Metastazele ganglionare limfatice axilare în cancerul mamar. Corelatii anatomo-clinice si atitudine chirurgicalã

  1. Home
  2. Articles

Metastazele ganglionare limfatice axilare în cancerul mamar. Corelatii anatomo-clinice si atitudine chirurgicalã

M.F. Coros, R. Georgescu, A. Rosca, S. Sorlea, A. Dobre, A. Pãlãsan, C. Man, C. Turcan, S. Stolnicu, D. Podeanu
Original article, no. 5, 2009
* Clinica Chirurgie 1, Spital Clinic Judetean Mures
* Clinica Chirurgie 1
* Departamentul de Morfopatologie- Spital Clinic Judetean de Urgentã Târgu- Mures
* Clinica de Radiologie si Investigatii Imagistice- Sp Clinic Jud de Urg Târgu- Mures, UMF Târgu-Mures


Introducere
Cancerul mamar reprezintã o problemã deosebitã de sãnãtate care preocupã lumea medicalã din ce în ce mai mult. Redãm mai jos câteva date statistice care reflectã dimensiunile reale ale acestei boli:
· În Europa, în anul 2004 au fost diagnosticate 360.746 cazuri noi, ceea ce reprezenta 13% din totalitatea cancerelor (locul trei dupã cancerele pulmonare şi colo-rectale) şi 129.010 decese prin cancer mamar. (1)
· În România, una din 8 femei are şansa de a dezvolta cancer mamar, iar 1% se îmbolnãvesc anual, ceea ce reprezintã aproximativ 4.200 cazuri noi pe an. Din acestea, 2/3 se prezintã în stadii avansate de boalã. Mortalitatea anualã este de aproximativ 2.500 cazuri, dupã anul 2000 crescând cu 7 %. În ritmul actual de creştere a incidentei, în 2010 vor fi aproximativ 6.800 de cazuri noi pe an. (2).
Printre numeroasele preocupãri ştiintifice în domeniu, sistemul limfatic al sânului prezintã un interes aparte datoritã extensiei tumorale preponderent pe aceastã cale cu efect prognostic deosebit. Datoritã studiilor legate de biopsia nodulului santinelã câteva aspecte au putut fi elucidate în ultima perioadã de timp. Astfel s-a stabilit cã, deşi drenajul limfatic cãtre axila omolateralã este calea principalã, oricare altã cale din orice cadran mamar este posibilã. În al doilea rând s-a dovedit faptul cã marea majoritate a limfei sânului trece direct spre nodulii limfatici axilari fãrã ca sã traverseze plexul subareolar.
Deşi în ultimul timp existã controverse pe aceastã temã, metastazele ganglionare axilare rãmân în continuare un factor de prognostic important în cancerul mamar şi fac parte din diverse scoruri de prognostic cum ar fi “Nottingham Prognostic Index” [NPI = (0.2 x diametrul tumoral în cm) + stadiul metastazelor limfatice + gradul tumoral] şi totodatã ghidul de bazã în terapia adjuvantã. (3)
Pornind de la constatarea cã ne parvin din ce în ce mai frecvent rezultate histopatologice ce demonstreazã absenta metastazelor limfatice axilare la bolnavele operate cu cancer mamar, uneori chiar în cazul unor tumori de dimensiuni mari, am considerat utilã efectuarea unui studiu referitor la metastazele ganglionare axilare şi stabilirea unor corelatii anatomo-clinice ce ar putea orienta actul operator.

Material si metodã
Studiul analizeazã retrospectiv 450 bolnave operate pentru cancer mamar în perioada 2000-2007 cu scopul de a stabilii incidenta metastazelor ganglionare axilare şi corelatiile anatomo-clinice. Datele obtinute din evidentele Spitalului Clinic Judetean de Urgentã Mureş au fost introduse într-o bazã de date electronicã şi analizate statistic în functie de anumiti parametri: vârsta pacientelor, mediul de provenientã, localizarea formatiunii tumorale, mãrimea, tipul histopatologic şi stadiul tumoral, timpul scurs de la depistare pânã la interventia chirurgicalã.

