Abdomenul acut al diabeticului - Confruntãri diagnostice

Introducere
Prevalenta ridicatã a bolii diabetice, care este cea mai frecventã afectiune metabolicã, precum si riscul crescut al acestor pacienti de a deveni cazuri chirurgicale suscitã în mod legitim un interes special, acordat diferitelor aspecte ale patologiei chirurgicale la diabetici.
Fãrã a intra în amãnunte de fiziopatologie, considerãm necesar sã detaliem douã aspecte, definitorii pentru pacientii diabetici si care explicã în ultimã instantã multitudinea si diversitatea aspectelor clinice întalnite.
În primul rand, neuropatia visceralã diabeticã este întalnitã la toti acesti pacienti, diferind prin intensitatea modificãrilor histologice si clinice. Ea poate modifica în ambele sensuri tonusul musculaturii netede, inducand tulburãri functionale digestive (1).
Totodatã, afecteazã transmiterea nervoasã a diferitilor stimuli, în primul rand - algici.
În al doilea rand, variate cauze declansatoare (infectii intercurente, traumatisme, stress) pot determina decompensarea metabolicã a diabeticului, cu aparitia ceto- acidozei (2).
Semnele ei digestive cuprind:
- dureri abdominale, localizate mai frecvent în epigastru, hipocondrul si fosa iliacã dreaptã. Ele pot fi suficient de violente pentru a mima un abdomen acut, dar lipsesc semnele obiective de iritatie peritonealã (cat se pot interpreta în conditiile comei)
- ileus paralitic- oprirea tranzitului si vãrsãturi frecvente (3).
Rezultã deci cã afectiuni abdominale acute, care avanseazã rapid spre forme anatomo-patologice severe, în contextul deficitului imun caracteristic al diabeticului, pot avea expresie clinicã stearsã, atipicã, înselãtoare, apropiatã de tabloul clinic de asemenea necaracteristic al ceto- acidozei (Fig. 1).
Aceasta reprezintã de fapt problema pe care am urmãrit- o: care sunt criteriile cele mai fidele, care sã conducã la un diagnostic si la o indicatie de tratament corecte?

Material si metodã
Am analizat prin metoda studiului retrospectiv un numãr de 132 de bolnavi, internati în Clinica de Chirurgie "I. Juvara" a Spitalului Clinic "Dr. I. Cantacuzino" si tratati de membri colectivului clinicii în perioada 1996 - 2001.
Sursele de informatie au fost reprezentate de foile de observatie, de investigatiile imagistice sau, acolo unde acestea nu a fost disponibile ca atare, de interpretãrile consemnate ale lor.
Dintre cei 132 de bolnavi care formeazã lotul analizat retrospectiv, 56 au fost de sex masculin (42%), iar 76 (58%) de sex feminin.
Mai interesantã este repartitia bolnavilor pe grupe de varstã (Fig. 2).
Se remarcã o pondere crescutã a grupelor de varstã mai înaintatã, 97 de bolnavi (74%) avand peste 51 de ani, dintre care 74 (56%) - între 51 si 70 de ani. Aceastã structurã a lotului contribuie în mod esential la conturarea unei trãsãturi esentiale a simptomatologiei si clinicii bolnavilor studiati- caracterul discret, sters, atipic, chiar în conditiile unor afectiuni chirurgicale grave. În aceste cazuri s-a produs o potentare a hiporeactivitãtii specifice pacientilor mai varstnici, peste care s-au suprapus efectele complexe ale afectiunii metabolice- diabetul zaharat, asupra diferitelor verigi implicate în reactia de rãspuns a organismului la agresiunea acutã. Atrage atentia distributia neuniformã pe tipuri de diabet, tipul II fiind întalnit mult mai frecvent- 92 cazuri (70%), fatã de tipul I- 40 de cazuri (30%). La acesti pacienti , valorile glicemiei, atat în conditii obisnuite, cat si în prezenta unei afectiuni abdominale acute sunt de regulã mai mari, deoarece compensarea metabolicã este inferioarã celei obtinute prin administrarea de insulinã.
Studiul vechimii diabetului constituie o surprizã: jumãtate dintre bolnavi (67 din 132) aveau diabet de mai putin de 5 ani; dintre ei, 18 fuseserã diagnosticati de maximum 1 an ,iar la alti 23 diabetul era inaugural, debutul fiind uneori prin comã metabolicã (Fig. 3).
