Romanian Society of Surgery Magazine

Back to contents
Cotati articolul, cu note de la 1 la 5     

Endoprotezarea esofagianã laparo-gastroscopicã prin foraj transtumoral în neoplasmele esofagiene si esogastrice depãsite
D. Sabãu, A. Dumitra, A. Sabãu, G. Smarandache, E. Ursache, F. Grosu, M. Sava, I. Dudas (Chirurgia, 104 (5): 545-552)

Introducere
Neoplasmul esofagian este a saptea cauzã de deces prin cancer, în lume, incidenta sa fiind extrem de variabilã. În SUA aceasta este de cca. 3-4/100000 de locuitori, cu tendinta la scãdere, în ultimii 20 de ani. În Europa, incidenta variazã de la 1,8/100000 în Finlanda, la 13,6/100000 în Franta, celelalte tãri situându-se în jurul a 2-3 cazuri la 100000 de locuitori. Cea mai mare incidentã, însã, se înregistreazã în tãri precum Iran, Afganistan, sau nordul Chinei unde se ating cifre de 144 cazuri la 100000 de locuitori (6, 8). Desi România face parte din tãrile cu o incidentã redusã a neoplasmului esofagian (rata mortalitãtii pentru bãrbati/femei la 100000, fiind de 1,6/0,3), depistarea bolii, se face cel mai frecvent în stadii în care orice intentie terapeuticã de radicalitate este un deziderat, de cele mai multe ori irealizabil, iar spectrul mortii de foame, înaintea spectrului mortii de cancer, dominã fizic si psihic bolnavii care nu se pot alimenta perioade îndelungate.
Nu dispunem de programe de screening, iar fumatul si consumul de alcool de la vârste din ce în ce mai tinere, determinã probabil reducerea vârstei medii de aparitie a neoplasmului esofagian (fapt constatat si în cazuistica noastrã). În plus, educatia precarã si adresabilitatea redusã la medic, sunt factori care împiedicã depistarea precoce, în stadii curabile, a bolii (90% din cancerele esofagiene sunt depistate în stadii incurabile), dupã multiple peregrinãri medicale cronofage, “contraproductive”.
În contextul în care tratamentul neoplasmului esofagian în multe pãrti ale lumii inclusiv în România, este dominat de paliatie, procedeul pe care îl propunem, simplu si eficient, este o solutie pentru esecurile protezãrilor endos-copice, este o alternativã la invalidanta gastrostomã, sau pentru cazurile în care estimãrile mult prea optimiste initial, ar supune un bolnav dezechilibrat imunologic, nutritional si psihologic, prezentat tardiv, unei interventii chirurgicale disproportionat de mari (anestezic si chirurgical), fatã de solutia finalã, tot paliativã, în realitate. (1, 3).

