Forajul transtumoral - solutie eficientã si de multe ori singura posibilã în tratamentul chirurgical al tumorilor Klatskin

Introducere
Tumora Klatskin sau colangiocarcinomul este o tumorã malignã a segmentului proximal al cãii biliare principale.
Macroscopic, tumora se prezintã sub una din urmãtoarele forme: infiltrativã, nodularã sau polipoidã, vegetantã si cunoaste o extensie în lungul cãii biliare, pe cale limfaticã sau muralã, cu invazie si progresie atât cranial, spre placa hilarã, cât si caudal (1, 2).
Evolutia lentã este cãtre obstructie biliarã completã, însã pânã la acest eveniment, fluxul biliar, chiar dacã stânjenit, este prezent.
Iatã de ce exprimarea clinicã a tumorii printr-un sindrom icteric de tip obstructiv apare tardiv în evolutie, de multe ori, rezectia portiunii de canal hepatic implicat devenind imposibilã.
Stadiul avansat local al tumorii cu extensie în ficat si prezenta de metastaze la un pacient impregnat neoplazic, face ca, de multe ori (1, 3) actul operator sã constate imposibilitatea rezectiei biliare, singura manevrã posibilã fiind realizarea unui drenaj biliar extern prin foraj transtumoral, care, desi asigurã o supravietuire limitatã de 6 - 14 luni, (2) conferã un confort de viata acceptabil.
Material si metodã Lucrarea de fatã constituie un studiu retrospectiv pe un numãr de 109 bolnavi cu tumorã Klatskin, operati între 1998 - 2004 în Clinica de Chirurgie Colentina.
În acest interval, au fost supusi unei interventii chirurgicale 789 de pacienti cu diagnostic de icter obstructiv, 109 dintre ei prezentând tumorã de cale biliarã principalã proximalã.
Repartitia pe sexe a arãtat o predominantã a sexului masculin: 84 de bãrbati fatã de 25 de femei, cu vârste cuprinse între 48 - 79 de ani (Tabel 1).
Asocierea ecografiei preoperatorii si intraoperatorii, a CT, a colangiografiei transhepatice intraoperatorii, ERCP si a explorãrii chirurgicale intraoperatorie, a permis încadrarea pacientilor conform clasificãrii Bismuth - Corlette dupã cum urmeazã: stadiul I - 3 pacienti; stadiul II - 18 pacienti; stadiul III - 78 de pacienti; stadiul IV - 10 pacienti.
Tabloul clinic a constat într-un sindrom icteric progresiv, nedureros, apiretic, pruriginos, uneori însotit de durere surdã în hipocondrul drept si de colangitã (cu febrã, frison) în 15 cazuri.
Ca patologie asociatã s-a descoperit: litiaza vezicularã (20 cazuri), cirozã hepaticã (8 cazuri), metastaze hepatice (15 cazuri) si metastaze ganglionare (35 cazuri).
Datele umorale au confirmat existenta colestazei (valori crescute ale BT: 8 - 25 mg%, BD: 7 - 21 mg%, FAL: 160 - 750 U/l ).
Explorarea paraclinicã s-a bazat pe folosirea ecografiei si a CT abdominale care au evidentiat un diametru filiform al CBP distale si formatiuni hiperecogene situate la nivelul hilului hepatic, cu dilatatia cãilor biliare intrahepatice, putându-se aprecia extensia tumorii intrahepatic cât si prezenta eventualelor metastaze hepatice. ERCP, implementat în explorarea cãii biliare în clinica noastrã încã din 1995, a permis evidentierea sediului obstacolului biliar, neputând aprecia extensia sa cranialã. Completarea acestor investigatii cu ecografia si colangiografia transhepaticã intraoperatorie a permis aprecierea exactã a extensiei tumorale.

Rezultate
Interpretarea datelor oferite de explorarea preoperatorie si intraoperatorie, precum si aprecierea completã a situatiei locoregionale, a fãcut posibilã rezectia cãii biliare afectate în doar 6 cazuri, cu anastomozarea celor douã canale hepatice separat pe o ansã jejunalã în "Y a la Roux" protezata în maniera Vitzel.
