Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Gastrectomia longitudinalã laparoscopicã - experienta initialã a Clinicii Chirurgie I Tg-Mures. Rezultate precoce si tardive (follow-up între 5-10 luni)
B. Moldovan, C. Copotoiu, V. Bud, I. Nemes, G. Serac, A. Cif, C. Sãrãcut, D. Pocreatã, C. Nicolescu, V. Bacârea, I. Rusu, A. Moldovan, C. Rosca (Chirurgia, 104 (5): 569-574)

Introducere
Obezitatea morbidã reprezintã una dintre cele mai importante probleme de sãnãtate publicã pe plan mondial, fiind conside-ratã prima cauzã evitabilã de deces, depãsind fumatul. România se claseazã pe locul III în Europa ca numãr de pacienti obezi, 1 din 3 români fiind supraponderali. Departe de a fi doar un inconvenient estetic, obezitatea potenteazã evolutia severã a unei lungi serii de comorbiditãti ce cuprinde: hipertensiunea arterialã, cardiopatia ischemicã cronicã, diabetul zatharat tip II, sindromul de apnee in somn, un numãr important de neoplazii: colo-rect, pancreas, sân, endometru, vezicã biliarã,etc, afectiuni osteo-articulare si lista poate continua.Toate acestea determinã o sperantã de viatã redusã cu 20 de ani la pacientii cu obezitate morbidã fatã de populatia generalã.
Punctul de cotiturã al tratamentului actual al obezitãtii l-a reprezentat declararea oficialã de cãtre OMS a obezitãtii morbide ca maladie incurabilã, maladie ce poate fi tinutã sub control doar atat timp cât individul este sub restrictie caloricã.
Tratamentul conservator are prin urmare efecte temporate, fiind urmat întotdeauna de recâstig ponderal, adesea mai important decât pierderea initialã: fenomenul Yo-Yo.
Gastrectomia longitudinalã laparoscopicã este cea mai recent-introdusã tehnicã din aresnalul terapeutic al chirurgiei bariatrice. Efectuatã pentru prima data în anul 2000 de cãtre M. Gagner ca prim timp al DPB cu DS, tehnica s-a impus rapid prin relativa simplitate si prin rezultatele obtinute atât privind excesul de masã corporalã cât si comorbiditãtile. (1)

Material si metodã
Lucrarea este un studiu descriptiv-observational. Statistica Clinicii Chirurgie I Tg-Mures numãrã 11 cazuri de gastrectomii longitudinale laparoscopice, primele 2 cazuri fiind operate în data de 28.06.2008. Vom prezenta algoritmul Clinicii Chirurgie I privind pregatirea preoperatorie, tehnica operatorie, precum si rezultatele imediat postoperatorii si cele obtinute dupã un follow-up cuprins între 5 luni si 10 luni.
Pregãtirea preoperatorie
Cuprinde un bilant complet din punct de vedere nutritional si al comorbiditãtilor. O echipã formatã din chirurg, nutritionist si anestezist-reanimator stabileste indicatia operatorie, examinãrile paraclinice de efectuat, precum si absenta tarelor incompatibile cu interventia.
Anticoagularea profilactica cu 12 ore înainte de interventie cu HMM în dozã de 4000 sau 6000 UI în functie de IMC, este obligatorie. Purtarea de ciorapi antitrombotici este de asemenea importantã. Cu 1 orã înaintea interventiei se monteazã mansetele pneumatice antitrombotice cu gonflare secventialã. Dispozitivul va functiona pe toatã durata operatiei si 12 ore postoperator.
O dozã de cefalosporinã de generatia 2 la inductia anestezicã este administratã de rutinã.
Instalarea si interventia chirurgicalã (2,3)
Utilizãm pozitia francezã, cu pacientul în decubit dorsal, membrele superioare în abductie, chirurgul plasat între membrele inferioare ale pacientului, ajutorul 1 la stânga pacientului si cameramanul la dreapta pacientului având si rol în manipularea depãrtãtorului hepatic, în lipsa bratului metalic autostatic. Turnul de laparoscopie este plasat la capul pacientului, spre stânga, pentru a nu jena anestezia, eventual un al 2-lea monitor fiind situat la drepta, deasupra umãrului pacientului, pentru ajutorul 1. Masa operatorie este plasatã în pozitie Fowler (AntiTrendelemburg), usor rotitã spre dreapta pentru o mai bunã expunere a cadranului superior stâng.