Analizand lotul de 132 de bolnavi, a rezultat urmãtoarea împãrtire pe forme anatomo- patologice de abdomen acut: (Fig. 4).
1. Abdomenul acut peritonitic - 89 cazuri
1.1. Apendicita acutã -17 cazuri
De la început, mentionãm cã nu am cuprins în studiu cazurile de apendicitã acutã congestivã, la care nu existã interesare peritonealã, ci numai pe cele flegmonoase (3 cazuri) sau gangrenoase (14 cazuri). Atrage atentia evolutia rapidã a acestora din urmã spre peritonitã localizatã (6 cazuri) sau generalizatã (6 cazuri).
Severitatea formelor anatomo- patologice nu a fost decat în micã mãsurã reflectatã de intensitatea semnelor clinice, ceea ce si explicã diagnosticul tardiv, în faza complicatiilor constituite (4). Mentionez cateva cazuri demonstrative:
- la o pacientã de 53 de ani, tabloul clinic (durere spontanã si la palparea superficialã, apãrare muscularã, decelarea unei zone de împãstare) a fost limitat strict la fosa iliacã stangã. Laparotomia exploratorie a descoperit apendicitã acutã gangrenoasã perforatã blocatã, pe apendice mezoceliac, abcesul pelvin voluminos rezultat fiind rupt secundar în marea cavitate peritonealã, realizand o peritonitã în 3 timpi. Pacienta a fost afebrilã toatã perioada dintre debutul clinic si interventie (4 zile), avand totusi o leucocitozã de 15.000/mmc.
- la un pacient de 70 de ani, tumora de 20/10 cm care ocupa fosa iliacã si flancul drept a fost consideratã, în contextul unei irigografii sugestive, un proces proliferativ cecal, mai plauzibil la aceastã varstã. Frisoanele, febra si leucocitoza au fost atribuite reactiei inflamatorii peritumorale. Diagnosticul intra- operator a fost de apendicitã acutã gangrenoasã perforatã, cu abces periapendicular.
- în mod similar, la o pacientã de 23 de ani supuratia perinefreticã dreaptã s-a dovedit a fi un abces retro- cecal, cu punct de plecare apendicular.
Considerãm cã aceste 3 exemple, definitorii pentru întreaga serie, ilustreazã partial dificultãtile diagnosticului pozitiv într-o afectiune consideratã clasic ca banalã, dar care poate fi relativ usor confundatã. Diagnosticul tardiv de peritonitã, desi corect, traduce de fapt o eroare initialã de diagnostic cu potential evolutiv sever. (5)
1.2. Colecistita acutã- 54 de cazuri
Ca si în cazul apendicitei acute, atrage atentia ponderea ridicatã a formelor anatomo-patologice severe (32 cazuri de colecistitã acutã gangrenoasã, dintre care 14 cu plastron pericolecistic plurivisceral organizat, 4 cu abcese în patul hepatic al colecistului, 1 cu peritonitã biliarã).
Foarte instructiv este cazul unui pacient de 64 de ani, cu o veche suferintã biliarã,care a dezvoltat tabloul clinic al unei colecistite acute, însotit de o alterare bruscã a status- ului metabolic. Interventia a fost temporizatã 24 de ore, interval în care s- a tentat fãrã succes normalizarea glicemiei. Concomitent, s- au adãugat agravarea tabloului clinic local si modificarea semnificativã a constantelor biologice: concentratia hemoglobinei scade de la 13g% la 10g%, iar leucocitoza creste de la 9.300/mmc la 14.100/mmc.
Aceastã evolutie impune interventia de urgentã, care descoperã colecistitã acutã gangrenoasã, cu plastron plurivisceral pericolecistic si abcese în patul hepatic.
· Cazul este relevant atat pentru confirmarea vitezei mari de instalare a formelor anatomo- patologice grave pe terenul debilitat cronic al pacientului diabetic, cat si pentru a sublinia o constatare deosebit de importantã privind diagnosticul afectiunilor septice la acesti bolnavi: atunci cand dezechilibrul metabolic este refractar la terapia corect administratã, cauza probabilã o reprezintã un focar septic necunoscut sau insuficient controlat. Acest argument poate avea importantã în stabilirea diagnosticului pozitiv de abdomen acut.
