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Comentariu la articolul "Hernie ombilicale étranglée compliquée de phlegmon pyo-stercoral. Un détail de technique"
N. Constantinescu (Chirurgia, 104 (5): 597-600

Hernie ombilicale étranglée compliquée de phlegmon pyo-stercoral.
Un détail de technique
D. Dumitresco
Comunicare la Societatea de Chirurgie, Bucureşti, 18 aprilie 1934 (Chirurgia (Bucur.) 1934; 5-6/37:498-502)


Obs. 1
Permettez-moi de vous citer l’observation de la malade D. M. de 48 ans, qui entre à l’Institut clinico-chirurgical de l’Hôpital Colentina du prof. agrégé Jean Jiano le 13 juin 1933, pour un phlegmon pyostercoral consécutif à une hernie ombilicale étranglée.
Historique: elle a été opérée par Topa pour une hernie épigastrique sur-ombilicale de la grosseur d’un œuf. Quatre mois après, la hernie récidive par plusieurs points faibles. Avec le temps, les petites tumeurs herniaires confluent, parviennent au volume d’une orange mais conservent leur caractère de réductibilité. Deux semaines avant l’entrée à l’hôpital, la tumeur herniaire devient brusquement irréductible et, au bout de quelques jours, apparaisent les vomissements, la suppression des gaz et des matières intestinales.
Au moment de son internement, la malade présente un phlegmon de la paroi abdominale de la grosseur d’une tête d’un nouveau-né. Le phlegmon est localisé autour de la tumeur herniaire et a évolué à gauche de la ligne médiane jusque près du flanc. A ce niveau, les teguments sont hypérémiés-violacés, en état de perforation imminente; la malade est fébrile (39ºC), l’abdomen est légèrement disstendu, l’état general est satisfaisant.
Obs. 2
La malade N.R. de 46 ans entre dans le Service le 20 mai 1934 pour une hernie irréductible sphacèlée.
Il résulte de l’historique que la hernie a débuté 9 mois auparavant, réductible au commencement, elle a atteint les dimensions d’une grosse orange et est devenue irréductible. Dans les derniers temps, les téguments se sont sphacèlés.
A l’entrée dans le Service on constate une tumeur ombilicale de la grandeur d’une grosse orange, irréductible, avec les téguments hypérémiés et ulcérés.
Quelle est l’attitude à prendre quand nous avons affaire à une hernie étranglée compliquée de phéno-mènes de gangrène herniaire et de phlegmon pyo-stercoral?
1. Nous avons pensé tout d’abord, à inciser simplement le phlegmon pyo-stercoral pour parer ainsi au phénoménes septiques et d’occlusion de la malade. Il est vrai que bon nombre d’auteurs sont d’accord pour cette technique. Berger dans le Traité de Chirurgie de Duplay et Reclus dit que lorsqu’il existe une gangrène herniaire comme aussi une infection des parties molles, il faut toujours pratiquer un anus contre nature. Dubois précise dans sa Thèse qu’en pareilles circonstances, la seule conduite à tenir est d’inciser le phlegmon ainsi que l’intestin pour donner au malade la seule chance d’échapper.
Il est incontestable qu’un anus contre-nature nous offre de nombreuses possibilités par la simplicité et la rapidité de l’acte opératoire puisque en quelques minutes “l’indication vitale immédiate est réalisée” (Nenoff), sans pouvoir cependant prévoir si le malade va guérir parce que les résultats immédiats de cette intervention sont loin d’être brillants. Mikulicz sur 7 cas a 7 décès, Zeitler sur 213 cas a enregistré 139 morts, soit 65%, enfin Chaput rappelle que la mortalité par anus contre nature pratiquée en ces circonstances est toujours égale à 70-80%. Il convient toutefois de faire une réserve en ce sens que la mortalité est beaucoup moins opératoire, qu’en relation avec l’état très grave des malades sur lesquels nous sommes obligés de pratiquer cette opération.
Dans les cas heureux de survie, nous devons considérer les inconvénients assez nombreux de l’anus contre nature et que Gérard a divisé en psychiques, infectieux et mécaniques.
