Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Carcinomatoza peritonealã în cancerul mamar
D. Firescu, V. Ardeleanu, L. Rebegea Paraschiv, M. Ceausu, M.Z. Ceausu (Chirurgia, 104 (5): 631-635)

Introducere
În cancerul mamar subpopulatiile celulare sunt fenotipic heterogene cu fenotip metastazant diferit în sensul cã unele subpopulatii metastazeazã iar altele nu. (1)
Metastazele din cancerul mamar se manifestã cu predilectie la nivel osos sau visceral la nivel pulmonar, hepatic, cerebral. Metastazele intestinale sunt mai rar mentionate în literatura de specialitate, motiv pentru care am considerat utilã prezentarea de fatã.

Prezentarea cazului
Pacienta în vârstã de 50 de ani este diagnosticatã în 2003 în Spitalul Clinic de Urgente Galati cu neoplasm mamar drept cT2N1M0 tratatã multidisciplinar, operatã conservator, sector cu evidare ganglionarã axilarã în luna martie 2003. Intraoperator s-a constatat o formatiune tumoralã imprecis delimitatã, situatã în cadranul supero-extern, de circa 5/4 cm, fãrã adenopatii axilare vizibile macroscopic. Histopato-logia a fost de carcinom mamar trabecular, G3, cu 2 ganglioni invadati din 10 examinati.
Testele imunohistochimice efectuate au stabilit histo-patologia de carcinom lobular invaziv, receptori estrogeni (RE) pozitivi 30%; receptori progesteronici (PGR) pozitivi 70%, EGFR negativ, CerbB2 pozitiv citoplasmatic(-), PCNA pozitiv 70%.
Postoperator urmeazã 6 cure EC (Endoxan 1200 mg si Adriablastina 100 mg), bine tolerate si radioterapie adjuvantã cu DT 50Gy/25 fr/5 sãptãmâni, volum tintã glanda mamarã dreaptã, si arii ganglionare axilare si supraclaviculare drepte. Dupã încheierea radioterapiei se initiazã tratamentul hormonal cu tamoxifen 2 tb/zi timp de 5 ani. Controalele medicale periodice nu evidentiazã boala în evolutie localã sau la distantã.
Pacientei i s-a propus ovariectomia bilateralã laparos-copicã, cunoscut fiind determinismul hormonal al cancerului de sân (3), dar aceasta a refuzat interventia chirurgicalã.
Investigatiile efectuate la 5 ani, respectiv radiografia pulmonarã, ecografia abdominalã, marker CA 15-3 (în luna martie 2008) au fost în limite normale, neevidentiindu-se leziuni secundare, clinic fãrã semne de recidivã localã sau ganglionarã. Dupã acest bilant se decide întreruperea hormonoterapie în luna martie 2008.
La 2 luni de la întreruperea hormonoterapie, în luna mai 2008 se interneazã în Clinica de Chirurgie II a Spitalului Clinic de Urgentã Galati pentru urmãtoarele acuze: dureri abdominale difuze, sindrom subocluziv, flatuentã, inapetentã, greturi si vãrsãturi alimentare, toate suprapuse pe o stare generalã alteratã si cu pierdere ponderalã în ultima lunã.
Clinic, fãrã recidiva locale, fãrã modificãri patologice la nivel abdominal. Investigatiile efectuate sunt în limite normale cu exceptia markerilor tumorali care erau semnificativ crescuti, (Tabelul 1) motiv pentru care pacienta este supusã unui protocol de investigatii mai amãnuntit.
Pe baza simptomatologiei clinice si a valorilor semnificativ crescute ale markerilor tumorali se decide investigarea mai amãnuntitã a pacientei, dupã urmãtorul protocol:
1. Analizele biochimice de laborator: fãrã modificãri patologice.
2. PET/CT la 60 minute dupã administrare intravenoas de 18 FDG, efectuat la Institutul Fundeni, a relevat urmãtoarele aspecte: în axilã, mediastin si mamar bilateral aspect în limite normale. Regiune cefalo-istmicã pancreaticã crescutã în dimensiuni (500 mm diametru antero-posterior maxim), cu structurã neomogenã, contur neregulat si fixare moderat crescutã a FDG. Infiltrarea în benzi si micronoduli a grãsimii peripancreatice si rãdãcinii mezenterului, îngrosarea peritoneului anterior în regiunea hipogastricã cu prezenta de noduli peritoneali, cu fixare crescutã a FDG. La acelasi nivel se observã o ansã de intestin subtire care apare cu pereti îngrosati, posibil aderentã la peretele abdominal anterior, calibru redus pe o distantã de aproximativ 6 cm si fixare crescutã de FDG. Hiperfixare focalã a FDG la nivelul cecului, cu îngrosarea circumferentialã a peretelui colic. Lamã de lichid perihepatic si ascitã în cantitate moderatã în fundul de sac Douglas. Concluzii: zone de activitate metabolicã crescutã la nivel pancreatic, mezenteric, peritoneal si tract intestinal. Aspectul PET/CT ar putea sugera un posibil proces primar pancreatic cu determinãri secundare peritoneale si mezenterice. (DLP=255,53 mGy/cm; DEE FDG = 3,82 mSv). (fig. 1 si 2)
3. IRM abdominal nativ si postcontrast: pancreas cu aspect RM normal. Lichid liber în cavitatea peritonealã cu grosimea maximã de 35 mm.
4. IRM pelvis nativ si postcontrast: ovarul drept moderat mãrit de volum (36/32 mm) placat la peritoneul parietal, cu structurã neomogenã, cu câteva mici chiste seroase cu diametrul de maxim 21 mm, cu enchacement neomogen ovarian dupã administrarea contrastului si cantitate mare delichid în Douglas.