1.3. Alte forme etio- patogenice de peritonitã secundarã - 16 cazuri
Au fost reprezentate de:
- supuratii perinefretice - 2 cazuri
- supuratii ale organelor genitale interne - 3 cazuri
- fistule post- operatorii - 1 caz
- perforatii intestinale spontane - 4 cazuri
- abcese splenice - 2 cazuri
- abcese sub/ suprahepatice - 4 cazuri
Includerea supuratiilor perinefretice în categoria abdomenului acut peritonitic se datoreazã formei particulare de manifestare clinicã în cele 2 cazuri- în ambele o supuratie perinefreticã dreaptã a fuzat anterior, în conditiile întarzierii diagnostice favorizate de simptomatologia discretã, s- a extins în marea cavitate peritonealã, generand tabloul clinic tipic al unei peritonite generalizate, a cãrei sursã retroperitonealã a fost descoperitã numai intra- operator, dupã laparotomia medianã.
1.4. Peritonitele primare- 2 cazuri
Cum se întamplã cel mai adesea, acest diagnostic a fost stabilit numai intra-operator,pe baza examenului bacteriologic. În ambele cazuri, laparotomia a fost indicatã datoritã semnelor de iritatie peritonealã, localizate în fosa iliacã dreaptã si, respectiv, în fosa iliacã si flancul stang. Este de discutat dacã o laparoscopie exploratorie nu ar fi fost preferabilã, aceasta îmbinand avantajele examenului direct cu agresiunea minimã, specificã tehnicilor miniinvazive.
2. Abdomenul acut ocluziv- 20 de cazuri
Dupã cum se observã în Fig.5, în 7 cazuri mecanismul a fost obstructia, iar în 12 - strangularea,1 caz fiind de ocluzie mecano- inflamatorie.
Dintre cele 12 ocluzii prin strangulare, 8 (66%), s- au produs la nivelul unei hernii sau eventratii. Teoretic, diagnosticarea unei strangulãri la nivelul unui defect parietal nu ar trebui sã punã probleme de diagnostic sau de rezolvare, zona respectivã fiind usor accesibilã examenului clinic direct, prin inspectie si palpare. Acest deziderat a fost atins, în toate cele 8 cazuri diagnosticul fiind precoce, cu indicatie operatorie imediatã. Momentul critic în aceastã situatie îl constituie însã decizia intra- operatorie asupra viabilitãtii ansei strangulate- posibil punct de plecare al unor complicatii post-operatorii redutabile (6). Considerãm cã la pacientii diabetici, judecata trebuie sã tinã seama de microangiopatia caracteristicã, care reduce sansele de recuperare morfologicã si functionalã a ansei respective. De aceea, în cazurile aflate "la limitã", ar fi mai prudent sã precumpãneascã atitudinea "pesimistã ", de fapt interventionistã, de rezectie a zonei posibil compromise.
3. Pancreatita acutã - 14 cazuri
Dintre cele 14 cazuri, 5 au fost de etiologie biliarã, iar 9- metabolicã. Proportia este explicabilã, deoarece diabetul zaharat determinã modificãri la nivelul unor verigi patogenice multiple, deregland întotdeauna, desi în mãsurã diferitã, metabolismul glucidic, lipidic si proteic. Componenta metabolicã constituie la randul sãu factorul declansator al unor pancreatite acute grave.
Atrage atentia totodatã un numãr relativ mare de cazuri de diabet nou descoperit (4 din 14), adicã aproape 30%. Este de discutat dacã acesta constituia expresia decompensãrii unui diabet anterior latent, precipitatã de agresiunea acutã, sau dacã nu a fost de fapt secundar distructiei pancreatice masive.
4. Falsul abdomen acut chirurgical- 6 cazuri
La 6 pacienti din totalul de 132 (4,5%), s- a diagnosticat initial în mod eronat un abdomen acut chirurgical. La 4 dintre ei, diagnosticul a fost elucidat pre- operator, evitandu-se o interventie inutilã; la 2 s- a efectuat o laparotomie "albã".
La primii 4 pacienti, suspiciunea de abdomen acut a fost ridicatã de durerile colicative intense, localizate predominent în hemi-abdomenul drept (flanc sau fosã iliacã), însotite de un sindrom subocluziv. Obiectiv, durerea la palparea localã ar fi putut fi interpretatã ca o schitã de apãrare muscularã. De remarcat însã absenta leucocitozei, cu exceptia unui caz , precum si a dezechilibrului metabolic major. Evident, explorãrile imagistice au fost în limite normale, iar simptomatologia algicã s-a ameliorat dupã 24-48 de ore.