Dispozitivul operator cuprinde 5 trocare: optic, de 10 mm, la 15 cm sub-xifoidian, usor paramedian stâng, trocarul nr. 2 - pentru mâna dreaptã, având 12 mm, situat pe linia medioclavicularã stângã, la acelasi nivel cu trocarul optic, trocarul nr. 3, de 5 mm, pentru pensa ajutorului 1 si apoi pentru drenaj - pe linia axilarã anterioarã stângã imediat sub rebord, trocarul nr. 4, de 5 sau 12 mm, paramedian drept, pentru mâna stângã a operatorului si eventual pentru prima si ultima agrafare, în absenta cartuselor roticulatoare si, în final, trocarul nr. 5, de 10 mm, subxifoidian usor spre dreapta, pentru retractorul hepatic. (Fig. 1)
Timpii operatori sunt cei standard, fãrã particularitãti: debutul scheletizãrii marii curburi la 3-6 cm de pilor în functie de gradul de restrictie dorit, devascularizarea marii curburi folosind pensa Ligasure Atlas si platforma Valleylab Force 3. Singurul punct dificil este disectia fornixului gastric, cu precautie pentru a nu leza splina, precum si pentru a realiza o disectie completã, conservarea unui fund de sac de fornix acolat în posterior, poate creea probleme la agrafare si, adesea, va duce la un tub gastric supradimensionat. Punctul terminus este pilierul stâng diafragmatic. Se completeazã eliberarea stomacului cu sectionarea eventualelor aderente posterioare. Stomacul este acum pregãtit pentru sectionare-agrafare. (Fig. 2)
O sondã de calibrare tip Faucher de 32 - 33 Fr. parte a kitului standard este introdusã oro-gastric si este pozitionatã spre mica curburã, în timp ce sonda naso-gastricã de calibru normal introdusã la inductie se extrage din stomac.

Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4

Am avut la dispozitie douã tipuri de kit-uri: Covidien cu cartuse albastre de 60 mm si J&J Echelon cu cartuse Gold de 60 mm. Într-un caz am folosit buttres material - Peristrips dry, ce scurteazã durata interventiei cu 30-40 minute (durata oversewing-ului).
Dacã se foloseste kit-ul Covidien roticulator, agrafarea se realizeazã exclusiv prin trocarul 2, în caz contrar, prima si eventual ultima agrafare se face de pe trocarul de mânã stângã. Dupã închiderea pensei Endo-GIA, anestezistul va mobiliza sonda oro-gastricã pentru a ne asigura cã nu este prinsã în viitoarea linie de agrafare. Se aplicã succesiv cele 5-6 cartuse, razant la sonda de calibrare. Am folosit în medie 5 cartuse, cu limite cuprinse între 4 cartuse (1 caz) si 8 cartuse (1 caz). Nu am avut nici un missfire si nici nu am fost nevoiti sã folosim cartuse verzi. (Fig. 3, 4)
Se controleazã etanseitatea liniei de agrafare cu solutie de albastru de metilen si se extrage piesa prin orificiul 2. Drenajul se instituie prin orificiul trocarului 3 si se închide bresa parietalã corespunzãtoare orificiului 2 folosind dispozitivul Fascia-Closure (Karl-STORZ) cu fir neresorbabil.
Protocolul postoperator
Protocolul postoperator cuprinde: supravegherea trezirii din anestezie, continuarea profilaxiei TVP cu HMM din seara operatiei si cu antibiotice - formula cu 3 doze. Mobilizarea precoce. Control cu solutie de albastru de metilen la 24 de ore si suprimarea sondei naso-gastrice, reînceperea aportului oral cu lichide, apoi suprimarea drenului la 48 de ore si externarea tot în Z2. Consult de boli de nutritie în aceeasi zi (Z2), cu stabilirea programului de urmãrire si a regimului dietetic.