Figura 1
Figura 2

Determinati de simptomatologia clinicã a pacientei si de incertitudinea rezultatelor investigatiilor efectuate s-a decis laparotomia exploratorie.
Intraoperator se constatã lichid liber în cavitatea abdominalã, serocitrin, cu aspect de ascita neoplazica. Pe marele epiploon se constatã prezenta a mai multi noduli metastatici iar la nivelul peritoneului anselor jejunale si pe colonul ascendent se observã numeroase formatiuni tumorale in contextul carcinomatozei ce determina stenozare a lumenului intestinal, supraetajat.
Se recolteazã lichid de ascitã si un fragment intestinal si se trimite pentru examen citologic si histopatologic extemporaneu. Rezultatul citologic extemporaneu relevã celule epiteliale maligne izolate si în placarde, cu aspect de frotiu malign, iar examenul histopatologic extemporaneu relevã metastazã de adenocarcinom trabecular slab diferentiat.
Diagnosticul intraoperator a fost: carcinomatozã peritonealã. Ascitã. Stenoze enterale si colice etajate. Sindrom subocluziv. Epiploitã carcinomatoasã. Considerându-se un caz depãsit din punct de vedere curativ, în vederea evitãrii unei ocluzii intestinale care era iminentã s-a practicat în mod paleativ ileotransversoanastomozã latero-lateralã suprastricturalã.
Evolutia postoperatorie a fost favorabilã cu extragerea tuburilor de drenaj la 7 zile si externarea pacientei la 14 zile postoperator.
Postoperator se initiazã chimioterapia pe bazã de Gemzar 1600 mg cu Sindaxel 210 mg, si efectueazã 6 cure, bine tolerate.
Din piesa de exerezã si din lichidul de ascitã s-a efectuat si examen histologic si imunohistochimic la Institutul National Victor Babes. Analiza histopatologicã clasicã a evidentiat un infiltrat tumoral de tip carcinom nediferentiat, cu pattern de proliferare predominant trabecular, cu invazie în tesutul conjunctivo-adipos adiacent. (Fig. 3 si 4)