Rezultate
Numãrul mediu de limfonoduli axilari examinati la fiecare bolnavã a fost de 14,7.
Incidenta metastazelor ganglionare axilare
Din totalul celor 450 bolnave cu cancer mamar luate în studiu, la 405 s-a efectuat evidarea ganglionarã axilarã (90%). La celelalte 45 bolnave, fãrã evidare, în 5 cazuri (1,1%) aceasta nu era necesarã (B. Paget, tumora Phylodes, tumori de dimensiuni mici), la 25 s-a practicat biopsia nodulului santinelã, iar 15 cazuri (33,3%) erau în stadii foarte avansate efectuându-se doar mastectomii de “vidanjare”.
În cazul celor 405 bolnave cu evidãri axilare, rezultatul histopatologic a demonstrat absenta metastazelor limfatice la 166, ceea ce reprezintã 40,98% cazuri, în care evidarea ganglionarã axilarã nu ar fi fost necesarã, putând fi eventual evitatã prin realizarea biopsiei nodulului santinelã.
Dupã corectia datelor prin adãugarea celor 15 cazuri de cancer mamar avansat în care s-au efectuat doar mastectomii fãrã evidare, dar la care mestastazele erau evidente, am obtinut un procent de 56,44% (254 cazuri) cu metastaze ganglionare axilare. Restul de 43,56% nu au prezentat metastaze ganglionare axilare.
Stadialitate
Din analiza buletinelor histopatologice, am realizat structura lotului studiat în ceea ce priveşte stadialitatea tumoralã, constatând cã peste 50% din cazuri se aflau în stadiul II. (Tabel 1, Fig. 1)
Factorul vârstã
Vârsta medie a bolnavelor a fost de 54,2 ani, cu limite cuprinse între 28 şi 80 de ani. Cele mai multe cazuri cu metastaze axilare s-au înregistrat la bolnavele din decada a 4-a de vârstã. (Tabel 2, Fig. 2)
Dorind sã aflãm dacã vârsta este un factor semnificativ în metastazarea limfaticã axilarã, am aplicat coeficientul de corelare Pearson c2 obtinând valoarea de 0,981, cu o eroare standard de 0,015, iar t-test pentru semnificatia coeficientului de 10,252, gradul de libertate 4 şi probabilitatea de 0,0005. Deci p=0,0005 (p<0,05). În plus, existã o corelatie pozitivã de aproape 1 (0,981) între vârstã şi metastaze, eroarea standard fiind foarte micã, testul având o semnificatie mare.
Fãcând comparatia între bolnavele sub şi peste 50 ani (Tabel 3) nu am constatat diferente semnificative. (p=0,6197, p>0,05)

