Abordul laparoscopic al ocluziei intestinului subtire

Introducere
Ocluzia intestinului subtire reprezintã o cauzã relativ frecventã de abdomen acut chirurgical.
Etiologia acesteia este reprezentatã într-o mare proportie din cazuri (60-79%) (1) de sindromul aderential intraperitoneal, cel mai adesea postoperator. (2)(tabel 1)
În ocluzia intestinului subtire tratamentul conservator trebuie initiat precoce si are rolul de a remite simptomatologia, de a favoriza reluarea tranzitului intestinal si de a compensa tulburãrile hidroelectrolitice. Acesta cuprinde mãsuri de reechilibrare volemica si hidroelectroliticã, aspiratie nasogastricã continuã, sondaj vezical pentru monitorizarea diurezei.
Lipsa de rãspuns la tratamentul conservator precum si suspicionarea unei complicatii de tipul ischemiei sau perforatiei de ansã impun tratamentul chirurgical. Momentul operator este deosebit de important având în vedere cã rata morbiditãtii si a mortalitãtii poate ajunge la 30 % în ocluzia intestinului subtire cu strangulare de ansã. (4) Scopul interventiei chirurgicale este de a înlãtura obstructia si dacã este posibil, de a preveni recurenta.
Dupã cura chirurgicalã clasicã, recurenta este relativ frecventã si la aproximativ 15% din pacienti va fi necesarã o nouã interventie pentru ocluzie. (5) Întrucât laparoscopia este o tehnicã miniinvazivã care determinã un sindrom aderential de micã amploare (6), ea poate fi beneficã si prin reducerea ratei reinterventiilor.
La debutul sãu, tehnica laparoscopicã era contraindicatã la pacientii cu antecedente chirurgicale abdominale din cauza sindromului aderential care îngreuneazã accesul si disectia, cu risc mare de perforatie accidentalã de ansã. Bastug si colaboratorii (7), în 1991, au publicat primul caz de ocluzie a intestinului subtire prin bridã, rezolvat laparoscopic prin sectiunea acesteia. De atunci au fost publicate numeroase studii pe aceastã temã, care au însã loturi limitate de pacienti.
Am analizat experienta clinicii noastre în tratamentul laparoscopic al ocluziei intestinului subtire, si am evaluat indicatiile si contraindicatiile acestei proceduri precum si fezabilitatea metodei si rezultatele obtinute.

Material si Metodã
În perioada ianuarie 1997 - iunie 2004 au fost internati în clinicã si tratati chirurgical 99 de pacienti cu ocluzie a intestinului subtire: 11 pe cale laparoscopicã si 88 clasic.
Am exclus din studiu pacientii cu:
- infarct intestinal si carcinomatozã peritonealã la care de cele mai multe ori nu am avut resurse terapeutice indiferent de calea de abord;
- semne clinice de peritonitã;
- defecte parietale.
Am realizat un studiu retrospectiv bazat pe analiza foilor de observatie si a protocoalelor operatorii si am încercat sã rãspundem urmãtoarelor întrebãri:
- Este laparoscopia o alternativã în tratamentul chirurgical al ocluziei intestinului subtire?
- Durata tratamentului conservator influienteazã posibilitatea de rezolvare miniinvazivã a afectiunii?
- Existã criterii de selectie a pacientilor cu ocluzie intestinalã pentru abordul celioscopic?
Din elementele de diagnostic al ocluziei intestinului subtire (tabel 2) sunt câteva care ne-au retinut atentia si pe care le-am analizat pe grupe de pacienti (cei tratati laparoscopic, cei care au necesitat conversie si cei tratati clasic de la început) (tabel 3) pentru a vedea care dintre ele pot reprezenta criterii de selectie pentru abordul laparoscopic.
Utilizând aceeasi repartitie pe grupe a pacientilor am analizat parametrii temporali (durata spitalizãrii preoperatorii si postoperatorii, a interventiei chirurgicale si a ileusului postoperator), rata conversiilor pentru abordul miniinvaziv si indicii de morbiditate si mortalitate.
