Modelul suin pentru antrenament în chirurgia laparoscopicã anti reflux

Protocolul de studiu a inclus monitorizarea duratei intervenţei chirurgicale, rata incidenţelor, accidentelor şi a complicaţiilor intraoperatorii.
O parte dintre animalele operate (n=4) au fost lãsate în viaţã la sfârşitul intervenţiei antireflux şi evoluţia lor a fost monitorizatã.
Restul suinelor (n=12) au fost eutanasiate la sfârşitul procedurii laparoscopice.
Anatomia esogastricã la suine
Stomacul de porc are formã ovoidã, turtit cranio-caudal, prezentând pe fundul de sac stâng un diverticul în formã de capişon denumit diverticulul ventricular (Diverticulum Ventriculi), al cãrui vârf se recurbeazã lateral.
Fundul de sac drept prezintã deasemenea o dilataţie numitã antru piloric (Antrum Pyloricum).
Capacitatea medie a stomacului unui porc adult este de 7-8 litri.
Esofagul se deschide pe mica curburã între cele 2 dilataţii amintite, mai aproape de diverticulul ventricular. (Fig. 2) Cardia este largã, mucoasa prezentând la acest nivel o cutã cãreia îi corespunde un fascicul muscular inserat pe diafragm la nivelul pilierului stâng. Scopul acestei prezenţe motorii poate fi intrepretat în legãturã poziţia cvadrupedã a animalului, venind în sprijinul competenţei antireflux a joncţiunii esogastrice. Aceastã barierã antireflux suplimentarã este cu atât mai necesarã cu cât stomacul are capacitate de umplere foarte mare, distensia acestuia determinând scurtarea sfincterului esofagian inferior şi diminuarea gradului sãu de competenţã antireflux.

Pe faţa posterioarã, stomacul se învecineazã cu pancreasul a cãrui dispoziţie relativã este mai cranialã decât la om. Splina este situatã lateral stânga fiind mult mai lungã şi mai aplatizatã comparativ cu cea umanã. (14)
La porcul tânâr, cu vârsta cuprinsã între 10 şi 12 sãptãmâni, dimensiunile stomacului sunt comparabile cu ale omului adult.
În plus, spre deosebire de om, stomacul de porc prezintã o arie diverticularã - descrisã mai sus - situatã în vecinãtatea joncţiunii esogastrice, particularitate anatomicã care permite realizarea facilã a fundoplicaturilor esogastrice. În acest sens, fãrã a mai fi nevoie de o mobilizare posterioarã sau dinspre lateral a marii curburi gastrice, poate fi aproximatã cu multã uşurinţã o valvã gastricã de tip Nissen.
Ficatul porcului prezintã numeroase asemãnãri cu cel uman; spre deosebire de acesta însã, la porc, lobul hepatic drept şi stâng sunt divizaţi în câte 2 lobuli - medial şi lateral – cu dezvoltare anterioarã importantã. Din acest motiv ridicarea ficatului cu ajutorul depãrtãtorului hepatic poate prezenta dificultãţi de manipulare şi menţinere în poziţia doritã.
Toate detaliile prezentate mai sus asigurã porcului suficiente similitudini cu organismul uman pentru a-l recomanda ca model de lucru în laboratorul experimental. Avantajele şi inconvenientele sale în studiul procedeelor antireflux (fundoplicaturã Nissen) vor fi evaluate în continuare.
Tehnica de fundoplicaturã Nissen la suine
Porcii utilizaţi pentru antrenament vor fi transportaţi la Clinica Veterinarã cu o zi înainte de operaţie. Astfel, vor fi evitate consecinţele negative imediate determinate de stress-ul animalelor care se deplaseazã.
În ziua operaţiei suinele nu sunt hrãnite, iar preoperator vor fi sedate cu Ketaminã 10mg/kg corp adminstratã intramuscular. Accesul venos poate fi stabilit la nivelul unei vene periferice de la ureche. Dacã laboratorul experimental nu dispune de aparate de anestezie/ventilatoare porcii pot fi operaţi sub anestezie generalã realizatã cu Ketaminã administratã în perfuzie continuã de 12,5mg/kg corp pe orã.
