Perforatie intestinalã prin fracturã complexã de bazin diagnosticatã laparoscopic

Introducere
Incidenta leziunilor intestinale în contuziile abdominale (CA) oscileazã între 1-10%, dintre care peste 25% sunt perforatii intestinale, care determinã o mortalitate de 9-33% (1, 2, 3). Dacã diagnosticul precoce de leziune a unui organ solid (parenchimatos) este relativ usor de pus clinic, dar mai ales imagistic, diagnosticul perforatiei de organ cavitar în primele ore este destul de dificil. Totodatã, dacã la anumite cazuri cu leziuni ale organelor solide putem aplica terapia conservatoare sau selectiv nonoperatorie ("selective non-operative management"), în perforatiile organelor cavitare aceasta este exclusã (4,5). Perforatia de organ cavitar nerezovatã în primele ore determinã peritonitã, sepsis, insuficientã multiplã de organe si în final deces (6). Ecografia (US) si punctia lavaj diagnosticã (PLD) sunt recomandate la pacientii instabili hemodinamic (4,5). Radiologia clasicã, US si/sau PLD, urmate de tomografia axialã computerizatã (CT) la cei cu revãrsat peritoneal prezent si la politraumatizatii stabili hemodinamic sunt principalele modalitãti diagnostice (4,5,7). Atunci când rezultatul explorãrilor de mai sus nu este concludent si nu putem decide între laparotomie si observatie, putem recurge la laparoscopia diagnosticã (LD), evident în absenta contra-indicatiilor: instabilitate hemodinamicã, traumatism cranian cu GCS £ 11(în absenta monitorizãrii presiunii intracraniene), contuzie miocardicã severã (7, 8, 9).

Prezentare de caz
G.P., 19 ani, este victima unui accident de circulatie, fiind ocupantul locului din dreapta soferului, având centurã de sigurantã. Autoturismul în care se afla a intrat în coliziune cu un alt autoturism la nivelul usii dreapta fatã. Ajunge în spitalul nostru la aprox.7 ore de la accident cu transport medicalizat, trimis de un spital judetean cu diagnosticul: politraumatism;TCC; traumatism toraco-abdominal forte cu hemoperitoneu mediu; fracturã 1/3 externã claviculã dreaptã; fracturã scapulã dreaptã; fracturã cominutivã de bazin;fracturã 1/3 distalã femur drept. Rezultatul US efectuatã la spitalul judetean: micã cantitate de lichid în cavitatea peritonealã; organe parenchimatoase normale.
La internare pacient stabil hemodinamic (TA 100/70 mmHg, AV 125 bãtãi/min) si respirator, diurezã 400 ml, urinã de aspect macroscopic normal (venit cu sondã vezicalã). Analize de laborator: Hb:10,5g/l, Ht:29%, glicemie 178 mg/dl; restul analizelor în limite normale. Examen US la prezentare în Unitatea de Primire a Urgentelor (UPU): ficat, colecist, pancreas, splinã,fãrã modificãri; cantitate moderatã de lichid în Morrisson, de 1-2 cm lãtime.
Consult chirurgical: abdomen asimetric cu hematom supraaponevrotic în flancul drept, hematom perineal; la palpare sensibilitate dureroasã si apãrare muscularã difuzã, mai importante în flancul drept, timpanism difuz, matitate hepaticã prezentã. Se recomandã radiografie de torace, examen CT torace, abdomen, pelvis. Consult ortopedic: echimozã si crepitatii în regiunea clavicularã dreaptã, durere la palparea regiunii periombilicale si flancului drept, hematom flanc drept si perineal, membrul pelvin drept imobilizat în atelã gipsatã. Recomandãri: radiografii de bazin, femur, claviculã dreaptã. Consult neurochirurgical: constient, cooperant, GCS = 15, fãrã deficite motorii, pupile egale, reactive. Recomandãri: CT cerebral, radiografii de coloanã cervicalã si lombarã, consult BMF. Consult de chirurgie plasticã: plagã contuzã anfractuoasã, transfixiantã de buzã inferioarã. Recomandãri: tratamentul chirurgical al plãgii. Rezultatul examenului CT: lamã de lichid perihepatic (1-2 cm), hematom retroperitoneal si fracturã de bazin. CT de pelvis aratã fracturi ale arcului posterior situate la nivelullul aripii iliace si integritatea articulatiilor sacro-iliace. Reconstructiile tridimensionale efectuate evidentiazã directia si gradul deplasãrilor (Fig.1). Rezultate radiografii: fractura claviculei drepte; fracturã tip compresie lateralã (LC-2) hemipelvis drept, care prezintã ca si componentã anterioarã disjunctie pubianã si fracturi segmentare ale ramurilor pubian si ischiadic ipsilateral, iar componenta posterioarã, fractura multifragmentara a aripii iliace drepte (Fig. 2). Se mai evidentiazã fracturã transversalã de acetabul drept cu micã deplasare si fracturã oblicã lungã 1/3 distalã femur drept (Fig. 3).

