194 de colecistectomii laparoscopice. Particularitãti si aspecte ale actului chirurgical si anestezic

  1. Home
  2. Articles

194 de colecistectomii laparoscopice. Particularitãti si aspecte ale actului chirurgical si anestezic

C. Pãun, P. Nicolcescu, I. Georgescu, F. Purcaru
Articole originale, no. 5, 2006
* Sectia Chirurgie I, Spitalul Clinic Judetean de Urgentã Craiova
* Sectia Chirurgie I


Introducere
Tehnicile laparoscopice introduse la începutul secolului al XX-lea au cunoscut multiple succese în anii '80, iar în anii '90 au fost extinse în chirurgia gastrointestinalã, ceea ce a dus la cresterea interesului pentru implicatiile anesteziei în chirurgia laparoscopicã (1).
Publicitatea bazatã pe avantajele tehnicilor laparoscopice contrasteazã cu linistea ce planeazã asupra incidentei complicatiilor (2). Aceasta se datoreazã faptului cã, multã vreme, beneficiarii chirurgiei laparoscopice au fost pacienti tineri, fãrã probleme de sãnãtate si fãrã complicatii postoperatorii. În prezent, pacientii vârstnici cu afectiuni cunoscute sau latente beneficiazã de tehnicile laparoscopice, asfel cã, o serie de complicatii au devenit cunoscute si citate în literatura de specialitate: pneumotorax, embolie gazoasã, emfizem subcutanat, perturbãri ale ventilatiei datorate distensiei abdominale, tromboze venoase s.a (2, 3).
Anestezia în colecistectomia laparoscopicã trebuie nu doar sã previnã si sã reducã repercursiunile fiziopatologice ale presiunii crescute intra-abdominale, ci si, în aceeasi mãsurã sã evalueze si sã pregãteascã pacientul cu afectiuni comorbide severe pentru interventia chirurgicalã. Cunoasterea acestor consecinte fiziopatologice, dar si a posibilelor complicatii ale chirurgiei laparoscopice este esentialã pentru succesul acestor interventii (3). Anestezia generalã cu intubatie orotrahealã (IOT) si ventilatie mecanicã controlatã este cel mai frecvent utilizatã pentru colecistectomia laparoscopicã si permite obtinerea unei bune relaxãri musculare, controlului ventilatiei si presiunii partiale a bioxidului de carbon, protejarea tractului respirator impiedicând inhalarea continutului gastric si totodatã asigurarea unei bune analgezii (4, 5).
Scopul studiului a fost analiza particularitãtilor actului anestezico-chirurgical în cazul a 194 pacienti care au beneficiat de colecistectomie laparoscopicã în Clinica Chirurgie I, Spitalul Judetean de Urgentã Craiova.

Pacienti si Metodã
Studiul a fost prospectiv si s-a desfãsurat în Clinica Chirurgie I, Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Craiova în perioada 8 februarie 2005 - 15 martie 2006. În aceastã perioadã au fost efectuate un numãr de 194 de colecistectomii laparoscopice.
Vârsta pacientilor a fost cuprinsã între 13 si 84 ani, cei mai multi pacienti încadrându-se în grupa de vârstã 51-60 ani (tabel 1).
În ceea ce priveste sexul pacientilor care au beneficiat de colecistectomie laparoscopicã 36 pacienti au fost bãrbati restul de 158 fiind femei.
Toate aceste 194 interventii chirurgicale constând în colecistectomie laparoscopicã au fost efectuate sub anestezie generalã cu IOT. Pe parcursul studiului s-au monitorizat parametrii corespunzãtori fiecãrei etape anestezice: examenul preanestezic, inductia, mentinerea, trezirea din anestezie si perioada postanestezicã pânã la externarea din spital.
Încadrarea pacientilor în scala de risc anestezic ASA poate fi urmaritã în tabelul 2.
Cei mai multi pacienti s-au încadrat în scala de risc ASA II si ASA III, dar a existat si un numãr de 42 pacienti cu stare generalã foarte alteratã care s-au încadrat în gradul IV în ceea ce priveste riscul anestezic ASA.
De asemenea s-au monitorizat incidentele, accidentele si complicatiile chirurgicale atât intraoperator cât si în perioada postoperatorie. 91 pacienti (46,7%) au necesitat colecistectomie laparoscopicã pentru colecistitã acutã, restul de 103 pacienti (53,3%) fiind diagnosticati cu colecistitã cronicã.
