Trainingul laparoscopic – certitudinea unui viitor în chirurgia pediatricã

Introducere
În domeniul chirurgiei pediatrice, primele laparoscopii pe plan mondial au fost efectuate de Steven Gans în 1973, mai întâi în scop explorator. Conceptul instrumentelor celios-copice de uz pediatric dateazã încã din 1970, când s-a reuşit realizarea unui minitelescop.
Primele toracoscopii terapeutice efectuate la copii cu patologie pulmonarã benignã au fost raportate de Klimcovich şi colab. în 1971 (1).
La noi în ţarã, primele laparoscopii pediatrice au fost realizate în 1999 în Spitalul Clinic de Copii “Maria S. Curie”. În august 1999, sub patronajul Centrului Naţional de Training Laparoscopic din Spitalul Clinic “Sf. Ioan” din Bucureşti, o echipã de chirurgi pediatrici din clinica noastrã a realizat prima apendicectomie celioscopicã. În mod firesc, începând cu anul 2000, tehnicile videoendoscopice s-au impus şi în chirurgia pediatricã din România. Acesta a fost anul în care s-au realizat şi primele laparoscopii diagnostice la copii.
Impresionanta dezvoltare tehnologicã a sfârşitului mileniului doi şi începutului de mileniu trei şi-a pus amprenta şi asupra chirurgiei, prin introducerea în practicã a tehnicilor miniinvazive videoendoscopice, telechirurgiei sau chirurgiei robotizate, influenţând în mod semnificativ multe proceduri diagnostice şi terapeutice. În vreme ce laparoscopia a cunoscut o largã rãspândire la nivel mondial în ultimele douã decenii, tehnicile robotizate rãmân deocamdatã în arsenalul terapeutic al centrelor de excelenţã din domeniul videochirurgiei, a cãror practicã exclusivistã depãşeşte uneori imaginaţia. În Europa, S.U.A. sau Japonia s-au dezvoltat adevãrate şcoli în care s-au format specialişti din întreaga lume, în tehnicile moderne de abord chirurgical miniinvaziv.
Chirurgia pediatricã nu putea rãmâne datoare în faţa acestor progrese. Drept urmare s-au înfiinţat numeroase centre de training laparoscopic, unele de notorietate, precum: Nisa (Prof. Jean Stephane Valla), Bologna (Prof. Mario Lima), Paris (Prof. Philippe Montupet), Strasbourg (Prof. Francois Becmeur), Edinbourgh (Prof. Gordon MacKinlay), Napoli (Prof. Giovanni Esposito şi Prof. Ciro Esposito), Roma (Prof. Paolo Caione), Siena (Prof. Mario Messina) etc. În S.U.A. funcţioneazã clinici în care au fost deja implementate tehnicile robotizate şi de telechirurgie, un exemplu în acest sens fiind dat de “Women and Children's Hospital of Buffalo”, unde Prof. Celeste Holland coordoneazã o clinicã de chirurgie pediatricã robotizatã.

Trainingul laparoscopic – şcoala viitorului în chirurgie
Formarea în chirurgia laparoscopicã pediatricã a cunoscut o evoluţie rapidã, datoratã pe de o parte necesitãţii augmentãrii standardului de instruire didacticã a chirurgilor, iar pe de altã parte unei evoluţii tehnologice, informatice şi robotice deosebite (2).
Experienţa şcolilor de laparoscopie a impus parcurgerea în mod obligatoriu a 4 etape distincte în formarea chirurgului pediatric laparoscopist. În primul rând trebuie amintitã dezvoltarea aptitudinilor clinico-diagnostice, urmatã de formularea unei strategii terapeutice pe care sã o adopte laparoscopistul în formare. În al treilea rând se pune accent pe alegerea corectã a tehnicii chirurgicale de urmat şi în cele din urmã pe dezvoltarea manualitãţii în procedeele miniinvazive (3).
În ţara noastrã primele centre de training cu suport material din partea unor firme producãtoare de echipament şi instrumentar laparoscopic au fost înfiinţate la Cluj (Prof. S. Duca), Bucureşti (Prof. C. Dragomirescu), Iaşi (Prof. E. Târcoveanu) şi Timişoara (Prof. D. Bordoş).
Un rol important în promovarea tehnicilor celioscopice din România revine Centrului Universitar Bucureşti. În decurs de 15 ani, în cadrul Clinicii de Chirurgie a Spitalului “Sf. Ioan” s-au format peste 1000 de specialişti în domeniul laparoscopic. Tot aici s-au adoptat concepte europene de formare a chirurgului laparoscopist potrivit cãrora acesta ar parcurge mai multe etape de pregãtire, de la tehnicile de bazã pânã la procedeele avangardiste miniinvazive. Performanţele reuşite de echipa Centrului Naţional de Training Laparoscopic au plasat chirurgia miniinvazivã din România în rândul şcolilor europene. Tot aici putem afirma faptul cã specialiştii din Clinica de Chirurgie Pediatricã a Spitalului “M. S. Curie” s-au format ca laparoscopişti. Ulterior, o parte din chirurgii pediatrici au fost cooptaţi ca manageri în cadrul cursurilor postuniversitare desfãşurate cu regularitate în Clinica de Chirurgie a Spitalului “Sf. Ioan” – Fig. 1.