Tratamentul conservator sub stricta supraveghere s-a initiat la internare la toti pacientii inclusi în studiu, durata sa fiind variabilã în functie de rãspuns. Lipsa de rãspuns la tratamentul conservator (persistenta aspiratului nasogastric fecaloid si a nivelelor hidroaerice pe radiografia abdominalã simplã, nereluarea tranzitului intestinal pentru gaze si materii fecale) a impus interventia chirurgicalã.
Decizia de abord laparoscopic a fost luatã în functie de:
- suspiciunea de ocluzie prin bridã;
- suferinta surprinsã precoce, fãrã distensie abdominalã marcatã;
- experienta chirurgului în laparoscopie.
Abordul cavitãtii peritoneale s-a realizat în majoritatea cazurilor (9/11) prin tehnica deschisã Hasson, cu montarea trocarului optic ombilical. Trocarele de lucru, în numãr de 2-3, au fost pozitionate conform necesitãtilor, dupã efectuarea timpului explorator. S-au folosit telescop cu vedere lateralã (în conditiile unei camere de lucru adesea reduse si a dificultãtilor de expunere) si pense atraumatice. Evidentierea sediului ocluziei s-a realizat prin explorare sistematicã, începând cu cecul si ileonul terminal si continuând cu derularea retrogradã, atraumaticã a intestinului.

Rezultate
Analiza caracteristicilor preoperatorii ale pacientilor aratã predominenta durerilor colicative, anse intestinale putin dilatate (diametrul transversal maxim al intestinului subtire pe radiografia abdominalã simplã mai mic de 4 cm) si un numãr de leucocite în limite normale la majoritatea pacientilor abordati miniinvaziv. Aceleasi caracteristici se regãsesc si la pacientii care au necesitat conversie la laparotomie. Majoritatea pacientilor cu ocluzie a intestinului subtire incusi în studiu aveau antecedente chirurgicale abdominale, deci un sindrom aderential intraperitoneal ca probabilã cauzã a ocluziei. Între cele 3 loturi de pacienti, procentul celor cu antecedente chirurgicale abdominale are valori apropiate: 63,6%, la cei abordati laparoscopic, 66,7%, la cei care au necesitat conversie si 58 % la cei cu abord clasic). Vârsta medie a pacientilor, indiferent de tipul de abord este de aproximativ 50 de ani, cu o predominanta a sexului masculin.
La pacientii abordati laparoscopic, decizia de conversie (3 cazuri) s-a luat prompt, deliberat dupã stabilirea imposibilitãtii de rezolvare laparoscopicã a cazului. Explorarea laparoscopicã (tabel 4) a evidentiat de cele mai multe ori bride postapendicectomie care au fost sectionate laparoscopic în 4 cazuri. Am avut un caz de ocluzie intestinalã prin abces cronic postoperator între anse evacuat pe cale laparoscopicã; un caz de brida la nivelul diverticulului Meckel neinflamat, între acesta si peretele abdominal, sectionata laparoscopic; 3 cazuri de volvulus ileal, 2 fiind rezolvate laparoscopic prin devolvulare.
Durata spitalizãrii preoperatorii a variat între 1 si 72 de ore, fãrã diferente semnificative între loturile de pacienti, în functie de evolutia sub tratamentul conservator. Durata interventiei a fost mai redusã la pacientii operati laparos-copic (30'-90' fatã de 45'-130'), dar nu trebuie omisã complexitatea cazurilor tratate clasic. Ileusul postoperator a fost mai prelungit la pacientii tratati clasic (media de 2,9 zile fatã de 1,6 zile la cei operati laparoscopic). Durata ileusului postoperator la pacientii care au necesitat conversie la chirurgia clasicã, în mod firesc, nu diferã semnificativ de a celor abordati clasic de la început (2,6 zile respectiv 2,9 zile). Un singur pacient operat laparoscopic a avut ileus postoperator prelungit (8 zile) asociat cu diselectrolitemie (hipopotasemie) greu corectabilã. Durata spitalizãrii este de asemenea mult redusã la pacientii tratati miniinvaziv (media de 6,67 zile fatã de 10 zile) (tabel 5).