Figura 3
Figura 4

Metoda imunohistochimicã a fost realizatã pe preparate la parafinã, sectionate la 3 mm, utilizându-se tehnica indirectã bistadialã cu dextran polimerizat hidrosolubil, conform specificatiilor producatorului (DAKO EnVision Systems).
Imunohistochimic, receptorul pentru estrogen (ER) a fost pozitiv în aprox. 50-60% din nucleii celulelor tumorale (fig. 5), în timp ce receptorul pentru progesteron a fost pozitiv în aprox. 5% din nucleii celulelor tumorale (fig. 6). HMFG (human milk fat globule) a fost pozitiv focal în citoplasma celulelor tumorale (fig. 7). Alti markeri IHC au fost negativi: GCDFP (glucidic cystic disease fluid protein), CEA, mezotelina, cer-b B2.
Aspectele histopatologice corelate cu datele IHC au fost sugestive pentru o carcinomatozã peritonealã secundarã unui carcinom ductal invaziv mamar.
Dupã 6 cure de chimioterapie (XI. 2008) s-a efecuat reevaluarea de etapã cu repetarea markerilor tumorali (vezi tabel), examen CT cranian, toracic si abdomino-pelvin, nativ si postcontrast care a relevat urmãtoarele aspecte patologice: hipotonie pielicã si ureteralã dreaptã; câteva anse stazice cu pereti usor îngrosati, vizibile în mezogastru si flancul stâng cu posibili mici noduli peritoneali (carcinomatozã peritonealã); vezica urinarã în repletie cu îngrosare neregulatã a peretelui lateral drept, între 4 mm si 14 mm cu moderatã iodofilie; lichid ascitic în cantitate micã vizibil în Douglas, parietocolic dreapta, perihepatic, perisplenic si interhepatorenal.
În noiembrie 2008 se decide chimioterapie de linia a II-a si se initiazã tratament cu Capecitabina (Xeloda) 2g/zi, usor de administrat în conditii de ambulator, si bine toleratã, iar din decembrie 2008 se asociazã, Bevacizumab (Avastin) 500 mg la 2 sãptãmâni interval de administrare; concomitent cu Xeloda 2g/zi 14 zile, 7 zile pauzã cu reluare ulterioarã. Bevacizumabul este aprobat pentru administrare în cancerul mamar metastatic din aprilie 2007, fiind anticorp monoclonal orientat împotriva factorului de crestere endotelial vascular (VEGF), cunoscându-se ca VEGF este cel mai important factor de crestere implicat în angiogeneza tumoralã (2).
În luna februarie, 2009, dupã 3 luni de tratament de linia a doua s-au repetat markerii tumorali care sunt în scãdere fatã de valorile din XI. 2008 (vezi tabelul 2) pânã în prezent nu s-au decelat alte leziuni secundare, pacienta prezintã compliantã bunã la tratament si continuã schema terapeuticã cu Bevacizumab si Capecitabine. (Grafic 1)

Figura 5
Figura 6
Figura 7
Grafic 1

Discutii
Carcinoamele lobulare infiltrative reprezintã 10-15% din tumorile mamare. (1) O proportie mai mare de tumori sunt multicentrice (50-75% din cazuri), fie în aceeaşi glandã mamarã sau în glanda mamarã controlateralã sau în axilã (4,5), metastazeazã mai frecvent la nivelul meningelor (meningita carcinomatoasã), sau pe suprafata seroaselor, ovarelor, şi retroperitoneului, cu obstructie intestinalã şi uretralã (1).
Aproximativ 50% din cancerele lobulare mamare sporadice prezintã mutatii ale E-cadherinelor (2).
Principalii factori de prognostic nefavorabili în acest caz au fost gradingul de diferentiere G3, metastazele în ganglionii limfatici regionali (2 ganglioni axilari invadati din 10 ganglioni examinati), cunoscându-se ca prognosticul este agravat dacã numãrul ganglionilor axilari pozitivi este de peste 3.
Recidiva cancerului mamar are o semnificatie prognosticã nefavorabilã. Notãm în acest caz, ca factori de prognostic favorabil: intervalul lung de boalã între diagnosticul de cancer şi aparitia matastazelor - 5 ani, prezenta receptorilor de estrogeni în procent de 60%. Factorii de prognostic nefavorabili constatati sunt prezenta metastazelor peritoneale. Observãm, cã statusul receptorilor s-a schimbat de la 30% RE în 2003 la 60% în 2008, iar referitor la statusul RPGR au variat de la 70% la 5% deşi în literaturã, se mentioneazã cã metastazele viscerale au tendinta sã prezinte niveluri reduse de RE (1), în cazul prezentat nivelul RE a fost mare de 60%.
Cancerul glandei mamare metastazat este adesea responsiv la tratamente sistemice specifice însotindu-se de remisiuni durabile în 10-20% din cazuri (aproximativ 17% prezintã remisiune completã, şi numai 3% remisiune cu durata mai mare de 5 ani).
Particularitatea acestui caz constã în prezenta metastazelor la nivelul peritoneului cu interesare secundara intestinala, cu un interval liber de boalã de 5 ani în absenta semnelor de recidivã localã sau recidivã ganglionarã regionalã, în momentul diagosticãrii metastazelor viscerale, şi cu markeri CA 15-3 în limite normale efectuat cu numai doua luni anterior reluãrii evolutiei bolii, cunoscându-se cã, ascensiunea valorilor CA 15-3 poate anticipa cu 2-9 luni confirmarea imagisticã a resutei la distantã.
Laparatomia exploratorie, cu examen histopatologic, au stabilit diagnosticul în contextul în care investigatiile clinice şi paraclinice nu au putut stabili cu certitudine diagnosticul.

