Revascularizarea coronarianã off pump integral arterialã - consideratii tehnice si clinice

Introducere
By-pass-ul aorto-coronarian (CABG), din momentul introducerii sale, în perioada anilor '60 s-a dovedit a fi optiunea terapeuticã majorã în tratamentul bolii cardiace ischemice (BCI). Varianta sa "clasicã" cu circulatie extracorporealã (CEC) este o metodã cu rezultate excelente la distantã (1, 2) în special atunci când sunt folosite grefoane arteriale de tipul arterei mamare interne. Totodata, riscurile inerente ale unei interventii chirurgicale complexe, cu mortalitate si morbiditate semnificative, au determinat aparitia si a altor variante tehnice chirurgicale, de tipul CABG pe cord bãtând (OPCABG). S-a dovedit ca CABG fãrã CEC reduce incidenta efectelor secundare ale chirurgiei clasice (3-10), cu pretul aparent al unei revascularizãri incomplete (11).
Folosirea exclusivã a grefoanelor arteriale are rezultate excelente la distantã,(12) dar expererienta internationalã este limitata la putine centre care o practicã constant pe scara largã.
Studiul de fatã isi propune evaluarea rezultatelor obtinute în off pump CABG într-un centru profilat pe revascularizarea coronariana integral arterialã.

Material si Metodã
Au fost luati în studiu 58 de bolnavi (bv) operati de cãtre grupul profesional Cardioteam în Clinica San Gaudenzio, din Novara, Italia în perioada ian 2004-iun 2006 (Tabel 1). Vârsta medie a bolnavilor era de 65,62 ani (41-89), cu prevalenta evidentã a sexului masculin: 46 de bãrbati si 10 femei. Interventia chirurgicalã a fost efectuatã în urgentã în 15 cazuri (26,78%), restul interventiilor fiind operatii programate. Toti pacientii erau în insuficientã cardiacã clasa II-III NYHA. Din punct de vedere al leziunilor corornariene, majoritatea bolnavilor erau bi - si tri - coronarieni, cu fractie de ejectie (FE) a ventriculului stâng (VS) de peste 40%.
Pentru revascularizare au fost folosite grefoane arteriale scheletizate de tipul arterei mamare interne stângi, arterei artere mamare interne drepte si arterei gastroepiploice (Fig. 1). Vena safenã internã a fost folosita doar sporadic.
La toti pacientii a fost efectuat by-pass aorto-coronarian pe cord batând. Este de notat cã în cazul a 8 (13,79%) pacienti aceastã metodã a fost practic impusã de prezenta calcificãrilor masive de aortã ascedentã ("aortã de portelan") care contra-indicau clamparea aortei la acest nivel. De cele mai multe ori au fost efectuate mai multe anastomoze succesive cu acelasi grefon (anastomoze secventiale), astfel încât sã se poatã efectua mai multe anastomoze cu acelasi numãr de grefoane, zona de anastomozã fiind fixatã cu stabilizatoare miocardice. (fig. 2)

Rezultate
Rezulatele sunt sintetizate în Tabelul 2. Este important de relevat faptul cã au fost efectuate 47 (81.03%) revascularizari complete pe cord bãtând, cu un numãr mediu de grafturi de 2,o5 per pacient. În peste 90% din cazuri, au fost folosite grefoanele arteriale de tipul arterei mamare interne (de obicei ambele artere mamare) si a arterei gastroepiploice. Marea majoritate a pacientilor au fost detubati în primele 12 ore postoperator, în nici un caz ventilatia mecanicã nu a fost mentinutã peste 24 de ore. Un pacient a fost operat în stare de veghe, fãrã a fi intubat, folosind anestezie periduralã înaltã, datoritã riscului operator foarte mare al acestui pacient. Complicatiile postoperatorii au fost extem de rare, fãrã a influenta supravietuirea. Nu a existat nici un caz de AVC postoperator, FiV, TV sau alte tuburãri de ritm maligne. Mortalitatea postoperatorie intraspitaliceascã a fost zero. Durata medie de sejur în ATI a fost de doar 1,7 zile iar cea de spitalizare a fost de 7,3 zile.