Echipamentul si instrumentarul utilizat pentru efectuarea operaţiilor de fundoplicaturã Nissen prin abord laparoscopic la porc a fost pus la dispoziţia noastrã de Karl Storz România. Sistemele laparoscopice au fost configurate identic cu cele utilizate în chirurgia videoasistatã umanã, însã componentele au fost dedicate strict chirurgiei experimentale.
Dispozitivul operator a presupus aşezarea animalelor pe masa de operaţie în decubit dorsal, cu cele 4 membre fixate la structura metalicã a acesteia.
Însuflarea cavitãţii peritoneale cu CO2 s-a efectuat pe ac Veress stabilindu-se o presiune de lucru de 12 mmHg.

Schema de montarea a trocarelor de lucru este prezentatã în Fig. 3 şi conţine 5 porţi de acces, plasate în raport cu conformaţia particularã a modelului suin utilizat. Datoritã vârstei şi greutãţii acestuia (10-12 sãptãmâni şi 20-25 kg) suprafaţa peretelui anterior abdominal este foarte redusã. Pe de altã parte, montarea canulelor de lucru trebuie sã ţinã cont de respectarea triangulaţiei instrumentelor de lucru şi sã evite apariţia situaţiilor conflictuale consecutive manevrelor intra- şi extracorporeale.
Dupã constituirea pneumoperitoneului şi montarea trocarului optic prin penetrare oarbã a peretelui abdominal, restul trocarelor au fost introduse “la vedere”, în funcţie de detaliile oferite de perspectiva laparoscopicã.
Echipa operatorie este formatã dintr-un chirurg operator, un cameraman şi un ajutor. Operatorul este situat corespunzãtor porţiunii caudale a animalului şi este încadrat la stânga de chirurgul cameraman şi la dreapta sa (stânga animalului) de chirurgul ajutor. Operator va manipula instrumentele introduse prin trocarele 2 şi 5 (Fig. 3), iar ajutorul din partea stângã a animalului va susţine depãrtãtorul lamelar de ficat – introdus prin portul de acces numãrul 3. Cameraman-ul are în responsabilitate mişcãrile telescopului introdus intraperitonal prin trocarul nr. 1
Expunerea stomacului şi a joncţiunii esogastrice a fost realizatã prin ridicarea lobului stâng hepatic cu ajutorul depãrtãtorului lamelar. Manevra poate fi dificilã datoritã lobulaţiei specifice ficatului de porc. Lobul hepatic stâng este divizat în 2 lobuli - stâng medial şi respectiv stâng lateral - a cãror dimensiune, mobilitate şi consistenţã pot incomoda bascularea cranialã şi menţinerea sa în aceastã poziţie pe parcursul actului operator.
Pentru a obţine o expunere adecvatã a structurilor anatomice ce trebuie disecate am profitat de fiecare datã de mobilizarea gravitaţionalã a viscerelor intraoperitoneale, masa de operaţie fiind înclinatã 30º cranio-caudal.
Stomacul de porc este voluminos, având la adult o capacitate de aprocimativ 7-8 litri. La porcul de 20-25 kg dimensiunile acestuia sunt comparabile cu cele ale omului adult.
Expunerea structurilor perijoncţionale care trebuie disecate este realizatã prin tracţiunea stomacul în sens caudal şi spre lateral de cãtre o pensã de apucare introdusã prin trocarul nr. 5.
Secţionarea peritoneului pre-esofagian se realizeazã cu ajutorul cârligului electrod monopolar introdus prin trocarul nr. 4 şi manipulat de mâna dreaptã a chirurgului operator. Structurile ce trebuie secţionate (membrana freno esofagianã şi ligamentul gastrofrenic) sunt prezentate de cãtre o pensã de prehensiune manevratã de mâna stângã a operatorului şi introdusã intraperitoneal prin trocarul nr 2.
