Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Lobectomie stângã pe cale laparoscopicã pentru hepatocarcinom dezvoltat pe ficat non-cirotic - prezentare de caz
F. Graur, A. Cote, A. Szasz, G. Tudoricã, A. Catinean, R. Chira, P.A. Mircea, L. Furcea, A. Muresan, H.C. Neagos, C. Iancu, L. Vlad (Chirurgia, 104 (5): 611-616)

Introducere
Chirurgia hepaticã modernã a cunoscut o dezvoltare spectacu-loasã datoritã evolutiei cunostintelor de anatomie functionalã a ficatului, implicit a tehnicilor chirurgicale si a dezvoltãrii metodelor de anestezie si terapie intensivã. În cazul tehnicilor chirurgicale avansul înregistrat se datoreazã atât îmbunãtãtirii metodelor de rezectie chirurgicalã, cât si aparitiei unor metode moderne de tratament ale transei hepatice pentru reducerea hemoragiei si biliragiei (disectorul cu ultrasunete, flacãra de argon, disectorul cu jet de apã, procedeul Habib 4x, etc.).
Virusul hepatitei B (HBV) este considerat un factor etiopatogenetic prin el însusi, întrucât s-a constatat aparitia hepatocarcinomului la bolnavii infectati înainte de aparitia cirozei. Spre deosebire de infectia cu virus B, în hepatita viralã cu virus C, hemocromatozã si alcoolism, carcinomul hepatocelular se dezvoltã preponderent dupã aparitia leziunilor de cirozã (4).

Prezentarea cazului
Bolnavul B.G. în vârstã de 61 de ani, se prezintã la Clinica Chirurgie III Cluj-Napoca acuzând dureri abdominale difuze, scãdere ponderalã aproximativ 5 kg în ultimele 2 luni.
Antecedentele heredo-colaterale sunt nesemnificative pentru boala actualã, iar antecedentele personale patologice sunt: colecistitã cronicã litiazicã, hernie hiatalã axialã micã, esofagitã de reflux clasa A Los Angeles, hepatitã cronicã viralã B, HTA esentialã stadiul III (în tratament cu Tertensif 1,5 mg 1tb/zi; Controloc 40 mg 1tb/zi; Enap 5 mg 2x1tb/zi), Obezitate gr. I.
Din istoricul bolii reiese cã boala actualã a debutat insidios în urmã cu câteva luni prin dureri abdominale difuze, nesistematizate. În urma investigatiilor clinice si paraclinice a fost diagnosticat cu o formatiune tumoralã la nivelul segmentului II hepatic, cu punct de plecare neprecizat si îndrumat în cele din urmã cãtre serviciul de Chirurgie.
Examenul clinic obiectiv la internare evidentiazã un pacient cu o talie de 172 cm si greutate de 84 kg (IMC = 28,39), care la palparea profundã acuzã dureri abdominale difuze mai intense în epigastru, fãrã alte semne de suferintã din partea celorlalte organe intraabdominale si toracice.
Ecografia abdominalã efectuatã relevã un ficat cu ecostructurã omogenã, normoecogen, care la nivelul lobului stâng în segmentul II prezintã o formatiune inomogenã, imprecis delimitatã care deformeazã capsula hepaticã si care prezintã fenomene de usoarã amplificare posterioarã, cu dimensiunea de 7/5 cm. Colecist destins, cu pereti supli, prezintã în lumenul sãu numerosi calculi de mici dimensiuni. Diametrul venei porte = 9,5 mm; cale biliarã principalã si cãi biliare intrahepatice nedilatate. Pancreas ecogen, omogen de dimensiuni normale. Examinarea ecograficã cu substantã de contrast (SonoVue) evidentiazã: Steatozã hepaticã, formatiune focalã segment II, cu aspect nespecific, însã mai sugestiv pentru un hepatocarcinom. Totusi nu poate fi exclusã odeterminare secundarã hepaticã (fig. 1).
Rezonanta magneticã nuclearã (RMN) evidentiazã existenta unei formatiuni tumorale slab delimitate la nivelul segmentului II hepatic cu expresie pe fata diafragmaticã (fig. 2 a, b).
Gastroscopia evidentiazã un esofag cu esofagitã clasa A Los Angeles, hernie hiatalã axialã micã, stomac cu corp gastric cu eritem si minim edem; antru cu eritem parcelar. La nivelul duodenului: bulb cu o cicatrice liniarã de ulcer de 8 mm pe peretele posterior. D2 fãrã modificãri.
Colonoscopia nu deceleazã leziuni majore la nivelul colonului.