Analiza statisticã a fost efectuatã utilizind testul t student pentru variabilele cantitative, respectiv testul chi pãtrat în cazul variabilelor calitative, p< 0,05 fiind considerat cu valoare statisticã.

Rezultate
În lotul studiat evolutia pacientilor a fost favorabilã ne-înregistrându-se nici un deces.
Toti pacientii care au beneficiat de colecistectomie laparoscopicã au fost investigati preoperator conform standardelor si recomandãrilor existente la ora actualã.
Anamneza acestor pacienti a evidentiat la un numãr de 159 dintre acestia prezenta uneia sau a mai multor afectiuni comorbide asociate severe (p < 0,05) care sunt prezentate în tabelul 3.
Cele mai frecvente asocieri de afectiuni comorbide prezente la acelasi pacient au fost hipertensiune arterialã, fibrilatie atrialã, obezitate, diabet zaharat. În lotul studiat aceastã asociere de afectiuni comorbide a fost întâlnitã la un numãr de 32 de pacienti. Acesti pacienti au necesitat pregãtire preoperatorie pentru compensarea bolilor asociate. Aceste pregãtiri au durat între 2 si 7 zile si s-au ralizat prin colaborarea între medicul internist, cardiolog, anestezist, diabetolog.
S-au monitorizat strict pacientii la care pe baza testelor efectuate s-a anticipat laringoscopie si intubatie dificilã si s-au luat mãsuri corespunzãtoare pentru rezolvarea acestora conform algoritmului recomandat de ASA. Un numãr de 11 pacienti au prezentat intubatie dificilã, 8 dintre acesti pacienti fiind intubati orotraheal la a doua tentativã de larigoscopie, 2 pacienti au fost intubati la a 3-a tentativã de laringoscopie în timp ce 1 pacient a necesitat 4 tentative de laringoscopie pentru realizarea intubatiei orotraheale.
Durata interventiei chirurgicale a fost cuprinsã între 27 si 148 minute, 119 colecistectomii laparoscopice fiind efectuate într-un interval de timp cuprins între 40 si 60 de minute (p<0,01)(tabel 4).
68 de pacienti (p<0,05) inclusi în lotul de studiu au avut în antecedente o interventie chirurgicalã abdominalã clasicã pentru diverse afectiuni. Astfel 32 paciente aveau în antece-dente o operatie cezarianã,19 paciente histerectomie totalã, 15 pacienti apendicectomie în timp ce 2 pacienti necesitaserã sutura si înfundarea unui ulcer duodenal perforat.
Un numãr de 7 pacienti (p>0,05)(5 femei si 2 bãrbati) au necesitat conversia colecistectomiei laparoscopice în colecistectomie clasicã. Cauzele conversiei sunt prezentate în tabelul 5.
Principalul incident intraoperator a fost perforatia colecistului în timpul disectiei din patul hepatic în cazul a 64 de pacienti (p<0,05). Alte incidente si accidente intraoperatorii înregistrate au fost:
- hemoragie intraoperatorie >300 ml sânge - 19 pacienti
- dificultãti în introducerea acului Veres pentru realizarea pneumoperitoneului - 17 pacienti.
În timpul interventiei chirurgicale laparoscopice la nici unul dintre cei 194 pacienti nu s-a înregistrat lezarea canalului coledoc sau de alte organe interne.
2 pacienti au necesitat reinterventie chirurgicalã. Unul dintre pacienti a prezentat hemoragie postoperatorie în timp ce celãlalt pacient a dezvoltat peritonitã biliarã postoperatorie prin existenta unui canalicul biliar accesoriu. Dupã reinterventia chirurgicalã ambii pacienti au prezentat o evolutie favorabilã.
Postoperator 10 pacienti au necesitat transfuzie de sânge si derivate de sânge, 8 dintre acestia având ca patologie asociatã ciroza hepaticã.
În timpul anesteziei 16 pacienti au prezentat scãderi semnificative ale presiunii arteriale sistolice (PAS) pânã la valoarea de 60 mmHg. În aceste situatii s-a procedat la scãderea cantitãtii de anestezic inhalator (Sevoran) si s-a suplimentat aportul hidroelectrolitic cu solutii macromoleculare si cristaloide, reusindu-se în toate situatiile restabilirea valorilor tensionale. Nici un pacient nu a devenit instabil hemodinamic si nu a necesitat suport vasoactiv intra sau post anestezic.