Figura 1
Figura 2
Figura 3

Mediul de provenientã
Incidenta metastazelor axilare în functie de mediul de provenientã al bolnavelor este redatã în tabelul de mai jos. (Tabel 4). Se observã o incidentã mai mare la bolnavele provenite din mediul rural, diferentã semnificativã din punct de vedere statistic (p=0,0154, p<0,05).
Durata de la depistarea tumorii la operatie
Depistarea initialã a tumorii mamare a fost fãcutã în aproape toate cazurile de cãtre bolnave prin autopalpare în mod incidental. În foarte putine cazuri (10 bolnave) tumoarea a fost surprinsã la un examen mamografic de rutinã sau în cadrul unor actiuni de screening mamar.
Durata de timp de la debutul simptomelor la depistarea tumorii pânã la interventia chirurgicalã variazã între 2 sãptãmâni şi 2 ani. Numai în 6% din cazuri interventia chirugicalã s-a efectuat într-un interval de 2 sãptãmâni de la depistare. În marea majoritate a cazurilor (peste 67%) femeile s-au prezentat la tratament la un interval cuprins între 2 şi 6 luni de la debut. Peste o treime din cazuri s-au prezentat tardiv. (Tabel 5) Corelatia cu incidenta metastazelor ganglionare axilare este redatã în fig. 3.
Fãcând comparatia între bolnavele cu un istoric sub 6 luni şi cele peste acest interval, (Tabel 6) am constatat o diferentã semnificativã în ceea ce priveşte incidenta metastazelor (p<0,05).
Aspectul extern al glandei mamare
La inspectia glandei mamare aproape jumãtate din pacientele cu metastaze axilare (41%) nu au prezentat nici un fel de modificãri. Restul pacientelor au avut diverse modificãri, cele mai importante fiind: tumorile exulcerate, retractiile tegumen-tare şi mamelonare. Când exulceratia şi/sau semnul cojii de portocalã au fost prezente (stadiile T4b, T4c), peste 75% din cazuri au avut metastaze ganglionare axilare.
Diametrul tumoral
Diametrul tumorii primare a fost cuprins în marea majoritate a cazurilor (78%) între 2 şi 6 cm cu maximum de incidentã la 3-4 cm. (Tabel 7)
Corelatia incidentei metastazelor ganglionare axilare (Fig. 4) cu diametrul tumoral demonstreazã o evolutie aproximativ paralelã. Existã însã 13,3% cazuri de tumori peste 5 cm diametru care nu au fost asociate cu metastaze axilare. Diferenta între cele 3 grupe de diametru (Tabel 8) este semnificativã din punct de vedere statistic (p<0,05).
Palparea axilei
Palparea axilarã a dat rezultate false în aproximativ un sfert din cazuri. Au fost 24,43% rezultate fals negative, nedepistându-se nodulii la palpare, deşi existau metastaze ganglionare, iar în 26,28% din cazuri, deşi s-au descris noduli mãriti în axilã, aceştia nu erau interesati de metastaze. (Tabel 9)

Figura 4
Figura 5

Localizarea tumorii
Analiza incidentei neoplaziei la nivelul cadranelor mamare relevã o repartitie aproximativ simetricã între cei doi sâni cu o uşoarã predominantã la nivelul sânului stâng. Cadranele supero- externe au fost cele mai afectate. (Fig. 5)
Corelatia dintre metastazele ganglionare axilare şi localizarea tumorii primare este redatã în tabelul de mai jos. (Tabel 10)
Elemente de histopatologie
Examenul histopatologic a demonstrat cã marea majoritate a tumorilor erau reprezentate de carcinoame invazive (87,56%) lobulare şi ductale, acestea fiind cazurile asociate cu metastazele ganglionare axilare. (Tabel 11) Gradul de metastazare limfaticã este redat în Tabelul 12. Tumorile multifocale se asociazã mai frecvent cu metastaze decât cele unifocale (p < 0,001).