Figura 1
Figura 2A
Figura 2B
Figura 3

Examinãrile de laborator efectuate evidentiazã: VSH = 17-40 mm/1h-2h; Hemoglobina = 13,3 g/dl; Hematocrit = 39%; Hematii = 4160000 /mmc; Leucocite = 6800 /mmc; Trombocite = 213000 /mmc; Reticulocite = 6%0; VEM = 94 fl; HEM = 32 pg; CHEM = 34,1 g/dL; Uree = 36 mg/dl; Creatinina = 1,1 mg/dL; Fe = 101 mg/dL; Glicemie = 104 mg/dl; Acid uric = 7,6 mg/dl; Colesterol = 208 mg/dl; Trigliceride = 278 mg/dl; ASAT = 26 U/L; ALAT = 48 U/L; FA = 187 U/L; GGT = 58 U/L; Bilirubina (T-D-I) = 0,9-0-0,9 mg/dl; Colinesteraza = 8255U/L; Amilaze serice = 60 UI/L; LDH = 285 U/L; Proteine totale = 7,6 g/dl; Ag HBs = pozitiv; Ac anti-HCV = negativ.
Cu diagnosticul preoperator de: tumorã hepaticã la nivelul segmentului II cu punct de plecare neprecizat si litiazã vezicularã se decide efectuarea interventiei chirurgicale pe cale laparoscopicã. În anestezie generalã cu intubatie oro-trahealã se introduc trocarele ca în fig. 3. La explorare se evidentiazã colecistitã cronicã microlitiazicã; la nivelul segmentului II hepatic, tumorã cu diametru de aprox 7 cm ce are expresie pe fata diafragmaticã a segmentului II (fig. 4 a). Se practicã colecistectomie laparoscopicã retrogradã si bi-segmentectomie II, III cu pensa LigaSure Atlas (fig. 4 b, c), cu extragerea piesei operatorii prin minimã laparotomie supraombilicalã în endo-bag. Se practicã controlul si completarea hemostazei cu Gelaspon. S-au aplicat câte un clip pe bontul pediculului segmentului II si pe vena suprahepaticã stângã pentru sigurantã. Se plaseazã drenaj subhepatic si subfrenic stâng.

Figura 4A
Figura 4B
Figura 4C

Piesa operatorie are aspectul din fig. 5 a, b.
Durata interventiei chirurgicale a fost de 2 ore si 30 de minute de la momentul inductiei anestezice si pânã la trezirea pacientului. Sângerarea din timpul interventiei a fost de aproximativ 300 ml.
Examinãrile de laborator efectuate postoperator relevã: Hemoglobina = 12,7 g/dl; Hematocrit = 37,4%; Leucocite = 11800 /mL; Trombocite = 165.000 /uL; Uree 26 mg/dl; Creatinina = 1,08 mg/dl; Fosfataza alcalinã = 147 U/l; Gamma-GT = 39 U/l; Glicemie = 299.4 mg/dl; GOT = 81 U/l; GPT = 102U/l; Bilirubinã total = 1.52 mg/dl; Bilirubinã directã = 0,46 mg/dl.
Evolutia postoperatorie a fost favorabilã, administrându-se tratament de reechilibrare hidroelectroliticã, antialgice, profilaxie antibioticã, cu reluarea tranzitului intestinal în ziua 2 postoperator, bolnavul pãrãsind spitalul la 7 zile postoperator vindecat chirurgical.
Examenul histopatologic evidentiazã un hepatocarcinom bine si moderat diferentiat (grad 2 si 3), predominant trabecular, cu arii pseudoacinare (10%), necrotice (15-20%), fãrã a se decela invazie intravascularã (fig. 6 a, b).