Cursurile de perfecţionare şi programa de rezidenţiat
Cursurile de perfecţionare din majoritatea centrelor din ţarã au caracter intensiv şi se desfãşoarã pe durata a trei-patru zile. Pe parcursul lor experţii de training expun aspecte teoretice şi practice pe diferite teme de laparoscopie, asigurându-se de corecta percepţie a cursanţilor, prin angajarea unor cursuri interactive în care se cautã rãspunsuri la diferitele probleme ridicate de noile procedee tehnice din chirurgia miniinvazivã. Posibilitatea antrenamentului practic laparoscopic pe exemplare animale, oferitã deocamdatã în doar douã centre de training din ţara noastrã (Bucureşti – Spitalul Clinic “Sf. Ioan”, Timişoara – Spitalul Clinic Judeţean), o apreciem drept un real avantaj în formarea chirurgului laparoscopist.
Asidua pregãtire din cadrul naţional a fost dublatã de cursuri intensive pe care specialiştii noştri în chirurgie pediatricã (medici rezidenţi, specialişti, primari) le-au absolvit la I.R.C.A.D. – Strasbourg, renumitul Centru Mondial al Telelechirurgiei, coordonat de Prof. J. Marescaux.
Printre primele studii publicate asupra necesitãţii deprinderii tehnicilor laparoscopice de cãtre rezidenţi a fost şi cel al lui Scott-Conner, care a subliniat beneficiul antrenamentului practic pe exemplare animale (4). Alţi autori susţin metoda trainingului în chirurgia laparoscopicã direct prin activitatea clinicã, sub supravegherea directã a chirurgilor cu experienţã (3).
Cuschieri (5) şi Forde (6) sunt cei cãrora le revine meritul de a fi revizuit programul de training în chirurgia laparoscopicã şi de a-l fi inclus în programa de pregãtire chirurgicalã a rezidenţilor.