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Reevaluare chirurgicalã: TS=15, RTS=12. Pentru suspiciunea de leziune de organ cavitar clinic si imagistic, la un politraumatizat stabil hemodinamic care necesitã o interventie ortopedicã sub anestezie generalã, am indicat o LD. Pacient în decubit dorsal, pneumoperitoneu închis cu ac Veress plasat în hipocondrul stâng. Pneumoperitoneu cu presiune initialã de 8 mmHg. Primul trocar, scop, supra-ombilical, trocare de 5 mm pe linia medianã, la jumãtatea liniei ombilico-xifoidiene, respectiv ombilico-pubiene,
operatorul plasat la dreapta pacientului (Fig. 4). Laparoscopul, odatã introdus în cavitatea peritonealã, s-a orientat cranial vizualizând diafragmul care era intact. Presiunea pneumoperitoneului se creste la 12 mmHg. Hemoperitoneu moderat, aprox. 500 ml sânge, fãrã continut bilios. Lavaj abundent al cavitãtii peritoneale cu 2 litri de ser fiziologic. Ficat, splinã, stomac, fãrã leziuni. S-a decelat o desirare minimã la nivelul marelui epiploon cu hemostazã spontanã. La explorarea ileonului începând de la valvula ileo-cecalã, la aproximativ 50 cm de aceasta, s-a identificat o perforatie cu diametru de aproximativ 1,5 cm (Fig. 5). Nu am mai cãutat alte leziuni si am decis conversia. Durata LD a fost de 16 min. La laparotomia medianã supra- si subombilicalã, s-a identificat o a doua perforatie intestinalã cu diametrul de aproximativ 2 cm, situatã proximal de prima. Nu s-au gãsit alte leziuni. S-a efectuat o enterectomie segmentarã de aprox. 20 cm., cu anastomozã termino-terminalã cu fire separate cu resorbtie lentã 3-0.
Pentru stabilizarea fracturilor se mentine aceeasi pozitie pe masa chirurgicalã. Se decide ca abordarea leziunilor ortopedice sã înceapã cu fractura femurului , care se stabilizeazã ferm, practicandu-se o reducere deschisã si fixare internã cu placã autocompactantã cu contact limitat, astfel încât sã permitã manevre externe de tractiune pentru reducerea fracturii bazinului (Fig. 6). Se trece apoi la stabilizarea fracturii pelvine, practicându-se reducere deschisã si fixare internã a aripii iliace cu plãci de reconstructie si suruburi pe abord ilio-femural lãrgit. Desi teoretic stabilizarea arcului pelvin anterior ar fi trebuit sã se facã în acelasi timp cu laparotomia, contaminarea abdominala ne-a determinat sã o temporizãm. Timpul operator a fost de 4 ore. Evolutia pacientului a fost favorabilã. În ziua a 10-a postoperator se intervine chirurgical practicandu-se reducere deschisã si fixare internã a simfizei pubiene si ramului pubian drept cu placã de reconstructie si suruburi (Fig. 7). Ulterior s-au început procedurile de recuperare functionalã si mobilizarea progresivã. Pacientul a fost externat dupã 21 de zile de spitalizare.

