Fistula pancreaticã dupã pancreatectomia distalã: analiza factorilor de risc

Introducere
Pancreatectomia distalã (PD) reprezintã operatia de electie pentru tumorile benigne sau maligne localizate la nivelul corpului si/sau cozii pancreasului (1). În acelasi timp PD poate fi parte a unei operatii mai extinse în tumori extrapancreatice cum ar fi cancerul gastric. Detaliile chirurgicale ale PD au fost descrise amãnuntit în articole devenite clasice (2, 3). Desi operatie relativ mai facilã decât duodenopancreatectomia, pancreatectomia distalã este grevatã de un numãr semnificativ de complicatii postoperatorii, cea mai frecventã fiind fistula pancreaticã (FP). Scopul acestui articol este de a prezenta tematica fistulei pancreatice dupã PD în lumina multiplelor publicatii apãrute în ultimii ani, problemã care dupã cunostinta nostrã nu a fost tratatã în mod separat în literatura româneascã de specialitate.
Semnificatia clinicã a fistulei pancreatice dupã PD este reprezentatã de cresterea morbiditãtii si a mortalitãtii, a numãrului de zile de spitalizare si de dublarea costurilor (4, 5). În acest context identificarea factorilor de risc si utilizarea unor metode chirugicale si/sau conservatorii care scad incidenta acestei complicatii reprezintã obiectivul principal. Evaluarea incidentei publicate a FP dupã PD variazã între 2% si 50%, aceste discrepante putând fi puse pe seama definitiei utilizate pentru FP, a unor factori chirurgicali si unor factori ce tin de pacient (1, 6, 7). În literatura româneascã, în cea mai mare serie publicatã de 60 de cazuri de pancreatectomii distale, incidenta raportatã a fistulei pancreatice a fost de 21,6% (8).
În mod evident definitia utilizatã pentru FP are impact major asupra ratei raportate. O analizã a definitiilor FP utilizate în literatura internationalã descrie nu mai putin de 26 de variante (9). Din acest motiv a fost stabilit Grupul de Studiu al Fistulelor Pancreatice (ISGPF) care a generat o definitie de consens pe aceastã temã (10). Astfel, a fost acceptatã ca definitie generalã pentru fistulele pancreatice un nivel al amilazelor în lichidul de drenaj de cel putin 3 ori mai mare decât nivelul amilazelor serice dupã ziua a treia post-operatorie. Foarte important este faptul cã pe lângã precizarea unei definitii, au fost stabilite si gradele de severitate ale FP ale cãror descriere este mentionatã în tabelul 1.
Desi cu incidentã mare a FP raportatã în ansamblu, trebuie precizat faptul cã cele trei grade ale fistulei pancreatice nu are pondere egalã. O analizã recentã a unei serii de 155 cazuri de pancreatectomii distale realizate într-o perioadã de 5 ani la Universitatea Pittsburgh a identificat 56 de cazuri de fistulã pancreaticã (11). Dintre acestea 47 de cazuri au fost gradul A, 6 au fost gradul B si 3 au fost gradul C. Analiza numãrului de zile de spitalizare a arãtat cã pacientii fãrã fistulã pancreaticã si gradul A au avut zile de spitalizare similare, în timp ce gradele B si C au avut un numãr semnificativ statistic mai mare de zile de spitalizare. Analiza costurilor postoperatorii a arãtat de asemenea cã pacientii fãrã fistulã pancreaticã si gradul A au avut costuri similare, în timp ce gradele B si C au avut costuri duble (12). Din aceste considerente gradele B si C sunt considerate fistulele pancreatice cu semnificatie clinicã. Prelucrarea statisticã bivariatã si în model logistic regresiv a identificat multipli factori (fig. 1) care concurã la aparitia fistulei pancreatice în general sau la cele B si C în particular. Pierderile intraoperatorii de sânge nu se asociazã cu o incidentã crescutã a fistulei pancreatice. În acelasi timp însã utilizarea transfuziilor de sânge a condus la o raportare crescutã a complicatiilor postoperatorii, inclusiv FP. Este de mentionat un studiu care a arãtat efectul negativ al transfuziilor de sânge asupra supravietuirii postoperatorii dupã duodenopancreatectomie (13).