Instituţionalizarea chirurgiei laparoscopice
În prezent, informatizarea medicinei, coroboratã cu implemen-tarea şi dezvoltarea unor noi tehnici chirurgicale, în special a celor miniinvazive, a revoluţionat procesul de învãţãmânt adoptat de centrele de training laparoscopic de pretutindeni. Aspectele importante legate de practica chirurgicalã mini-invazivã pot fi rezumate în câteva rânduri:
Larga rãspândire a tehnicilor chirurgicale miniinvazive
Râspândirea acestui gen de abord chirurgical a adus o notabilã ameliorare a calitãţii tratamentului, în condiţiile unei evidente creşteri a complexitãţii intervenţiilor, cu preţul unei prelungiri semnificative a perioadei de învãţare (2).
Reducerea timpului disponibil alocat instruirii
Progresul tehnologic din domeniul chirurgical cunoaşte un ritm accelerat, astfel încât perioada de implementare a unor metode noi a devenit mult mai scurtã decât durata medie a vieţii profesionale a unui chirurg; în consecinţã, necesitatea absolvirii unor cursuri de perfecţionare chiar şi pentru chirurgii aflaţi la maturitate a devenit imperativã.
Schimbarea modalitãţii de instruire
În mod tradiţional cursanţii se instruiesc mai întâi pe exemplare animale şi în final pe primii pacienţi. Pentru motive legate în principal de schimbarea substanţialã a opiniei publice, aceastã modalitate de instruire devine pe an ce trece tot mai dificil de aplicat. În scopul evitãrii unor conflicte legislative tehnologia vine în sprijinul centrelor de formare laparoscopicã prin metode alternative video-computerizate de antrenament: pelvitrainer, roboţi etc.
Creşterea responsabilitãţii legale a medicului
Actualmente s-a schimbat profund percepţia activitãţii medicale din partea opiniei publice. Pânã de curând chirurgul era privit drept un binefãcãtor cãruia îi erau permise anumite greşeli (chiar dacã arareori); în zilele noastre el este perceput drept un profesionist care implicit îşi desfãşoarã activitatea sub un contract ce prevede posibilitatea unei acţiuni legale din partea pacientului în cazul în care acesta din urmã nu este satisfãcut de rezultatele intervenţiei chirurgicale.
Necesitatea certificãrii activitãţii profesionale
Un aspect al profesionalizãrii chirurgiei îl reprezintã necesitate garantãrii standardului calitãţii actului chirurgical, cu scopul de a le oferi pacienţilor posibilitatea de a cunoaşte diversele clase de profesionişti în domeniu. Deosebit de important este şi impactul pe care-l exercitã asupra opiniei publice mediatizarea evenimentelor, dealtfel unul din factorii care au determinat înmulţirea relatãrilor referitoare la reclamaţiile consecutive actului chirurgical (7).
În acest sens suntem în mãsurã sã apreciem drept oportunã, dacã nu chiar prioritarã, stabilirea unui cadru legal de atestare a competenţei în chirurgia laparoscopicã pediatricã din ţara noastrã, prin înfiinţarea unui centru de training în specialitatea amintitã.
Dinamica pedagogicã descrisã anterior este condiţionatã în realitate de corelaţia între numãrul în continuã creştere al cursanţilor şi numãrul relativ limitat de pacienţi disponibili, problemã pe care viitorul for ar trebui sã fie în mãsurã sã o depãşeascã.
Exigenţa aplicãrii noilor concepte pedagogice este consecinţa creşterii evidente a interesului cursanţilor pentru metodele didactice tradiţionale, care au asimilat elemente noi precum antrenamentele „life-tisue”, video, software etc.
Ar fi interesant un sondaj printre cursanţi în legãturã cu gradul de satisfacţie în legãturã cu formarea în chirurgia laparoscopicã. Pe baza rezultatelor unui astfel de sondaj se pot aduce ameliorãri semnificative ale procesului de perfecţionare.

Noile valenţe ale trainingului laparoscopic
Este unanimã opinia managerilor de curs laparoscopic în ceea ce priveşte înclinarea balanţei didactice în favoarea aspectelor practice legate de formarea viitorului chirurg pediatric laparos-copist, prin intermediul mijloacelor didactice performante precum modelele animale şi realitatea virtualã (RV).
Realitatea virtualã reprezintã o tehnologie în plinã dezvoltare şi din ce în ce mai rãspânditã în domeniul chirurgical. Aceastã tehnicã prevede simularea unui ambient şi a unor situaţii generate de computer asupra cãrora existã posibilitatea de interacţiune prin intermediul unui software. Primele rezultate raportate în literatura de specialitate conduc la ipoteza conform cãreia aplicarea realitãţii virtuale în chirurgia laparoscopicã va determina în viitorul apropiat avantaje notabile atât în ceea ce priveşte instruirea chirurgului cât şi procedurile diagnostice şi strategia terapeuticã (8).
Conceptul instruirii pe un simulator, utilizat deja de câtva timp pentru formarea piloţilor aeronautici, s-a dovedit a fi adaptat în mod particular chirurgiei videolaparoscopice. Chirurgia mininvazivã necesitã o lungã perioadã de stagiu, indispensabilã pentru punerea la punct a capacitãţii de coordonare a mişcãrilor ochi-mânã şi orientãrii tridimensionale în condiţiile în care lanţul videolaparoscopic oferã imagini bidimensionale. Instruirea cu simulatori care utilizeazã realitatea virtualã este mai eficace decât cea efectuatã pe pacienţi, putând ameliora semnificativ curba de învãţare.
Noul concept s-a dovedit benefic nu numai pentru cursanţi dar şi pentru chirurgii experţi laparoscopişti, care pot beneficia de avantajele realitãţii virtuale pentru pregãtirea unor intervenţii chirurgicale complexe nestandardizate. Din realitatea virtualã iau naştere, graţie tehnologiilor avansate precum roboţii chirurgicali şi sistemele tridimensionale de „medical imaging”, noi discipline precum „cyberg surgery” şi „Computer Aided Surgery” (CAS) care permit realizarea scenariilor pedagogice altele decât cele clinice (9).
În perspectivã, formarea chirurgului pediatric în mileniul trei va fi puternic condiţionatã de rolul informaticii care va trebui sã integreze metodele didactice tradiţionale, fãrã a le substitui, în noul şi dinamicul ambient pedagogic. Cu aceste speranţe va fi mai uşor pentru centrele de training laparoscopic sã asigure proiecte formative adecvate bazate pe metodologia clasicã, respectând cele 4 etape fundamentale de învãţare. Va fi astfel garantatã oportunitatea (cel puţin teoreticã) tuturor cursanţilor în a-şi exprima propriul potenţial (9).
În prezent este tot mai evident faptul cã existã o analogie între instruirea chirurgului în tehnicile videolaparoscopice şi antrenamentele piloţilor din industria aeronauticã, de fapt sursa de inspiraţie a progresului tehnic medico-chirurgical. Importanţa instrumentelor computerizate a fost individualizatã de numeroase grupuri de cercetare care actualmente adoptã simulatoare de realitate virtualã pentru chirurgia laparoscopicã (7).
Aşa cum pentru piloţi, simulatoarele şi realitatea virtualã reprezintã instrumente fundamentale în procesul de instruire şi certificare, utilizarea acestor tehnologii în chirurgia laparos-copicã, va permite:
· flexibilitate considerabilã a calendarului de instruire;
· depãşirea dificultãţilor propuse în scenariile de antrenament;
· expunerea cursantului la evenimente intraoperatorii deosebite;
· aprecierea performanţelor (mãsurare cantitativã) şi abilitãţilor chirurgicale ale cursantului (8).