În 23 cazuri, în prezenta a multiple metastaze hepatice si ganglionare, s-a practicat, din pãcate doar laparotomie exploratorie si biopsie.
La ceilalti 80 de pacienti s-a reusit practicarea unui foraj transtumoral cu instrumentar special, folosindu-se stilet butonat, Benique si dilatator-perforator tip Demetrius- Burlui (cu vârf ascutit), ceea ce a permis asigurarea unui drenaj biliar extern prin montarea unui tub "protezã" în una din urmãtoarele maniere prezentate mai jos (Tabel 2).
Ca si tehnicã chirurgicalã, dupã identificarea CBP, cu calibru redus, s-a practicat o coledocotomie longitudinalã minimã si apoi cu ajutorul stiletului butonat (calibrul cel mai mic dintre instrumentele folosite) s-a reusit forajul segmentului biliar obstruat de tumorã, cu exteriorizarea prin transa coledocianã de bilã. Ulterior, calibrul forajului a fost crescut prin dilatatii cu Benique cu diametre din ce în ce mai mari si cu dilatator perforator tip Demetrius-Burlui cu vârf ascutit pe care l-am exteriorizat pe fata diafragmaticã hepaticã, atasându-i tubul protezat prin fixare cu nylon 8.
Dintre incidentele intraoperatorii mentionãm sângerarea - fie din foseta vezicularã dupã îndepãrtarea colecistului (de multe ori atrofic si încastrat în ficat), fie din parenchimul hepatic - la locul de exteriorizare a drenajului biliar tip Burlui, evenimente care au fost corectate usor prin aplicare de gelaspon sau chiar sutura fosetei veziculare si/sau doar tamponament local timp de 5 minute (la locul de exterio-rizare transhepaticã a drenajului biliar tip Burlui).
Nu s-au înregistrat complicatii postoperatorii imediate importante, chiar dacã la unii pacienti remisia icterului si ameliorarea insuficientei hepatice s-au produs mai lent. Din pãcate, în ambele cazuri în care am solutionat sindromul icteric într-un mod spectaculos si miniinvaziv prin stenturi introduse endoscopic, a fost necesarã reinterventia datoritã colmatatiilor (3 - 5 sãptãmâni).
Recuperarea postoperatorie a vizat monitorizarea drenajului biliar, asigurarea permeabilitãtii tubului de dren (fiind necesar uneori lavajul cu ser fiziologic), asanarea colangitei prin administrare de antibiotice si urmãrirea revenirii la normal a functiei hepatorenale.

Discutii
Descris pentru prima datã de Maximilian de Stall în 1977 (5), colangiocarcinomul continuã sã suscite controverse asupra metodelor de diagnostic cât si în privinta abordului chirurgical.
Afectiunea este apreciatã cu o incidentã de 2 - 3.000 cazuri/an în S.U.A. si chiar mai mare în sud estul Asiei si Europa de Est. (5)
Pentru o mai bunã cuantificare, Bismuth (6) individuali-zeazã urmãtoarele categorii de tumori în functie de localizare:
- stadiul I: tumorã situatã sub jonctiunea celor douã canale hepatice si care nu invadeazã jonctiunea;
- stadiul II: tumora care invadeazã jonctiunea celor douã canale hepatice;
- stadiul III A: tumora care invadeazã jonctiunea celor douã canale hepatice si se extinde pe canalul hepatic drept;
- stadiul III B : tumora care invadeazã jonctiunea celor douã canale hepatice si se extinde pe canalul hepatic stâng;
- stadiul IV: tumora care invadeazã jonctiunea si se extinde pe ambele canale hepatice.
În ceea ce priveste studiul nostru, trebuie sã subliniem de la început faptul cã, numãrul relativ mare de cazuri se
datoreazã unei bune colaborãri cu Institutul de Boli Infectioase "Prof. Dr. M. Bals", dupã infirmarea HAV la acesti bolnavi.
Dificultãtile de diagnostic topografic si etiologic limiteazã de multe ori interventia chirurgicalã.
De aceea, folosirea pe scarã tot mai largã a ecografiei si a CT abdominale, ca investigatii de rutinã, aduc beneficii actului chirurgical (3, 7, 8). Coroborarea datelor oferite de explorãrile paraclinice cu cele ale explorãrii intraoperatorii permit alegerea tipului de interventie radicalã sau paleativã (3, 9).