Scopul acestor gesturi de disecţie este deschiderea hiatusului diaframatic esofagian.
Primul element care va fi evidenţiat în timpul disecţiei este pilierul diafragmatic drept. Urmãrind marginea medialã a acestuia, se pãtrunde într-un spaţiul lax, periesofagian care va permite identificarea şi izolarea esofagului inferior (Fig. 5).
La limita dintre esofag şi stomac, corespunzãtor joncţiunii esogastrice, este evidenţiatã o structurã muscularã fascicularã (Fig. 4). Acest muşchi (muşchiul cardial) este dispus ca o prelungire anterioarã a pilierului diafragmatic stâng, inserându-se pe faţa anterioarã a stomacului, pânã în vecinãtatea micii curburi gastrice.
Mobilizarea esofagului dinspre stânga prin secţionarea conexiunilor dintre acesta şi pilierul diaframatic stâng presupune şi întreruperea acestei structuri musculare, gest realizat cu ajutorul cârligului electrod monopolar.

Reclinarea anterioarã a esofagului inferior permite explorarea spaţiului retroesofagian cu identificarea corpurilor vertebrale – structurã osoasã situatã în posterior de esofag, în imediata sa vecinãtate - şi a aortei abdominale, evidenţiatã la stânga colanei vertebrale (Fig. 6).
Prin aceste manevre de disecţie va fi creatã o breşã retroesofagianã care va permite ancorarea esofagului pe o bandã de cauciuc (Fig. 6). Cu ajutorul acestei benzi (care poate fi înlocuitã cu o meşã subţire din bumbac) ajutorul din partea stângã, folosindu-se de o pensã de prehensiune introdusã prin poarta de acces nr. 5, va tracţiona esofagul în sens caudal.
Retroesofagian sunt identificate filetele nervoase ale vagului drept – ataşate pe marginea medialã a pilierului diafragmatic stâng – precum şi nervul vag stâng - situat pe marginea anterioarã sau faţa lateralã a pilierului stâng. (Fig. 6)
La modelul suin utilizat (20-25 kg), manevra de mobilizarea caudalã a esofagului inferior (abdominalizarea esofagului) a fost facilã datoritã ţesutului periesofagian foarte lax.

La finalul timpului de disecţie, în absenţa oricãror tracţiuni, trebuie sã se menţinã intraabdominal aproximativ 5-6 cm din esofagul inferior.
Calibrarea hiatusului diafragmatic esofagian a fost efectuatã cu 1 fir neresorbabil 2.0 montat pe un ac sertizat 27 (polipropilenã monofilament), trecut in “x” prin ambii pilieri, începând cu pilierul stâng. Sutura pilierilor nu a interesat filetele nervoase vagale şi a permis în final menţinerea unui spaţiu liber periesofagian de 1cm.
Fundusul gastric al porcului este foarte generos, la nivelul porţiunii craniale a acestuia fiind identificat un diverticul gastric (Diverticulum Ventriculi).
În acest context confecţionarea unei valvei gastrice peri-esofagiene “floppy” se va realiza înafara oricãror gesturi de mobilizarea a stomacului . Nu vor fi necesare deci, nici disecţia gastricã posterioarã şi nici secţionarea ligamentului gastro-lienal, cu tratarea vaselor gastrice scurte.
Cu ajutorul unei pense de prehensiune, manipulatã de mâna stângã a chirurgului operator, peretele gastric al diverticu-lului stomacal este trecut retroesofagian pânã când, o porţiune de 3-4 cm din acesta va rãmâne la dreapta esofagului inferior.
