Tumori gastrice stromale - analiza clinicã si histopatologicã a patru cazuri

Introducere
În anul 1960 Martin si colab. au publicat pentru prima datã sase cazuri de tumori musculare netede cu punct de plecare gastric, caracterizate printr-o populatie de celule rotunde, vacuolate, atipice (1). La numai doi ani dupã acest raport Stout publicã prima serie de 69 de cazuri avand caractere histologice asemãnãtoare si propune termenul de leiomioblastom, prin aceasta încercand sã evite conotatia de benign sau malign complet (2). În cursul anilor terminologia a suferit numeroase modificãri - tumori leiomiomatoase epitelioide, leiomiom epitelioid, leiomiosarcom - aceastea avand ca punct de plecare controversele privind histogeneza acestor tumori (3-6). La începutul anilor 1990 pe baza datelor histopatologice si imunohistochimice s-a impus termenul de tumori stromale gastrointestinale (gastrointestinal stromal tumor - GIST) (7). În prezent GIST sunt considerate un subgrup heterogen de tumori mezenchimale, cu punct de plecare de la nivelul celulelor interstitiale Cajal (8).
Cu toate cã majoritatea cazurilor publicate se referã la stomac, au fost descrise cazuri de tumori stromale la nivelul esofagului, al intestinului subtire, colonului, rectului (4, 9-12). Termenul de GIST permite diferentierea acestor proliferãri de alte tumori stromale localizate la nivelul epiplonului, mezenterului, retroperitoneului, uterului (4,13). Rata supravietuirilor la 5 ani pentru pacientii cu GIST variazã foarte mult în diversele studii publicate si nu existã o abordare terapeuticã uniformã. În articolul de fatã prezentãm cazurile a patru pacienti avand tumori gastrice stromale tratati în Clinica Chirurgie II a Spitalului Universitar de Urgentã Bucuresti.
Cazul 1. Pacientã în varstã de 75 de ani se interneazã pentru disconfort abdominal, senzatie de balonare si scãdere ponderalã cu debut de aproximativ zece zile. În urmã cu cinci ani pacienta a suferit o mastectomie tip Pattey pentru cancer la nivelul sanului drept. La examenul clinic al abdomenului se palpeazã o formatiune tumoralã la nivelul hipocondrului stang cu dimensiunile de 15/12 cm, cu suprafatã boselatã, de consistentã crescutã, imobilã pe planul profund. Echografia abdominalã si radiografia toracicã nu deceleazã determinãri secundare hepatice sau pulmonare. Intraoperator se descoperã o tumorã exogastricã la nivelul marii curburi cu diametrul de 20/17/10 cm, cu o zonã de implantare cu diametrul de 6 cm (fig. 1, 2), cu zone chistice alternand cu zone necrotice. Explorarea cavitãtii peritoneale nu evidentiazã metastaze peritoneale sau hepatice. S-a practicat excizia tumorii gastrice si gastrorafie transversalã. Evolutia postoperatorie a fost bunã, pacienta pãrãsind spitalul dupã 14 zile de la interventia chirurgicalã. Pacienta se reinterneazã dupã opt luni pentru recidivã gastricã masivã, cu sarcomatozã peritonealã si metastaze hepatice multiple, decesul avand loc dupã o lunã.
Cazul 2. Pacient în varsta de 63 de ani se interneazã pentru melenã si dureri abdominale în etajul mijlociu cu debut de 7 zile. La internare nivelul leucocitelor a fost de 12900/mm3, iar al hemoglobinei de 8,9 g/dL Echografia abdominalã si radiografia toracicã sunt în limite normale. Fibrogastroscopia deceleazã la nivelul fetei anterioare a corpului gastric la 2 cm subcardial formatiune protruzivã de 4 cm cu bazã largã de implantare. La trei zile de la internare nivelul hemoglobinei coboarã la 4,8 g/dL. Se intervine chirurgical de urgentã si se descoperã formatiune tumoralã endo- si exogastricã la nivelul portiunii verticale a fetei anterioare cu dimensiunile de 5/5/3 cm pentru care se practicã excizia formatiunii tumorale cu o limitã de sigurantã de 2 cm si gastrorafie. Evolutia postoperatorie a fost favorabilã pacientul parãsind spitalul la 10 zile postoperator. Pacientul se reinterneazã dupã 3 luni pentru dureri epigastrice si scãdere ponderalã. Fibrogastroscopia deceleazã o formatiune tumoralã protruzivã de 2 cm la nivelul marii curburi gastrice, ulceratã, cu bazã largã de implantare, mucoasa perilezionalã fiind de aspect normal. Examenul histopatologic precizeazã diagnosticul de polip hiperplazic. Evolutia este favorabilã sub tratament medical. La trei ani de la interventia chirurgicalã pacientul este în stare bunã si fãrã semne de recidivã.
