A doua recidivã a unui mixom cardiac apãrutã la 7 ani de la prima operatie

Introducere
Tumorile cardiace primare sunt rare. Cea mai frecventã dintre acestea este reprezentatã de mixomul cardiac. Dintre acestea, 75% sunt localizate în atriul stâng, 20% în atriul drept si restul la nivel ventricular. Existã si cazuri de localizare la nivelul valvelor atrio-ventriculare (1).
Mixomul recidivant este si mai rar, între 1% si 5% dintre pacientii operati dezvoltã recidivã tumoralã (1, 2). Existã cazuri foarte rare publicate în literaturã de a doua recidivã, care în general apare la 15-20 de ani de la prima interventie (1, 3).
Cazul prezentat de noi, la care au apãrut recidive tumorale succesive cu localizãri cardiace diferite într-o peroadã relativ scurtã de timp reprezintã o raritate în ceea ce priveste evolutia pacientului cu mixom cardiac operat.

Cazul prezentat
În februarie 2000, o pacientã în vârstã de 16 ani este diagnosticatã ecografic cu o masã tumoralã pediculatã situatã la nivelul atriului drept, cel mai probabil mixom cardiac. Bolnava este transferatã de urgentã în Clinica de Chirurgie Cardiovascularã a Institutului de Boli Cardiovasculare "Prof. Dr. C.C.Iliescu" în vederea tratamentului chirurgical.
Se intervine utilizând un abord atrial drept si intra-operator se constatã o masã tumoralã atrialã dreaptã cu aspect sugestiv de mixom cardiac ce interesa si valva tricuspidã. Se rezecã tumora în bloc cu valva tricuspidã si se practicã protezare valvularã tricuspidianã cu valvã biologicã.
Rezultatul ulterior al examenului histopatologic confirmã mixomul cardiac.
Evolutia postoperatorie a fost favorabilã, pacienta fiind externatã vindecatã chirurgical, cu indicatia de evaluare ecograficã periodicã.
Dupã patru ani, la un control ecocardiografic de rutinã se deceleazã o altã masã tumoralã, de aceastã datã la nivel atrial stâng, la nivelul septului interatrial. Cu aceastã ocazie se deceleazã si o functionare defectuoasã a protezei tricuspidiene, aceasta prezentând insuficientã severã. Pacienta este din nou îndrumatã cãtre serviciul de chirugie cardiacã.
Se reintervine si dupã disectia aderentelor sterno-cardio-pleuro-pericardice se deschide atriul stâng utilizând un abord transseptal. Se rezecã formatiunea tumoralã în bloc cu o portiune a septului interatrial corespunzãtoare bazei de implantare tumorale, se practicã reprotezare tricuspidianã si refacerea septului interatrial cu un petec de pericard autolog.
Rezultatul ulterior al examenului histopatologic confirmã din nou mixomul cardiac.
Evolutia postoperatorie a fost din nou favorabilã, pacienta fiind externatã vindecatã chirurgical. Evaluarea ecocardiograficã periodicã devine o necesitate si este urmatã cu strictete de cãtre pacientã.
Dupã încã trei ani, se deceleazã douã formatiuni tumorale cu aspect sugestiv de mixom situate la nivelul atriului drept, în dreptul orificiului de vãrsare al venei cave superioare, respectiv la nivelul ventriculului stâng.
Pacienta are indicatie chirurgicalã de urgentã si revine în Clinica de Chirurgie Cardiovascularã a Institutului de Boli Cardiovasculare "Prof. Dr. C.C.Iliescu".
Se intervine pentru a treia oarã. Dat fiind riscul extrem de lezare a unei cavitãti cardiace în cursul disectiei, se procedeazã la disectia si lãtuirea prealabilã a arterei si venei femurale pentru a avea acces facil la acestea în eventualitatea necesitãtii circulatiei extracorporeale de urgentã de tip femuro-femural.
Se disecã fãrã incidente cordul si se instituie circulatia extracorporealã normalã în astfel de situatii, de tip aorto-bicav.
Se practicã rezectia formatiunilor tumorale utilizând un abord mixt, transatrial drept prin care se extrage mixomul atrial (fig. 1) si transventricular stâng prin vetriculotomie sângã la 1 cm de santul interventricular anterior, prin care se excizeazã tumora ventricularã (fig. 2).
Fragmente din formatiunile tumorale sunt supuse examenului histopatologic care confirmã diagnosticul de mixom cardiac.
Evolutia postoperatorie a fost din nou favorabilã, pacienta fiind externatã vindecatã chirurgical.
La un an de la operatie, pacienta este asimptomaticã, examenele ecocardiografice periodice fiind normale.