Discutii
Tratamentul chirurgical al cancerului mamar prevedea în mod clasic, conform teoriei lui Halsted de rãspândire tumoralã continuã prin sistemul limfatic, pe lângã îndepãrtarea mamelei şi a muşchilor pectorali şi efectuarea evidãrii ganglionare axilare. În ultimii ani însã, se constatã o restrângere a agresivitãtii actului chirurgical fatã de mamelã, apelându-se tot mai des la operatii conservatoare odatã cu dezvoltarea metodelor de depistare precoce a cancerului. Atitudinea fatã de axilã însã, a rãmas aproape nemodificatã mai ales acolo unde nu existã programe de depistare precoce a cancerului mamar, iar biopsia nodulului santinelã nu a fost implementatã.
Evidarea ganglionarã axilarã în cancerul de sân devine subiect de controversã în ultimii ani, iar unii autori (4) argumenteazã chiar inutilitatea acesteia în ceea ce priveşte supravietuirea la distantã. Alti autori (5) însã, în urma unor meta-analize pe baza unor studii mai vechi, ajung la concluzia cã evidarea ganglionarã axilarã, chiar profilacticã (în absenta metastazelor ganglionare), ar creşte rata supravietuirii la distantã cu 5,4%. Aceastã concluzie însã trebuie privitã cu scepticism deoarece nicio bolnavã nu a urmat tratament adjuvant, ceea ce astãzi a devenit o practicã curentã. Desigur, ca de obicei, adevãrul se aflã “undeva la mijloc”.
Aceste controverse au la origine mai multe aspecte:
· Evidarea ganglionarã axilarã, efectuatã de rutinã în toate cazurile de cancer mamar a demonstrat cã doar o treime din cazuri sunt cu metastaze ganglionare, iar aplicarea pe scarã tot mai largã a mamografiei, ca test screening, va determina o creştere a procentului cazurilor fãrã metastaze. (6,7,8)
· Chiar şi în cazuistica noastrã, deşi nu au existat programe de screeening mamar, iar marea majoritate a tumorilor erau de dimensiuni mari, existã un procent important de bolnave fãrã metastaze ganglionare axilare (43,55%). Gill şi colaboratorii (7), într-un studiu asemãnãtor gãsesc un porcent de 22,3% cu metastaze la cazurile depistate mamografic.
· Deoarece terapia adjuvantã a demonstrat o creştere a ratei supravietuirii la distantã, indicatiile ei s-au extins la toate tumorile mamare maligne mai mari de 1 cm diametru indiferent de statusul axilar. Dozele actuale de chimioterapice nu diferã în intensitate sau duratã de aplicare în functie de statusul axilar. În urma unui studiu, Umbero Veronesi (9) ajunge la concluzia cã în cazul tumorilor mici cu axile negative clinic nu ar fi necesarã evidarea ganglionarã deoarece eventualele metastaze oculte sunt sterilizate complet prin radioterapia localã.
· Pornind de la premisa cã metastazele nu pot metastaza la rândul lor, lãsarea pe loc a limfonodulilor axilari nu ar avea efecte negative asupra supravietuirii la distantã. (10, 11)
· De la introducerea ei în practica medicalã la mijlocul anilor ’90, biopsia nodulului santinelã s-a dovedit o metodã înalt predictivã (cu un procent de rezultate fals-negative de sub 5%) în aprecierea statusului ganglionilor limfatici axilari. Deşi, în sine, nu a dus la o creştere a ratei supravietuirii la distantã, ea este asociatã cu o morbiditate mult mai scãzutã decât evidarea ganglionarã axilarã. (12,13)
· Evidarea ganglionarã axilarã la bolnavele aflate în stadii avansate de boalã nu aduce nici un beneficiu în ceea ce priveşte supravietuirea, în schimb poate înrãutãti calitatea vietii acestora.
· Evidarea ganglionarã axilarã este grevatã de o morbiditate asociatã deloc de neglijat reprezentatã de limfedemul bratului, limforagii, seroame, posibile supuratii, dureri şi parestezii al membrului superior, dar şi de o creştere a costurilor tratamentului bolnavului în general. (14,15,16)
Pe baza acestor considerente se deduce logic cã nu ar exista beneficii ale efectuãrii evidãrii ganglionare axilare de principiu la toate bolnavele şi cã aceastã manoperã trebuie aplicatã doar acolo unde se poate demonstra prezenta metastazelor ganglionare la cazurile nedepãşite oncologic. (17)
În studiul efectuat de noi, deşi doar putin mai mult de jumãtate din bolnavele cu cancer mamar (56,44%) aveau metastaze axilare dovedite ulterior histopatologic, evidarea ganglionarã axilarã a fost efectuatã la 90% din cazuri.