Si nous admettons que la malade a échappé de toutes les complications, que l’état général s’est amélioré, il demande avec insistance d’être guéri de cette infirmité. Or nous connaissons toutes les difficultés que nous rencontrons dans la cure radicale de ces fistules stercorales. Nous sommes obligés de faire une ou plusieurs interventions abdominales dont le pronostic est très souvent assez sérieux.
Par conséquent, je pense avoir votre assentiment lorsque j’affirme que l’anus contre nature par incision simple du sac dans les hernies étranglées compliquées de gangréne et de phlegmon des parties molles est indiqué seulement lorsque l’état général du malade est si mauvais que toute autre intervention serait impossible.
2. En ce qui concerne la résection et l’entéro-anastomose dans la gangréne herniaire compliquée de phlegmon, ces opérations sont absolument exclues à cause de la septicité de milieu et nous nous rendons tout compte des conséquences que pourraient avoir la communication d’un foyer aussi septique avec la grande cavité abdominale. Nous nous demandons s’il ne faudrait pas revoir jusqu’à un certain point la technique chirurgicale dans les hernies où la résection intestinale s’impose à cause de l’anse compromise.
Les conceptions bactériologiques modernes nous on montré dans ces circonstances la migration des microbes au travers les parois de l’anse emprisonnée et l’exaltation de leur virulence “en vase clos”. Nous oublions souvent que dans la deuxième phase, alors qu’apparaissent les lésions ischémiques et surtout infectieuses de l’anse et, bien entendu, du sac, du moment que nous pratiquons une résection suivie d’une entéro-anastomose, nous mettons en communication la grande cavité avec un foyer éminemment septique.
3. Il existe, cependant, d’autres procédés qui évitent le phlegmon herniaire. Dans cet ordre d’idées permettez-moi de rappeler le procédé de O. Samter qui vers 1890, dans un cas de hernie crurale étranglée depuis 5 jours et couverte d’un énorme phlegmon incise d’abord l’abcés et trouve une anse sphacèlée; il pratique ensuite une laparotomie sur la marge externe du droit et fait une entéro-anastomose pour exclure l’anse compromise. Il intervient à nouveau après quelque temps et extirpe l’anse et le sac gangrené.
En 1902, Hesse a repris le procédé précédent avec une modification assez importante. Dans un cas de hernie crurale compliquée de gangréne et de phlegmon il a pratiqué dè le commencement une laparotomie puis une entéro-anastomose entre les anses à l’entrée et à l’issue du sac. Il a ensuite fermé la cavité abdominale et a incisé le sac. Avec le temps, le foyer septique s’est nettoyé, le sphacéle s’est éliminé et il a pu intervenir de nouveau pour réséquer le sac et fermer les deux extrémités de l’anastomose sous-jacente.
Le procédé Samter-Hesse représente un réél progrès parce que par l’anastomose en dehors du foyer septique, on évite les phénomènes d’occlusion avec toutes leurs conséquences et, par l’ouverture de l’abcès, on pare aux phénomènes septiques. Toutefois, ce procédé pèche par le fait que l’on ouvre d’abord le sac herniaire éminemment septique pour passer ensuite au temps abdominal. Il est juste de reconnaître que Hesse a procédé comme il convenait dans sa première observation. Ce procédé a encore l’inconvenient de nous obliger à exécuter une intervention secondaire réparatrice.
En 1909, Delore et Thévenet comme, plus tard, Knischerf, préconisent la technique suivante: “si, après l’ouverture du sac herniaire, nous observons des lésions graves comme la gangréne herniaire avec perforation nous changeons immédiatement les gants et les instruments et sans débrider le sac herniaire, nous ouvrons le péritoine au-dessus du collet par une incision circulaire et nous le repérons avec des pinces. Nous attirons ensuite en dehors les deux bouts de l’anse intestinale et nous faisons la résection ainsi que l’anastomose en plein tissu sain. Nous fermons ensuite le péritoine et nous extirpons le sac et son contenu comme pour une tumeur maligne”.
Mais en cas de phlegmon herniaire coexistent, cet admirable procédé est inappliquable.