Material si Metodã
Studiul are la bazã utilizarea unui procedeu original, mini-invaziv de protezare esofagianã prin abord laparogastroscopic recunoscut pe plan national si international, premiat cu marele premiu al celui de-al 6-lea Congres de Cancer Gastric de la Yokohama, în 2005, într-o perioadã în care scoala japonezã a demarat abordul miniinvaziv în cancerul gastric.
Cazuistica apartine a trei Clinici de Chirurgie (Clinica Chirurgie II din Sibiu, Clinica Chirurgie I din Brãila si Clinica Chirurgie IV - Spitalul Universitar Bucuresti) pe o perioadã de 13 ani (1996-2008). În aceastã perioadã, au fost internati si operati un numãr de 142 de bolnavi cu stenoze esofagiene cu vãrste cuprinse între 42 si 78 de ani, dintre care 87 maligne si 55 benigne.
Examinãrile paraclinice care au contribuit la stabilirea diagnosticului, stadializãrii (în cazul celor maligne) si detectãrii tarelor asociate au fost: evaluarea biochimicã, examenul esogastric cu substantã de contrast, endoscopia digestivã superioarã cu biopsie, examenul ecografic, CT, laparoscopia, toracoscopia (uneori).
Selectia cazurilor care au beneficiat de endoprotezare esofagianã sau esogastricã laparoscopicã, s-a fãcut dupã urmãtoarele criterii:
- Invazivitatea tumoralã.
- Metastazarea tumoralã.
- Afectari generale grave: hepatice, pulmonare, cardiace, renale, casexie extremã.
- Imposibilitatea montajului endoscopic.
Tehnica protezãrii are la bazã montarea unei proteze din material plastic (Fig. 1) (pe care o preferãm datoritã pretului de cost, aplicãrii compresive hemostatice, etc.) (sau flexo-metalicã), prin tractiune (Fig. 2) si nu prin împingere, ceea ce permite ghidarea forãrii transtumorale si modularea fortei de tractiune în functie de rezistenta întâmpinatã. În absenta tipului de protezã descris, am recurs la montarea de proteze flexometalice mult mai scumpe.
Dupã explorarea cavitãtii peritoneale care permite, de altfel, cea mai corectã stadializare mai ales pentru localizãrile joase al esofagului tumoral, supraampulare, ampulare si cardiale (prin detectarea metastezelor viscerale sau peritoneale care scapã investigatiilor preoperatorii), stomacul este adus la peretele abdominal anterior (Fig. 3), iar telescopul cu canal de lucru este introdus în stomac (Fig. 4).
Localizarea cardialã sau ampularã cu implicarea fornixului impune o abilã centrare a “gastrostomei” de abord, pentru trocarul telescopic, în vederea axãrii abordului parietogastric cu orificiul cardial infiltrat, imobil, anfractuos, uneori greu detectabil (1).
Astfel, se permite explorarea cavitãtii gastrice si cateterizarea retrogradã a cardiei cu sonde cu sau fãrã mandren, dacã esueazã cateterizarea anterogradã (oralã nu nazalã).

Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4

Rezultate
Stenozele benigne cu terapia instituitã si rezultatele obtinute nu reprezintã subiectul acestei lucrãri, de aceea mentionãm doar cã am realizat montarea laparoscopicã unei proteze esofagiene la un caz de achalazie gr. IV, necesarã datoritã cirozei decompensate si prezentei varicelor esofagiene si la un caz de stenozã postcausticã în vederea calibrãrii (temporar) (2).
Cele 27 de cazuri de stenoze esofagiene maligne, care pre- si intraoperator pãreau a fi în stadii convenabile biologic, cãrora li s-au practicat interventii majore paliative (sunturi – 12 cazuri) sau curative (esofagectomii), urmate de grefare cu predilectie prin procedeul Nakayama (9 de cazuri), dar si prin alte procedee (grefon ileocecal – 5 cazuri, colon transvers – 1 caz), ulterior, la scurt timp (2 – 18 luni) au sucombat prin diseminare neoplazicã sistemicã sau locoregionalã, acompaniatã evolutiv de fistule cervicale (2 cazuri) si mediastinale cu pleurezie bilateralã (1 caz ) (1, 3).
Cei 60 de bolnavi, selectati pentru protezare, dupã criterii expuse mai sus, aveau vârste cuprinse între 42 si 78 de ani, cu media de vãrstã de 59 de ani, repartitia pe sexe B/F fiind de 2/1.
Din punct de vedere topografic, 13 cazuri au fost neoplasme situate în treimea superioarã a esofagului, 20 cazuri în treimea medie si inferioarã, iar 27, neoplasme esocardiotuberozitare (Fig. 5). Stadializarea preoperatorie a fost dezarmantã în toate cazurile, gradul invazivitãtii si diseminãrii sistemice fiind ilustrat în graficul 1.