Am înregistrat o reinterventie si un deces, procentul nu este semnificativ statistic având în vedere numãrul redus de cazuri analizate. Este cazul unui pacient de 70 de ani cu volvulus ileal si mezenter comun, la care s-a realizat devolvulare laparoscopicã si s-a reintervenit a 5-a zi post-operator pentru peritonitã generalizatã prin perforatie de ansã ilealã probabil prin escara termicã detasatã. Reinterventia s-a efectuat pe cale clasicã si a constat în sutura perforatiei si tratamentul peritonitei. Desi din punct de vedere chirurgical evolutia a fost favorabilã, pacientul a dezvoltat complicatii septice pulmonare si a decedat dupã 30 de zile de spitalizare.
Rata conversiilor este de 27,27% (3/11). Dificultãtile de expunere, cu imposibilitatea evidentierii sediului obstacolului în 2 cazuri si dificultãti de manipulare a anselor în cursul viscerolizei într-un caz, au reprezentat cauzele conversiei. Decizia conversiei a fost deliberatã în toate 3 cazurile.
Rata complicatiilor la pacientii abordati laparoscopic este procentual comparabilã cu cea din lotul clasic, dar dimensiunile reduse ale lotului laparoscopic fac aceastã comparatie nesemnificativã din punct de vedere statistic. Ileusul prelungit la un pacient operat laparoscopic cu hipopotasemie refractarã la tratament a fost comentat. Complicatiile septice abdominale si generale (pulmonare) au survenit succesiv la pacientul care a necesitat reinterventia si a decedat. Nu am înregistrat complicatii la pacientii la care interventia laparoscopicã a fost convertitã la laparotomie. Supuratiile la plagã au fost exclusiv apanajul interventiilor clasice (tabel 6).

Discutii
Visceroliza laparoscopicã, primul gest terapeutic efectuat celioscopic de Fervers în 1933 (8), a fost apoi utilizat de ginecologi în tratamentul infertilitãtii si al durerii cornice pelvine. (9, 10) Ulterior au fost publicate studii ce analizeazã metoda aplicatã pentru tratamentul durerii abdominale si subocluziei cronice. (10, 11, 12). Acestea constatã o ameliorare a simptomatologiei în 67-87% din cazuri si o ratã a conversiei de 5-7 %.
La debutul chirurgiei laparoscopice, antecedentele chirurgicale adbominale si suspiciunea sindromului aderential intraperitoneal reprezentau o contraindicatie relativã a metodei, iar ocluzia intestinalã o contraindicatie absolutã. Odatã cu acumularea experientei aceastã atitudine s-a modificat. Au fost ulterior publicate cazuri de ocluzie intestinalã cu diverse etiologii rezolvate laparoscopic: bezoari, corpi strãini ingerati, calculi biliari, diverticul Meckel, aderente postoperatorii, diferite tipuri de hernie (2).
În literaturã existã mai multe studii care au încercat sã stabileascã indicatii si contraindicatii ale tratamentului laparoscopic al ocluziei intestinului subtire. În 2002 Fischer publicã criterii de excludere pentru abordul laparoscopic în ocluzia intestinului subtire (13), pe lângã contraindicatiile generale ale pneumoperitoneului:
- suspiciunea necrozei de ansã pe baza semnelor clinice de peritonitã,
- suspiciunea unui intens sindrom aderential intraperitoneal la pacientii cu multiple antecedente chirurgicale abdominale,
- distensie marcatã a anselor intestinale (diametrul transversal maxim al intestinului subtire pe radio-grafia abdominalã simplã > 4 cm.) cu risc de lezare a acestora la insuflare si în cursul disectiei, precum si posibilitãti limitate de expunere.