Cazul 3. Pacient în varstã de 65 de ani se interneazã pentru scaune melenice apãrute cu 4 zile anterior internãrii si constipatie cu debut de 6 luni. La internare nivelul leucocitelor a fost de 6800/mm3, iar al hemoglobinei de 5,3 g/dL. Pacientul relateazã în antecedente consum crecut de bãuturi alcoolice. Echografia abdominalã deceleazã ficat si pancreas cu echostructurã hiperechogenã. Radiografia toracicã este în limite normale. Fibrogastroscopia deceleazã la 3 cm subcardial pe fata anterioarã un crater cu margini ulcerate de aspect malign. Se intervine chirurgical si se descoperã la nivelul fetei anterioare gastrice, subcardial o formatiune tumoralã de 10/8/5 cm, boselatã, de consistentã durã. Se practicã rezectie gastricã polarã superioarã cu esogastroanastomozã termino-terminalã monoplan si pilorectomie anterioarã extramucoasã. Evolutia postoperatorie a fost grevatã de aparitia unei fistule anastomotice cu debit sub 200 ml pe zi, care s-a închis sub tratament medical conservator. Pacientul a decedat la doi ani dupã interventia chirurgicalã prin metastaze hepatice multiple.
Cazul 4. Pacientã în varstã de 70 de ani se interneazã pentru dureri abdominale difuze, preponderent în etajul inferior, asociate cu greatã si vãrsãturi cu debut de 5 zile. Pacienta relateazã scãdere ponde-ralã de 15 kg în ultimele 2 luni. Radigrafia abdominalã pe gol deceleazã nivele hidroaerice. La internare nivelul leucocitelor a fost de 7400/mm3, iar al hemoglobinei de 11 g/dL. Se intervine chirurgical de urgentã si se descoperã ocluzie intestinalã prin tumorã sigmoidianã stenozantã de 6/5/2 cm. La explorarea cavitãtii peritoneale se descoperã formatiune tumoralã gastricã la nivelul marii curburi de 4/2/1 cm. Se practicã rezectia formatiunii tumorale sigmoidiene, anus iliac stang terminal si excizia formatiunii tumorale gastrice. Examenul histopatologic a stabilit diagnosticele de adenocarcinom sigmoidian si tumorã stromalã gastricã. Pacienta revine în clinicã dupã sase luni pentru reintegrare intestinalã, dar se descoperã la nivelul colonului descendent un polip de 5/3 cm care se excizeazã. Examenul histopatologic stabileste diagnosticul de recidivã colonicã de adenocarcinom sigmoidian. Evolutie postoperatorie favorabilã, fãrã semne de recidivã sau metastaze la 1 an.

Figura 1	Figura 2	Figura 3
Figura 4	Figura 5	Figura 6

Diagnostic anatomopatologic
În toate cele patru cazuri tumorile au debutat la nivelul peretelui gastric, mucoasa gastricã fiind intactã din punct de vedere macroscopic in trei cazuri (cazurile 1, 2, 4) si ulceratã într-un caz (cazul 3). Histopatologic, tumorile sunt aparent bine delimitate avand în periferie fibre musculare netede. Parenchimul tumoral este constituit din fascicule de celule asemãnãtoare celor musculare netede, cu nuclei fuziformi, normocromi sau cu hipercromie moderatã, cu pleomorfism redus (Fig. 3, Fig. 4). Aspectele particulare intalnite au fost: o dispozitie în palisadã, zonalã a nucleilor celulari, sugerand un schwannom gastric (cazul 2) si prezenta de plaje de celule cu aspect epiteloid, cu citoplasmã clarã si limite citoplasmatice vizibile, asemanãtoare unui leiomiom epiteloid (cazul nr. 3). În tumorile cu dimensiuni mari (cazul 1 si 3) sunt vizibile fenomene degenerative sub forma unor zone chistice si hialinizate. Necroza de coagulare, în proportie de 5-10% din suprafata tumoralã, a fost prezentã doar într-un caz (cazul nr.1). Indexul mitotic, determinat pe 50 HPF (high power field) (Nikon, ob 40x, ocular 10x) a variat între 1 si 17.