Discutii
Cazurile de recurentã ale mixomului cardiac sunt rare, mai putin de 5% din cazurile operate recidiveazã (1).
Studiile publicate în literaturã sugereazã mai multe cauze de recidivã în cazul acestor tumori benigne: rezectie inadecvatã, pattern multifocal al tumorii, fie în cazul localizãrii initiale fie cu localizare diferitã, sau transformare malignã a mixomului (4).
Sunt de asemenea descrise recidive în cazul asa numitului sindrom familial mixomatos, în care apar astfel de tumori recidivante atât cardiace cât si cu alte localizãri (3).
In cazul raportat de noi, rezectia inadecvatã nu pare a fi o cauzã de recidivã, cãci localizarea succesivã în atriul drept, apoi atriul stâng, apoi din nou atriul drept si ventricul stâng în conditiile rezectiei tumorale cu limitã de sigurantã corectã nu pledeazã pentru o astfel de etiologie.
Studiul histopatologic infirmã pe de altã parte ipoteza degenerescentei maligne a tumorii. Existã posibilitatea descrisã a degenerescentei maligne parcelare a tumorii, asa numitul pattern multifocal al acesteia, care poate explica recidivele în unele dintre cazuri.
Sunt citate în literaturã cazuri de recidive multiple ale mixomului cardiac în conditiile unei exereze corecte a tumorii (5-9).
Aceste cazuri sunt însã foarte rare, dupã stiinta noastrã mai putin de 10 cazuri sunt citate în literaturã. Intre acestea, sunt cazuri de recidivã si la 20 de ani de la prima operatie (1,3,8,9).
Raritatea acestor exemple nu este însã un argument pentru o urmãrire postoperatorie superficialã a acestor pacienti. Dimpotrivã, cazul prezentat de noi pledeazã pentru obligativitatea urmãririi ecocardiografice regulate ale acestor pacienti, pe toatã durata vietii acestora.

Concluzii
Urmãrirea post-operatorie corectã a pacientului cu rezectie de mixom cardiac este, în opinia noastrã, obligatorie.

Bibliografie
1. Martinez, F.L., Lagomasino, H.A., Mirabal, R.R., Lopez, F.H., Lopez, O.J. - Recurrent left atrial myxoma. Arch. Cardiol. Mex, 2003, 73:280.
2. Centofanti, P., Di Rosa, E., Deorsola, L., Dato, G.M., Patane, F., La Torre, M. et al. - Primary cardiac tumors: early and late results of surgical treatment in 91 patients. Ann. Thorac. Surg., 1999, 68:1236.
3. Pinede, L., Duhaut, P., Loire, R. - Clinical presentation of left atrial cardiac myxoma. A series of 112 consecutive cases. Medicine (Baltimore) 2001, 80:159.
4. Reber, D., Birnbaum, D.E. - Recurrent cardiac myxoma: why it occurs. A case report with literature review. J. Cardiovasc. Surg., 2001, 42:345.
5. Cleveland, D.C., Westaby, S., Karp, R.B. - Treatment of intra-atrial cardiac tumors. JAMA, 1983, 249:2799.
6. Jugdutt, B.I., Rossall, R.E., Sterns, L.P. - An unusual case of recurrent left atrial myxoma. Can. Med. Assoc. J., 1975, 112:1099.
7. O'Neil, M.B. Jr, Grehl, T.M., Hurley, E.J. - Cardial myxomas: a clinical diagnostic challenge. Am. J. Surg., 1979, 138:68.
8. Gray, I.R., Williams, W.G. - Recurring cardiac myxoma. Br. Heart J., 1985, 53:645.
9. McCarthy, P.M., Piehler, J.M., Schaff, H.V., Pluth, J.R., Orszulak, T.A., Vidaillet, H.J. Jr, Carney, J.A. - The significance of multiple, recurrent, and "complex" cardiac myxomas. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1986, 91:389.

• Timeviewed: 5702 times