Referitor la valorile frecventei cardiace trebuie mentionat cã un numãr de 26 pacienti au prezentat episoade de tahicardie sinusalã intraanestezic care s-au remis dupã administrarea unei doze suplimentare de opioid (Fentanyl 50 - 100µg) si cresterea concentratiei de anestezic inhalator.
În timpul anesteziei 14 pacienti au prezentat episoade de bradicardie (AV < 60 b/min) care s-au remis dupã administrarea de atropinã 0,5 - 1 mg i.v. bolus si reducerea
concentratiei de anestezic inhalator. Dintre cei 14 pacienti cu bradicardie intraanestezicã severã 9 pacienti au prezentat bloc atrioventricular, în cazul celorlalti 5 pacienti bradicardia datorându-se, dupã opinia noastrã tratamentului cronic cu beta-blocante si Digoxin.
Un numãr de 27 pacienti au prezentat extrasistole ventriculare care au rãspuns favorabil la administrarea de xilinã intravenos în bolus.

Discutii
Utilizarea tehnicii de chirurgie laparoscopicã a permis o evolutie favorabilã a bolnavilor vârstnici, tarati, cu multiple boli asociate. Dupã cum se observã si din datele prezentate în acest studiu, mai mult de jumãtate din bolnavi au avut un risc de mortalitate mediu si mare (pacienti cu risc ASA III si pacienti cu risc ASA IV). Aceastã tendintã se reflectã si în alte studii recente. Astfel Coenye si colaboratorii (4) într-un studiu retrospectiv care a inclus pacienti cu colecistitã acutã în vârstã de peste 75 de ani si cu multiple boli asociate (risc ASA III si IV) ajung la concluzia cã la aceastã categorie de bolnavi colecistectomia laparoscopicã oferã rezultate post-operatorii cel putin la fel de bune comparativ cu colecistectomia clasicã. Totusi comparativ cu pacientii tineri diagnosticati cu colecistitã cronicã numãrul de conversii în colecistectomii clasice la bolnavii vârstnici operati de urgentã este semnificativ crescut la fel ca si complicatiile anestezico-chirurgicale intra si postoperatorii dupa cum reiese din studiul realizat de Kauvar DS si colaboratori (5).
În ceea ce priveste incidentele si accidentele chirurgicale consemnate în studiul nostru putem afirma cã acestea au avut o incidentã redusã si au fost diagnosticate si tratate precoce ceea ce a permis o evolutie favorabilã a pacientilor. Nu s-a înregistrat nici un caz de leziune intraoperatorie a canalului coledoc desi aceastã complicatie este citatã în studiile de specialitate ca având o incidentã de cel putin 0,5%. Nuzzo G. si colaboratorii (6) într-un studiu care a inclus 56591 pacienti cu colecistectomii laparoscopice efectuate în 184 de spitale din Italia raporteazã o incidentã de 0,42% pentru lezarea intraoperatorie a canalului coledoc (235 pacienti). Dintre cele 235 de cazuri de lezare a canalului coledoc numai 108 au fost diagnosticate si tratate intraoperator (46%), restul de 127 de cazuri fiind recunoscute si tratate în perioada postoperatorie.
În studiul nostru a fost un numãr de 75 pacienti obezi, dintre care 33 au prezentat obezitate pronuntatã BMI > 35 kg/m2. Dacã la începuturile colecistectomiei laparoscopice existau voci care contraindicau acest tip de interventie chirurgicalã la bolnavii obezi si pledau pentru colecistectomia clasicã, astãzi marea majoritate a chirurgilor recomandã colecistectomia laparoscopicã pentru tratamentul acestor bolnavi. La aceastã categorie de pacienti frecventa complicatiilor intraoperatorii este crescutã fãrã însã a se putea stabili o corelatie cu valoarea BMI dupã cum reiese si din studiul realizat de Simopoulus C si colaboratorii (7).