Stroma, reprezentatã de tesut conjunctivo- vascular, este saracã în toate cele patru cazuri. Reactiile imunohistochimice, venite în comple-tarea aspectelor histologice, au arãtat o pozitivitate citoplasmaticã difuza si intensã, în proportie de 100% din cazuri, pentru antigenele CD117 (c-KIT) (Fig. 5) si CD34 (Fig. 6), precum si o pozitivitate focalã, în 50% din cazuri, pentru actina muscularã netedã (SMA, smooth muscle actine) si pentru desminã. Una din tumorile gastrice (cazul nr. 2) a evidentiat o pozitivitate slabã, focalã, pentru proteina S100. Indexul de proliferare celular Ki67 (MIB1) a prezentat valori sub 5% în 3 cazuri si peste 5% într-un singur caz (Fig. 6). In tabelul 1 sunt sintetizate principalele aspecte anatomopatologice ale cazurilor examinate.

Tabel 1 - Aspecte anatomopatologice ale celor patru cazuri de tumori gastrice stromale examinate
Nr. caz	Dimensiune (cm)	Index mitotic/50 HPF	CD117	CD34	SMA	Desmina	Proteina S100	Ki67
1	20/17/10	15-17	+	+	+ focal	+ focal	-	> 5%
2	5/5/3	3-4	+	+	-	-	+ focal	<5%
3	10/8/5	5-7	+	+	+ focal	+ focal	-	<5%
4	4/2/1	1-2	+	+	-	-	-	<5%

Discutii
Tumorile stromale gastrointestinale sunt tumori rare, reprezentand aproximativ 1-3% din totalul tumorilor digestive (14-16). Originea celulelor GIST a fost postulatã ca fiind la nivelul celulelor interstitiale Cajal, celule cu punct de plecare mezodermal (8). Celulele interstitiale Cajal se gãsesc în stratul muscular circular al tractului digestiv, inclusiv la nivelul sfincterelor, predominand la nivelul stomacului distal si al intestinului subtire proximal. Tumorile stromale gastrointestinale se caracterizeazã prin mutatii ale protooncogenei kit care codificã un receptor transmembranar tirozin kinazic (c-KIT). C-KIT are rol în hematopoezã, melanogenezã, gametogenezã, precum si în cresterea si diferentierea normalã a mastocitelor si a celulelor interstitiale Cajal (17). Aceastã protooncogenã este localizatã la nivelul bratului lung al cromozomului 4 (4q11-q12). Hirota si colab. au descris pentru prima datã mutatiile la nivelul exonului 11 al genei kit, care este un domeniu intern juxtamembranar, cu functie reglatorie (18). Cele mai fecvente mutatii apar la nivelul codonilor 550-562 ai exonului 11 (17).
Au fost facute numeroase studii pentru a determina evolutia GIST, studii bazate pe o combinatie a aspectelor clinice si anatomopatologice. Este un lucru unanim acceptat faptul cã evolutia tumorilor stromale este influentatã de locul dezvoltãrii lor. Tumorile localizate la nivelul intestinului subtire prezintã un caracter malign mai frecvent dacat tumorile gastrice, iar tumorile apãrute la nivelul colonului si rectului sunt asociate cu cea mai crescutã frecventã a metastazãrii (20). Aspectele corelate cu prognosticul sunt: mãrimea tumorii, grading-ul nuclear, activitatea mitoticã, celularitatea si necroza (6, 14, 15, 16, 21, 22). Importanta acordatã acestor parametrii este variabilã în diferitele studii. Testarea unor serii mari de GIST a evidentiat drept factori clinicopatologici de prognostic sever urmãtoarele aspecte: aneuploidia evidentiatã prin citometrie în flux, mãrimea tumorii, prezenta necrozei de coagulare, un scor crescut pentru markerul Ki67 si prezenta disemi-nãrii peritoneale la prima interventie chirurgicalã (17, 19).
In practicã, pentru a defini riscul de agresivitate a unei GIST, din punct de vedere anatomo-patologic, se tine cont de mãrimea tumorii si de indexul mitotic (23, 24). Se disting GIST cu risc foarte scãzut, cu risc scazut, cu risc intermediar si cu risc crescut de agresivitate. Un comportament benign este atribuit unei tumori de dimensiuni mici (< 5 cm) cu un index mitotic scãzut (<5 mitoze /50 HPF). Indexul mitotic este interpretat în functie de tipul celular, de atipiile nucleare si de celularitate. In cazurile de GIST cu celule epiteloide, tumora este consideratã cu risc crescut de agresivitate dacã se numãrã mai mult de o mitozã /30 HPF. O tumorã cu index mitotic între 2 si 5/50 HPF, cu celularitate crescutã si atipii nucleare are un comportament malign.