Concluzii
Deşi sunt mai rar întâlnite metastazele la distantã în adeno-carcinomul mamar sunt totusi posibile, chiar la intervale mari de timp, peste 5 ani.
Intervalul de 5 ani postterapeutic este considerat perioada de securitate relativã când posibilitatea decesului prin cancer devine tot mai redusã dupã 5 ani, pentru marea majoritate a localizãrilor. Limita de 5 ani introdusa de Greenwood în 1926 este o mãsurã conventionalã larg utilizatã în practica de rutinã, dar cu numeroase exceptii care trebuie cunoscute pentru a putea stabili un ritm de supraveghere în continuare. În acest sens pacientele cu cancerul mamar, boala a cãrei rãspuns la tratament este moderat şi datoritã unei istorii naturale lungi, necesitã urmãrire şi dupã intervalul standard de 5 ani.
Gradingul tumoral, în spetã tumorile slab diferentiate cu o agresiune mare, ar putea favoriza determinismul acestor metastaze la distantã şi la intervale mari de timp, chiar cu tratamentul adjuvant postoperator.
Cu toate cã datele din literaturã mentioneazã cã metastazele viscerale au tendinta de a prezenta nivele scãzute de RE în cazul prezentat RE au fost de 60%.
Supravietuirea fãrã semne de boalã la 10 ani este de 15% iar supravietuirea globalã de 25% (1).

Bibliografie
1. MIRON, L., MIRON, I. - Capitol 7 - cancerul mamar. În “Oncologie Clinica”. Ed. Egal, (Bacãu) 2001, pag. 322-383.
2. BADULESCU, F., BADULESCU, A., CIMPOERIU, D., GEORGESCU BRAILA, M., POPESCU, C.F. - Patologia maligna a glandei mamare. Ed. Medicalã, 2007.
3. PALADE, R. - Ovariectomia laparoscopicã în cancerul de sân. Chirurgia (Bucur.), 2007, 102:585.
4. TAMIOLAKIS, D., ANTONIU, CH. - Metastaze ganglionare axilare de la cancer ocult de sân. Chirurgia (Bucur.), 2008, 103:467.
5. MATEŞ, I.N., DINU, D., IOSIF, C., ANGHELESCU, L., CONSTANTINOIU, S. - Carcinom mamar bilateral, simultan. Studiu de caz şi review asupra cancerului mamar bilateral primitiv. Chirurgia (Bucur.), 2007, 102:471.
6. NAGY, V., CAINAP, C., CERNEA, I.V., CIULEANU, T.E., COZA, O., GHILEZAN, N., KACSO, G., RANCEA, A., SUTEU, O. - Principii de Cancerologie generala. Editura Medicala Universitara “Iuliu hatieganu” (Cluj Napoca) 2007.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2022