Discutii
Interesul pentru CABG pe cord bãtând se mentine la cote constante, dupã o crestere exponentialã initiala a acestuia imediat dupã 1995. Astfel, dupã STS (Society of Thoracic Surgeons), în 2004 (12) 28.3% din CABG practicate în SUA au fost off pump, aceasta fiind mai mult sau mai putin cifra care se regaseste în toate statisticile începând cu 2002.
Rezultatele bune ale acestei metode au fost dovedite în peste 30 de studii, la care au fost fãcute douã meta-analize (13, 14). Astfel, s-a dovedit cã în termeni de patentã a grafturilor, de gradul de revascularizare a teritoriilor ischemice, si a calitãtii vietii în perioada postoperatorie, nu existã diferente fatã de tehnica clasicã.
In ceea ce priveste rezultatele imediate, OFCABG s-a dovedit a se asocia cu o reducere a timpilor de ventilatie mecanicã postoperatorie, a sejurului în ATI si a celui din spital, a costurilor de spitalizare si poate chiar reduce incidenta disfunctiilor cognitive.
Rezultatele pe care noi le publicãm vin sã aducã un sprijin în plus celor care sustin aceasta tehnicã. Existã voci care spun, pe bunã dreptate, cã este mult mai dificilã tehnic decât operatia clasicã, si cã a încerca revascularizãri exclusiv arteriale pe cord bãtând poate pereclita rezultatele.
Noi sustinem, e drept pe un lot destul de mic de pacienti, cã se poate revasculariza chirurgical cordul folosind în peste 90% din cazuri grefoane arteriale fãrã a utiliza circulatia extracorporealã. Artera mamarã internã, folositã de noi la practic toti pacientii, s-a dovedit a avea o patentã bunã chiar si la 20 de ani (1). Artera gastroeploicã este de asemenea un grefon cu patentã ridicatã, cu rezultate foarte bune la distantã (15). Folosirea acesteia împreunã cu cele douã artere mamare interne conferã pacientilor o sperantã de viata si o calitate a vietii ridicatã (2, 15).
Mortalitatea intraspitaliceascã zero pe care o comunicãm este practic o exceptie de la rezultatele comunicate în general, dar ea se datoreazã experientei centrului în care au fost realizate aceste interventii, care practicã extensiv revasculrizarea miocardica integral arteriala de peste 10 ani. Lipsa complicatiilor respiratorii, a insuficientei renale post-operatorii (un singur caz care prezenta însã IRC preoperator), a reinterventiilor, a transfuziei sanguine, se înscrie în seria rezultatelor publicate în literaturã, la polul cel mai optimist al acestora.
Folosirea a douã artere mamare interne si a arterei gastroepiploce scheletizate pot oferi o solutie completa de revascularizare a cordului, chiar si pe cord bãtând. Se poate astfel revasculariza atât peretele anterior al cordului, cât si cel lateral sau inferior. In acest fel se poate revasculariza complet întreg miocardul ischemic.

Concluzii
By-pass-ul aorto-coronarian pe cord batând folosind grefoane arteriale este o metodã sigurã, lipsitã de complicatii, care oferã solutii de revascularizare completa a cordului.