Analizand din punct de vedere al potentialului de agresivitate cele patru cazuri de GIST gastrice distingem douã cazuri cu risc scãzut de malignitate - tumori gastrice benigne (cazurile 2 si 4) si douã cazuri cu risc crescut de agresivitate - tumori gastrice maligne (cazurile 1 si 3). Evolutia clinicã a pacientilor a confirmat datele anatomopatologice, înregistrandu-se decesele celor doi pacienti cu GIST maligne, într-un interval de 9 luni - 2 ani de la data diagnosticului, prin recidive tumorale si metastaze hepatice si peritoneale.
Datele din literaturã privitoare la aspectele imunohistochimice ale GIST indicã pozitivitate intensã citoplasmaticã, uneori cu accentuare membranarã si în zona complexului Golgi, pentru antigenul CD117 (8, 19). Procentajul de 100% tumori pozitive pentru acest antigen permite definirea GIST ca tumori CD117 pozitive (17, 21). Un procent de 60-70% din GIST au o reactie pozitivã difuzã cu anticorpul anti-CD34. Intre expresia antigenului la tumorile benigne si maligne gastrice nu pare sã existe o diferentã semnificativã (19).
În cele patru cazuri examinate am constatat o pozitivitate de 100%, difuzã si intensã, pentru antigenele CD117 si CD34, asociatã cu o pozitivitate focala, în douã cazuri pentru SMA si desminã, datele obtinute înscriindu-se în cele din literaturã. Diagnosticul diferential a luat în discutie tumori cu diferentiere muscularã netedã: leiomioame si leiomiosarcoame (pozitive pentru SMA si desminã, dar negative pentru CD117 si CD34), schwannoame gastrice (intens positive pentru proteina S100, dar negative pentru CD117), fibromatoza profundã intra-abdominala cu afectare gastrica (pauciceluarã, abundentã în fibre de collagen si CD117 negativã), polipul gastric inflamator si pseudotumora miofibroblasticã inflamatorie (ambele negative pentru CD117 si CD34). Aspectele histopatologice au exclus un liposarcom nediferentiat retroperitoneal, precum si douã tumori mezenchimale pozitive pentru c-KIT: metastaza de melanom malign si angiosarcomul.
Existã un varf de incidentã al tumorilor stromale gastrice între 50-59 ani, dar literatura citeazã cazuri în intervalul 1- 93 ani (16). Cele patru cazuri prezentate au avut o medie de varsta de 68 ani. Din punct de vedere macrosopic, în raport cu peretele stomacului, Davis împarte tumorile gastrice cu punct de plecare de la nivelul celulelor musculare netede în sase grupe: tumori endogastrice, tumori endogastrice ulcerate, tumori exogastrice, tumori exogastrice ulcerate, tumori exo- si endogastrice si tumori intramurale (25). Formele maligne au tendinta de a se dezvolta exogastric, trei dintre cazurile prezentate avand acest tip morfologic. Prin comparatie tumorile benigne sunt mai frecvent endogastrice sau intramurale. Analiza distributiei longitudinale a tumorilor gastrice stromale a arãtat faptul cã acestea se concentrezã la nivelul fundului, corpului si antrului (5). A fost sugeratã incidenta crescutã a tumorilor stromale gastrice maligne la nivelul marii curburi, iar a celor benigne la nivelul micii curburi (25). Leziunile proximale tind sa fie predominent maligne (21). O analizã retrospectivã a arãtat faptul ca bãrbatii au un risc mai mare de a prezenta tumori maligne, în timp ce femeile dezvoltã preponderent tumori benigne (25).
J.A. Carney a descris în anul 1977 triada caracterizatã prin aparitia concomitentã sau succesivã a trei tumori rare cu origine diferitã: tumori gastrice stromale multiple, paraganglioame extrasuprarenaliene functionale si condroame pulmonare (26). Panã în anul 2002 au fost publicate doar 80 de cazuri cu trida Carney completã sau incompletã (douã din cele trei tumori), fiind descrisã o prevalentã pentru femeile tinere. Este important ca orice pacient cu varsta sub 35 de ani care prezintã una dintre cele trei tumori sã fie examinat periodic pentru depistarea celorlalte douã (31).