Confirmarea diagnosticului s-a fãcut prin explorare intraoperatorie, sediul obstacolului (si implicit încadrarea în scala Bismuth) stabilindu-se prin asocierea ecografiei cu colangiografia transhepatica intraoperatorie (76 de cazuri).
Din pãcate, stadiul avansat al tumorii (88 de pacienti în stadiul III - IV), vârsta înaintatã (76 de pacienti cu vârsta între 61 - 80 de ani), starea generalã deterioratã cât si prezenta de metastaze hepatice si/sau ganglionare, nu ne-a permis abordul chirurgical radical decât în 6 cazuri.
Majoritatea (80) interventiilor chirurgicale au avut un caracter paleativ, cu realizarea unui foraj transtumoral în scopul decompresiei biliare.
Drenajul biliar permanent dupã foraj l-am asigurat în principiu în douã maniere: - drenaj axial biliar (40 de pacienti) si drenaj biliar pe tub transcoledocian (25 de pacienti).
Efectul pozitiv al decompresiei biliare s-a mentinut pe un interval de 4 - 20 luni postoperator, chiar dacã, la cei mai multi dintre pacienti, dupã circa 4 - 6 luni de la interventia chirurgicalã s-a înregistrat diminuarea partialã pânã la totalã a debitului biliar extern prin fenomene de colmatare a tubului de dren pe fond de colangitã si care au necesitat lavaje repetate cu ser fiziologic si antibiotice.
La un pacient, la care se realizase un foraj transtumoral cu tub Kehr, la 4 luni postoperator, în ciuda lavajelor repetate nu s-a putut obtine restabilirea debitului biliar extern, necesitând reinterventie chirurgicalã, cu înlocuirea tubului Kehr cu un tub rigid (tubul Kehr era cudat la nivelul bratului orizontal prin tractionarea bratului lung extern).
De asemenea, în ambele cazuri în care s-au introdus, prin forajul transtumoral, stenturi intracoledociene s-a reintervenit la 3 si respective 5 sãptãmâni datoritã colmatãrii lor.
Totusi, considerãm cã, în ciuda costului ridicat al stenturilor si a dificultãtii tehnice de montare a lor, ori de câte ori este posibila realizarea acestei maniere de drenaj biliar printr-un abord miniinvaziv, neagresiv, endoscopic, solutia devine electivã si elegantã în abordul unor pacienti aflati în stare gravã si cu speranta de viatã scãzutã.
Dupã unii autori (10) supravietuirea dupã montarea unui stent biliar poate fi de pânã la 13 luni.
Nu am înregistrat complicatii postoperatorii semnificative, pacientii fiind externati la 7 - 10 zile postoperator, în functie de ritmul de recuperare a disfunctiei hepatorenale (urmãritã umoral), rata complicatiilor fiind clar mai micã decât în cazul unei derivatii biliodigestive (11).
Urmãrirea pacientilor, mai facilã decât în alte cazuri, credem cã s-a datorat în principiu episoadelor intermitente de colangitã cu colmatarea tubului de dren a cãror frecventã nu a depãsit 2 - 3 luni interval liber, si a necesitat, ambulatoriu lavajul mentionat anterior.
În medie, pacientii au supravietuit 8, 9 luni.
Supravietuirea minimã am înregistrat-o în cazul unui pacient decedat la 5 luni postoperator (cu multiple metastaze hepatice si parietale) iar cea maximã a fost de 20 de luni.
Este adevãrat cã, trend-ul chirurgical modern (10, 12, 13, 14, 15) este de a îndepãrta ori de câte ori este posibil tumora prin rezectie de hil si/sau rezectie hepaticã.
Interventia chirurgicalã radicalã, dificilã ca si tehnicã, este grefatã de o mortalitate la 30 de zile post operator de 0-12,5% (13, 16), dar este singura capabilã sã îmbunãtãteascã semnificativ rata supravietuirii apreciatã la 1, 2, 3 ani de 84, 54, 34% (14) sau dupã alti autori - 1, 3, 5 ani de 81,8; 45,5; 27,3%, cu o medie de 28,5 luni (16).