Figura 5A
Figura 5B
Figura 6A
Figura 6B

Discutii
Indicatiile lobectomiei stângi pe cale laparoscopicã sunt bine conturate: tumori benigne solide sau chistice, chisturi hidatice, hepatocarcinoame, metastaze hepatice, toate localizate strict la nivelul lobului stâng hepatic (5-8). Contraindicatiile sunt cele generale ale rezectiilor hepatice (cirozã decompensatã Child B, C, afectare difuzã a ficatului, metastaze la distantã, interventii chirurgicale în antecedente, infectii acute sistemice, iar contraindicatiile relative sunt vârsta si denutritia) precum si invazia pediculului segmentului IV sau tumori voluminoase pentru care o hepatectomie reglatã stângã ar fi mai sigurã din punct de vedere oncologic (5, 9). Spre deosebire de interventiile clasice, rezectiile hepatice laparoscopice nu au câstigat o acceptare largã în cadrul chirurgilor hepatici din cauza posibilitãtilor tehnice încã limitate si controlul dificil al hemoragiilor intraoperatorii (10). Se recomandã, în scopul prezervãrii a cât mai mult parenchim hepatic în special la cirotici, utilizarea de rutinã a ecografiei intraoperatorii (11, 12), stabilirea limitelor nete ale tumorilor permitând efectuarea unor rezectii limitate, atipice (13).
Modalitatea de insertie a trocarelor pentru bisegmentectomia II-III variazã între diferiti autori. Majoritatea autorilor folosesc 4 sau 5 trocare: unul epigastric pentru retractorul hepatic si 3 sau 4 dispuse circumferential în jurul lobului stâng hepatic pentru opticã si pensele operationale (5, 11, 12). În cazul de fatã s-au folosit 6 trocare pozitionate astfel: 3 trocare de 10 mm, unul supraombilical, acesta fiind trocarul scopic; unul pe linia axilarã anterioarã stângã si unul pe linia medioclavicularã paraombilical stâng pentru pensa LigaSure Atlas; 3 trocare de 5 mm: unul în epigastru pentru retractorul hepatic; unul în flancul drept pe linia axilarã anterioarã dreaptã, si unul pe linia medioclavicularã dreaptã. S-a folosit un numãr suplimentar de trocare deoarece a fost asociatã si colecistectomia laparoscopicã.
Prezervarea ligamentului falciform si sectionarea ligamen-telor triunghiular si coronar stângi spre finalul interventiei înainte de exteriorizarea piesei operatorii, au permis suspendarea lobului stâng pe parcursul disectiei, astfel putându-se renunta la sustinerea acestuia cu ajutorul penselor de prehensiune.
Utilizarea manevrei Pringle sau a altor metode de ocluzie a influxului arterio-venos hepatic în bisegmentectomia II-III este incertã. La aceastã interventie nu s-a folosit aceastã manevrã, sângerarea din transa de rezectie fiind redusã. Rolul ei în chirurgia clasicã a fost stabilit prin numeroase studii, în timp ce utilitatea manevrei în chirurgia laparoscopicã rãmâne încã un subiect controversat. Desi s-a demonstrat pe model animal cã manevra Pringle în combinatie cu pneumoperitoneul produce efecte nocive asupra parenchimului hepatic (14, 15), existã totusi autori care pledeazã pentru folosirea ei în rezectiile hepatice laparoscopice (5, 12, 16-18).
Autorii japonezi recomandã, ca o alternativã la manevra Pringle, disectia si ancorarea pe lat a pediculului hepatic stâng sau chiar separat a arterei hepatice stângi si a ramului drept al venei porte, un eventual eveniment hemoragic fiind controlat prin clamparea temporarã a acestor elemente vasculare (19). Unii chirurgi utilizeazã pensa Lucane, ce permite controlul hemoragiilor si realizarea hepatectomiei în manierã non-sângerândã (5, 12).
Sectiunea parenchimului hepatic cu pensa LigaSure este sigurã din punct de vedere al hemostazei si bilistazei. Totusi am decis în acest prim caz aplicarea a douã clipuri pe bontul segmentului II si pe vena suprahepaticã stângã pentru sigurantã. În cazul utilizãrii acestei metode inclusiv riscul emboliei gazoase este mai redus datoritã sigilãrii vaselor înaintea sectiunii acestora (considerat ridicat în cazul rezectiilor laparoscopice hepatice).
Chirurgia roboticã câstigã din ce în ce mai mult teren inclusiv în domeniul chirurgiei hepatice, echipa Prof. Dr. I. Popescu de la Institutul Clinic Fundeni având deja o serie de astfel de interventii cu ajutorul robotului Da Vinci (20).