Factorii legati de pacient au fost rar analizati în raport cu FP dupã PD. Existã douã studii în care obezitatea (BMI >25 kg/m2) si malnutritia cu index de risc nutritional sub 100 apar ca factori de risc asociati cu o ratã mai mare a FP (14, 15). Spre deosebire de fistula pancreaticã dupã duodeno-pancreatectomie, în cazul pancreatectomiei distale diagnosticul anatomopatologic nu se asociazã cu rate diferite de FP. A fost arãtat faptul cã o consistentã crescutã a pancreasului nu este un factor protector pentru FP cum este cazul duodenopancreatectomiei (12). Dacã indicatia operatiei este trauma, asistãm la o crestere a riscului de FP, probabil din cauza rezervei functionale pancreatice normale (14). Din nefericire tratamentul profilactic cu somatostatin sau alte medicamente din aceeasi clasã nu a condus la o reducere a incidentei FP (16).
Detaliile tehnice chirurgicale ale pancreatectomiei distale au fost invocate cel mai des în geneza fistulelor pancreatice. Studiile publicate pe aceastã temã au sugerat posibili factori de risc - absenta ligaturãrii ductului pancreatic principal (17), sectiunea la nivelul corpului pancreasului (12), precum si factori protectori - ERCP preoperator cu stent (18), sectionorea cu stapler a pancreasului. Au fost propuse multiple tehnici chirurgicale cu scopul de a reduce incidenta fistulei pancreatice, dintre care mentionãm sutura stapler (19), anastomoza pancreaticoentericã urmatã de aplicare de clei de fibrinã (20), disectie ultrasonica (21). O descriere în ansamblu a acestor tehnici a fost publicatã recent (22). Impactul diverselor tehnici chirurgicale (tabelul 2) asupra incidentei fistulei pancreatice dupã pancreatectomia distalã a fost subiectul unei metaanalize în urma cãreia nu s-a putut trage o concluzie definitivã, dar se sugereazã efectul protectiv al transectiei mecanice a pancreasului (23). În cea mai mare serie de pancreatectomii distale publicate pânã în prezent (302 pacienti), grupul de la Heidelberg nu a putut confirma efectul protectiv al sectionãrii pancreasului cu staplerul (24). De remarcat este faptul cã în acest studiu tehnicile folosite au fost combinate cu utilizare de clei de fibrina sau plastie de epiploon.
Pentru patologia non-malignã existã tendinta actualã de abord laparoscopic al pancreatectomiei distale (29). Consemnãm si douã cazuri publicate în literatura româneascã (30). Laparoscopia pentru cancer pancreatic poate fi folositã ca o metodã de diagnostic (stadializare si stabilire a rezecabilitãtii - absenta metastazelor peritoneale) si/sau terapeuticã. Aparitia tehnicilor imagistice de înaltã calitate nu mai justificã folosirea de rutinã a laparoscopiei diagnostice în serviciile care beneficiazã de aceste tehnici. În prezent nu existã o evidentã clarã a succesului rezectiilor pancreatice laparoscopice pentru tumorile pancreatice. Multe studii retrospective au demonstrat cã pentru tumorile benigne ratele mortalitatãtii si morbiditãtii sunt comparabile cu cele obtinute prin chirurgia deschisã. În schimb pentru tumorile maligne existã o ratã mai mare a fistulelor si a celorlalte complicatii pentru procedeul laparoscopic fatã de interventiile clasice (31). A fost arãtatã o scãdere a sângerãrii intraoperatorii, a timpului de spitalizare in contextul unor rate de complicatii similare comparativ cu abordul deschis. Fabre si colab. au evaluat fezabilitatea pancreatectomiei distale laparoscopice pe o serie de 13 pacienti cu diagnosticul preoperator de: chistadenom mucinos (9 cazuri), insulinom (un caz), ectazie mucinoasã intraductalã (un caz), pancreatitã cronicã cu ectazie ductalã (un caz), tumorã pancreaticã distalã (un caz) (32). Doar un singur pacient a dezvoltat fistulã pancreaticã cauzând o crestere semnificativã a spitalizãrii. Desi nu se pot trage concluzii ferme pe acest numãr mic de bolnavi, autorii sunt convinsi cã pentru cazuri selectate de tumori pancreatice benigne procedeul laparoscopic este net avantajos.