Cu o pensã de prehensiune introdusã prin trocarul nr. 4 operatorul va apuca peretele anterior al diverticului gastric, aproximând o valvã totalã (360º). Valva gastricã nu trebuie sã fie torsionatã sau ştrangulatã de breşa retroesofagianã. Verificarea orientãrii şi poziţiei acesteia se poate realiza printr-un test de mobilitate retroesofagianã denumit “shoe-shine maneuvre” (manevra de lustruire a pantofilor) – denumitã astfel datoritã asemãnãrii mişcãrilor respective. (Fig. 7)
Realizarea valvei gastrice totale presupune sutura celor 2 hemivalve, dreaptã şi stângã, cu 3 fire separate. Firele de suturã intereseazã peretele gastric seromusculos şi sunt dispuse pe o lungime de aproximativ 2 cm. O valvã îngustã (2 cm) şi netensionatã caracterizeazã variata de fundoplicaturã “floppy Nissen”, deziderat ce trebuie urmãrit pentru orice montaj antireflux cu funcţie adecvatã.
Acul cu profil intestinal a fost introdus în cavitatea peritonealã printr-un trocar de 10 mm.
Cu ajutorul unui portac, manevrat de mâna dreaptã a chirurgului operator, acul – însoţit de un fir 2.0 monofilament neresorbabil – a fost trecut prin valva stângã şi apoi prin cea dreaptã. Innodarea intracorporealã a primului fir de suturã permite o şi mai bunã observare a caracteristicilor tehsionale ale viitoarei valve.
În final, valva gastricã totalã tip Nissen a fost verificatã în ceea ce priveste orientarea şi tensiunea asupra esofagului inferior. O pensã de prehensiune, cu diametrul de 5 mm a fost introdusã în spatele valvei nou create pentru a evalua spaţiul permis de ridicarea acesteia precum şi tensiunea indusã de aceastã manevrã.
La sfârşitul intervenţiei laparoscopice a verificatã hemostaza în câmpul operator precum şi la nivelul porţilor de acces - prin extragerea succesivã a canulelor de lucru. Dupã exuflarea cavitãţii peritoneale, breşele parietale au fost suturate în plan total. Dupã caz, animalele au fost menţinute şi supravegheate în boxe speciale (n=4) sau au fost eutanasiate (n=12).

Discuţii
Evaluarea avantajelor şi dezavantajelor folosirii porcului viu ca model de antrenament în chirurgia laparoscopicã antireflux a fost un obiectiv foarte important al prezentului studiu.
Îmbunãtãţirea continuã a performanţei profesionale a chirurgilor este, în general, un deziderat necesar. Cu privire la tehnicile operatorii antireflux, în special, meritã a fi fãcute câteva comentarii.
Deşi incidenţa BRGE cu indicaţie operatorie este ridicatã frecvenţa procedeelor antireflux este încã redusã în majoritatea departamentelor de chirurgie generalã şi oricum neuniform repartizatã. Asistãm la o concentrare a experienţei în câteva centre în care s-a acumulat o experienţã mai consistentã. În aceastã situaţie, se poate pune întrebarea: care ar fi cea mai eficientã modalitate prin care numãrul chirurgilor competenţi în efectuarea acestor tehnici sã fie menţinut şi extins?
Soluţia trebuie sã se bazeze pe analiza specificului actual al acestui tip de chirurgie:
1. Chirurgia antireflux prezintã particularitãţi anatomice legate de topografia spaţiului de disecţie – regiunea esogastricã – arie anatomicã profundã, greu accesibilã;
2. Chirurgia antireflux este o chirurgie funcţionalã. Succesul nefiind legat de o extirpare completã şi corectã a unei leziuni sau organ, ca într-o operaţie de rezecţie ci, de funcţionarea adecvatã „în vivo” a montajului nou creat. Din aceste considerente operaţia este mai frecvent efectuatã de cei cu experienţã, gradul de înţelegere şi accesibilitate al celorlalţi rãmânând limitat!
3. Chirurgia antireflux videoasistatã şi-a dovedit superioritatea şi a devenit standard de atitudine în faţa unei indicaţii operatorii. Dar, chirurgia laparoscopicã, înainte de a oferi avantaje incontestabile, prezintã anumite dezavantaje, mai precis dificultãţi tehnice, ergonomice, mai ales pentru cei care se afla în porţiunea iniţialã a curbei de învãţare.