Concluzii
În unele centre de chirurgie hepaticã lobectomia stângã pe cale laparoscopicã poate fi deja consideratã modalitatea standard de abord a leziunilor lobului stâng hepatic. Întrucât experienta noastrã în abordul laparoscopic al tumorilor hepatice este încã la început putem afirma cã lobectomia stângã laparoscopicã este o interventie ce necesitã echipamente dedicate, ce poate fi efectuatã în absenta contraindicatiilor si care necesitã o pregãtire prealabilã si ajutorul unei echipe operatorii adecvate. Desi timpul operator este mai mare decât cel din tehnica deschisã, el poate fi redus pe mãsura acumulãrii experientei. Aceastã interventie prezintã toate avantajele abordului minim invaziv (reducerea traumei abdominale si a durerii post-operatorii, incizii estetice), costurile directe sunt compensate de perioada mai scurtã de spitalizare si de reinsertia socio-profesionalã precoce, iar rezultatele pe termen mediu si lung sunt comparabile cu cele din chirurgia deschisã.

Bibliografie
1. Azagra, J.S., GOERGEN, M., GILBART, E., JACOBS, D. - Laparoscopic anatomical (hepatic) left lateral segmentectomy-technical aspects. Surg. Endosc., 1996, 10:758.
2. Popescu, I., Vasile, S., Sgarbura, O. - The Pringle maneuver in laparoscopic hepatic surgery: is it useful? Analysis of a series of 38 cases. Chirurgia (Bucur.), 2007, 102:521.
3. Popescu, I., TOMULESCU, V., HREHORET, D., BOETI-SARBU, P., STANCIULEA, O., KOSA, A. - Laparoscopic liver surgery. Analysis of a series of 61 patients. Rom. J. Gastroenterol., 2005, 14:343.
4. Popescu, I. - Chirurgia ficatului. Editura Universitarã “Carol Davila” (Bucuresti), 2004.
5. Descottes, B., LACHACHI, F., DURAND-FONTANIER, S., SODJI, M., PECH, DE LACLAUSE, B., VALLEIX, D. - Laparoscopic treatment of solid and cystic tumors of the liver. Study of 33 cases. Ann. Chir., 2000, 125:941.
6. Kaneko, H., Takagi, S., Shiba, T. - Laparoscopic partial hepatectomy and left lateral segmentectomy: technique and results of a clinical series. Surgery, 1996, 120:468.
7. Laporte, J., HAMY, A., PAINEAU, J., VISSET, J. - Laparoscopic surgery of benign tumors of the liver. Apropos of 5 cases. J. Chir. (Paris), 1996, 133:432.
8. Robles, R., ABELLAN, B., MARIN, C., FERNANDEZ, J.A., RAMIREZ, P., MORALES, D., RAMIREZ, M., SANCHEZ, F., PARRILLA, P. - Laparoscopic resection of solid liver tumors. Presentation of our experience. Cir. Esp., 2005, 78:238.
9. Popescu, I., Vasile, s., Sgarburã, O., Hrehoret, D., Tomulescu, V. - Laparoscopic left lateral segmentectomy of the liver: indications, technique, results. Chirurgia (Bucur.), 2008, 103:17.