În raport cu localizarea tumorii, cu dimensiunile si cu modul de crestere al acesteia (intragastric sau exogastric), tabloul clinic în cazul pacientilor cu tumori gastrice stromale poate fi: sangerare, durere abdominalã, masã palpabilã, scãdere ponderalã. Melena a constituit motivul de internare pentru doi dintre cei patru pacienti, într-un caz asociindu-se cu anemie acutã severã. Durerea sau disconfortul abdominal apar frecvent asociate tabloului de hemoragie digestivã. În tumorile proximale endogastrice poate apãrea disfagia. Masa palpabilã în etajul superior abdominal se deceleazã în cazul tumorilor exogastrice si mai frecvent în cazul tumorilor maligne fatã de tumorile benigne. Alte acuze raportate de bolnavii cu tumori gastrice stromale au fost: greatã, vãrsãturi, cefalee, dispepsie, febrã. Un numãr mic de pacienti asimptomatici sunt descoperiti întamplãtor cu tumori gastrice stromale (cazul 4 din statistica noastrã), mai frecvent în formele benigne fatã de formele maligne (25).
Foarte util in diagnosticul pacientilor cu GIST este examenul endoscopic cu fibrã opticã care permite vizualizarea tumorii, constatandu-se protruzie tumoralã cu mucoasã intactã (acest aspect a fost observat in trei cazuri ale lotului nostru). Uneori se pot observa la nivelul mucoasei semne de ulceratie sau sangerare (24). In cursul examenului endoscopic se poate obtine prin biopsie material pentru examen histopatologic. Ultrasonografia endoscopicã efectuatã în timpul gastroscopiilor sau al rectoscopiilor poate oferi date suplimentare referitoare la originea, dimensiunile, marginile tumorii, a metastazelor ganglionare, si poate preciza relatia si extensia tumorilor în raport cu organele învecinate (27, 28). Diagnosticul de tumorã stromalã se bazeazã pe evidentierea unei mase hipoechogene care este contiguã cu stratul patru hipoechogen al peretelui digestiv normal care este reprezentat de muscularis propria (24).
Din cauza numãrului limitat de cazuri, panã în prezent nu a putut fi stabilit un protocol standard în ceea ce priveste tratamentul chirurgical pentru tumorile gastrice stromale. Exerezele chirurgicale complete sunt considerate ca tratament de electie al tumorilor stromale gastro-intestinale (14-16, 22, 27). Trebuie mentionat faptul cã si rezectiile largi au fost asociate cu o ratã de recurentã de panã la 90% din cazuri (29). In studiul condus de DeMateo pe 200 de pacienti cu GIST cu diferite localizãri statusul micros-copic al marginilor de rezectie nu apare ca un factor predictiv de supravietuire (22). Pieirie si colab. au analizat retrospectiv cazurile a 70 de pacienti cu tumori stromale gastrointestinale cu dimensiuni între 1,8 si 25 cm (cu o medie de 7,9 cm). Dintre acestia la 43 de pacienti s-au practicat rezectii complete. In momentul stabilirii diagnosticului 34 de pacienti aveau determinãri metastatice. Tumorile cu diametru peste 5 cm au avut o ratã crescutã de recurentã localã si la distantã, cu scãderea ratei de supravietuire (16).
Unii autori au propus gastrectomia subtotalã /totalã asociatã cu omentectomie si limfadenectomia grupurilor juxtagastrice (14). În opozitie cu acestia alti autori recomandã doar excizia localã cu ridicarea întregii tumori, precizand cã gastrectomia subtotalã/totalã nu ofera un beneficiu mai mare (5, 21). Studiul retrospectiv realizat de McGrath si colab. cuprinde 51 de cazuri de leiomiosarcoame gastrointestinale, dintre care 26 (51%) cu punct de plecare gastric (14). Autorii descriu invazia tumoralã la nivelul splinei sau a cozii pancreasului, care a necesitat splenectomie sau splenopancreatectomie caudala. În principiu tratamentul chirurgical este conditionat de dimensiunile si extensia tumorii. Pentru tumorile cu dimesiune sub 5 cm tratamentul este exereza largã, în timp ce tumorile mari necesitã gastrectomie subtotalã sau totalã. Existã raportãri diferite în ceea ce priveste incidenta diseminãrilor tumorilor stromale gastrice la nivelul ganglionilor limfatici. În timp ce unii autori raporteazã o incidentã foarte micã sau zero (23, 27) a diseminãrilor ganglionare, alti autori au raportat o incidentã de panã 15% (5, 14). Din acest motiv a fost pusã la îndoialã necesitatea limfadenectomiei. Kimata si colab. au descris rezectia pe cale laparoscopicã în trei cazuri de tumori gastrice stromale, rezultatele fiind foarte bune (30). Diverse studii au raportat o supravietuire generalã la 5 ani pentru pacientii cu GIST între 19% si 56%, iar în cazul rezectiilor cu intentie curativã o supravietuire la 5 ani între 32% si 62% (14, 16, 22).