Considerând observaţiile prezentate mai sus, chirurgul care îşi propune sã abordeze astãzi acest tip de operaţii, va trebui sã beneficieze de o metodã de pregãtire care sã îi faciliteze înţelegerea detaliilor anatomice specifice, a principiilor de realizarea a unei chirurgii antireflux funcţionale şi, nu în ultimul rând, a particularitãţilor chirurgiei laparoscopice.
În acest context trebuie ales un model de antrenament care sã reproducã cât mai fidel situaţia pe care o întâlnim în practica operatorie (dispoziţie anatomicã, grad de dificultate, criterii funcţionale etc.).
Pe de altã parte, metoda de antrenament trebuie sã fie bine standardizatã, reproductibilã şi sã utilizeze echipament şi instrumentar standard pentru laparoscopie.
Nu în ultimul rând trebuie considerate şi costurile pe care le presupune o astfel de activitate educativã.
Antrenamentul pe piese anatomice, aşezate în incinta unui pelvitrainer ar putea fi consideratã cea mai ieftinã dintre opţiuni. (15) Pe de altã parte însã, aceastã metodã nu poate reproduce situaţia anatomicã şi mai ales funcţionalã pe care o aşteptãm de la un astfel de model.
Utilizarea cadavrului uman ca model de antrenament este o metodã apreciatã pentru însuşirea tehnicilor avansate de chirurgie laparoscopicã: colon, hernie şi chirurgie bariatricã. (16) Condiţia –avantaj invocatã de Giger et al. (16) o reprezintã proximitatea şi accesibilitatea faţã de prosecturã, unde se gãsesc disponibile suficiente cadavre. Satisfacţia operatorilor în urma acestor activitãţi a fost foarte bunã. Totuşi, chiar dacã anatomic este cea mai bunã soluţie de antrenament, modelului cadavru nu oferã posibilitatea percepţiei ţesutului viu, lãsând loc unei etape intermediare pânã la realizarea “in vivo” a procedeelor laparoscopice respective.
Simulatoarele computerizate bazate pe realitatea virtualã au înregistrat o evoluţie spectaculoasã în ultimii ani. Programele pe care le avem astãzi la dispoziţie sunt foarte complexe, încercând sã reproducã cât mai fidel situaţiile întâlnite în operaţie. În plus multe dintre variantele disponibile oferã cursantului percepţii tactile similare experienţelor intraoperatorii (simţ haptic). (17,18)
Pe de altã parte, deşi investiţia iniţialã este importantã, chirurgul poate apela la acest model de studiu individual oricând, necondiţionat de un spaţiu adecvat, anestezie, animale, cadavru sau piese anatomice. Orice eroare operatorie este înregistratã şi, în final, ar putea fi evaluatã obiectiv activitatea de pregãtire/antrenament parcursã.
Cu toate acestea, antrenamentul în realitate virtualã, ca şi operaţiile efectuate pe fantome, sunt rezervate astãzi în special însuşirii tehnicilor de bazã în laparoscopie. (16) În acelaşi timp, relaţia medic-computer asociazã o satisfacţie operatorie inferioarã modelului cadavru sau a porcului anesteziat.
Modelul de antrenament suin (anesteziat) oferã chirurgului senzaţia unicã de a opera “in vivo” (16,19) Deoarece, în cadrul Centrului de Pregãtire în Chirurgia Laparoscopicã Sf.Ioan am participat la numeroase activitãţi chirurgicale de antrenament pe porc viu, subscriu cu tãrie la afirmaţia de mai sus.
Porcul îndeplineşte toate criteriile pe care le-am pretins anterior pentru un model de antrenament în chirurgia laparoscopicã antireflux.