10. Dixon, E., VOLLMER, JR C.M., BATHE, O.F., SUTHERLAND, F. - Vascular occlusion to decrease blood loss during hepatic resection. Am. J. Surg., 2005, 190:75.
11. Belli, G., FANTINI, C., D'AGOSTINO, A., BELLI, A., CIOFFI, L., RUSSOLILLO, N. - Laparoscopic left lateral hepatic lobectomy: a safer and faster technique. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg., 2006, 13:149.
12. Descottes, B., LACHACHI, F., SODJI, M., VALLEIX, D., DURAND-FONTANIER, S., PECH DE LACLAUSE, B., GROUSSEAU, D. - Early experience with laparoscopic approach for solid liver tumors: initial 16 cases. Ann. Surg., 2000, 232:641.
13. Campeanu, I. - Left hepatic lobectomy. Chirurgia (Bucur.), 2005, 100:275.
14. Haberstroh, J., AHRENS, M., MUNZAR, T., WANINGER, J., SALM, R., MATERN, U., PAULY, E., VON SPECHT, B.U. - Effects of the Pringle maneuver on hemo-dynamics during laparoscopic liver resection in the pig. Eur. Surg. Res., 1996, 28:8.
15. Takagi, S. - Hepatic and portal vein blood flow during carbon dioxide pneumoperitoneum for laparoscopic hepatectomy. Surg. Endosc., 1998, 12:427.
16. Descottes, B., GLINEUR, D., LACHACHI, F., VALLEIX, D., PAINEAU, J., HAMY, A., MORINO, M., BISMUTH, H., CASTAING, D., SAVIER, E., HONORE, P., DETRY, O., LEGRAND, M., AZAGRA, J.S., GOERGEN, M., CEUTERICK, M., MARESCAUX, J., MUTTER, D., DE HEMPTINNE, B., TROISI, R., WEERTS, J., DALLEMAGNE, B., JEHAES, C., GELIN, M., DONCKIER, V., AERTS, R., TOPAL, B., BERTRAND, C., MANSVELT, B., VAN KRUNCKELSVEN, L., HERMAN, D., KINT, M., TOTTE, E., SCHOCKMEL, R., GIGOT, J.F. - Laparoscopic liver resection of benign liver tumors. Surg. Endosc., 2003, 17:23.
17. Gigot, J.F., GLINEUR, D., SANTIAGO AZAGRA, J., GOERGEN, M., CEUTERICK, M., MORINO, M., ETIENNE, J., MARESCAUX, J., MUTTER, D., VAN KRUNCKELSVEN, L., DESCOTTES, B., VALLEIX, D., LACHACHI, F., BERTRAND, C., MANSVELT, B., HUBENS, G., SAEY, J.P., SCHOCKMEL, R. - Laparoscopic liver resection for malignant liver tumors: preliminary results of a multicenter European study. Ann. Surg., 2002, 236:90.
18. Lesurtel, M., CHERQUI, D., LAURENT, A., TAYAR, C., FAGNIEZ, P.L. - Laparoscopic versus open left lateral hepatic lobectomy: a case-control study. J. Am. Coll. Surg., 2003, 196:236.
19. Cho, A., ASANO, T., YAMAMOTO, H., NAGATA, M., TAKIGUCHI, N., KAINUMA, O., SOUDA, H., GUNJI, H., MIYAZAKI, A., NOJIMA, H., IKEDA, A., MATSUMOTO, I., RYU, M., MAKINO, H., OKAZUMI, S. - Laparoscopy-assisted hepatic lobectomy using hilar Glissonean pedicle transection. Surg. Endosc., 2007, 21:1466.
20. Vasile, S., Sgarburã, O., Tomulescu, V., Popescu, I. - The robotic-assisted left lateral hepatic segmentectomy: the next step. Chirurgia (Bucur.), 2008, 13:401.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2022