La trei pacienti din lotul nostru (cazurile 1, 2, 4) s-a practicat excizia formatiunii tumorale cu o limitã de sigurantã de 2 cm, fãrã limfadenectomie. La pacientul 3 s-a practicat rezectie gastricã polarã superioarã. Cazurile 1 si 3 au avut evolutie nefavorabilã cu deces dupã 8 luni prin metastaze hepatice si peritoneale (cazul 1) si respectiv 2 ani prin metastaze hepatice (cazul 3). Considerãm cã evolutia nefavorabilã a acestor douã cazuri a fost cauzatã de agresivitatea crescutã a acestor tumori.
Doi pacienti cu determinãri metastatice în studiul condus de Lev au primit tratament chimioterapic cu doxorubicinã, dupã interventie chirurgicalã paliativã (26). În concluzia studiului autorii afirmã faptul cã desi chimioterapia paliativã poate fi indicatã la pacienti selectionati, nu existã dovada unui beneficiu în ceea ce priveste rata supravietuirii la cei doi pacienti din lotul mentionat. Beneficii ale tratamentului chimio-terapeutic (doxorubicinã) sau al radioterapiei (doze de 4500-5400 rad) nu au fost observate nici de studiul condus de McGrath (14). Postoperator cei patru pacienti din studiul nostru nu au primit tratament chimioterapic si nici radioterapie.
Relativ recent a fost introdus un nou citostatic STI571 (imatinib) în tratamentul tumorilor stromale gastrointestinale, care actionezã prin inhibitia activitãtii tirozin kinazice a c-KIT, aspect demonstrat prin studii experimentale in vitro pe linii celulare (31). Primul caz raportat de tumorã stromalã gastrointestinalã metastaticã tratatã cu imatinib a fost publicat în anul 2001 (32). Sub tratament cu 400 mg de imatinib zilnic pentru 12 luni pacientul a prezentat un rãspuns complet si sustinut. Dupã o lunã de tratament, prin examen RMN, a fost observatã o scãdere a volumului tumoral, multe dintre metastazele hepatice deve-nind hipodense. Dupã începerea tratamentului evaluarea histopatologicã a metastazelor hepatice prin punctie-biopsie a evidentiat fibrozã extensivã, degenerescentã mixoidã si un numãr scãzut de celule CD 117 pozitive. Actiunea selectivã a imatinibului la acest pacient a fost evidentiatã si prin absenta leziunilor celulelor endoteliale vasculare în probele bioptice. Studiul asupra eficientei imatinibului condus de Demetri pe 147 de pacienti cu tumori gastrointestinale stromale avansate sau metastatice a arãtat un rãspuns obiectiv sustinut la peste jumatate dintre acesti pacienti (33). Au fost administrate doze de 400 mg si 600 mg de imatinib pe zi. Nici un pacient nu a avut rãspuns complet, 79 de pacienti (53,7%) au avut rãspuns partial, iar la 41 de pacienti (27,9%) a fost constatatã o stabilizare a bolii. Au fost observate putine efecte adverse dupã administratrea imatinibului: greatã, rush, edem periorbital, anemie, mielosupresie.
În concluzie tumorile stromale reprezintã o categorie rarã de tumorã gastricã; diagnosticul este sugerat de aspectul tumorii la examen endoscopic asociat sau nu cu echoendoscopie si este stabilit cu certitudine de examenul anatomopatologic si imunohistochimic (CD 117 pozitiv); tratamentul tumorilor stromale gastrice este reprezentat de exereza completã a tumorii, postoperator pacientul necesitãnd o supraveghere atentã prin controale periodice; recenta introducere a imatinibului va contribui probabil la îmbunãtã-tirea rezultatelor în ceea ce priveste durata supravietuirii. Coroborate aceste date vor ajuta medicul chirurg sã formuleze o strategie de tratament, frecvent în situatii de urgentã, pentru o boalã cu incidentã rarã.

Bibliografie
1. MARTIN T.F., BAZIN F., FEROLDI J., CABANNE F. - Tumeurs myoides de l'estomac; consideration microscopiquues a propos de 6 cas. Ann. Anat. Pathol. (Paris) 5:484 - 497, 1960.
2. STOUT A.P. - Bizaree smooth muscle tumors of the stomach. Cancer 1962,15:400-409.
3. SMITHWICK III W., BIESECKER J.L., LEAN P.M. - Leiomyoblastoma: behavior and prognosis. Cancer 1969; 24(5);996-1003.
4. LAVIN P., HAJDU S.I., FOOTE JR F.W. - Gastric and extragastric leiomyoblastomas. Clinicopathologic study of 44 cases. Cancer 1972; 29(2):305-311.