În cadrul prezentului studiu experiental, cele 16 suine au fost supuse unor operaţii Nissen prin abord laparoscopic. Pe baza observaţiilor înregistrate, vor fi discutate în continuare, avantajele utilizãrii porcului ca model de antrenament pentru operaţia Nissen prin abord laparoscopic.
1. Primul comentariu care se impune este legat de condiţiile de desfãşurare a operaţiilor laparoscopice la porc: în cazul experimentului, Sala de Operaţii Animale Mari din cadrul Clinicii de Chirurgie a Facultãţii de Medicinã Veterinarã. Atmosfera oferitã chirurgului operator este mult asemãnãtoare cu cea întâlnitã la operaţia efectuatã la om: chirurgii se echipeazã similar (halate, mãnuşi), animalele sunt anesteziate şi monitorizate, echipamentul şi instrumentarul de laparoscopie sunt identice.
2. Toate gesturile de instalare a dispozitivului operator, inducerea şi stabilirea pneumoperitoneului, plasarea trocarelor de lucru reproduc situaţia de la om. În acelaşi cadru urmeazã timpii de expunere, disecţie, crurorafie şi fundoplicaturã esogastrice.
Toate aceste elemente plaseazã chirurgul care se antreneazã într-un cadru responsabil care, în finalul unei procederi reuşite, va înregistra un plus de satisfacţie.
3. Pentru modelul suin de 20-25kg subliniez avantajului didactic al unei anatomii foarte clare. La acest animal am notat identificarea, cu multã uşurinţã, a structurilor musculare, nervoase şi vasculare aflate în mediastinul posterior reprezintã un avantaj educativ greu de concurat de alte modele experimentale sau virtuale.
4. Confecţionarea unei valvei gastrice periesofagiene “floppy” nu necesitã gesturi de mobilizarea a stomacului (disecţia gastricã posterioarã sau secţionarea ligamentului gastro-lienal, cu tratarea vaselor gastrice scurte) facilitând timpul de realizare a fundoplicaturii. Astfel, chirurgul care se pregãteşte îşi va concentra atenţia asupra suturilor intracorporeale “in vivo” şi asupra realizãrii unei valve gastrice corect orientate şi funcţionale.
Aceste avantaje anatomice creazã premizele unei mai bune înţelegeri a gesturilor de disecţie a esofagului şi a structurilor înconjurãtoare, ca şi a a tehnicilor de crurorafie sau de fundoplicaturã totalã.
5. Pe de altã parte chirurgii operatori aflaţi în pregãtire au fost permanent monitorizaţi de experţi în chirurgia laparoscopicã a bolii de relux gastroesofagian. Explicaţiile oferite, în continuu de aceştia, ca şi depãnarea situaţiilor dificile, au contribuit la o mai bunã înţelegere a modului corect de realizarea a operaţiei Nissen.
6. Erorile de tehnicã laparoscopicã au fost comentate şi oferite soluţii pentru prevenirea inadvertenţelor sau a complicaţiilor intra şi postoperatorii. Producerea, în timpul disecţiei, a unui accident hemoragic major (P5 – leziune de VCI), a fost un exemplu dramatic greu de şters din memoria participanţilor.

Concluzii
În concluzie, consider cã, porcul tânâr (25 kg) reprezintã, modelul de antrenament ideal pentru însuşirea operaţiei Nissen pe cale laparoscopicã.

Bibliografie
1. Gawad, K.A., Wachowiak, R., Rempf, C., Tiefenbacher, W.J., Strate, T., Achilles, E.G., Blöchle, C., Izbicki, J.R. - Ambulatory long-term pH monitoring in pigs - Establishment of an easy technique and determination of normal and pathological values in a reflux model. Surg. Endosc., 2003, 17:1556.
2. Cohen, D.J., Benjamin, S.B., Graeber, G.M., Castell, D.O., Patrick, D.H., Cordova, C., Dachman, A., Friedman, A. - Evaluation of the Angelchik antireflux prosthesis using a model for esophageal reflux in rhesus monkeys. Ann. Thorac. Surg., 1986, 41:135.