O altã variantã de abord pentru pancreatectomia distalã, pentru moment experimentalã, o reprezintã NOTES (chirurgia endoscopicã transluminalã prin orificii naturale). Fezabilitatea acestei metode a fost arãtatã pe un studiu pe 6 porci în care a fost efectuatã PD cu prezervare de splinã pe cale transgastricã (33). Durata operatiiilor a fost de 77+18.9 minute. Singura complicatie raportatã a fost o micã laceratie splenicã care a condus la o pierdere de 250 mL de sânge, rezolvatã prin aplicare de clipuri. Autorii descriu posibile indicatii ale abordului NOTES la pacientii cu obezitate morbidã si la pacientii cu multiple cicatrici abdominale, în acelasi timp amintind de riscul peritonitei si fistulei gastrice. În acest studiu nu au fost urmãrite complicatiile postoperatorii si de aceea FP nu a putut fi evaluatã.
Analiza Universitãtii Pittsburgh mentionatã anterior a arãtat faptul cã interventiile chirurgicale extinse efectuate în scop oncologic nu se asociazã cu o ratã crescutã de fistulã pancreaticã (11). Acest aspect este extrem de important deoarece este bine cunoscut faptul cã rezectia R0 se asociazã cu o supravietuire postoperatorie semnificativ superioarã rezectiilor R1. Mentionãm douã tehnici propuse: operatia Appleby si splenopancreatectomia modularã radicalã anterogradã. Autorii celei de a doua metode descriu o incidentã zero a fistulei pancreatice utilizând acest procedeu. Operatia Appleby a fãcut obiectul unui raport si în literatura româneascã (34).
Rezultatele pancreatectomiei distale cu prezervare de splinã variazã între efect detremential cu fistulã pancreaticã (40%), abcese subfrenice, pancreatitã acutã post-operatorie, trombozã de venã portã si efect protectiv cu rezultate superioare splenopancreatectomiei prezentându-se o ratã a fistulei pancreatice redusã (5,1% fatã de 11,2%) (35). Tehnica a fost prezentatã si în literatura româneascã printr-un raport a 12 pancreatectomii distale cu prezervare de splinã de la Institutul Fundeni care nu descrie nici un caz de fistulã pancreaticã (30). De principiu aceastã variantã este indicatã în patologia benignã de corp si coadã pancreaticã, în special la copii. Contraindicatiile pancreatectomiei distale cu prezervare de splinã sunt splenomegalia, infarctizare a peste o treime din splinã la sfârsitul operatiei si prezenta procesului inflamator acut semnificativ peri-splenic (36).
Ca si moment de instalare, fistula pancreaticã dupã pancreatectomia distalã apare de regulã în ziua a 5-a post-operatorie (12). Pentru acest motiv managementul suprimãrii tuburilor de dren împreunã cu dozarea de rutinã a amilazelor din lichidul de drenaj devin foarte importante pentru diagnosticul de fistulã pancreaticã. Dozarea amilazelor din lichidul de drenaj în prima zi post-operatorie are si rol prognostic (nivel peste 5000 U/L) pentru riscul de dezvoltare al FP (37). În cazul în care tuburile de dren sunt mentinute sub 5 zile, pacientul trebuie urmãrit atent clinic si imagistic. Grupul de studiu de la Universitatea Heidelberg utilizând retragerea precoce la 1 si 3 zile a tuburilor a raportat o incidentã de 12% a fistulei pancreatice (24). A fost propusã si o atitudine "extremã" de nefolosire a drenajului de electie dupã chirurgia pancreaticã, sugerându-se rolul posibil al tuburilor de dren în geneza fistulelor pancreatice (38). În cazul acesta diagnosticul de FP se bazeazã strict pe criterii imagistice.