Figura 5

Figura 6

Figura 7

Discutii
Cazul prezentat ridicã în primul rând problema strategiei diagnostice în capitolul controversat al leziunilor intestinale la politraumatizatii cu CA. Din pãcate, în aceste cazuri nu avem un mijloc diagnostic ideal: suficient de sensibil sã previnã laparotomiile întârziate, suficient de specific sã previnã laparotomiile nenecesare, rapid si ieftin (10). Circumstantele accidentului, prezenta leziunilor cutanate (echimoze lãsate de centura de sigurantã), pot ridica suspiciunea de leziuni intestinale asociate (11). Semnele clinice de perforatie traumaticã intestinalã sunt reduse initial si nespecifice: durere constantã, difuzã, apãrare muscularã care poate evolua spre contracturã. Clinica este relevantã în doar 40% din cazuri (12). În absenta hemoragiei importante din leziunile asociate, pacientul este initial stabil hemodinamic. Dintre modalitãtile diagnostice cele mai utilizate mentionãm radioscopia, PLD, US si CT. Radiologic se poate decela pneumoperitoneul, prezent în aproximativ 40% din perforatiile intestinale (11). PLD si-a pierdut din importantã datoritã US si CT. Este indicatã la pacienti instabili hemodinamic cu US incertã sau când nu avem alte posibilitãti diagnostice (13). PLD este criticatã pentru intervalul de timp necesar pentru pozitivare în cazul leziunilor de organ cavitar (LOC) si specificitatea redusã ce determinã laparotomii nenecesare. În cazul hematomului retroperitoneal poate da rezultate fals pozitive pentru hemoperitoneu (5). Nu mai reprezintã o indicatie absolutã de laparotomie (4).US are o sensibilitate de peste 90% în a decela revãrsatul lichidian peritoneal si de doar 40% în a identifica organul lezat (14). US si ecografia rapidã la camera de gardã (FAST: Focused Abdominal Sonography for Trauma) care cautã doar prezenta revãrsatului lichidian în pericard, spatiul Morisson, subfrenic stg., pelvis, nu deceleazã leziunile retroperitoneale si ale organelor cavitare (4, 7, 9). Prezenta revãrsatului lichidian peritoneal (RLP) la US în absenta unor leziuni ale organelor solide ridicã suspiciunea de LOC. La pacientul stabil hemodinamic si la politraumatizat, CT este examenul de electie, desi este criticatã pentru accesibilitate, duratã, cost, diagnostice fals pozitive/negative posibile în 10-15% din cazuri (12, 15). Prezenta pneumoperitoneului la US sau CT este elocventã pentru perforatia de organ cavitar, cel mai adesea intestin subtire (6,12). Extravazarea substantei de contrast administratã oral sau i.v. la CT este de asemenea edificatoare (16). De obicei apar semne indirecte de leziune intestinalã: RLP în absenta leziunilor organelor solide (cel mai sensibil), îngrosarea peretelui intestinal si a mezenterului adiacent leziunii (5, 6). Doar în 8-27% din cazurile cu RLP la CT avem perforatii intestinale (17, 18). Un mijloc diagnostic eficient în cazuri selectate, dar încã incomplet evaluat si exploatat este LD, indicatã tocmai în cazurile echivove clinic si cu US/CT neconcludente (7, 11, 19).
Pacientul nostru prezenta durere abdominalã difuzã si apãrare muscularã, elemente diagnostice care puteau fi atribuite exclusiv contuziei parietale si hematomului retroperitoneal. Gravitatea leziunilor osoase, apãrarea muscularã si prezenta RLP în absenta unor leziuni ale organelor solide, ridicau suspiciunea unei leziuni de organ cavitar. Cum US si CT nu erau concludente, mai intra în discutie si PLD cu mari sanse de rezultat macroscopic fals negativ pentru leziune de organ cavitar, dar pozitiv de hemoperitoneu datoritã hematomului retro- si properitoneal, respectiv hemoperitoneului. Prezenta RLP în absenta leziunilor organelor solide putea fi pusã si pe seama unei fuzãri sanghine din hematomul retroperitoneal printr-o solutie de continuitate a peritoneului parietal. La acest pacient, doar prezenta hemoperitoneului, ar fi impus initial observatia si terapia selectiv nonoperatorie. O problemã majorã apare la pacientii cu leziuni asociate organ solid/organ cavitar. Leziunile organelor solide fiind mai elocvente, atunci când nu avem indicii clare de leziune de organ cavitar, tendinta e de tratament selectiv nonoperator (4, 20). Simpla observatie impune o monitorizare clinicã strictã de cãtre o echipã experimentatã, repetarea investigatiilor de laborator, repetarea US si/sau CT, cu costuri suplimentare si un stres suplimentar pentru chirurg si pacient (21).LD este salutarã în aceste situatii. Dupã Villavicencio, LD poate fi utilizatã în traumatismele abdominale pentru "screening": identificarea si evaluarea gravitãtii leziunilor (când existã) care vor impune fie laparotomia, fie observatia, cu o sensibili-tate de 85-100% si o specificitate de 95-100% (22). A doua posibilitate este "diagnosticul complet", adicã identificarea tuturor leziunilor traumatice abdominale. Prima optiune este mai usor de aplicat chiar de cãtre chirurgii mai putin experimentati. A doua optiune necesitã timp si experientã si poate continua cu abord terapeutic laparoscopic. Acuratetea diagnosticã este de 90-100% pentru leziunile de diafragm, ficat, splinã, gastrice anterioare, intestin subtire, dar de sub 50% în caz de leziuni ale celorlalte organe cavitare si retroperitoneale (9,22,23). Prezenta unei leziuni intestinale, mai ales în cazul CA, ridicã suspiciunea unor leziuni intestinale multiple. Pentru sigurantã, în cazul nostru am recurs la conversie dupã identificarea primei leziuni. Pentru explorarea intestinului, Smith recomandã o minilaparotomie de 4 cm în prelugirea inciziei ombilicale, exteriorizarea si derularea la vedere a intestinului si eventual rezolvarea leziunii asistat laparoscopic (9). Laparoscopia terapeuticã (LT) presupune rezolvarea laparoscopicã a leziunilor (total, asistat sau asistat manual) si este o optiune viabilã în cazuri selectate, abordate de echipe experi-mentate, cu avantajele cunoscute ale chirurgiei miniinvazive (7, 23, 24).