Prezentarea lotului de pacienti
Vârsta medie de 38 ani, cu limite între 13 si 55 ani, 9 din 11 de sex feminin, având o greutate medie de 126 kg, cu limite între 90 si 160 kg, cu un IMC mediu de 46, cu limite cuprinse între 35 si 72, iar ca încadrare în clasele de obezitate: 4 pacienti cu obezitate severã (35-40 IMC), 5 pacienti cu obezitate morbidã (40-50 IMC) si 2 pacienti cu super-super OM (IMC peste 60).
Dintre comorbiditãti, am întâlnit HTA la 8 din 11 pacienti, cardiopatia ischemicã la 4 din 11, sindromul de apnee în somn la 3 pacienti, dintre care un caz sever cu apnee diurnã si hipoxemie de 87% fãrã oxigen. Alte comorbiditãti: abdomen cicatriceal (2 cazuri), patologie osteo-articularã (3 cazuri), amenoree-infertilitate (2 cazuri), litiazã biliarã asimptomaticã (2 cazuri), limfedem al membrelor inferioare (2 cazuri), Beta talasemie (1 caz).
Protocolul de pregãtire, operatia si protocolul postoperator au fost comune tuturor pacientilor.

Rezultate
Durata medie a interventiei chirurgicale a fost de 110 minute, cu limite între 70 si 180 minute. Numãrul mediu de cartuse folosite a fost de 5,6, cu limite între 4 si 8 (1 caz). În 9 cazuri s-a înfundat linia de agrafare cu un surjet de Prolene 3-0, într-un caz s-a folosit Peristrips-dry, iar într-un caz linia de agrafare a fost lãsatã nesuturatã, dupã controlul cu solutie de albastru de metilen. Nu au existat disfunctionalitãti ale stapplerelor. Drenajul subhepatic exteriorizat prin trocarul din flancul stâng a fost folosit de rutinã. Nu am înregistrat conversii si nici hemoragii importante intraoperatorii. Ca dificultãti particulare amintim greutatea excesivã a peretelui abdominal cu imposibilitatea obtinerii camerei de lucru într-un caz, sindromul aderential important (1 caz) si dimensiunile neobisnuite ale stomacului ce a necesitat aplicarea a 8 cartuse (1 caz).
Evolutia imediat postoperatorie a fost favorabilã, 10 din 11 pacienti putând fi sevrati de pe ventilator încã de pe masa de operatie, 1 singur caz cu IMC 70 si interventie de 180 minute necesitând încã 6 ore de ventilatie asistatã în Terapie Intensivã. Protocolul standard de urmãrire postoperatorie a fost aplicat la toti pacientii: control cu albastru de metilen pe sonda naso-gastricã în Z1, ablatia sondei naso-gastrice dupã control, reluarea alimentatiei hidrice, extragerea drenajului în Z2, urmatã de externare. 10 din 11 pacienti au fost externati în Z2, iar 1 în Z4. Singura complicatie semnificativã apãrutã în cursul spitalizãrii a fost o elongatie de plex brahial reversibilã în 3 luni. 3 paciente au dezvoltat seroame de plagã, 2 dintre cazuri dezvoltând un granulom de fir ce au necesitat extragerea firelor parietale si sutura cu fire lent resorbabile.