Concluzii
Diferentele si rezultatele contradictorii ale studiilor publicate trebuie interpretate în contextul utilizãrii neuniforme ale indicatiilor operatorii, ale tehnicilor chirurgicale si ale definitiilor fistulelor pancreatice. Primul pas îl reprezintã implementarea în practicã a definitiei consens a fistulei pancreatice propuse recent. Desi cu incidentã mare, fistula pancreaticã dupã pancreatectomia distalã devine semnificativã clinic numai în cazul gradelor B si C. Utilitatea ERCP preoperator sau a octreotidului preoperator nu au fost dovedite pe studii prospective si de aceea nu pot fi propuse de rutinã. Din punctul de vedere al tehnicii chirurgicale, sectionarea cu stapler a pancreasului urmatã de identificarea si ligaturarea ductului pancreatic principal reprezintã practica cel mai des uzitatã. Limitarea timpului operator si a sângerãrii intraoperatorii si consecutiv a utilizãrii de sânge transfuzat pot contribui la limitarea dezvoltãrii FP. Pornind de la vechiul aforism medical "gãsesti ceea ce cauti si recunosti ceea ce stii", considerãm cã datele prezentate reprezintã o premizã necesarã pentru profilaxia si diagnosticul fistulei pancreatice dupã pancreatectomia distalã.

Dedicatie
Dedicãm acest articol Domnului Profesor Ake Andren-Sandberg de la Universitatea Karolinska (Stockholm), modelul nostru de Chirurg, Om si Mentor, pe care îl admirãm si pentru care avem un deosebit respect.

Bibliografie
1. Lillemoe, K.D., Kaushal, S., Cameron, J.L., Sohn, T.A., Pitt, H.A., Yeo, C.J. - Distal pancreatectomy: indications and outcomes in 235 patients. Ann. Surg., 1999, 229:693.
2. Andren-Sandberg, A., Wagner, M., Tihanyi, T., Lofgren, P., Friess, H. - Technical aspects of left-sided pancreatic resection for cancer. Dig. Surg., 1999, 16:305.
3. Scott-Conner, C.E., Dawson, D.L. - Technical considerations in distal pancreatectomy with splenic preservation. Surg. Gynecol. Obstet., 1989, 168:451.
4. Rodriguez, J.R., Germes, S.S., Pandharipande, P.V., Gazelle, G.S., Thayer, S.P., Warshaw, AL, et al. - Implications and cost of pancreatic leak following distal pancreatic resection. Arch. Surg., 2006, 141:361.
5. Pratt, W., Maithel, S.K., Vanounou, T., Callery, M.P., Vollmer, C.M., Jr. - Postoperative pancreatic fistulas are not equivalent after proximal, distal, and central pancrea-tectomy. J. Gastrointest. Surg., 2006, 10:1264.
6. Benoist, S., Dugue, L., Sauvanet, A., Valverde, A., Mauvais, F., Paye, F., FARGES, O., BEZGHITI, J. - Is there a role of preservation of the spleen in distal pancreatectomy? J. Am. Coll. Surg., 1999, 188:255.
7. Fabre, J.M., Houry, S., Manderscheid, J.C., Huguier, M., Baumel, H. - Surgery for left-sided pancreatic cancer. Br. J. Surg., 1996, 83:1065.
8. Ionescu, M., Stroescu, C., Ciurea, S., Dragnea, A., Dumitrascu, T., Tãnase, A.M., POPESCU, I. - The value of resection in pancreatic cancer: the analysis of an experience of 180 patients in 10 years. Chirurgia (Bucur.), 2004, 99:211.
9. Bassi, C., Butturini, G., Molinari, E., Mascetta, G., Salvia, R., Falconi, M., GUMBS, A., PEDERZOLIA, P. - Pancreatic fistula rate after pancreatic resection. The importance of definitions. Dig. Surg., 2004, 21:54.