În cazul CA cu perforatii traumatice intestinale, într-un studiu de referintã, mortalitatea a crescut de la 2% la cei operati în primele 8 ore la 9,1% la cei operati la 8-16 ore respectiv 30,8% la cei operati la peste 24 de ore. Mortalitatea globala a crescut la politraumatizati de la 9% la 12% (20). În cazul nostru, ne-a fost teamã de o laparotomie nenecesarã. În CA laparotomiile nenecesre au o incidentã de aprox. 20% (6-38%), o morbiditate imediatã de 5-22%, ce ajunge la 43-60% în politraumatisme, iar complicatii tardive apar la 2,4-5% din cazuri (5,9). Pe de altã parte, laparotomiile întârziate cresc morbiditatea cu 10-30% si mortalitatea cu min 5% (25). La pacientii cu CA si suspiciune clinica si imagisticã de perforatie intestinalã, LD reduce laparotomiile nenecesare în mod special, dar si laparotomiile în general, prin folosirea selectivã a LT (7, 11, 21, 23, 24). Unii autori recomandã LD de principiu la pacientii stabili hemodinamic cu CA si suspiciune imagisticã de LOC: RLP fãrã leziuni ale organelor solide, atitudine pe care o sprijinim si noi (11, 19, 23). LD este criticatã pentru anestezia generalã, duratã, este invazivã, necesitã dotare tehnicã corespunzãtoare, personal competent 24 de ore din 24, are complicatii specifice (9). Complicatiile LD în douã metanalize publicate au fost de 1% (22, 26). Ca si alti autori, complicatii peroperatorii determinate de pneumotorax si/sau embolie gazoasã citate ca factori de risc mai degrabã teoretici, nu am întâlnit în literatura studiatã.
O a doua problemã ridicatã de caz, este prioritatea abordãrii leziunilor la politraumatizatii cu leziuni ortopedice. Majoritatea autorilor recomandã rezolvarea tuturor leziunilor în urgentã, concept cunoscut ca "early total care" (27, 28, 29). Un alt concept actual este cel care vizeazã temporizarea unor interventii ortopedice functie de amploarea acestora ("damage control orthopedic surgery") (30). Dupã rezolvarea leziunii abdominale, s-a decis stabilizarea fracturilor în urgentã. Prima s-a stabilizat fractura de femur, pentru a avea o pârghie de reducere a fracturii pelvisului.
S-a preferat stabilizarea deschisã rigidã cu placã cu suruburi unei stabilizãri centromedulare închise. Ultima implica manevre externe de reducere care ar fi putut induce o mobilizare excesivã a fracturii pelvisului cu risc embolic si hemoragic (31). Cazul prezentat confirmã valoarea clasificarii Young si Burgess conform careia fracturile prin compresiune lateralã se asociaza frecvent cu leziuni viscerale abdominale, fãrã a determina hemoragie si instabilitate hemodinamicã (32). Fracturile aripii iliace si zonei peri-acetabulare nu au oferit suportul necesar pentru stabilizarea pelvicã externã si de aceea s-a preferat stabilizarea fermã a leziunilor în urgentã. Stabilizarea arcului pelvin anterior prin laparotomie, desi fezabilã, datoritã riscului septic crescut în urma leziunilor intestinale a impus temporizarea (33). Stabilizarea tuturor leziunilor în urgentã oferã avantaje incontestabile: mobilizare precoce si recuperare functionalã rapidã.