În 2001 Levard pe un studiu efectuat pe 308 pacienti în 35 de centre de chirurgie laparoscopicã (14) elaboreazã profilul pacientului cu ocluzie a intestinului subtire care beneficiazã din plin de abordul laparoscopic:
- mai putin de 3 operatii abdominale în antecedente, preferabil una singurã - apendicectomia;
- debut recent al simptomatologiei;
- cauza probabilã este o bridã. În 2000 Agresta analizeazã câteva aspecte si rolul lor în succesul sãu insuccesul tratamentului laparoscopic al ocluziei intestinale (4). El considerã importante urmãtoarele aspecte:
· experienta chirurgului laparoscopist;
· corecta selectionare a pacientilor (distensia abdominalã masivã creste riscul incidentelor la insuflare si disectie, împiedicã buna vizualizare si corecta expunere);
· prezenta semnelor clinice de peritonitã (creste riscul complicatiilor septice);
· interventii chirurgicale abdominale în antecedente (contraindicatii: afectiuni maligne si chirurgie abdomi-nalã majorã) tehnica operatorie si instrumentarul (fãrã manevre oarbe, disectie netraumaticã). În studiul retrospectiv realizat de noi, caracteristicile preoperatorii ale pacientilor care au fost abordati se suprapun criteriilor de selectie recomandate în literaturã, un rol important avându-l experienta chirurgului în practica laparoscopicã.
Abordul initial al cavitãtii peritoneale prin metoda deschisã Hasson este recunoscut a fi cel mai sigur, cu risc redus de lezare a viscerelor abdominale, mai ales în conditiile unui abdomen cicatriceal si a unor anse intestinale dilatate (4). Totusi o analizã comparativã a datelor din literaturã (2, 15, 16) (tabel 7) aratã cã desi sunt autori care folosesc de rutinã abordul deschis al cavitãtii peritoneale în ocluzia intestinalã (Ibrahim - 1996), altii (Franklin - 1994, 2003) opteazã pentru utilizarea acului Veress atât la debutul experientei cât si dupã dobândirea acesteia, fãrã complicatii.
Rata conversiilor în lotul analizat este crescutã (27,27%) dar comparabilã cu datele din literaturã si considerãm acest fapt ca o dovadã de maturitate chirurgicalã. Cauzele conversiei au fost: dificultãtile de expunere cu imposibilitatea evidentierii sediului obstacolului în 2 cazuri si dificultãti de manipulare a anselor în cursul viscerolizei într-un caz. Nu am întâlnit alte cauze de conversie citate în literaturã (14) precum: leziune de ansã în cursul explorãrii sau disectiei si necrozã de ansã. Decizia de conversie a fost deliberatã în toate cazurile si nu impusã de accidente intraoperatorii.
Incidenta si spectrul complicatiilor postoperatorii sunt comparabile cu datele din literaturã. Desi nu am avut incidente intraoperatorii, aparitia peritonitei generalizate în ziua 5 postoperator la unul din pacientii tratati laparoscopic, prin perforatie punctiformã de ansã ilealã, ne-a determinat sã bãnuim o escarã termicã detasatã postoperator tardiv. Acuratetea gesturilor operatorii permit evitarea unor astfel de leziuni si reducerea morbiditãtii postoperatorii.
În 2000 în Elvetia a fost realizat un studiu prospectiv pe 83 de pacienti care a încercat sã identifice factori predictivi pentru complicatiile intraoperatorii, necesitatea conversiilor si morbiditatea postoperatorie, la pacientii cu ocluzie a intestinului subtire tratati laparoscopic. (4) Rezultatele studiuluui aratã:
- factori predictivi pentru necroza de ansã:
· numãrul de leucocite peste 11.000/mmc;
- factori predictivi pentru conversie:
· durata interventiei;
· diametrul transversal maxim al intestinului subtire pe radiografia abdominalã simplã peste 4 cm;
- factori predictivi pentru morbiditatea postoperatorie:
· perforatia de ansã;
· necesitatea conversiei.

Concluzii
1. Chirurgia laparoscopicã reprezintã o posibilã alternativã la tratamentul chirurgical conventional.
2. Practicatã de un chirurg experimentat, în conditiile unei corecte selectii a pacientilor, tehnica laparoscopi-cã permite stabilirea etiologiei ocluziei intestinului subtire si de multe ori efectuarea de gesturi terapeutice.
3. Abordul laparoscopic al pacientilor cu ocluzie a intestinului subtire permite reducerea morbiditãtii postoperatorii, a perioadei de restabilire a tranzitului intestinal si reluare a alimentatiei, precum si a duratei de spitalizare.