Follow-up-ul actual este cuprins între 5 si 10 luni, cu o medie de 7,2 luni. Prima lunã este esentialã, în acest interval scãderea ponderalã fiind cea mai accentuatã. Greutatea medie la 1 lunã postsleeve a fost de 101 kg, iar IMC-ul mediu de 36,7. La 2 luni, greutatea medie a fost de 92 kg, cu un IMC mediu de 33,3. La sfârsitul follow-up-ului, greutatea medie era de 86,2, cu un IMC mediu de 31,9, cu limite între 21 (1 caz cu IMC initial 35 si 49-IMC initial 72). Acestea corespund unui EWL mediu de 68%, cu limite între 45 (2 cazuri cu IMC peste 70) si 100% (1 caz). Absenta senzatiei de foame a fost remarcatã si apreciatã pozitiv de toti pacientii. Am analizat statistic variatia indicelui de masã corporalã folosind softul GraphPrism/versiunea demo (ANOVA si Benferroni’s Multiple Comparison Test). Scãderea IMC între momentul 0 si post follow-up pentru fiecare pacient în parte, este statistic semnificativã, p<0,001. (Grafic nr. 1)
Eficacitatea în combaterea comorbiditãtilor HTA, apnee în somn, diabet, a fost remarcabilã, toti pacientii fiind în remisie.Un singur caz a dezvoltat o litiazã biliarã de novo la 6 luni postoperator, fiind rezolvatã laparoscopic, la un BMI de 27, fãrã dificultãti tehnice.Scorul BAROS mediu calculat din chestionarele trimise pacientilor a fost de 6,7, deci “foarte bun”, cu limite între 5 si 9.

Grafic 1

Discutii
Chirurgia bariatricã reprezintã ramura cea mai dinamicã a chirurgiei laparoscopice, un numãr tot mai mare de centre chirurgicale abordând aceastã patologie.Desi se apreciazã cã în România peste 300 000 de pacienti obezi au indicatie chirurgicalã, mai putin de 2000 de pacienti au beneficiat de-a lungul timpului de astfel de interventii. Indicatiile tratamentului chirurgical sunt reprezentate de (1,3-6):
1. Obezitatea morbidã cu IMC peste 40 kg/mp, indiferent de comorbiditãti;
2. Obezitatea severã cu IMC între 35 si 40 kg/mp, asociatã cu cel putin o comorbiditate importantã: HTA, cardiopatie ischemicã, DZII sau apnee în somn;
3. Recomandarea Dyabete Surgery Symposium, Roma Martie 2007: “Tratamentul chirurgical este recoman-dabil pacientilor cu DZII cu IMC între 30 si 35 kg/mp, care nu-si pot controla maladia prin medicatie si masuri igieno-dietetice”. Aceastã ultimã recomandare va presupune un numãr enorm de cazuri cu indicatie chirurgicalã tinând cont de faptul cã peste 80% dintre DZII au IMC peste 30 si de faptul cã intrventiile bariatrice precum gastric sleeve si GBP aduc remisia bolii la peste 84% dintre pacienti (1,7). De fapt asocierea frecventã a DZII cu obezitatea a fãcut ca un nou termen sa aparã în vocabularul medical: ”Diabesity”, o nouã ramurã a chirurgiei sã se nascã: chirurgia metabolicã si o nouã paradigmã sã porneascã la drum: “DZII-boalã chirurgicalã”. Rolul gastrectomiei în remisia DZII a fost descoperit întâmplãtor în 1955 Friedman descriind in Surgery. Gynecology&Obstetrics un caz de remisie de lungã duratã a DZII secundar unei gastrectomii pentru ulcer. (8)
Vârsta pacientilor este un subiect de dezbatere. Guide-line-urile initiale stabileau un interval cuprins între 18 si 60 de ani. Însã, un aspect extrem de important din punct de vedere epidemiologic îl constituie obezitatea juvenilã, peste 10% dintre copii si adolescenti fiind obezi. (3) S-a observat cã multi dintre pacientii juvenili temporizati din cauza limitei de vârstã, ajungeau la 16 ani în clase superioare de obezitate, respectiv super sau super-super OM. Din acest motiv s-a redus limita de vârstã de la care se indicã interventia la nivelul de 13 ani la fete si 15 ani la bãieti, considerându-se ca la aceste vârste cresterea este încheiatã.
În cazuistica proprie existã un caz al unei paciente de 12 ani si 11 luni, cu un IMC de 36 cu DZII si amenoree, care postoperator la 10 luni are un IMC de 27, are un profil glicemic normal fãrã tratament si este complet reintegratã psiho-social. Considerãm cã tocmai aceastã categorie beneficiazã cel mai mult de avantajele chirurgiei bariatrice, deoarece sunt persoane tinere redate societãtii, pot avea o dezvoltare si o evolutie normalã din punct de vedere social si somatic, fãrã a mai dezvolta comorbiditãti importante.