Figura 5
Grafic 1
Figura 6
Figura 7

Denutritia extremã cu disfagie totalã a fost prezentã la 34 dintre bolnavi (Fig. 6), ceilalti 26 prezentând disfagie selectivã pentru solide si semisolide si partial pentru lichide (Fig. 7).
Prima protezare a fost realizatã prin open surgery. De asemenea, la unul din cazurile ulterioare a fost necesarã conversia si abordul clasic deschis miniinvaziv, datoritã imposibilitãtii accesãrii laparoscopice a cardiei infiltrate tumoral si deformate, care avea o dispozitie «în cârlig». Acest caz a necesitat o veritabilã forare tumoralã prin digitoclazie care a fost urmatã de sângerare, dar cu hemostazã realizatã prin protezare.
La patru cazuri s-a tentat initial montarea endoscopicã a unei proteze, dar dimensiunea stenozei si friabilitatea tumorii, în absenta lumenului si în prezenta riscului de perforatie, nu au permis acest lucru, motiv pentru care a fost necesarã interventia si solutionarea laparoscopicã a protezãrii impusã si de sângerarea greu de stãpânit endos-copic.
De altfel, propulsia endoscopicã este riscantã sau insuficientã si realizeazã presiuni mai mici de avansare decât tractiunea ghidatã pe mandren. Imagistica descurajând orice tentativã, recomandarea terapeuticã fiind “gastrostoma”, am apelat la forajul laparoscopic transtumoral.
Controlul laparoscopic al pozitionãrii protezei este unul foarte bun sau multumitor, prin vizualizare directã cu telescopul introdus în stomac si esofag în cazuri de axare favorabilã (Fig. 8) si pentru localizãrile medii si joase. Controlul endoscopic este posibil si recomandabil la toate aczurile, tehnicile ”rendez-vous” constituind varianta de electie, bipolaritatea vizualizãrii reducând semnificativ durata interventiei.
Endoprotezarea esofagianã laparoscopicã, desi se desfãsoarã în anestezie generalã, este o interventie de scurtã duratã (limite între 20 si 100 de minute, în medie 40 ± 2 min), iar agresiunea chirurgicalã, atât parietalã cât si visceralã este minimã (Fig. 9). De fapt, atât durata inteventiei cât si succesul ei tehnic, depind de capacitatea si viteza plasãrii sondei (frecvent cu mandren) de foraj filiform trans-tumoral.
În plus, pacientul se poate alimenta la 8 – 12 ore de la interventie, progresiv, cu lichide, semisolide si ulterior solide, iar contactul cu spitalul este de scurtã duratã, perioada de spitalizare variind între 3 si 7 zile (Fig. 10, 11).

Figura 8
Figura 9

Am înregistrat supravietuiri între 5 luni si 4 ani, limita de jos, înregistratã la 2 dintre bolnavii, care în plus prezentau cirozã hepaticã cu ascitã la momentul interventiei chirurgicale. Terapia oncologicã adjuvantã a fost posibilã la 36 dintre bolnavi.
La trei dintre bolnavi s-a produs migrarea protezei în stomac dupã radioterapie (la unul din cazuri migrarea a fost facilitatã de explorarea endoscopicã intempestivã). Proteza a fost extrasã laparoscopic si repusã laparoscopic la unul dintre bolnavi si prin chirurgie deschisã la al doilea, cel de-al treilea reusind sã se alimenteze datoritã regresiei tumorii. Nu s-a putut efectua interventia de exerezã la acesta, datoritã determinãrilor secundare intrahepatice si peritoneale.
Nu am avut fistule sau sângerãri, dar am avut un caz cãruia i-am montat o protezã elasticã si netedã si care, la o sãptãmânã, cu ocazia unei vãrsãturi, a rejectat proteza.