4. Operatie laparoscopicã precedatã sau nu de tratament conservator? Desi datele obtinute nu ne oferã rãspuns la aceastã întrebare, considerãm cã tratamentul conservtor initiat precoce, sub stricta supraveghere, prompt convertit la cel chirurgical în caz de insucces îmbunãtãteste conditia bioumoralã a pacientilor fãrã a reduce sansa de rezolvare laparoscopicã.

Bibliografie
1. COX, M.R., GUNN, I.F., EASTMAN, M.C., HUNT, R.F., HEINZ, A.W. - The operative aetiology and types of adhesions causing small bowel obstructions. ANZ J. Surg., 1993, 63:848.
2. FRANKLIN, M.E. Jr, GONZALEZ, J.J. Jr, MITER, D.B., GLASS, J.L., PAULSON - Laparoscopic diagnosis and treatement of intestinal obstruction. Surg. Endosc., 2004, 18: 26.
3. ROHOVSKY, S., BLEDAY, R. - Small bowel obstruction. În: “Oxford Textbook of Surgery“ sub redactia lui Morris PJ, Wood W. Oxford University Press Inc. (New York), 2000, pag. 1345 - 1349.
4. AGRESTA, F., PIAZZA, A., MICHELET, I., BEDIN, N., SARTORI, C.A. - Small bowel obstruction. Surg. Endosc., 2000, 14:154.
5. SUTER, M., ZERMATTEN, P., HALKIC, N., MARTINET, O., BETTSCHART, V. - Laparoscopic management of mechani-cal small bowel obstruction. Surg. Endosc., 2000, 14:478.
6. GARRARD, C.L., CLEMENTS, R.T., NANNEY, L., DAVIDSON, J.M., RICHARDS, W.O. - Adhesion formation is reduced after laparoscopic surgery. Surg. Endosc., 1999, 13: 10.
7. BASTUG, D.F., TRAMMEL, S.W., BOLAND, J.P., MANTZ, E.P., TILEY, E.H. - Laparoscopic adhesiolysis for small bowel obtruction. Surg. Laparosc. Endosc., 1991, 1:259.
8. BIRKETT, D.H. - Videoendoscopy and General Surgery: A Brief History. În: Soper NJ, Swanstrom LL, Eubanks WS. Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery.Lippincott W&W (Philadelphia) 2005, pag. 3- 5.
9. HULKA, J.F., REICH, J. - Lysis of adhesions. În: “Textbook of laparoscopy“ sub redactia lui Hulka JF, Reich J. WB Saunders (Philadelphia), 1994, pag. 187 - 192.
10. STRICKLAND, P., LOURIE, D.J., SUDDLESON, E.A., BLITZ, J.B., STAIN, S.C. - Is laparoscopy safe and effective for treatement of acute small bowel obstruction? Surg. Endosc., 1999, 13:695.
11. FRANCOIS, Y., MOURET, P., TOMAOGLU, K., VIGNAL, J. - Postoperative adhesive peritoneal disease. Surg. Endosc., 1994, 8:781.
12. FREYS, S.M., FUCHS, K.H., HEIMBUCHER, J., THEIDE, A - Laparoscopic adhesiolysis. Surg. Endosc., 1994, 8:1202.
13. FISCHER, C.P., DOHERTY, D. - Laparoscopic approach to small bowel obstruction. Semin. Laparosc. Surg., 2002, 9:40.
14. LEVARD, H., BOUDET, M.J., MSIKA, S., MOLKHOU, J.M., HAY, J.M., LABORDE, Y., GILLET, M., FINGERHUT, A. - Laparoscopic treatement of acute small bowel obstruction: a multicentre retrospective study. ANZ J. Surg., 2001, 71:641.
15. AL- MULHIM, A.A. - Laparoscopic management of acute small bowel obstruction. Surg. Endosc., 2000, 14:157.
16. IBRAHIM, I.M., WOLODIGER, F., SUSSMAN, B., KAHN, M., SILVESTRI, F., SABAR, A - Laparoscopic management of acute small bowel obstruction. Surg. Endosc., 1996, 10:1012.

• Timeviewed: 8588 times