Concluzia practicã desprinsã este cã absenta la un pacient diabetic atat a modificãrilor hemogramei, cat si, mai ales, ale status- ului metabolic fac putin probabil diagnosticul de abdomen acut chirurgical.
În alte 2 cazuri însã, simptomatologia algicã, însotitã de un tablou biologic modificat, cu cresterea numãrului de leucocite la 15.000 si, respectiv, 14.500/mmc au determinat o laparotomie "albã". În ambele cazuri, sursa de eroare a reprezentat- o acidoza metabolicã necompensatã, pacientii avand si post- operator dezechilibre metabolice persistente.

Rezultate
Dintre cei 132 pacienti cuprinsi în analiza retrospectivã, au apãrut complicatii la 30, ceea ce reprezintã o ratã a morbiditãtii de 22,7%.
Subliniem valoarea ridicatã a acesteia, care se explicã atat prin terenul debilitat de cãtre diabetul zaharat si de multiplele sale consecinte viscerale, cat si prin gravitatea afectiunilor care au apãrut pe acest teren.
Încercand o clasificare a complicatiilor, este de remarcat marea lor diversitate, de la simple supuratii ale plãgilor operatorii, panã la peritonite progresive, cu soc septic si insuficientã plurivisceralã. Am sistematizat aceste complicatii astfel:
· Hematoame si supuratii de plagã 8 (6 %) - la 7 pacienti - dupã interventii cu timp septic important
· Fistule post operatorii-biliare, pancreatice 5 (3,8%) - rezolvate sub tratament conservator
· Stãri septice post- operatorii 5 (3,8 %) - 2 localizate, cu evolutie favorabilã, 3 peritonite progresive post-operatorii, cu evolutie nefavorabilã
· Dezechilibre metabolice severe 3 (2,2%)
· Tulburãri neurologice 3 (2,2%)
· Fenomene generale 6 (4,5%)
În lotul studiat, de 132 de pacienti, s-au înregistrat 11 decese, rata mortalitãtii fiind de 8,2%.
Diagnosticul initial, intra- operator, a fost:
· Infarct entero- mezenteric extins 3 cazuri
· Pancreatitã acutã necrotico- hemoragicã 2 cazuri
· Ocluzie intestinalã 3 cazuri
· Peritonitã generalizatã 2 cazuri
· Abces splenic rupt, cu abces perisplenic 1 caz
De fapt, este de remarcat prezenta unui proces septic grav în toate cazurile cu evolutie letalã, factorul septic avand un rol determinant pentru esecul terapeutic, la pacienti cu status biologic si metabolic precar, cu reactivitate compromisã. El s- a corelat si s- a potentat permanent cu dezechilibrul metabolic sever, acesti 2 factori actionand întotdeauna într-o interrelatie si determinare reciprocã, ce alcãtuiesc un veritabil cerc vicios, foarte dificil de întrerupt.

Discutii
La pacientii diabetici, rãspunsul imun deficitar permite dezvoltarea rapidã a unor forme anatomo-patologice grave ale afectiunilor abdominale acute. Evolutia severã a leziunilor nu este reflectatã de modificãri clinice sau biologice corespunzãtoare. Neuropatia visceralã diabeticã este factorul principal, dar nu unic, care explicã rãspunsul clinic estompat la agresiunea inflamatorie si septicã. (7)
Rezultã deci cã momentul optim al indicatiei operatorii poate fi cu usurintã depãsit, datã fiind discrepanta dintre agresiune si rãspunsul întarziat si deficitar al organismului.
Orice proces patologic intra- abdominal determinã modificãri precoce, semnificative si persistente ale glicemiei si constantelor acido- bazice. Acest determinism este valoros pentru semnificatia sa diagnosticã : dezechilibrul metabolic refractar la tratamentul corect administrat poate fi expresia unui proces patologic, cel mai adesea septic, necunoscut sau insuficient controlat.
Diabetul zaharat nou descoperit poate fi la randul sãu expresia unui diabet anterior latent, decompensat si devenit manifest clinic în urma unei agresiuni.