3. Freys, S.M., Fuchs, K.H., Heimbucher, J., Thiede, A. - Tailored augmentation of the lower esophageal sphincter in experimental antireflux operations. Surg. Endosc., 1997, 11:1183.
4. Watson, D.I. - Tailored augmentation of the lower esophageal sphincter in experimental antireflux operations. Surg. Endosc., 1999, 13:92.
5. Watson, D.I., Mathew, G., Pike, G.K., Baigrie, R.J., Jamieson, G.G. - Efficacy of anterior, posterior and total fundoplication in an experimental model. Br. J. Surg., 1998, 85:1006.
6. Watson, D.I., Mathew, G., Pike, G.K., Jamieson, G.G. - Comparison of anterior, posterior and total fundoplication using a viscera model. Dis. Esophagus., 1997, 10:110.
7. Lima, M., Dòmini, M., Libri, M., Garzi, A. - Laparoscopic Nissen fundoplication with fibrin glue: experimental study on pigs. Eur. J. Pediatr. Surg., 1997, 7:4.
8. Utley, D.S., Kim, M., Vierra, M.A., Trifidafilopoulos, G. - Augmentation of lower esophageal sphincter pressure and gastric yield pressure after radiofrequency energy delivery of the gastroesophageal junction: a porcine model. Gastrointest. Endosc., 2000, 52:81.
9. Berguer, R., Stiegmann, G.V., Yamamoto, M., Kim, J., Mansour, A., Denton, J., Norton, W., Angelchik, J.P. - Minimal access surgery for gastro-esophageal reflux: laparoscopic placement of the Angelchik, prosthesis in pigs. Surg. Endosc., 1991, 5:123.
10. Watson, D.I., Mathew, G., Pike, G., Baigrie, J. - Efficiacy of anterior, posterior and total fundoplication in an experimental model. Br. J. Surg., 1998, 85:1006.
11. Rattner, D.W., Aplegren, K.N., Eubanks, W.S. - The need for training opportunities in advanced laparoscopic surgery. Surg. Endosc., 2001, 15:1066.
12. Cavallari, G., Tsivian, M., Bertelli, R., Neri, F., Faenza, A., Nardo, B. - A new Swine training model of hand-assisted donor nephrectomy. Transplantation Proceedings, 2008, 40:2035.
13. Ward, M., MacRae, H., Schlachta, C., Mamazza, J., Poulin, E., Reznick, R., Regehr, G. - Resident self-assessment of operative performance. Am. J. Surg., 2003, 185:521.
14. Pastea, E., Cotofan, V., Chitescu, St., Miclea, M., Nicolescu, V., Radu, C., Popovici, I., Palicica, R. - Aparatul Digestiv la Suine. în “Anatomia Comparatã a Animalelor Domestice” vol. 1, sub redactia E. Pastea, Editura Didacticã şi Pedagogicã (Bucureşti) 1985, pag. 274-281.
15. Miko, I., Furka, I., Gamal, E.M., Metzger, P., Sapy, P. - Details of teaching, learning and training in laparoscopic surgery. Acta. Chir. Hung., 1997, 36:230.
16. Giger, U., Fresard, I., Häfliger, A., Bergmann, M., Krähenbühl, L. - Laparoscopic training on Thiel human cadavers: A model to teach advanced laparoscopic procedures Surgical Endoscopy, 2008, 22:901.
17. Villegas, L., Schneider, B.E., Callery, M.P., Jones, D.B. - Laparoscopic skills training. Surg. Endosc., 2003, 17:1879.
18. Ali, M.R., Mowery, B., Kaplan, B., DeMaria, J. - Training the novice in laparoscopy-More challenge is better. Surg. Endosc., 2002, 16:1732.
19. Kirwan, W.O., Kaar, T.K., Waldron, R. - Starting laparoscopic cholecystectomy-the pig as a training model. Ir. J. Med. Sci., 1991, 160:243.

• Timeviewed: 4338 times