Nu s-a demonstrat aportul semnificativ al radioterapiei si chimioterapiei ca si tratament adjuvant (5).
O luminã nouã în terapia adjuvantã pare a o aduce terapia fotodinamicã prin administrarea intravenoasã a unui derivat de hematoporfirinã si fotoactivare intralumenala colangioscopicã, care poate oferi o supravietuire medie de pânã la 439 de zile (16).

Concluzii
Colangiocarcinomul rãmâne o afectiune gravã, cu mortalitate ridicatã.
De multe ori, explorarea intraoperatorie stabileste cu certitudine diagnosticul pozitiv, confirmând suspiciunea ridicatã de ecografie, CT si ERCP.
Interventia chirurgicalã radicalã este cea care conferã o sperantã de supravietuire mai mare si ea trebuie realizatã ori de câte ori este posibil.
Din pãcate, în multe situatii, stadiul local avansat al tumorii nu permite decât forajul transtumoral cu realizarea unui drenaj biliar extern, cu rezultate imediate si la distantã satisfãcãtoare.

Blibliografie
1. Beazley, R.M., Hadjis, N., Benjamin, I.S., Blumgart, L.H. - Clinico - pathological aspects of high bile duct cancer. Am. Surg., 1984, 199:623.
2. Ticmeanu, F., Ardelean, M. - Colangiocarcinomul cãii biliare proximale. Ed. Didacticã si Pedagogicã, R.A. (Bucuresti) 1996.
3. Broe, P.J., Cameron, J.L. - The management of proximal biliary tract tumors. Adv. Surg, 1981, 15:47.
4. Atanasov, D. - An instrument for bile duct tunelling and endoprothesis în cancer of hilus of the liver and biliary tract. Khirurgia, Sofia, 1991, 1:84.
5. Yalcin, S. - Diagnosis and management of cholangiocarcinomas: a comprehensive review. Hepatograstroenterology. 2004, 51:43.
6. Popescu, I. - Tratamentul cancerului cãilor biliare extrahepatice. Chirurgia, 2003, 98 :199.
7. Bathe, O.F., Pacheco, Y.T., Obsi, P.B., Hamilton, K., Franceschi, D., Sleemann, D. - Management of hilar bile duct carcinoma. Hepatogastroenterology, 2001, 48: 1289.
8. Nerbitt, M.B., Johnson, D.C., James, M.E. -Cholangiocarcinoma: diagnosis and evaluation of resecability by CT and sonography as procedures complementary to cholangiography. AJR, 1996, 151:933.
9. Franco, D., Usatoff, J. - Surgery for colangiocarcinoma. Hepatogastroenterology, 2001, 48:53.
10. Tarcoveanu, E., Plesa, C., Chifan, N., Daniil, C., Niculescu, D., Barza, M., Crumpei, F., Florea, N., Balaur, G. - Klatskin tumor. Rev. Med. Chir, Soc. Med. Nat. (Iasi), 1999, 103:151.
11. Benichon, J. - Tumeurs du hile du foie. Traitement palleatiff par drainage transhepatico -biliaire avec tube en "T". Nouv. Presse med., 1982, 1:863.
12. Clary, B., Jarnigan, W., Pitt, H. - Hilar cholangiocarcinoma. J. Gastrointest. Surg., 2004, 8:298.
13. Launois, B., Terblanche, J., Lakehal, M., Catheline, J.M., Bardaxoglou, E., Landen, S., Campion, J.P. - Proximal bile duct cancer: high respectability rate and five year survival. Ann. Surg., 1999, 230:266.
14. Santoro, G., Sacchi, M., Carboni, F., Santoro, R. - Chirurgie, 1999, 124:139.
15. Chalasani, N., Baluyut, A., Ismail, A. - Cholangio-carcinoma în patients with primary sclerosing cholangitis: a multicenter case control study. Hepatology, 2000, 31:7.
16. Ortner, M.A., Liebetruth, J., Schreiber, S., Homft, M., Wruck, U. - Photodynamic theraphy of nonresectable cholangiocarcinoma. Gastroenterology, 1998, 114:536.

• Timeviewed: 20948 times