Dans ces circonstances, nous pratiquons d’abord une laparotomie le plus près possible du foyer septiques par laquelle nous faisons une résection de l’anse compromise et une entéro-anastomose, puis nous fermons autant que possible la paroi abdominale - extériorisant la tumeur herniaire - et alors, seulement, nous prati-quons une herniotomie rétrograde extra péritoneale c.à d. que nous extirpons la tumeur herniaire en bloc, d’arrière en avant.
4. Nous avons pratiqué cette technique dans les deux cas que nous vous avons relaté succinctement au début de cette communication. L’opération de ces cas s’est déroulée de la manière suivante:
Opération 237 / 15 juin 1933. Conf. Dr. Dorin Dumitresco secondé par dr. Procopie, interne. Rachianesthésie novocaïne 12 ctg. Laparotomie sur - et sous-ombilicale paramédiane droite en plein tissue sain, immédiatement en dehors de la ligne blanche. La cavité étant largement ouverte nous observons que dans le sac herniaire s’engage l’épiploon que nous réséquons et une anse de l’intestin grêle dont le bout central est dilaté comme le côlon et celui périphérique rétracté comme l’index. Nous pratiquons une entérectomie suivie d’une entéro-anastomose latéro-latérale étant donnée la différence de calibre de deux segments intestinaux. Nous basculons ensuite la tumeur herniaire vers la gauche et nous incisons le péritoine et la gaîne postérieure des droits, immédiatement en dehors de l’orifice péritonéal de l’anneau fibreux à travers lequel s’engage le sac herniaire et son contenu. Nous fermons la cavité abdominale suturant le péritoine et la gaîne postérieure du muscle droit des deux cotés. Nous incisons la gaine antérieure du droit en dehors de l’anneau ombilical et nous réunissons par suture l’aponévrose antérieure des droit en passant par dessous et à la distance du sac herniaire. Nous avons ainsi fermé complètement la cavité abdominale et nous avons refait sa paroi en deux couches: une péritonéo-aponévrotique, l’autre aponévrotique.
En ce qui concerne la tumeur herniaire septique ainsi libérée de ses connexions épiploïques, intestinales et aponévrotiques nous l’avons extirpé comme une tumeur maligne incisant les téguments, à distance, transversalement. Vers la fin, la tumeur s’est déchirée et il en a coulé une certaine quantité de pus fécaloïde. Enfin, nous avons seulement rapproché la peau avec drainage large du tissu cellulaire. La malade en voie de guérison a quitté le Service le 30 juin 1933.
La seconde observation se réfère a une hernie ombilicale irréductible à contenu sphacélé et téguments ulcèrés. Opération 89/20 fèvrier 1934.Conf. dr. Dorin Dumitresco secondé par Ghimpetzeano, interne. Laparotomie sur- et sous-ombilicale circonscrivant la tumeur vers la droite. Dans le sac herniaire entre l’épiploon; on le réséque et la tumeur herniaire est basculée vers la gauche. On libére le péritoine à la partie gauche du collet et on la coud à droite. On procéde de même avec l’aponévrose. On extirpe la tumeur herniaire de la profondeur vers la surface après la fermeture de l’abdomen. On passe quatre fils Pauchet puis on suture la peau avec la sétoline sans drainage.
La tumeur herniaire de la grandeur d’une grosse orange contient l’épiploon sphacèlé. La malade, guérie quitte le Service le 4 mars 1934.
Pour conclure: dans ces deux cas l’opération a consisté en une laparotomie en plein tissu sain; le traitement des organes engagés dans le sac sans ouvrir celui-ci; la fermeture de la paroi abdominale; l’extirpation en bloc de la tumeur herniaire avec le tissu voisin infecté.
Cette technique offre une très grande sûreté et s’adresse en particulier aux cas de hernies étranglées où l’infection du sac est très grave et où l’opération trans-sacculaire risque de contaminer la cavité péritonéale.

Lucrarea comunicatã în 1934 la Societatea de Chirurgie din Bucureşti de cãtre Dorin Dumitrescu - conferentiar la Facultatea de Medicinã din Bucureşti - şi publicatã în acelaşi an în Revista de Chirurgie, dovedeşte elegantã şi concizie în exprimare, elemente care se regãsesc şi în modul cum a ales sã rezolve complicatia herniarã-redutabilã şi atunci ca şi acum.