Concluzii
În CA, perforatiile intestinale sunt rare. Clinica poate fi irelevantã initial, iar imagistic, la US si/sau CT, frecvent avem RLP farã leziuni ale organelor solide, ceea ce ridicã suspiciunea de perforatie intestinalã. LD este salutarã în aceste cazuri cu diagnostic lezional echivoc, în a impune fie laparotomia, fie observatia, pe baza leziunilor identificate. Ne scuteste de o laparotomie nenecesarã sau întârziatã, ambele nedorite mai ales la politraumatizati.
LD este cu atât mai mult recomandatã la politraumatizatii cu abdomen acut traumatic incert care necesitã o anestezie generalã pentru rezolvarea leziunilor extraabdominale.
Rezolvarea în urgentã imediatã, în aceeasi sedintã operatorie, cu echipe operatorii complexe, a leziunilor ortopedice la un politraumatizat, este de dorit ori de câte ori este posibil atât datoritã beneficiilor functionale si de recuperare pentru pacient, cât si beneficiilor economice.

Bibliografie
1. NEUGEBAUER, H., WALLENBOECK, E., HUNGERFORD, M. - Seventy cases of injuries of the small bowel caused by blunt abdominal trauma: a retrospective study from 1970 to 1994. J Trauma, 1999, 46:116.
2. DORRAINE, D.W., FAKHRY, S.M.- Incidence of hollow viscus injury in blunt trauma: an analysis from 275.557 trauma admissions from the EAST multi-institutional trial.
J. Trauma, 2003, 54:289.
3. NGUYEN, D.T., STAMOS, M.J. - Traumatic injuries of the small bowel, colon, rectum and anus. În "Trauma Secrets", ed. a II-a, sub redactia lui Naude G.P., Bongard F.S., Demetriades D. Ed. Hanley and Belfus (Philadelphia) 2003, pag. 138-143.
4. BOFFARD, K.D. - Abdominal trauma. În "Core topics in general and emergency surgery" ed. a II-a, sub redactia lui Paterson-Brown S. Ed. Elsevier Ltd., 2005, pag. 239-260.
5. DEMETRIADES, D., VELMAHOS, G. - Technology-driven triage of abdominal trauma: the emerging era of nonoperative management. Annu Rev. Med., 2003, 54:1.
6. PAL, J.D., VICTORINO, G.P. - Defining the role of computed tomography in blunt abdominal trauma. Arch. Surg., 2002, 137:1029.
7. NICOLAU, A.E. - Chirurgie laparoscopica de urgentã. Ed. CNI Coresi (Bucuresti), 2004.
8. SMITH, R.S. - Cavitary endoscopy in trauma. Scand. J. Surg., 2001, 91:67.
9. RANSOM, J.K., SMITH, R.S.-Laparoscopy for Trauma. În "Prevention and management of laparoendoscopic surgical complications", ed. a II-a, sub redactia lui Wetter P.A.
Ed. "Society of Laparoendoscopic Surgeons" (Miami) 2005, pag. 319-328.
10. SALVINO, C., PULAWSKI, G., GEIS, P. - The use of laparoscopy in trauma. În "Principles of laparoscopic surgery" sub redactia lui Arregui R., Fitzgibbons R.J., Katkhounda N., McKernan B., Reich H. Ed. Springer (New-York), 1995, pag. 379-398.
11. GERMAIN, M.A., SOUKHNI, N., BOUZARD, M.D. - Perforations du grêle par traumatisme fermé de l'abdomen: evaluation par le scanner abdominal et laparoscopie. Ann. Chir., 2003, 128:258.
12. FAKHRY, S.M, WATTS, F.A., LUCHETTE, A. - Current diagnostic approaches lack sensivity in the diagnosis of perforated blunt small bowel injury: analysis from 275.557 trauma admissions from the EAST multi-institutional HVI trial. J. Trauma, 2003, 54:295.
13. NICOLAU, A.E., IONESCU, G., MEHIC, R., SPãTARU, A. - Laparoscopia diagnosticã si terapeuticã în traumatismele abdominale. Studiu preliminar pe 37 de cazuri. Chirurgia (Bucur.), 2001, 96:563.
14. POLLETTI, P.A., KINKEL, K., VERMEULEN, B., UNGER, P.F., TERRIER, F. - Blunt abdominal trauma: should US be used to detect both free fluid and organ injuries? Radiology, 2003, 227:95.
15. GONZALES, R.P., ICKLER, J., GACHASSIN, P. - Complementary roles of diagnostic peritoneal lavage and computed tomography in the evaluation of blunt abdominal trauma. J. Trauma, 2001, 51:1128.