Tulburãrile metabolice severe, îndeosebi coma ceto- acidozicã, cuprind între manifestãrile clinice semne de suferintã abdominalã zgomotoase, care pot mima cu mare fidelitate o afectiune abdominalã cu indicatie chirurgicalã- falsul abdomen acut, conducand la efectuarea unor laparotomii inutile (8). Pentru evitarea acestora, laparoscopia exploratorie poate constitui solutia optimã, ea îmbinand avantajele tehnicilor miniinvazive cu un diagnostic precis si cu posibilitatea rezolvãrii integrale a leziunii pe aceastã cale.
Morbiditatea asociatã chirurgiei abdomenului acut la bolnavul diabetic este ridicatã- 22,7% (în lotul studiat) si se explicã atat prin natura afectiunilor tratate, cat si prin terenul multiplu tarat al pacientilor, deficitul rãspunsului imun fiind potentat de efectele diabetului visceralizat.
Mortalitatea înregistratã, de 8,2%, a fost constant corelatã cu fenomene septice grave (prezente ca atare de la început sau instalate în cursul evolutiei) si cu tulburãri importante ale echilibrului glicemic si acido- bazic, survenite la pacienti cu status metabolic bazal fragil.
Ca o concluzie finalã, considerãm cã pentru stabilirea diagnosticului diferential între abdomenul acut veritabil, care antreneazã un dezechilibru metabolic secundar si cetoacidoza de cauzã ne-chirurgicalã, care mimeazã abdomenul acut, sunt utile urmãtoarele criterii:
A. Pentru abdomenul acut pledeazã:
· Absenta antecedentelor metabolice sau diabetul echilibrat panã în acel moment
· Instalarea bruscã a simptomatologiei acute (abdominalã si metabolicã)
· Glicemia constant crescutã, uneori fãrã cetoacidozã
· Dezechilibrul metabolic refractar la tratamentul corect condus
· Cresterea semnificativã a numãrului de leucocite, titrului proteinei C reactive, procalcitoninei
· Imagistica elocventã
· Punctia abdominalã sau, preferabil, laparoscopia exploratorie pozitivã
B. În mod similar, pentru falsul abdomen acut din dezechilibrele metabolice sunt sugestive:
· Antecedentele metabolice cunoscute, cu episoade frecvente de dezechilibrare
· Cetoacidoza constantã
· Instalarea mai insidioasã a simptomatologiei abdominale
· Rãspunsul metabolic evident, relativ rapid, la tratamentul medical.
Concomitent, semnele abdominale se amelioreazã
· Imagistica neconcludentã
· Laparoscopia exploratorie sigur negativã
Numeroase cazuri clinice analizate detaliat demonstreazã valoarea relativã a acestor criterii, luate separat. În ansamblul lor însã, considerãm cã ele pot ajuta conturarea unui diagnostic dificil, pentru cã trebuie sã fie în acelasi timp rapid si exact.

Bibliografie
1. Borovicka J - Evaluation of gastric emptying and motility in diabetic gastro-paresis. The American Journal of Gastroenterology, vol. 94, nr.10 (oct.1999), 2890-2897
2. Mayeaux EJ - Diabetic Ketoacidosis- Journal of Louisiana State University Medical Center, Shreveport, Louisiana, May 2000
3. Ionescu- Targoviste C - Diabetologie modernã- Ed. Tehnicã, Bucuresti, 1997
4. Bergeron E - Appendicitis is a place for clinical judgement - American Journal of Surgery- Vol. 177, Issue 6, June 1999
5. Pãcescu E, Bugã C, Pãtrascu Tr., Brezean I, Doran H - Dificultãti de diagnostic în abdomenul acut peritonitic la bolnavul diabetic - Chirurgia, nr. 6, vol. 94, 1999, 485- 493
6. Angelescu N - Ocluziile intestinale- În Angelescu N, Andronescu P (sub red) -Chirurgie generalã, Ed. Medicalã, Bucuresti, 2000, 794- 803
7. Canillieri M - Gastrointestinal problems in diabetes- Endocrinol. Metab. Clin. North Am.1996; 25(2): 361-378
8. Popescu I, Vasilescu C - Peritonite acute generalizate si localizate - În Angelescu N Andronescu P (sub red)- Chirurgie generalã, Ed. Medicalã, Bucuresti, 2000, 766- 777

• Timeviewed: 5454 times