În urmã cu 75 de ani chirurgul se baza în principal pe indicatia şi pe tehnica operatorie. Deschiderea unui flegmon pio-stercoral ca prim gest crea o fistulã intestinalã şi interzicea formal intrarea în peritoneu în vederea rezectiei. Chirurgul nu dispunea nici de reanimare, nici de medicatie anti-microbianã. Solutia datã de Guibé şi Jean Quénu în Agregati în 1930 este clarã: ”Si on trouve un sac herniaire plein de matières fécales, le seul parti à prendre, c’est l’anus contre nature. Il faut ouvrir largement le sac, introduire un gros tube dans le bout supérieur de l’intestin, ne rien suturer, laisser la plaie béante recouverte de compresses.” (1).
Pe lângã mortalitea redutabilã care greva aceastã atitudine, pe vremea aceea stomiile intestino-colice erau greu de protezat aşa încât nu erau preferate nici de chirurg, nici de bolnavi. Problema care se cerea a fi rezolvatã era gãsirea unei modalitãti tehnice care sã rezolve urmãtoarele obiective: 1. scoaterea bolnavului din ocluzie prin restabilirea imediatã a continuitãtii digestive; 2. protejarea cavitãtii peritoneale de contactul cu continutul hiperseptic; 3. îndepãrtarea ansei necrozate printr-o cale de acces separatã.
O bunã cunoaştere a literaturii de specialitate i-a permis sã aplice şi sã adapteze o tehnicã publicatã în literatura germanã cu 3 decenii în urmã, prin care a obtinut rezultatul dorit. Este de remarcat amãnuntul tehnic prin care a reuşit extraperitonizarea blocului herniar continând ansa necrozatã şi închiderea defectului aponevrotic pe cale intra-extra peritonealã. Urmãrind literatura francezã a celei de a doua jumãtãti a secolului trecut am constatat cã îndeplinirea celor trei obiective prin tehnici similare celei aplicate de Dorin Dumitrescu a fost îmbrãtişatã şi de alti chirurgi. Astfel Rives şi Azoulay în Enciclopedia Medico-Chirurgicalã seria de Tehnici Chirurgicale, citeazã pe Rudler, care în 1944 în flegmonul herniar intervenea printr-o laparotomie la distantã prin care practica excuderea ansei necrozate cu enteroanastomozã TT, dupã care aborda zona flegmonului şi scotea ansa exclusã reparând doar inelul hernia cu plaga lãsatã deschisã (2). Câtiva ani mai târziu Détrie în Chirurgie d’Urgence reia tehnica descrisã de Samter în 1895 pentru tratarea flegmonului piostercoral herniar prin douã aborduri şi descrie separat timpul abdominal urmat de timpul herniar (3).
Consider cã în rarele cazuri de flegmoane piostercorale care se mai pot vedea astãzi, chirurgul trebuie sã documenteze clinic şi prin explorãrile paraclinice statusul ocluziv şi prezenta complicatiei septice în zona herniarã, dupã care timpii operatori trebuie sã se succeadã în ordinea prezentatã în articol. În situatia în care segmentul intestinal necrozat este reprezentat de colon, - fapt precizat prin investigatiile preoperatorii -, interventia se va desfãşura în mai muti timpi. Se începe cu tratarea continutului sacului, rezectia segmentului necrozat şi un anus terminal, pentru ca dupã o perioadã de câteva luni sã se intervinã pentru rezolvarea defectului parietal şi desfiin-tarea colostomei (4).

Bibliografie
1. Guibé, M., Quénu, J. - Précis de technique opératoire par les prosecteurs de la Faculté de Paris. Chirurgie de l’abdomen. Ed. Masson, 1930.
2. Rives, J., Azoulay, C.l. - Hernies crurales. În “Encyclopédie Médico-Chirurgicale. Techniques Chirurgicales. Appareil Digestif. Ed. Masson, 1965.
3. Détrie, Ph. - Chirurgie d’Urgence. Ed. Masson, 1976.
4. Palade, R., Voiculescu, D., Suliman, E., Lutic, C. - Hernia epigastricã voluminoasã complicatã. Chirurgia (Bucur.), 2009, 104:337.


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