10. Bassi, C., Dervenis, C., Butturini, G., Fingerhut, A., Yeo, C., Izbicki, J., NEOPTOLEMOS, J., SARR, M., TRAVERSO, W., BUCHLER, M. - Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition. Surgery, 2005, 138:8.
11. Moser, A.J., Lee, K.K., Zeh, H.J., Zarnescu, N.O., Hughes, S.J. - Medical comorbidities, not pancreatic fistulae, are the major cause of postoperative complications after distal pancreatectomy. DDW 2007, Washington DC, 2007:M1556.
12. Pannegeon, V., Pessaux, P., Sauvanet, A., Vullierme, M.P., Kianmanesh, R., Belghiti, J. - Pancreatic fistula after distal pancreatectomy: predictive risk factors and value of conservative treatment. Arch. Surg., 2006, 141:1071.
13. Yeh, J.J., Gonen, M., Tomlinson, J.S., Idrees, K., Brennan, M.F., Fong, Y. - Effect of blood transfusion on outcome after pancreaticoduodenectomy for exocrine tumour of the pancreas. Br. J. Surg., 2007, 94:466.
14. Sledzianowski, J.F., Duffas, J.P., Muscari, F., Suc, B., Fourtanier, F. - Risk factors for mortality and intra-abdominal morbidity after distal pancreatectomy. Surgery, 2005, 137:180.
15. Sierzega, M., Niekowal, B., Kulig, J., Popiela, T. - Nutritional status affects the rate of pancreatic fistula after distal pancreatectomy: a multivariate analysis of 132 patients. J. Am. Coll. Surg., 2007, 205:52.
16. Sarr, M.G. - The potent somatostatin analogue vapreotide does not decrease pancreas-specific complications after elective pancreatectomy: a prospective, multicenter, double-blinded, randomized, placebo-controlled trial. J. Am. Coll. Surg., 2003, 196:556.
17. Bilimoria, M.M., Cormier, J.N., Mun, Y., Lee, J.E., Evans, D.B., Pisters, P.W. - Pancreatic leak after left pancreatectomy is reduced following main pancreatic duct ligation. Br. J. Surg., 2003, 90:190.
18. Abe, N., Sugiyama, M., Suzuki, Y., Yamaguchi, Y., Yanagida, O., Masaki, T., MASAKI, T., MORI, T., ATOMI, Y. - Preoperative endoscopic pancreatic stenting for prophylaxis of pancreatic fistula development after distal pancreatectomy. Am. J. Surg., 2006, 191:198.
19. Kajiyama, Y., Tsurumaru, M., Udagawa, H., Tsutsumi, K., Kinoshita, Y., Akiyama, H. - Quick and simple distal pancreatectomy using the GIA stapler: report of 35 cases. Br. J. Surg., 1996, 83:1711.
20. Suzuki, Y., Kuroda, Y., Morita, A., Fujino, Y., Tanioka, Y., Kawamura, T., SAITOH, T. - Fibrin glue sealing for the prevention of pancreatic fistulas following distal pancreatectomy. Arch. Surg., 1995, 130:952.
21. Sugo, H., Mikami, Y., Matsumoto, F., Tsumura, H., Watanabe, Y., Futagawa, S. - Comparison of ultrasonically activated scalpel versus conventional division for the pancreas in distal pancreatectomy. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg., 2001, 8:349.
22. Kuroki, T., Tajima, Y., Kanematsu, T. - Surgical management for the prevention of pancreatic fistula following distal pancreatectomy. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg., 2005, 12:283.
23. Knaebel, H.P., Diener, M.K., Wente, M.N., Buchler, M.W., Seiler, C.M. - Systematic review and meta-analysis of technique for closure of the pancreatic remnant after distal pancreatectomy. Br. J. Surg., 2005, 92:539.