Desi pe plan mondial 75% dintre operatiile bariatrice sunt GBP, aproximativ 15% lapbanduri si 10%, restul interventiilor între care si gastrectomia longitudinalã (GLL)(1), la noi în tarã situatia este oarecum atipicã, peste 60% dintre operatiile bariatrice fiind GL. Introdusã în România de cãtre echipa de la Spitalul Sf. Ioan (9): C. Copãescu, R. Munteanu si popularizatã în lumea chirurgicalã, tehnica a cucerit prin relativa simplitate, eficacitate si absenta efectelor negative asupra calitatãtii vietii pacientilor operati. Desi GLL este consideratã o tehnicã restrictivã, mecanismul sãu de actiune este mai complex: restrictie-prin realizarea unui tub gastric de 100-120 ml pe mica curburã si hormonal-prin ridicarea zonei producãtoare de Grelinã. EWL pentru pacientii DZII cu IMC între 30-35 este de peste 90% iar pentru super-obezi in jur de 45-50%. (1,2)
În lotul nostru, considerând un IMC de 24 ca fiind target-ul terapeutic, limita superioarã a normalului, am obtinut scãderi ale EW între 45% (2 cazuri) si 100% (1 caz), cu o medie de 68%.De remarcat este faptul cã EWL este decisiv influentat de IMC-ul initial: pacientii cu IMC situat la nivelul 35-36 au prezentat EWL de peste 70%, pânã la 100%, pacientii cu IMC de peste 70, limitându-se la EWL in jur de 45%. Din punct de vedere al clasificãrii stadiale, am obtinut urmãtoarele rezultate: 1 caz readus la normoponderalitate (IMC actual de 21 de la 35), 5 cazuri de supraponderalitate (IMC între 25 si 29,9), 3 cazuri de obezitate (IMC între 30-35) si 2 cazuri de super-super obezitate au ajuns la nivelul de obezitate morbidã (de la 70-72 la 50 IMC). Ritmul de pierdere ponderalã nu este uniform. Perioada initialã de 14 zile este cea mai eficientã, cu un ritm de scãdere de 1 kg pe 24 de ore. Pânã la 1 lunã, pacientii pierd mai mult de jumãtate din EW, dupã care trendul scade la 1 kg pe sãptãmânã sau mai putin. La 5-6 sãptãmâni existã adesea o perioadã de stagnare, combãtutã prin combinarea dietei cu activitatea fizicã. Dupã 6 luni greutatea are tendinta de a se stabiliza, mai ales la pacientii cu IMC initiale între 35-40, pentru marii obezi, scãderea ponderalã continuând în ritm lent.
Tehnica operatorie este bine codificatã, fãrã riscuri majore. Existenta kit-urilor dispozabile pentru GLL usureazã mult interventia si asigurã garantia functionalitãtii ireprosabile a device-urilor. Desi se recomandã o mare flexibilitate legatã de tipul cartuselor folosite în functie de grosimea peretelui gastric care nu e uniformã, în studiul nostru am utilizat doar seturi unitare cu acelasi tip de cartus de 60 mm lungime, fie albastru Covidien, fie Gold J&J. Nu am înregistrat hemoragii intra-operatorii si nu au existat conversii. Transa gastricã a fost suturatã surjet Prolene 3-0 în 9 cazuri, a fost lãsatã nesuturatã într-un caz, dupã controlul cu solutie de albastru de metilen i.op. si a fost întãritã cu Peristryps-dry fãrã suturã, într-un caz.
Mecanismul de actiune al chirurgiei bariatrice asupra comorbiditãtilor este complex si incomplet elucidat, remisia comorbiditãtilor având loc mai rapid decât pierderea ponderalã. Astfel, oprirea terapiei antihipertensive a fost posibilã în medie dupã 3-4 zile postoperator, iar sindromul de apnee în somn si hipoxemia s-au ameliorat pânã la remisie în 10-14 zile, desi scãderea ponderalã a fost de doar 12-14 kg.