Bibliografie
1. Lyte, B.W., Blackstone, E.H., Sabik, J.F., HOUGHTALIN, G., LOOP, F.D., COSGROVE, D.M. - The effect of bilateral internal thoracic artery grafting on survival during 20 postoperative years. Ann. Thorac. Surg., 2004, 78:2005.
2. Burfeind, W.R., Glower, D.D., Wechsler, A.S., TUTTLE, R.H., SHAW, L.K., HARRELL, F.E., RANKIN, J.S. - Single versus multiple internal mamary artery grafting for coronary artery bypass: 15 years follow-up of a clinical practice trial. Circulation, 2004, 110:II27.
3. Tasdemir, O., Vural, K.M., Karagoz, H., Bayazit, K. - Coronary artery bypass grafting on the beating heart without the use of extracorporeal circulation: review of 2,052 cases. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1998, 116:68.
4. Mack, M., Bachand, D., Acuff, R. et al. - Improved outcomes in coronary artery bypass grafting with beating-heart techniques. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2002, 124:598.
5. Ascione, R., Lloyd, C.T., Gomes, W.J., Caputo, M., Bryan, A.J., Angelini, G.D. - Beating versus arrested heart revascularization: evaluation of myocardial function in a prospective randomized study. Euro. J. Cardiothorac. Surg., 1999, 15:685.
6. Buffolo, E., de Andrade, C.S., Branco, J.N., Teles, C.A., Aguiar, L.F., Gomes, W.J. - Coronary artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac. Surg., 1996, 61:63.
7. Puskas, J.D., Williams, W.H., Mahoney, E.M., HUBER, P.R., BLOCK, P.R., DUKE, P.G., STAPLES, J.R., GALS, K.G., MARSHAL, J.J., LEIMBACH, M.E., MCCALLS, A., PETERSEN, R.J., BAILEY, D.E., WEINTRAUB, W.S., GUYTOM, R.A. - Off-pump vs conventional coronary artery bypass grafting: early and 1-year graft patency, cost, and quality-of-life outcomes: a randomized trial. JAMA, 2004, 291:1841.
8. Puskas, J.D., Williams, W.H., Duke, P.G., STAPLES, J.R., GALS, K.E., MARSHALL, J.J., LEIMBACH, M., HUBEP, P., GARAS, S., SAMMONS, B.H., MCCALL, S.A., PETERSEN, J.R., BAILEY, D.E., CHU, H., MANONEY, E.M., WEINTRAUB, W.S., GUYTON, R.A. - Off-pump coronary artery bypass grafting provides complete revascularization with reduced myocardial injury, transfusion requirements, and length of stay: a prospective randomized comparison of two hundred unselected patients undergoing off-pump versus conventional coronary artery bypass grafting. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2003, 125:797.
9. van Dijk, D., Nierich, A.P., Jansen, E.W, NATHOE, H.M., SUYKER, W.J.L., DIEPHUIS, J.C., VAN BOVEN, W.J., BORST, C., BUSKEMS, E., GROBBEE, D.E., DE MEDINA, E.O.R., DE JAEGERE, P.P.T. - Early outcome after off-pump versus on-pump coronary bypass surgery: results from a randomized study. Circulation, 2001, 104:1761.
10. Palmer, G., Morley, A., Herbert, A., prince, s.l., williams, j.l., magee, m.j., brown, p., katz, m., mack, m.j. - Coronary artery revascularization (CARE) Registry: an observational study of on-pump and off pump coronary artery revacularization.
11. Caputo, M., Reeves, B.C., Rajkaruna, C., Awair, H., Angelini, G.D. - Incomplete revascularization during OPCAB surgery is associated with reduced mid-term event-free survival. Ann. Thorac. Surg., 2005, 80:2141.
12. *** - The Society of Thoracic Surgeons. Available at www.sts.org. Accessed October 3, 2006.
13. Cheng, D.C., Bainbridge, D., Martin, J.E., Novick, R.J. - Does off-pump coronary artery bypass reduce mortality, morbidity, and resource utilization when compared with conventional coronary artery bypass?A meta-analysis of randomized trials. Anesthesiology, 2005, 102:188.
14. Wijeysundera, D.N., Beattie, W.S., Djaiani, G., RAO, V., BORGER, M.A., KARKOUTI, K., CUSIMAMO, R.J. - Off-pump coronary artery surgery for reducing mortality and morbidity. J. Am. Coll. Cardiol., 2005, 46:872.
15. Kamiya, H., Watanabe, G., Takemura, H., Tomita, S., Nagamine, H., Kanamori, T. - Total arterial revascularization with composite skeletonized gastroepiploic artery graft in off pump coronary artery bypass grafting. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2004, 127:1151.

• Timeviewed: 5201 times