Ar fi foarte util ca preoperator sã existe posibilitatea diagnosticãrii metastazelor ganglionare axilare pentru a ghida actul operator, însã din pãcate în stadiul actual acest lucru nu este posibil, cu exceptia cazurilor foarte avansate când metastazele sunt evidente oricum. Ultrasonografia şi biopsia prin aspiratie cu ac fin nu sunt de mare folos în stadiile incipiente. PET SCAN-ul este o investigatie mai utilã în acest sens însã mai putin accesibilã deocamdatã.
Din studiul nostru am constatat cã vârsta nu este un criteriu care sã indice posibilitatea unei incidente mai crescute a afectãrii axilare la unele categorii. Alti autori (7) însã, constatã o scadere semnificativã a incidentei metastazelor axilare la femeile peste 70 ani fatã de cele din decada a 4-a de viatã.
În ceea ce priveşte mediul de provenientã, existã diferente semnificative între cele douã grupe de bolnave probabil datoritã diverselor limitãri (acces la informatie, nivel de educatie, acces la diverse servicii medicale, financiare, etc.) în cazul bolnavelor din mediul rural, care se prezintã la tratament în stadii mai avansate decât bolnavele din mediul urban.
Existã însã o corelatie foarte evidentã între prezenta metastazelor şi momentul începerii tratamentului fatã de debutul bolii. Începerea tratamentului la un interval mai mare de 6 luni dubleazã riscul existentei metastazelor ganglionare axilare. (Tabel 6) Aşadar factorul timp este foarte important!
Aspectul extern al glandei mamare, cu exceptia cazurilor foarte avansate, nu este nici el un criteriu de apreciere a metastazelor axilare, ca de altfel nici palparea axilarã. În cazul acesteia din urmã am constatat, ca de altfel şi alti autori (18), un procent important (aproximativ 25%) de neconcordante cu diagnosticul histopatologic.
Aşa cum era de aşteptat, existã în general o concordantã între diametrul tumorii şi afectarea nodularã axilarã, diferentele mai evidente fiind între grupele de sub 2 cm diametru tumoral, între 2 şi 5 cm şi peste 5 cm diametru, ceea ce corespunde perfect stadializãrii tumorale în sistemul TNM. Cu toate acestea, existã un numãr surprinzãtor de mare de tumori cu dimensiuni mari la care nu s-au constatat prezenta metastazelor ganglionare axilare. La tumori de peste 5 cm acest procent se ridicã la 13,3%, cu variatii între 12-50%.
Având în vedere cã nici un criteriu nu este suficient pentru a prevedea prezenta metastazelor ganglionare în stadiile incipiente, se ridicã întrebarea: “care este atitudinea optimã fatã de axilã “ în aceste cazuri. Cu toate cã, pe de o parte, existã argumente în favoarea renuntãrii la evidarea ganglionarã axilarã, iar pe de altã parte nu existã dovezi convingãtoare cã evidarea ganglionarã axilarã ar îmbunãtãtii prognosticul acestor bolnave, (17) considerãm cã încã nu suntem pe deplin pregãtiti sã renuntãm la aceasta, cu atât mai mult dacã tinem cont de “realitatea româneascã”.
Din pãcate, deşi cancerul mamar afecteazã un organ uşor accesibil palpãrii şi investigatiilor minim invazive, majoritatea cazurilor se aflã în momentul operatiei în stadii avansate ale bolii (stadiile II, III reprezintã peste 84% din cazuri) astfel încât foarte putine bolnave beneficiazã de tratament chirurgical conservator al sânului şi axilei.
Clinica Chirurgie 1 Spital Clinic Judetean Mureş are preocupãri deosebite în patologia mamarã şi a introdus din anul 2004 în practica curentã depistarea ganglionului santinelã prin utilizarea, deocamdatã doar a trasorilor coloranti, datoritã limitãrilor de ordin material. Deşi avem un numãr redus de cazuri (25 bolnave), rezultatele sunt încurajatoare, cu o ratã a depistãrii nodului santinelã de 88%.
Cu toate cã una din contraindicatiile efectuãrii biopsiei nodulului santinelã sunt tumorile de dimensiuni mari (> 5 cm), procentul important (13,3%) din cazuistica noastrã la care examenul histopatologic nu a evidentiat prezenta acestor metastaze ne sustine pãrerea cã indicatia biopsiei nodulului santinelã ar putea fi extinsã şi la aceste cazuri. De aceeaşi pãrere sunt şi alti autori (19), recunoscând însã cã sunt necesare în continuare studii în acest sens.