5. APPELMAN H.D., HELWIG E.B. - Gastric epithelioid leiomyoma and leiomyosarcoma (leiomyoblastoma). Cancer 1976; 38:708-728.
6. RANCHOD M., KEMPSON R.L. - Smooth muscle tumors of the gastrointestinal tract and retroperitoneum, a pathologic analysis of 100 cases. Cancer 1977; 39:255-262.
7. UEYAMA T., GUO K.J., HASHIMOTO H., DAIMARU Y., ENJOJI M. - A clinicopathologic and immuno-histochemical study of gastrointestinal stromal tumors. Cancer 1992; 69 (4): 947-55.
8. KINDBLOM L-G., REMOTTI H.E., ALDENBORG F., MEIS- KINDBLOM J.M. - Gastrointestinal pacemaker cell tumor (GIPACT): gastrointestinal stromal tumors showphenotypic characteristics of the intestinal cells of Cajal. Am J Pathol 1998; 152:1259-69.
9. MIETTINEN M., SARLOMO-RIKALA M., SOBIN L.H., LASOTA J. - Esophageal stromal tumors: a clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular genetic study of 17 cases and comparison with esophageal leio-myomas and leiomyosarcomas. Am J Surg Pathol 2000 Feb; 24 (2):211-22.
10. CROSBY J.A., CATTON C.N., DAVIS A., COUTURE J., O'SULLIVAN B., KANDEL R., SWALLOW C.J. - Malignant gastrointestinal stromal tumors of the small intestine: a review of 50 cases from a prospective database. Annals of Surgical Oncology, 2001; 8(1):50 -59.
11. MIETTINEN M., FURLONG M., SARLOMO-RIKALA M., BURKE A., SOBIN L.H., LASOTA J. - Gastrointestinal stromal tumors, intramural leiomyomas, and leiomyosarcomas in the rectum and anus: a clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular genetic study of 144 cases. Am J Surg Pathol 2001 Sep; 25(9):1121-33.
12. KHALIFA A.A., BONG W.L., RAO V.K., WILLIAMS M.J. - Leiomyosarcoma of the rectum. Report of a case and review of the literature. Dis Colon Rectum 1986; 29:427-432.
13. MIETTINEN M., MONIHAN J.M., SARLOMO-RIKALA M., KOVATICH A.J., CARR N.J., EMORY T.S., SOBIN L.H. - Gastrointestinal stromal tumors/smooth muscle tumors (GISTs) primary in the omentum and mesentery: clinicopathologic and immunohistochemical study of 26 cases. Am J Surg Pathol 1999 Sep; 23(9):1109-18.
14. MCGRATH P.C., NEIFELD J.P., LAWRENCE JR W., KAY S., HORSLEY III J.S., PARKER G.A. - Gastrointestinal sarcomas. Analysis of prognostic factors. Ann Surg. Dec 1987; 206(6): 706-710.
15. GRANT C.S., KIM C.H., FARRUGIA G., ZINSMEISTER A., GOELLNER J.R. - Gastric leiomyosarcoma. Prognostic factors and surgical management. Arch Surg. 1991; 126:985-990.
16. PIERIE J.P., CHOUDRY U., MUZIKANSKY A., YEAP B.Y., SOUBA W.W., OTT M.J. - The effect of surgery and grade on outcome of gastrointestinal stromal tumors. Arch Surg 2001 Apr; 136(4):383-9.
17. MIETTINEN M., LASOTA J. - Gastrointestinal stromal tumors - definition, clinical, histological, immunohistochemical, and molecular genetic features and differential diagnosis. Virchows Arch 2001, 438:1-12.
18. HIROTA S., ISOZAKI K., MORIYAMA Y., HASHIMOTO K., NISHIDA T., ISHIGURO S., KAWANO K., HANADA M., KURATA A., TAKEDA M., TUNIO G.M., MATSUZAWA Y., KANAKURA Y., SHINOMURA Y., KITAMURA Y. - Gain-of-function mutations of c-kit in human gastrointestinal stromal tumors. Science 1998; 279:577-80.
19. MIETTINEN M., SOBIN L.H., SARLOMO-RIKALA M. - Immunohistochemical spectrum of GISTs at different sites and their differential diagnosis with a reference to CD117 (KIT). Mod Pathol 2000 Oct; 13(10):1134-42.