Cei 75 de pacienti obezi inclusi în studiul nostru au prezentat o evolutie intra si postoperatorie relativ favorabilã fãrã a se înregistra incidente sau accidente anestezico-chirurgicale majore. O pacientã obezã a prezentat intubatie dificilã, manevrele pentru realizarea IOT la aceastã bolnavã necesi-tând patru tentative de laringoscopie. La 15 pacienti cu obezitate morbidã s-au înregistrat dificultãti la introducerea acului Veres, în cazul a 9 pacienti timpul interventiei chirurgicale a depãsit 80 minute si 6 pacienti au avut episoade de sângerare intraoperatorie cu pierderea a mai mult de 300 ml sânge. S-a evitat la pacientii obezi conversia în colecistectomie clasicã chiar dacã acest fapt a dus în 2 situatii la prelungirea semnificativã a timpului interventiei chirurgicale laparoscopice la 110 si respectiv 125 de minute. Marele avantaj al colecistectomiei laparoscopice la pacientii obezi, observat de noi, a fost mobilizarea precoce si externarea mult mai rapidã la domiciliu.
În ceea ce priveste cei 68 pacienti cu interventii chirurgicale clasice în antecedente, principalele incidente si accidente intraoperatorii observate au fost dificultãtile în introducerea acului Veres si a realizãrii pneumoperitoneului în cazul a 6 pacienti si prezenta de episoade hemoragice cu pierderea a mai mult de 300 ml sânge intraoperator la 13 pacienti. Prezenta unei interventii chirurgicale clasice la nivelul abdomenului nu trebuie însã sã constituie o contra-indicatie pentru colecistectomia laparoscopicã asa cum reiese si din concluziile studiului realizat de Akyurek N. si colaboratorii (8).
Comparativ cu colecistectomia clasicã colecistectomia laparospicã prezintã avantaje si în cazul bonavilor diagnosticati cu ciroza hepaticã dupã cum rezultã si din rezultatele studiului realizat de Ji W si colaboratorii (9). Principalele beneficii ale colecistectomiei laparoscopice la bonavii cirotici descrise de acesti autori sunt scãderea pierderilor de sânge intraoperator, rata complicatiilor postoperatorii semnificativ redusã, scurtarea duratei de spitalizare post-operatorii. În studiul nostru pacientii cu cirozã hepaticã au prezentat o evolutie favorabilã atât intra cât si postoperator. 8 dintre acesti pacienti încadrati în clasa CHILD C (10) au necesitat în primele 48 de ore transfuzie de sânge sau produse derivate de sânge (11).
La bolnavii colecistectomizati laparoscopic, desi frecventa greturilor si vãrsãturilor este la fel de crescutã ca si în colecistectomia clasicã în perioada postoperatorie imediatã functia ventilatorie este precoce reluatã si mult mai eficientã decât la cei operati clasic (12). Comparativ cu chirurgia clasicã dozele de relaxant muscular pe parcursul interventiei chirurgicale laparoscopice sunt mai reduse sau cel putin egale, iar decurari-zarea acestor bolnavi a fost satisfãcãtoare în toate situatiile dupã administrarea antidotului (Neostigmina 50µgr/ kg si Atropina 20 µgr/ kg). Absenta plãgii peretelui abdominal din epigastru contribuie de asemenea la reluarea rapidã a ventilatiei.
Toate studiile efectuate aratã o scãdere a frecventei atelectaziilor o eliminare mai bunã a secretiilor, datorate unui reflex de tuse mai eficient comparativ cu bolnavii colecistectomizati clasic (13).
În multe studii se noteazã scãderea debitului cardiac direct proportional cu nivelul presiunii intraabdominale, aceastã scãdere fiind determinatã de diferentele vitezei de insuflatie a CO2, de nivelul presiunii intraabdominale, de gradul de înclinare al pacientului si de tehnica utilizatã pentru evaluarea parametrilor hemodinamici (14). Distensia brutalã a perito-neului poate fi responsabilã de aparitia unei bradicardii, sau a unei aritmii cardiace (15). În cursul pneumoperitoneului ventilatia a fost ajustatã pentru a mentine presiunea dioxidului de carbon în jurul valorii de 35 mmHg (16).