Concluzii
Orientarea preoperatorie a chirurgului asupra atitudinii fatã de axilã în cancerul mamar depinde mult de stadiul de dezvoltare tumoralã, datele antropometrice şi clinice fiind utile doar în stadiile relativ avansate unde metastazele ganglionare au o probabilitate foarte mare. Vârsta tânãrã, provenienta din mediul rural, prezentarea tardivã la tratament dupã debutul simptomelor, mãrimea tumorii peste 5 cm, nodulii limfatici palpabili şi tipul histopatologic de carcinom invaziv lobular sau ductal (acolo unde s-a efectuat biopsia preoperator) sunt elemente care sunt corelate cu o incidentã crescutã a metastazelor ganglionare axilare.
În stadiile de debut, nepalpabile, ale cancerului mamar, cele diagnosticate doar prin mamografie, atitudinea fatã de axilã poate fi orientatã în marea majoritate a cazurilor doar prin examenul histopatologic extemporaneu din nodulul santinelã sau, acolo unde existã posibilitatea, prin efectuarea unei examinãri PET SCAN, dar şi în acest ultim caz, rezultatele trebuie interpretate în contextul clinic existent.
Existenta unui numãr din ce în ce mai mare de mastectomii asociate cu evidare ganglionarã axilarã în absenta metastazelor ganglionare, alãturi de lipsa unor dovezi certe ale unui real beneficiu al evidãrii în supravietuirea la distantã în aceste cazuri, sustin necesitatea renuntãrii la evidarea ganglionarã axilarã aplicatã de principiu la toate bolnavele. Nu trebuie uitate de asemenea nici patologia asociatã şi costurile deloc de neglijat asociate acestei proceduri chirurgicale.
Nu suntem sustinãtorii renuntãrii totale la evidarea ganglionarã axilarã, ci a aplicãrii ei diferentiate doar la cazurile cu metastaze axilare, nedepãşite din punct de vedere oncologic.
În absenta unor metode eficiente de diagnostic paraclinic preoperator al statusului ganglionar axilar, neputându-ne baza doar pe aspectele clinice, sustinem introducerea pe scarã largã a biopsiei nodulului santinelã în cazurile cu axila negativã clinic, ca metodã ce şi-a dovedit eficienta, şi propunem chiar lãrgirea ariei de aplicare a acestei metode şi la tumorile cu dimensiuni mai mari de 3 cm.