16. ALLEN, T.L., MUELLER, M.T., BONK, R.T., HARKER, C.P., DUFFY, O.N., STEVENS, M.N. - Computed tomographic scanning without oral contrast solution for blunt bowel and mesenteric injuries in abdominal trauma (abstr.). J. Trauma, 2004, 56:314.
17. RODRIGUEZ, C., BARONE, J.E., WILBANKS, T.O., RHA, C.K., MILLER, K. - Isolated free fluid on computed tomographic scan in blunt abdominal trauma: a systematic review of incidence and management. J. Trauma, 2002, 53:71.
18. LIVINGSTONE, D.H., LAEVRY, R.F., PASSANNANTE, M.R. - Free fluid on abdominal computed tomography after blunt abdominal injury does not mandate celiotomy. Am. J. Surg., 2001, 182:6.
19. MITSUHIDE, K., JUNICHI, S., ATSUSHI, N., MASAKAZU, D., SHINOBU, H., TOMOSHISA, E., HIROSHI, Y. - Computed tomographic scanning and selective laparoscopy in the diagnosis of blunt bowel injury: a prospective study (abstr.). J. Trauma, 2005, 58:696.
20. FAKHRY, S.M., BROWNSTEIN, M., DORRAINE, D.W., BAKER, C.L., OLLER, D. - Relatively short diagnostic delays (< 8 hours) produce morbidity and mortality in blunt small bowel injury: an analysis of time to operative intervention in 198 patients from a multicenter experience. J. Trauma, 1999, 48:408.
21. LUJAN-MOMPEAN, J.A., PARRILLA-PARICIO, P., ROBLES-CAMPOS, R. - Laparoscopic surgery in the management of traumatic hemoperitoneum in stable patients. Surg. Endosc., 1995, 9:879.
22. VILLAVICENCIO, R.T., AUCAR, J.A. - Analysis of laparoscopy in trauma. J. Am. Coll Surg, 189:11.
23. MATHONNET, M., PEYROU, P., GAINANT, A., BOUVIER, S., CUBERTAFOND, P. - Role of laparoscopy in blunt perforations of the small bowel. Surg. Endosc., 2003, 17:641.
24. CHOI, Y.B., LIM, K.S. - Therapeutic laparoscopy for abdominal trauma. Surg. Endosc., 2003, 17:421.
25. BROWNSTEIN, M.R., BUNTING, T., MEYER, A.A., FAKHRY, S.M. - Diagnosis and management of blunt small bowel injury: a survey of the membership of the American Association for the Surgery of Trauma. J. Trauma, 2000, 48:402.
26. LEPPANIEMI, A.K., ELLIOT, D.C. - The role of laparoscopy in blunt abdominal trauma. Am. Med., 1996, 28:483.
27. SEIBEL, R.L., LADUCA, J., HASSET, J.M. - Blunt multiple trauma (ISS 36), femur traction, and the pulmonary failure. Ann. Surg., 1985, 202:283.
28. BONE, L.B., JOHNSON, K.D., WEIGELT, J. - Early versus delayed stabilization of femoral fractures: a randomized prospective study. J. Bone Joint Surg. Am., 1989, 71:336.
29. JOHNSON, K.D., CADAMBI, A., SEIBERT, B. - Incidence of adult respiratory distress syndrome in patients with multiple musculoskeletal injuries: effect of early stabilization of fractures. J. Trauma, 1985, 34:540.
30. WAYDHAS, C., NAST-KLOB, D., TRUPKA, A. - Posttraumatic inflammatory response, secondary operations and late multiple organ failure. J. Trauma,1996, 40:624.
31. NOWOTARSK P.J., TUREN, C.H., BRUMBACK, R.J., SCABORO, J.M. - Conversion of external fixation to intramedullary nailing for fractures of the shaft of the femur in multiply injured patients. J. Bone Joint Surg. Am., 2000, 82:781.
32. BURGESS, A.R., EASTRIDGE, B.J., YOUNG, J.W., ELLISON, T.S., ELLISON, P.S. Jr., POKA, A., BATHON, G.H., BRUMBACK, RJ. - Pelvic ring disruptions: effective classification system and treatment protocols. J. Trauma, 1990, 30:848.
33. GOLDSTEIN, A., PHILLIPS, T., SCLAFANI, S.J. - Early open reduction and internal fixation of vertical shear pelvic fractures. J. Trauma, 1986, 27:291.