoscute ale procedurilor videoasistate.
Bibliografie
1. STFELMAN M.D., SOSA R.E., SHICHMAN S.J. - Hand-assisted laparoscopy in urology. Rev. Urol. 2001; 3(2): 63-71
2. LEAHY P.F., BANNENBERG J.J., MEIJER D.W. - Laparoscopic colon surgery: a difficult operation made easy. Surg Endosc., 1994, 8: 992
3. MEIJER D.W., BANNENBERG J.J., LEAHY P.F., KLOPPER P.J. - A helping hand for the laparoscopic sigmoid resection Min. Invas. Ther., 1994, 3: 43-43
4. MEIJER D.W., BANNENBERG J.J., JAKIMOWICZ J.J. - Hand-assisted laparoscopic surgery - An overview. Surg Endosc., 2000, 14: 891-895
5. LITWIN D.E.M. - Hand-assisted laparoscopic surgery vs standard laparoscopic surgery for
colorectal disease - A prospective randomized trial. Surg Endosc., 2000, 14: 896-901
6. MICHAEL J. O'REILLY, M.D., WILLIAM B. SAYE, M.D., SPENCER G. MULLINS, M.D., SHAWN E. PINTO, M.H.P., P.A.-C., PETER T. FALKNER, R.A. - Technique of Hand-Assisted Laparoscopic Surgery Journal of Laparoendoscopic Surgery, 1996, vol. 6, nr. 4 | 