Aspectul care diferentiazã decisiv GLL de celelalte tehnici restrictive este absenta senzatiei de foame, secundarã rezectiei fundusului gastric, sediul secretiei de Grelinã - “hormonul foamei”, asigurând astfel o bunã compliantã la regimul dietetic postoperator.
Problema colecistectomiei în chirurgia bariatricã este un subiect de disputã. Se disting 2 atitudini: colecistectomia de principiu în acelasi timp cu operatia bariatricã, indiferent de existenta litiazei si chirurgia electivã în timpul II, pentru litiaza de novo simptomaticã, dupã scãderea ponderalã. Litiaza biliarã de novo am semnalat-o într-un singur caz, rezolvatã ulterior laparoscopic la un IMC de 27, în timp ce în 2 cazuri de litiazã biliarã asimptomaticã cunoscutã, la IMC de 70, s-a optat pentru abtinerea de la colecistectomie, ce va fi realizatã într-un timp II, la un IMC mult ameliorat.

Concluzii
1. Gastrectomia longitudinalã laparoscopicã este o tehnicã eficientã, sigurã si reproductibilã, ce actioneazã prin mecanisme multiple, incomplet elucidate. Este o combinatie extrem de avantajoasã între eficacitatea terapeuticã si conservarea unei bune calitãti a vietii, fãrã tulburãrile de tranzit, uneori invalidante, din tehnicile malabsorbtive.
2. Eficienta asupra excesului de masã corporalã pierdut a fost importantã, în medie 68% EWL, peste 70% pentru grupul de obezitate severã, 65% medie pentru IMC între 40-50 si 45% pentru grupul de super-super OM. Scãderea IMC este semnificativã statistic (p<0,001).
3. În lotul studiat nu au existat conversii, hemoragii intraoperatorii, fistule de anastomozã, 10 din 11 pacienti fiind externati în ziua a 2-a postoperator. Rata complicatiilor generale severe si a deceselor a fost 0.
4. Elementul cheie este colaborarea între chirurg, anestezist si nutritionist, în cadrul unei echipe multidisciplinare, capabilã sã asigure o bunã selectie a cazurilor operatorii, o tehnicã operatorie standardizatã si o bunã urmãrire postoperatorie precoce si la distantã.

Bibliografie
1. GAGNER, M., POMP, A., GREEG, H.J., SAMER, G. - Laparoscopic sleeve gastrectomy. Adv. Bar. Surg., 2007, S:1.
2. MOLDOVAN, B., NICOLESCU, C., POCREATA, D. - Longitudinal sleeve gastrectomy. Ed. Univ. Press (Tg-Mures), 2008.
3. SZOMSTEIN, S., RADULESCU, M., LALOR, P.L., SUCANDY, I. - How we do laparoscopic sleeve gastrectomy. Contemp. Surg., 2008, 64:126.
4. CATHELIENE, J.M., COHEN, R., KHOCHTALI, I., BENICHOU, J. - Treatment of super super morbid obesity by laparoscopic sleeve gastrectomy. Presse Med., 2006, 35:383.
5. IANNELLI, A., DAINESE, R., PICHE, T., GUGENHEIM, J. - Laparoscopic sleeve gastrectomy for morbid obesity. WJG, 2008, 14:821.
6. BALTASAR, A., SERRA, C., PEREZ, N., FERRI, L. - Laparoscopic sleeve gastrectomy: a multipurpose bariatric operation. Obes. Surg., 2005, 15:1124.
7. DE PAULA, L., MACEDO, AL., RASI, N., MACHADO, C.A. - Laparoscopic treatment of type 2 diabetes mellitus fot patient withBMI less than 35. Surg. Endosc., 2008, 22:706.
8. FRIEDMAN, M., SANCETTA, A.J., MAGOVERN, G.J. - The amelioration of diabetes mellitus following subtotal gastrectomy. Surg. Gynec. Obstr., 1955.
9. COPÃESCU, C. - Laparoscopic sleeve gastrectomy for morbid obesity. Chirurgia (Bucur.), 2009, 104:79.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2022