24. Kleeff, J., Diener, M.K., Z'Graggen, K., Hinz, U., Wagner, M., Bachmann, J., ZEHETNER, J., MüLLER, M.W., FRIESS, M., BUCHLER, M.W. - Distal pancreatectomy: risk factors for surgical failure in 302 consecutive cases. Ann. Surg., 2007, 245:573.
25. Suzuki, Y., Fujino, Y., Tanioka, Y., Hori, Y., Ueda, T., Takeyama, Y., TOMINA GA, M., KU, Y., YAMAMOTO, M.Y., KURODA, Y. - Randomized clinical trial of ultrasonic dissector or conventional division in distal pancreatectomy for non-fibrotic pancreas. Br. J. Surg., 1999, 86:608.
26. Sheehan, M.K., Beck, K., Creech, S., Pickleman, J., Aranha, G.V. - Distal pancreatectomy: does the method of closure influence fistula formation? Am. Surg., 2002, 68:264.
27. Ohwada, S., Ogawa, T., Tanahashi, Y., Nakamura, S., Takeyoshi, I., Ohya, T., IKEYA, T., KAWASHIMA, K., KAWA SHIMA, Y., MORISHITA, Y. - Fibrin glue sandwich prevents pancreatic fistula following distal pancreatectomy. World J. Surg., 1998, 22:494.
28. Fahy, B.N., Frey, C.F., Ho, H.S., Beckett, L., Bold, R.J. - Morbidity, mortality, and technical factors of distal pancreatectomy. Am. J. Surg., 2002, 183:237.
29. Palanivelu, C., Shetty, R., Jani, K., Sendhilkumar, K., Rajan, P.S., Maheshkumar, G.S. - Laparoscopic distal pancreatectomy: results of a prospective non-randomized study from a tertiary center. Surg. Endosc., 2007, 21:373.
30. Ionescu, M., Barbuta, S., Stroescu, C., Ciurea, S., Popescu, I. - Distal pancreatectomy with spleen conservation. Chirurgia (Bucur.), 2003, 98:.
31. Michalski, C.W., Weitz, J., Buchler, M.W. - Surgery insight: surgical management of pancreatic cancer. Nat. Clin. Pract. Oncol., 2007, 4:526.
32. Fabre, J.M., Dulucq, J.L., Vacher, C., Lemoine, M.C., Wintringer, P., Nocca, D., BURGEL, J.S., DOMERGUE, J. - Is laparoscopic left pancreatic resection justified? Surg. Endosc., 2002, 16:1358.
33. Matthes K, Yusuf TE, Willingham FF, Mino-Kenudson M, Rattner DW, Brugge WR. - Feasibility of endoscopic transgastric distal pancreatectomy in a porcine animal model. Gastrointest. Endosc., 2007, 66:762.
34. Ionescu, M., Dumitrascu, T., Stroescu, C., Ciurea, S., Popescu, I. - Resection of the celiac axis increase resectability rate in locally advanced pancreatic body and gastric tumor. Chirurgia (Bucur.), 2006, 101:297.
35. Shoup, M., Brennan, M.F., McWhite, K., Leung, D.H., Klimstra, D., Conlon, K.C. - The value of splenic preservation with distal pancreatectomy. Arch. Surg., 2002, 137:164.
36. Rodriguez, J.R., Madanat, M.G., Healy, B.C., Thayer, S.P., Warshaw, A.L., Fernandez-del Castillo, C. - Distal pancreatectomy with splenic preservation revisited. Surgery, 2007, 141:619.
37. Molinari, E., Bassi, C., Salvia, R., Butturini, G., Crippa, S., Talamini, G., et al. - Amylase value in drains after pancreatic resection as predictive factor of postoperative pancreatic fistula: results of a prospective study in 137 patients. Ann. Surg., 2007, 246:281.
38. Conlon, K.C., Labow, D., Leung, D., Smith, A., Jarnagin, W., Coit, D.G. - Prospective randomized clinical trial of the value of intraperitoneal drainage after pancreatic resection. Ann. Surg., 2001, 234:487.

• Timeviewed: 7391 times