Figura 10
Figura 11

Discutii
În Japonia, unde existã programe de screening pentru cancerul esofagian, s-a stabilit cã invazia limfonodularã pentru carcinomul scuamocelular, este deja prezentã la peste 10% din pacientii cu cancer intramucos si la mai mult de 40% din cei cu invazie submucoasã (4, 7).
Tot japonezii au subdivizat mucoasa si submucoasa în categorii (m1, m2, m3, sm1, sm2, sm3) si au constatat cã invazia limfoganglionarã se poate produce dupã depãsirea nivelului m3. Astfel, doar pacientii cu neoplasme intramucoase m1 si m2 sunt candidati la rezectie endoscopicã fãrã limfadenectomie (4, 9).
Acestea sunt deocamdatã valabile doar pentru Japonia, în Europa, fie ea de vest sau de est nu sunt posibile astfel de stadializãri, astfel cã interventiile cu intentie de radicalitate sunt întotdeauna de amploare si implicã limfadenectomia.
Un studiu publicat de o echipã de chirurgi din München, pe un lot de 290 de pacienti, toti cu neoplasm esofagian precoce, cãrora li s-au practicat interventii chirurgicale radicale, relevã supravietuiri la cinci ani de 48,2% la cei cu invazie limfoganglionarã, versus 79,5% la cei fãrã invazie (4).
În opinia noastrã (ca si a multor autori din literatura de specialitate) (4, 9) diseminarea limfonodularã la distantã reprezintã deja un indicator de boalã sistemicã ce nu mai poate fi vindecatã prin limfadenectomie locoregionalã, oricât de minutioasã.
Doresc sã multumesc chirurgului Jürg Amann care m-a convins cã rezectia esofagianã e posibilã, în conditiile radioterapiei preoperatorii si la vârste înaintate (80 de ani), cu conditia ca starea generalã a bolnavului sã permitã alocarea timpului necesar acestei terapii neoadjuvante.
Extirparea esofagului este de preferat în stenozele benigne postcaustice si obligatorie în neoplasmul esofagian în stadiul operabil, dar devine inutilã si periculoasã în neoplasmul esofagian depãsit (3).
Motivele care ne-au determinat sã considerãm protezarea esofagianã pe cale laparoscopicã, ca fiind solutia de primã intentie în neoplasmele esofagiene si esogastrice depãtite oncologic, sunt legate în primul rând de conditia biologicã precarã a bolnavilor care ajung la chirurg, dupã ce luni de zile sunt plimbati prin diferite servicii medicale (si aici regretãm cooperarea dificilã cu gastroenterologia), ajungând în imposibilitatea de a mai putea urma protocoale radioterapice neoadjuvante, sau de a beneficia de interventii chirurgicale radicale (7).
În plus, tentativele de protezãri endoscopice esuate în stenozele maligne strânse, impun interventia chirurgicalã de urgentã datoritã sângerãrii (5), alãturi de alte dezavantaje pe care le prezintã, legate de pretul de cost (protezele metalice pot fi de 100-200 de ori mai scumpe decât proteza folositã de noi), sau de riscul invaziei protezei de cãtre tumorã.
Stenoza esofagianã malignã este de multe ori foarte strânsã si aduce bolnavul în imposibilitatea de a se alimenta perioade îndelungate. În acest context, dezechilibrele biologice, anemia, stãrile extreme de denutritie, asocierea unei patologii pluriviscerale cu risc vital, sau rezultat al sumãrii patologice ce vizeazã teatrul manevrelor, sau afectiuni la distantã, care pe lângã evolutia bolii neoplazice, pun în pericol viata bolnavului, astfel încât reechilibrarea sistemicã si necesitatea alimentãrii devin urgente majore.
Evident, toate aceste aspecte contraindicã o interventie chirurgicalã de amploare care pe lângã socul anestezic de lungã duratã, presupune aborduri largi, multiple si translocatii viscerale ample si laborioase.
Contraindicã, de asemenea si radio- sau chimioterapia neoadjuvantã deoarece bolnavul nu are resursele biologice necesare traversãrii în conditii satisfãcãtoare a perioadei atât de agresive, dedicate terapiei oncologice sistemice.
Astfel, se impune adaptarea intentiei si mijloacelor terapeutice la necesitãtile urgente ale bolnavului neoplazic, cãutând totodatã îmbunãtãtirea calitãtii vietii acestuia.
Prin procedeul propus de noi, simplu, rapid si eficient am venit în întâmpinarea dorintei de normalitate a 60 de bolnavi care au fost scutiti de gastrostomie si de contactul prelungit cu spitalul si care pentru o perioadã mai scurtã sau mai lungã de timp, au putut sã se alimenteze normal si sã evite includerea lor de cãtre societate în rândul persoanelor cu handicap biologic si social.
Tipul de protezã folosit de noi a fost selectat dintr-o multitudine de variante posibile (Fig. 12, 13), criteriile care au stat la baza selectiei nefiind legate doar de pretul de cost 20 Euro), ci mai ales de structura extrem de rezistentã a protezei care se preteazã la forte mari de tractiune si care îi conferã incompresibilitate, ceea ce, pe lângã faptul cã mentine deschis lumenul esofagian, are un important rol hemostatic asupra tesutului tumoral parietal forat.