Bibliografie
1. BOYLE, P., FERLAY, J. - Cancer incidence and mortality in Europe, 2004. Ann. Oncol., 2005, 16:481.
2. MAZILU, V., GHELASE, ST.M., BADEA, P., GHELASE, F., VILCEA, V. - Aspecte epidemiologice în cancerul mamar. Chirurgia (Bucur.), 2003, 98:319.
3. OKUGAWA, H., YAMAMOTO, D., UEMURA, Y., SAKAIDA, N., YAMADA, M., TANAKA, K., KAMIYAMA, Y. - Prognostic factors in breast cancer: The value of the Nottingham prognostic index for patients treated in a single institution. Surgery Today, 2005, 35:907.
4. ENGEL, J., LEBEAU, A., SAUER, H., HOLZEL, D. - Are we wasting our time with the sentinel technique? Fifteen reasons to stop axilla dissection. The Breast, 2006, 15:452.
5. ORR, R.K. - The impact of prophylactic axillary node dissection on breast cancer survival - a Bayesian meta-analysis. Ann. Surg. Oncol., 1999, 6:109.
6. GILL, P.G., FARSHID, G., LUKE, C.G., RODER, D.M. - Detection by screening mammography is a powerful independent predictor of survival in women diagnosed with breast cancer. Breast, 2004, 13:15.
7. GILL, P.G., LUKE, C.G., RODER, D.M. - Clinical and pathological factors predictive of lymph node status in women with screen-detected breast cancer. The Breast, 2006, 15:640.
8. ROBINSON, D., BELL, JANINE, MOLLER, H., SALMAN, A. - A 13-year follow-up of patients with breast cancer presenting to a District General Hospital breast unit in southeast England. The Breast, 2006, 15:173.
9. VERONESI, U., ORECCHIA, R., ZURRIDA, S., GALIMBERTI, V., LUIMI, A., VERONESI, P., GATTI, G., D’AIUTO, G., CATALIOTTI, L., PAOLUCCI, R., PICCOLO, P., MASSAIOLI, M., SISMOMDI, P., RULLI, A., LO SARDO, F., REKALCATI, A., TERRIBLE, D., ACERBI, A., ROTMEMSZ, M., MAISONEUVE, P. - Avoiding axillary dissection in breast cancer surgery: a randomized trial to assess the role of axillary radiotherapy. Ann. Oncol., 2005, 16:383–8.
10. TAIT, C.R., DODWELL, D., HORGAN, K. - Do metastases metastasize? J. Pathol., 2004, 203:515.
11. SINHA, P.S., THRUSH, S., BENDALL, S., BATES, T. - Does radical surgery to the axilla give a survival advantage in more severe breast cancer? Eur. J. Cancer., 2002, 38:1474.
12. ALLWEIS, T.M., BADRIYYAH, M., BAR AD, V., COHEN, T., FREUND, H.R. - Current controversies in sentinel lymph node biopsy for breast cancer. The Breast, 2003, 12:163.
13. VERONESI, U., GALIMBERTI, V., MARIANI, L., GATTI, G., PAGAMELLI, G., VIALE, G., ZURRIDA, S., VERONESI, P., INTRA, M., GEMNARI, R. - Sentinel node biopsy in breast cancer: early results in 953 patients with negative sentinel node biopsy and no axillary dissection. Eur. J. Cancer., 2005, 41:231.
14. HACK, TH. F., COHEN, L., KATZ, J., ROBSON, LYNDA S., GOSS, P. - Physical and psychological morbidity after axillary lymph node dissection for breast cancer. Journal of Clinical Oncology, 1999, 17:143.
15. IVENS, D., HOE, A.L., PODD, T.J., HAMILTON, C.R., TAYLOR, I., ROYLE, G.T. - Assessment of morbidity from complete axillary dissection. Br. J. Cancer, 1992, 66:136.
16. ENGEL, J., KERR, J., SCHLESINGER-RAAB, A., ECKEL, R., SAUER, H., HOLZEL, D. – Predictors of quality of life of breast cancer patients. Acta Oncol., 2003, 42:710.
17. SAMPHAO, S., EREMIN, J.M., EL-SHEEMY, M., EREMIN, O. - Management of the axilla in women with breast cancer: Current clinical practice and a new selective targeted approach. Ann. Surg. Oncol., 2008, 15:1282.
18. FISHER, B., WOLMARK, N., BAUER, M., REDMOND, C., GEBHARDT, M. - The accuracy of clinical nodal staging and of limited axillary dissection as a determinant of histologic nodal status in carcinoma of the breast. Surg. Gynecol. Obstet., 1981, 152:765.
19. JANA DE BONIFACE - Sentinel node biopsy in breast cancer. Clinical and Immunological Aspects. Acta Universitatis Upsaliensis Uppsala, 2007, (www.diva-portal.org/ diva/ getDocument?urn_nbn_se_uu_diva-7890-1__fulltext.pdf -)