Bolnavii cuprinsi în studiu au putut fi mobilizati încã din prima zi postoperator, incidenta durerilor postoperatorii la nivelul plãgii abdominale fiind mai micã comparativ cu colecistectomia clasicã. Se stie cã mobilizarea precoce accelereazã faza de inversiune, scade faza catabolicã si favorizeaza instalarea fazei anabolice, cu importantã deosebitã pentru anabolismul proteic. De asemenea mobilizarea precoce a bolnavului scade riscul de tromboflebite, mai ales la pacientii obezi, cu varice ale membrelor inferioare cu antecedente de trombo-flebitã si nu în ultimul rând stimuleaza rãspunsul imun. Perioada postoperatorie a fost mult scurtatã datoritã interventiei laparoscopice, acest lucru reprezentând unul dintre principalele beneficii ale acestui tip de inteventie. Utilizarea tehnicii de colecistectomie laparoscopicã a permis o evolutie favorabilã si în cazul bolnavilor vârstnici, tarati, cu multiple boli asociate.

Bibliografie
1. CONNOR, S., GARDEN, O.J. - Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy. Br. J. Surg., 2006, 93:158.
2. MAZE, M., BASS, N.M. - Anesthesia and the hepatobiliary system. În “Anesthesia“, 5th ed., sub redactia lui Miller RD. Ed. Churchill Livingstone (Philadelphia) 2000.
3. FRIEDMAN, L.S. - The risk of surgery in patients with liver disease. Hepatology, 1999, 29:1617.
4. COENYE, K.E., JOURDAIN, S., MENDES DA COSTA, P. - Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis in the elderly: a retrospective study. Hepatogastroenterology, 2005, 52:17.
5. KAUVAR, D.S., BROWN, B.D., BRASWELL, A.W., HARNISCH, M. - Laparoscopic cholecystectomy in the elderly: increased operative complications and conversions to laparotomy. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A., 2005, 15:379.
6. NUZZO, G., GIULIANTE, F., GIOVANNINI, I., ARDITO, F., D'ACAPITO, F., VELLONE, M., MURAZIO, M, CAPELLI, G. - Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: results of an Italian national survey on 56591 cholecystectomies. Arch. Surg., 2005, 140:986.
7. SIMPOULUS, C., POLYCHRONIDIS, A., BOTAITIS, S., PERENTE, S., PITIAKOUDIS, M. - Laparoscopic cholecystectomy in obese patients. Obes. Surg., 2005, 15:243.
8. AKYUREK, N., SALMAN, B., IRKORUCU, O., TASCILAR, O., YUKSEL, O., SARE, M., TATLICIOGLU, E. - Laparoscopic cholecystectomy in patients with previous abdominal surgery. JSLS, 2005, 9:178.
9. JI, W., LI, L.T., WANG, Z.M., QUAN, Z.F., CHEN, X.R., LI, J.S. - A randomized controlled trial of laparoscopic versus open cholecystectomy in patients with cirrhotic portal hypertension. World J. Gastroenterol., 2005, 11:2513.
10. ZISER, A., PLEVAK, D.J., WIESNER, R.H., RAKELA, J., OFFORD, K.P., BROWN, D.L. - Morbidity and mortality in cirrhotic patients undergoing anesthesia and surgery. Anesthesiology ,1999, 90:42.
11. VAN DER LINDEN, P. - Transfusion strategy. Eur. J. Anesthesiol., 2000, 118:495.
12. WYSER, C., STULZ, P., SOLER, M., TAMM, M., BRAND, J.M., HABICHT, J., PERRUCHOUD, A.P., BOLLIGER, C.T. - Prospective evaluation of an algorithm for the functional assessment of lung function. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1999, 159:1450.
13. O'QUIN, R., MARINI, J.J. - Pulmonary artery occlusion pressure: clinical physiology, measurement, and interpretation. Am. Rev. Respir. Dis., 1983, 128:319.
14. EAGLE, K.A., BERGER, P.B., CALKINS, H., CHAITMAM, B.R., EWY, G.A., FLEISCHMANN, K.E., FLEISHER, L.A., FROEHLICH, J.B., GUSBERG, R.J., LEPPO, J.A., RYAN, T., SCHLANT, R.C., WINTERS, W.L. - ACC/AHA Guideline Update for Perioperative Cardiovas-cular Evaluation for Non-cardiac Surgery-Executive Summary. A report of the American College of Cardiology/Am Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). Anesth. Analg., 2002, 94:1052.
15. FLEISHER, L.A., EAGLE, K.A. - Clinical practice: lowering cardiac risk in noncardiac surgery. N. Engl. J. Med., 2001, 345:1677.
16. MANGANO, D.T., GOLDMAN, L. - Preoperative assessment of patients with known or suspected coronary disease. N. Engl. J. Med., 1995, 333:1750.