Figura 12
Figura 13

Constructia în pâlnie a protezei presupune un montaj facil datoritã autoblocãrii acesteia în pozitii autoreglate. Protezele cilindrice flexometalice necesitã un control imagistic (endos-copic, laparoscopic), suplimentar al protezãrii.
Subliniem cã, gradul stenozei tumorale de cele mai multe ori depãseste posibilitãtile protezãrii endoscopice, iar acest procedeu miniinvaziv este conceput din dorinta de a nu supune un astfel de bolnav unei interventii chirurgicale efectuatã pe cale clasicã, deschisã, oricum paliativã (proteticã sau nu), dar evident mult mai agresivã, atunci când este posibil.
Este în interesul bolnavului, chirurgului, economiei spitalului si societãtii, ca atunci când paliatia se impune, aceasta sã fie miniinvazivã.

Bibliografie
1. Sabãu, D. - Esophageal Endoprosthesis through Laparoscopic Insertion. 6th International Gastric Cancer Congress, 4-7 May Yokohama 2005.
2. Sabãu, D., Drãghicescu, M., Dobre, M., Popescu, O., Popa, I., Giurgea, A. - Stanoya de esofag si fistula esotrahealã, însotite de ulcer gastric, în ingestia de sodã causticã. Chirurgia (Bucur.), 1996, 45:133.
3. Sabãu, D., Oprescu, S., Savlovschi, C. - Megaesofagul – tratament chirurgical. Ed. Carol Davila, 2002.
4. Stein, H.J., Feith, M., Bruecher, B.L.D.M. - Pattern of Lymphatic Spread and Prognostic Factors for Long - Term Survival After Surgical Resection. Ann. Surg., 2005, 242:566.
5. Mosca, F., Stracqualursi, A., Portale, T.R., Consoli, A., Latteri, S. - Palliative treatment of malignant esophageal stenosis: the role of self-expanding stent endos-copic implantation. Diseases of the esophagus: official journal of the International Society for Diseases of the Esophagus / I.S.D.E, 2000, 13:301.
6. Pickens, A., Orringer, M.B. - Geographical distribution and racial disparity in esophageal cancer. Ann. Thorac Surg., 2003, 76:S1367.
7. Martin, I.G., Young, S., Sue-Ling, H., Johnston, D. - Delays in the diagnosis of esophagogastric cancer: a consecutive series. BMJ, 1997, 314:467.
8. *** - NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology™. Esophageal Cancer V.1.2006.
9. Wang, K.K. - Detection and staging of esophageal cancers. Curr. Opin. Gastroenterol., 2004, 20:381.


Back to contents

Email
Parola
Remember Me
 
Instructiuni pentru versiunea in limba romana.
Versiunea in limba romana poate fi vizualizata doar de Membrii SRC.
Daca nu sunteti membru SRC va puteti inscrie aici
Email
 
Un email va fi trimis catre adresa de email indicata.
(va rugam verificati si in folderul spam)
Recuperare parola - daca nu aveti parola sau ati uitat-o dati click aici. << Inapoi la Login
Terms & Conditions © CPH 2022