Concluzii
Cu speranţa revigorãrii celor peste 10 ani de practicã laparoscopicã în chirurgia pediatricã din România, apreciem drept beneficã tendinţa unui numãr din ce în ce mai mare de colegi din aceastã specialitate de a deprinde tehnicile celios-copice mininvazive.
Au fost expuse o serie de concepte şi norme universal acceptate şi implementate în centrele de formare şi perfecţionare din întreaga lume, aspecte pe care de fapt se fundamenteazã întreaga activitate chirurgicalã modernã precum şi pregãtirea generaţiilor urmãtoare de specialişti.
Concluzionând opinia noastrã, atragem atenţia asupra faptului cã centrele de training au nevoie de implicarea resurselor financiare şi dezvoltarea unor relaţii între universitãţi şi mediul economic, astfel încât cursanţii sã beneficieze de cele mai noi şi adecvate metode de pregãtire şi perfecţionare în domeniul laparoscopic.
Un rol primordial revine diferitelor societãţi ştiinţifice a cãror activitate vizeazã şi dezvoltarea procesului formativ al chirurgului pediatric laparoscopist.

Bibliografie
1. Lobe, E.T., Schropp, K. P. - Pediatric laparoscopy and thoracoscopy. W.B. Saunders Company (Philadelphia – London - Toronto - Montreal - Sydney - Tokyo), 1994.
2. Fowler, D. - Computers and surgery - the future? Contemporary Surgery, 2001, 57:486.
3. Deziel, D.J., Millikan, K.W. - The impact of laparoscopic cholecystectomy on the operative experience of surgical residents. Surg. Endosc., 1993, 7:17.
4. Carrasco-Prats, M., Soria Aledo, V., Lujan-Mompean, J.A. - Role of appendectomy in training for laparoscopic surgery. Surg. Endosc., 2003, 17:111.
5. Cuschieri, A. - Reflections on surgical training. Surg. Endosc., 1993, 7:73.
6. Forde, K.A. – Endosurgical training methods: is it surgical trening that is aut of control? Surg. Endosc., 1993, 7:71.
7. Garzi, A., Molinaro, F., Amato, G. - Le nuove frontiere nella formazione in chirurgia pediatrica. Dialogues of pediatric video-surgery, 2006, 2:3.
8. Gamelli, R.L. – Is it time to change the way we educate surgeons? Contemporary Surgery, 2002, 57:168.
9. Satava, R.M. – Advanced simulation technology for surgical education. Bull Am. College of Surgeons, 1996, 81:77.

• Timeviewed: 4045 times