20. RUDOLPH P., CHIARAVALLI A.M., PAUSER U., OSCHLIES I., HILLEMANNS M., GOBBO M., MARICHAL M., EUSEBI V., HOFLER H., CAPELLA C., KLOPPEL G. - Gastrointestinal mesenchymal tumors - immunophenotypic classification and survival analysis. Virchows Arch 2002 Sep; 441(3): 238-48.
21. LEE J.S., NASCIMENTO A.G., FARNELL M.B., CARNEY J.A., HARMSEN W.S., ILSTRUP D.M. - Epithelioid gastric stromal tumors (leiomyoblastomas): a study of fifty-five cases. Surgery 1995 Oct; 118(4):653-60.
22. DE MATTEO R.P., LEWIS J.J., LEUNG D., MUDAN S.S., WOODRUFF J.M., BRENNAN M.F. - Two hundred gastro-intestinal stromal tumors: recurrence patterns and prognostic factors for survival. Ann Surg 2000 Jan; 231(1):51-8.
23. SHIU M.H., FARR G.H., PAPACHRISTOU D.N., HAJDU S.I. - Myosarcomas of stomach: natural history, prognostic factors and management. Cancer 1982; 49:177-187.
24. PIDHORECKY I., CHENEY R.T., KRAYBILL W.G., GIBBS J.F. - Gastrointestinal stromal tumors: current diagnosis, biologic behavior, and management. Annals of Surgical Oncology 2000, 7(9): 705-712.
25. DAVIS G.B., BLANCHARD D.K., HATCH III G.F., WERTHEIMER-HATCH L., HATCH K.F., FOSTER JR R.S., SKANDALAKIS J.E. - Tumors of the stomach. World J. Surg. 2000; 24, 412-420.
26. CARNEY J.A., SHEPS S.G., GO V.L., GORDON H. - The triad of gastric leiomyosarcoma, functioning extra-adrenal paraganglioma and pulmonary chondroma. N Engl J Med 1977 Jun 30; 296(26): 1517-8.
27. LEV D., KARIV Y., ISSAKOV J., MERHAV H., BERGER E., MERIMSKY O., KLAUSNER J.M., GUTMAN M. - Gastrointestinal stromal sarcomas. Br J Surg, 1999; 86,545-549.
28. TSENG L.J., MO L.R., JAO Y.T.F.N., TSAI C.C., YOUNG T.M., CHO C.Y. - Rectal leiomyosarcoma diagnosed by endoscopic ultrasonography. Hepato-Gastroenterology 1999; 46: 2845-2848.
29. BLANKE C.D., EISENBERG B.L., HEINRICH M.C. - Gastrointestinal stromal tumors. Curr Treat Options Oncol 2001 Dec; 2(6): 485-91.
30. KIMATA M., KUBOTA T., OTANI Y., OHGAMI M., ISHIKAWA Y., YOKOYAMA T., ISSIKI S., ABE S., EGAWA T., TOKUYAMA J., WADA N., KUMAI K., KITAJIMA M., MUKAI M. - Gastrointestinal stromal tumors treated by laparoscopic surgery: report of three cases. Surg Today 2000; 30(2): 177-80.
31. BUCHDUNGER E., CIOFFI C.L., LAW N., STOVER D., OHNO-JONES S., DRUKER B.J., LYDON N.B. - Abl protein-tyrosine kinase inhibitor STI571 inhibits in vitro signal transduction mediated by c-kit and platelet-derived growth factor receptors. The Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics 2000; 295(1):139-145.
32. JOENSUU H., ROBERTS P.J., SARLOMO-RIKALA M., ANDERSSON L.C., TERVAHARTIALA P., TUVESON D., SILBERMAN S.L., CAPDEVILLE R., DIMITRIJEVIC S., DRUKER B., DEMETRI G.D. - Effect of the tyrosine kinase inhibitor STI571 in a patient with a metastatic gastrointestinal stromal tumor. N Engl J Med 2001; 344:1052-6.
33. DEMETRI G. D., VON MEHREN M,. BLANKE C.D., VAN DEN ABBEELE A.D., EISENBERG B., ROBERTS P.J., HEINRICH M.C., TUVESON D.A.., SINGER S., JANICEK M., FLETCHER J.A.., SILVERMAN S.G.., SILBERMAN S.L., CAPDEVILLE R., KIESE B., PENG B., DIMITRIJEVIC S., DRUKER B.J., CORLESS C., FLETCHER C.D.M., JOENSUU H. - Efficacy and safety of imatinib mesylate in advanced gastrointestinal stromal tumors. N Engl J Med 2002; 347:472-80.